EVALUACIN DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLGICAS

La corteza prefrontal la podemos dividir en tres reas funcionales cuya alteracin da lugar al denominado Sndrome Disejecutivo, el cual comporta una serie de sntomas que sern diferentes de un paciente a otro en funcin de la localizacin, extensin y profundidad de la lesin en el lbulo prefrontal. Estas asociaciones han conducido a la conceptualizacin de tres sndromes prefrontales, relacionados con las funciones principales de las distintas reas que componen la corteza prefrontal: dorsolateral, orbital y medial. El sndrome prefrontal dorsolateral; con dficit neuropsicolgicos que incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalas en la programacin motora, afectacin de la capacidad de cambiar de actividad o estrategia, reduccin de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y dificultades en la resolucin de problemas complejos. El sndrome orbitofrontal; que comporta alteraciones de la inhibicin, cambios en la conducta social e irritabilidad. El sndrome del cingulado anterior; que supone apata o disminucin de la motivacin e iniciativa. CRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL 1. Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST): es el test ms utilizado y ms conocido para evaluar la funcin ejecutiva. Es sensible a los daos o a las alteraciones funcionales de la regin frontal dorsolateral. Se considera una medida de las funciones ejecutivas en tanto que requiere de habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares. Consiste en cuatro tarjetas estmulo, y 128 tarjetas de respuesta que contienen figuras de varias formas (crculos, cruces, tringulos y estrellas), colores (amarillo, rojo, azul o verde), y nmeros o figuras (uno, dos, tres, cuatro). Las cuatro tarjetas estmulo se colocan delante del sujeto de su izquierda a su derecha: tringulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces amarillas y cuatro crculos azules). A continuacin se le da al sujeto un paquete de 64 tarjetas respuestas, y se le indica que debe emparejar cada tarjeta del montn con una de las cuatro tarjetas estmulos, con cualquiera que l crea que se empareja. nicamente se dice al sujeto si cada emparejamiento es correcto o incorrecto, y nunca se le dice cual es el principio para hacer un emparejamiento correcto. Una vez que consigue un determinado nmero consecutivo de emparejamientos correctos, se modifica el criterio de clasificacin sin avisarlo, lo que implica que tiene que utilizar el feedback del examinador para desarrollar una nueva estrategia de clasificacin.

Instrucciones: Una vez que se colocan adecuadamente las tarjetas estmulo delante del sujeto decirle: Este test es poco corriente ya que no le puedo decir demasiado sobre cmo tiene que hacerlo. Le pedir que empareje cada una de las tarjetas de este montn con una de estas cuatro (sealar cada una de las cartas estmulo en orden, empezando por el tringulo). Debe coger siempre la carta de arriba y colocarla debajo de la carta modelo con la que usted crea que se empareja.

Yo no le puedo decir cmo emparejarlas, pero le dir cada vez que lo haga si es correcto o no. Si se equivoca, deje la carta donde la haya colocado e intente acertar con la siguiente. No hay tiempo lmite en esta prueba comience. No debemos informar a los sujetos sobre los principios de la clasificacin. La primera categora correcta es el color. Cuando el sujeto comienza a clasificar las tarjetas, se le responde con correcto o bien, cada vez que las empareje segn el color; e incorrecto o error, cada vez que los empareje segn una categora distinta al color. La prueba contina hasta que el sujeto hace 10 respuestas consecutivas segn el Color. Entonces, sin hacer ningn comentario o indicacin, se cambia la categora de clasificacin a Forma. Forma se mantiene como categora correcta hasta que el sujeto obtenga de nuevo 10 respuestas correctas consecutivas. Sin avisar ni dar pistas, se cambia de categora a la de Nmero, y despus de 10 aciertos consecutivos se vuelve a la categora de Color, despus a la de Forma y luego a la de Nmero. La prueba contina hasta que el sujeto haya completado con xito 6 categoras o hasta que ambos montones de tarjetas se hayan utilizado. Puntuacin: Los indicadores del WCST que tendremos en cuenta en la resolucin de los casos clnicos propuestos, son: el nmero de categoras que logr completar y el porcentaje de los errores perseverativos: Nmero de categoras completas: se refiere al nmero de categoras (cada secuencia de 10 emparejamientos consecutivos correctos segn la categora) que el sujeto completa con xito durante la administracin del test. Las puntuaciones pueden oscilar de un mnimo de 0 a un mximo de 6. Para sujetos menores de 60 aos, se considera normal una puntuacin de 6. Una puntuacin inferior a 6 es indicativa de algn grado de deficiencia. Para sujetos mayores de 60 aos, se considera normal una puntuacin de 3 o superior. Una puntuacin inferior a 3 es indicativa de algn grado de deficiencia. Porcentaje de errores perseverativos: refleja la densidad o concentracin de errores de perseveracin en relacin con el rendimiento total en el test (error de perseveracin = el sujeto persiste en responder a la caracterstica de un estmulo que es incorrecta). Se calcula en funcin del nmero de ensayos administrados. Por ejemplo, si un sujeto completa el WCST en 106 ensayos y comete 15 errores de perseveracin, obtendr un porcentaje del 14% de errores de perseveracin. Se considera normal una puntuacin menor de 13. Una puntuacin igual o superior a 13 es indicativa de algn grado de deficiencia. 2. - Test Mapa del Zoo (BADS) La Evaluacin conductual del sndrome disejecutivo (BADS), una batera de tests dirigida a predecir las dificultades que surgen en la vida diaria como consecuencia del sndrome disejecutivo. Aunque existe una gran variabilidad en la amplitud y grado de deterioro en pacientes con dao frontal, ciertos rasgos son muy caractersticos. Entre ellos: atencin alterada, mayor distractibilidad, dificultad para obtener una visin conjunta de un estado complejo de cosas, capacidad para trabajar en algo rutinario pero no para aprender en nuevas tareas. Los pacientes con sndrome disejecutivo son difciles de evala porque su deterioro no

