MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Diego Gutirrez Meja Gineco-Obstetra Onclogo

Octubre de 2008

INTRODUCCIN. Antes de definir el manejo de la hemorragia uterina de origen disfuncional, brevemente evocaremos la hemorragia uterina anormal, de la cual la disfuncional hace parte. La hemorragia uterina anormal es un sangrado genital manifestado con irregularidades del ciclo o alteraciones durante la menstruacin tanto en cantidad como duracin, cuyo origen es por una patologa orgnica u hormonal, que puede llevar a un shock hipovolmico si el cuadro es agudo o a anemia ferropnica en caso de cronicidad. Un 50% se presenta en mujeres mayores de 45 aos, un 30% en la vida reproductiva y un 20% en adolescentes, y menos del 1% en la niez, casi siempre relacionado con cuerpo extrao, vaginitis, trauma o raramente por tumores (sarcoma botriodes) o funcionantes del ovario asociados a pubertad precoz. Cuando el sangrado menstrual se acompaa de sntomas asociados a cambios hemodinmicos como mareos, astenia y adinamia, esto se considera patolgico e indica anemia ferropnica. En la mujer adulta las principales causas de hemorragia uterina anormal son orgnicas tanto de origen ginecolgico como obsttrico, las primeras relacionadas con patologas como miomatosis, adenomiosis, plipos y carcinoma. La disfuncional es usualmente de tipo ovulatorio ms por defectos del cuerpo lteo (insuficiencia o persistencia); los ciclos anovulatorios son ms raros y se presentan en perodo pre menopusico y en multparas.

HEMORRAGIA UTERINA DE ORIGEN DISFUNCIONAL

Sangrado genital anormal que ocurre en ausencia de patologa plvica o sistmica, debida a disfuncin endocrina a nivel del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Se presenta en cualquier poca de la vida reproductiva de la mujer, desde los 2-3 aos que siguen a la menarca hasta la premenopausia. Los primeros 12-36 ciclos en la adolescencia pueden ser anovulatorios y hasta en un 30% puede haber un cuerpo lteo insuficiente. En mujeres con alteraciones endocrinas como la disfuncin suprarrenal, el sndrome de ovario poliqustico o tumores funcionantes del ovario, es frecuente que se presente esta sintomatologa. El diagnstico se hace mediante una buena historia clnica y un examen clnico completo que excluya cualquier causa de origen orgnico, resultando de gran utilidad la ecografa plvica. La mayora de las veces un tratamiento mdico bien orientado resuelve el problema, pero en casos severos el curetaje biopsia es necesario, siendo obligatorio en mujeres mayores de 40 aos y electivo en mujeres en la edad media de la vida y en adolescentes. Si la mujer es virgen y no tenemos la ecografa disponible, el examen se llevar a cabo por va rectal. La hemorragia uterina disfuncional puede ser primaria o secundaria, la primera por alteracin endocrina en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario, con transtorno en la secrecin pulstil de GnRh, que lleva a que se produzca alteracin en la maduracin folicular, detencin en la fase preantral o disovulacin con compromiso en la duracin y funcionamiento del cuerpo lteo, hay niveles persistentes de estradiol y secundariamente un endometrio proliferativo o secretor insuficientemente transformado, que lleva a descamacin endometrial irregular. En la segunda, los trastornos endocrinos secundarios son diferentes al compromiso del eje, pero lo comprometen indirectamente, como en los casos de alteraciones del tiroides (hiper o hipotiroidismo), disfuncin suprarrenal, anorexia nerviosa. La hemorragia uterina disfuncional puede ser de causa anovulatoria y ovulatoria. ANOVULATORIA Se puede presentar como una deprivacin hormonal o de forma transhormonal (o de escape). La primera se debe a cada de los estrgenos en la sangre a causa de la atrofia folicular sin llegar a la maduracin completa, llevando a necrosis y descamacin irregular del endometrio, manifestado por polimenorreas y metrorragias que alternan con perodos de oligomenorreas y amenorrea, sobre todo en la adolescencia y la premenopausia.