est en una habilidad especfica sino en su capacidad para iniciar su uso, supervisar su ejecucin y usar esta informacin para ajustar su conducta. El BADS incluye las siguientes pruebas: Test de Cartas con Cambio de Reglas; Test de Programa de Accin; Test de Bsqueda de las Llaves; Test de Juicio Temporal; Test del Mapa del Zoo; Test de los Seis Elementos Modificado y Cuestionario Disejecutivo. Luego describimos el Test del Mapa del Zoo. En el Test del Mapa del Zoo se pide a los sujetos que muestren cmo visitaran una serie de lugares determinados en el mapa del zoo. Sin embargo, cuando planifique la ruta debe seguir ciertas reglas. Estas reglas incluyen empezar en la entrada y terminar en el rea de picnic y usar determinados caminos del zoo slo una vez. Las reglas y el mapa se construyeron de forma que slo existen cuatro variaciones de la ruta que se puede seguir para no infringir las reglas. Hay dos ensayos. La meta es idntica, pero las instrucciones varan. En ambos ensayos se pide a los sujetos que visiten 6 de los 12 lugares posibles (por ejemplo, el caf, los osos, los elefantes). El primer ensayo consiste en una versin de alta demanda de la tarea en la que se prueban rigurosamente las habilidades de planificacin del sujeto. Para minimizar los errores, el sujeto debe previamente planificar el orden en que visitar los lugares determinados. Se cometer un error si el sujeto simplemente visita las localizaciones en el orden sealado. En la segunda versin, o ensayo de baja demanda, el sujeto simplemente se le pide que siga las instrucciones para realizar una ejecucin sin errores. En ambas versiones del test se evala la habilidad del sujeto para minimizar sus errores modificando su ejecucin en funcin de la retroalimentacin cuando rompe una regla. La comparacin de los errores en ambos ensayos permite la evaluacin cuantitativa de la capacidad de planificacin espontnea del sujeto cuando la estructura es mnima frente a la habilidad para seguir una estrategia concreta impuesta externamente cuando la estructura es alta. La ejecucin en este test tambin puede ayudar al clnico a llegar a un juicio relativo a cunto pueden ayudar al paciente las listas para evitar el dficit en el funcionamiento ejecutivo. Instrucciones: Versin 1: Situar una copia del mapa del zoo y las reglas para la versin 1 en frente del sujeto y decir: Aqu tienes el mapa de un zoo. Tu tarea es planificar una ruta alrededor del zoo para visitar todos los lugares que aparecen en las instrucciones. Dibuja una lnea para ensearme cmo planeas hacer para ir de un lugar a otro y con el bolgrafo traza el recorrido que haces. Una vez ledas las instrucciones, aclarar las reglas leyndolas otra vez y sealando los lugares importantes como sigue: Debes empezar en la entrada, sealae y terminar en el picnic (sealar). Puedes usar los caminos sombreados como ste (sealar las vas sombreadas de entrada, osos, monos y pjaros) cuantas veces quieras, pero las no sombreadas slo una vez (sealar la va de los elefantes, reptiles y picnic). Puedes usar slo una vez el paseo para camellos. Esto significa que si usas una parte de l (sealar la seccin que incluye lneas a ambos lados) ms tarde no podrs usar otra parte. Algunos sujetos preguntan si pueden tachar en la lista de instrucciones los lugares que van visitando, o en el mapa los lugares que tienen que visitar. Se permiten ambas cosas, pero no se sugieren. Despus de aclarar cualquier duda sobre la tarea se dice: Mientras, usar este cronmetro para saber cunto tardas en hacer la tarea; el tiempo realmente no es importante, lo ms importante