En la transhormonal hay proliferacin excesiva del endometrio como consecuencia de un estro persistente llevando a isquemia y necrosis distal, hay oligomenorreas o amenorreas y a veces metrorragias, y en ocasiones como consecuencia de ste estro persistente el endometrio puede alcanzar hasta 25 mm de espesor y transformarse en hiperplsico. Tratamiento: La paciente puede consultar por una hemorragia aguda con transtornos hemodinmicos (preshock) o llegar compensada. 1- Si la paciente es postmenrquica y llega en estado de preshock. -Canalizar vena con catter 16-18 y administrar soluciones tipo lactato Ringer. - Tomar muestra para cuadro hemtico, hemoclasificacin y pruebas de coagulacin (opcional). -Reservar sangre. -Prescribir terapia estrognica por va parenteral. Debido a que los estrgenos para va iv, no se consiguen en nuestro medio MI SUGERENCIA ES LA SIGUIENTE: El ideal sera utilizar estrgenos por va IV a dosis de 25 mg de estrgenos conjugados cada 6 horas por 4 dosis, pero desafortunadamente en nuestro pas fueron descontinuados. Si definitivamente no contamos con el estrgeno inyectable, entonces despus de corregir estado hemodinmico, suministremos una carga de estrgenos orales como 3.75 mg de estrgenos conjugados y continuar con 1.25 mg da por 25 das o de valerianato de estradiol 4 mg y continuar con 2 mg da durante 25 das. A partir del da 16 se agregar un progestgeno tipo acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg da por 10 das. El tratamiento usualmente se instaura por 6 ciclos. Usualmente a partir del segundo ciclo solo es necesario suministrar el progestgeno a partir del da 16, ya que la paciente fisiolgicamente tiene estrgenos. Si el sangrado no cede con la terapia estrognica en las primeras 24 horas y se descartan otras causas, se debe proceder a practicar legrado uterino bajo anestesia general.

Si la paciente llega compensada, el manejo se iniciar con terapia estrognica por va oral como se indic agregando el gestgeno en la segunda fase del ciclo.

2- Si la paciente es mayor de 35 aos, fuera de las medidas generales, el manejo inicial se hace con un legrado uterino, independiente si es virgen o no, por el riesgo de carcinoma endometrial. Este procedimiento le servir como diagnstico y teraputico; el manejo ulterior se har por la consulta externa acorde con el resultado de patologa.

OVULATORIA: Aparece usualmente en la edad media de la vida asociada algunas veces a infertilidad, la menstruacin es irregular con pintas pre y post-menstruales, a veces con menorragia o polimenorreas. Hay un incremento en la cantidad del sangrado, aun cuando la paciente tenga ciclos regulares. Teniendo en cuenta que es un proceso local que lleva a la aparicin de hipermenorrea, los diferentes tratamientos se enfocan a regular el tamao del endometrio localmente, la produccin de prostaglandinas o los mecanismos alterados de la fibrinlisis. Entre los tratamientos se invocan los antiinflamatorios no esteroideos, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, preferiblemente utilizados antes de su sntesis, es decir 3-5 das antes del comienzo de la menstruacin y continuar durante el transcurso de ella. Las drogas antifibrinolticas con un mecanismo de accin no muy estudiado a pesar de llevar muchos aos en su utilizacin, de ellas ha tenido un buen xito el cido tranexmico a dosis de 1500 a 2000 mg da durante toda la menstruacin. El danazol a dosis de 100-200mg da es el que ha mostrado mayor efectividad para reducir la hemorragia en cantidad y duracin, sin embargo es el que ms efectos secundarios tiene por su accin andrognica. Tambin se utiliza el DIU con gestgeno y la ablacin endometrial (contraindicada en mujeres que tienen expectativa de fertilidad, en general solo se recomienda en mujeres perimenopusicas como alternativa a la histerectoma, sobre todo en mujeres con riesgo quirrgico). Puede presentarse como consecuencia de un cuerpo lteo insuficiente o de un cuerpo lteo persistente. Cuerpo lteo insuficiente: Duracin menor de 9 das y produccin de progesterona menor de 10 ng/ml, 6-8 das post-ovulacin. La paciente puede tener historia de esterilidad o ser una abortadora habitual. El diagnstico adems de una buena historia clnica, puede hacerse solicitando pruebas endocrinas como prolactina, TSH, medicin de progesterona, fechar el endometrio. Tratamiento: Se debe considerar si la paciente est o no embarazada. Si se encuentra embarazada se maneja con progestgenos derivados de la progesterona natural (17 hidroxiprogesterona), usualmente por va oral, vaginal o intramuscular, utilizando la progesterona micronizada a dosis de 100-400 mg da

hasta la semana 12 de gestacin. Si la paciente ha sido abortadora del segundo trimestre, la prescripcin se hace hasta la semana 18-20. Otra opcin es la utilizacin del Caproato de 17 hidroxiprogesterona (Proluton Depot) 250 mg IM semanalmente. El ideal es el manejo de la paciente cuando no est embarazada para lograr un buen desarrollo folicular, una ovulacin adecuada y por ende un buen cuerpo lteo, y para esto se utilizaran los inductores de la ovulacin, si no hay otras causas como la hiperprolactinemia, donde utilizaremos las drogas dopaminrgicas. Cuerpo lteo persistente: Cuando su vida es mayor de 11 das y la regresin es lenta, con cada gradual de los estrgenos y los progestgenos, llevando a una descamacin irregular o por parches en el endometrio, que origina una menstruacin prolongada y abundante, de difcil tratamiento hormonal, por lo tanto lo nico efectivo es el legrado uterino. Una de las complicaciones del cuerpo lteo persistente es la ruptura que produce un cuadro de abdomen agudo acompaado de cambios hemodinmicos indiferenciable clnicamente del embarazo ectpico roto y cuyo tratamiento es quirrgico.

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