es que visites todos los lugares sealados en las instrucciones sin romper las reglas. Empieza cuando ests preparado. Empezar a cronometrar inmediatamente y registrar el tiempo de planificacin y el tiempo total (planificacin ms dibujo de la ruta). Hay que escribir en la hoja de puntuaciones el orden de los lugares visitados segn el sujeto va completando el test. Si el sujeto se da cuenta de que ha cometido un error y no puede visitar todos los lugares sin pasar dos veces por una ruta no sombreada se le anima a continuar diciendo: Si tienes que usar los caminos no sombreados que ya has usado con el fin de visitar todos los lugares que quedan, ten en cuenta que lo ms importante es visitar todos los lugares de la lista. Versin 2: Retirar el mapa y las reglas de la versin 1 y sustituirlas por una copia del mapa del zoo y las instrucciones de la versin 2. Se dice: Al da siguiente regresas al zoo para otra visita, pero esta vez las instrucciones han cambiado, Podras leer en voz alta estas nuevas instrucciones, por favor?. Aclarar las instrucciones y registrar los tiempos como en la versin 1.

Puntuacin: El mtodo de puntuacin se dise de modo que se pudiera calcular un perfil de puntuacin para cada test con un rango de valores de 0 a 4. Para cada versin del test se resta el nmero de errores cometido de la puntuacin de secuencia de la hoja de respuestas. Estas puntuaciones se aaden juntas para proporcionar una puntuacin general de secuencia-error que no superar los 16 puntos. Esto se usa para determinar el perfil de puntuacin inicial. Y se modifica restando 1 punto si el tiempo de planificacin en la versin 2 del test es superior a 15 segundos. Tambin se resta un punto si el tiempo para completar la versin 2 supera los 123 segundos. Se considera normal una puntuacin de 3-4. Una puntuacin igual o inferior a 2 es indicativa de algn grado de deficiencia.

CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL Observaciones conductuales Mediante la observacin directa del paciente podemos definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de los sntomas de los diversos tipos sndromes prefrontales. Los sntomas que han sido relacionados con los sndromes prefrontales son: a) dificultades en la atencin sostenida. b) alteraciones en la autorregulacin. c) problemas en la organizacin cognitiva y del comportamiento. d) rigidez cognitiva y comportamental. La evaluacin de estos sntomas se realiza durante todo el proceso de evaluacin neuropsicolgica, no utiliza ningn instrumento especfico diferente a los utilizados para la entrevista y la evaluacin general. Este tipo de evaluacin demanda una gran experiencia clnica y una familiaridad y conocimiento de los fundamentos tericos relacionados con la estructura de las funciones ejecutivas y las caractersticas clnicas de las diversas formas de presentacin del sndrome prefrontal. La aproximacin clnica es dicotmica y debe determinar si un comportamiento o una conducta especfica corresponde a un sntoma o a un estilo cognitivo particular. Los sntomas a observar son: 1. Impulsividad: Se produce por deficiencia en la inhibicin. Cualquier sujeto debe ser capaz de responder con una inhibicin frente al autorregulador verbal no hacer. En la impulsividad patolgica el sujeto es incapaz de posponer una respuesta, aunque tenga una instruccin verbal especfica para no responder. 2. Inatencin: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distrado e incapaz de terminar una tarea sin control ambiental externo. 3. Dependencia ambiental: Va ligado a los dos anteriores e indica una falta de planeacin, programacin y autorregulacin comportamental. Un sntoma a observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitacin inerte de las actividades de los dems. 4. Perseverancia patolgica y la inercia comportamental: Indica una falta de flexibilidad en la autorregulacin de los comportamientos y las conductas. 5. La alteracin metacognitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognitiva, manifestada a travs de los comportamientos y de las conductas. Un sujeto con una adecuada funcin metacognitiva tendr un adecuado autoconcepto y evaluar los eventos que suceden a su alrededor de forma real, teniendo en cuenta los factores que su comportamiento poda controlar, y no siempre (atribuyendo a elementos externos la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o social Uno de los aspectos ms importantes de una lesin prefrontal y, a la vez, ms llamativos para las personas que conviven o se relacionan con el paciente, son, en palabras de los familiares o amigos los cambios de personalidad que puede sufrir el paciente. En la prctica clnica, no es extrao or expresiones como este no es el hombre con el que me cas o se pone muy agresivo por cosas que antes del accidente no le daba importancia. A partir de la entrevista con los familiares, amigos, o personas del entorno laboral podemos obtener valiosa informacin acerca de: 1. El nivel premrbido del paciente, es decir, estimar el funcionamiento cognitivo y conductual que el paciente tena antes del dao cerebral a travs de las actividades que anteriormente

realizaba, de este modo, es importante conocer el nivel de estudios alcanzados, el trabajo que desempeaba as como las actividades de ocio o de estudio que realizaba. 2. Los cambios en relacin a su funcionamiento cognitivo y conductual asociado a las actividades de la vida diaria y, en las relaciones sociales y familiares.