Infecciones de herida operatoria (IHO) Enf.

Pola Brenner Friedmann Temas a ser abordados Definicin Factores de riesgo Estrategias en la prevencin y control Problemas en la prevencin Elementos claves en un programa de prevencin Conclusiones IHO potencialmente prevenible Una IHO potencialmente prevenible es cualquier medida comprobadamente efectiva (antibioprofilaxis, tcnica asptica, preparacin pre operatoria de la piel..) que estaba disponible y no se us en ese paciente Definicin de IHO Presencia de pus en el sitio de incisin quirrgica, incluido el sitio de salida del drenaje por contrabertura, con o sin cultivos positivos dentro de los primeros 30 das de la intervencin quirrgica. Tipo de Infecciones Incisional superficial: Compromete piel o tejido subcutneo Incisional profunda: Compromete tejidos blandos tales como fascia o msculo Organo/espacio: Compromete tejidos anatmicos distintos a la incisin que fueron abiertos o manipulados durante la intervencin CDC guidelines 1999 Estrategias en la prevencin de IHO Vigilancia epidemiolgica Conocimiento de los factores de riesgo avalados por el conocimiento cientfico Programas de intervencin con medidas efectivas Factores de riesgo de IHO guardan relacin: directa con el inculo microbiano directa con la virulencia del agente inversa con la resistencia del husped directa con la condicin de la herida al trmino de la ciruga Altemeir 1963 Factores de riesgo del paciente (FR) Edad avanzada Diabetes Obesidad Colonizacin nasal con S. aureus Infecciones a distancia Indice ASA >2 (enfermedades concomitantes) ndice ASA 1 paciente sano 2 paciente con enfermedad sistmica moderada 3 paciente con enfermedad sistmica severa no incapacitante 4 paciente con enfermedad sistmica severa incapacitante que constituye una amenaza constante a la vida 5 paciente moribundo que no se espera que sobreviva mas de 24 horas con o sin operacin

Factores de riesgo de la atencin Estada preoperatoria prolongada Rasurado invasivo Personal de Pabelln Quirrgico colonizado o infectado No uso de antibioprofilaxis Falta de asepsia quirrgica Uso de drenajes Hipotermia Hiperglicemia intraoperatoria Duracin de la intervencin Experiencia quirrgica del cirujano Factores de riesgo del ambiente Contaminacin del aire en el pabelln Fallas en los sistemas de esterilizacin IHO en intervenciones limpias. Estratificacin por riesgo Estudio prospectivo de cinco aos de IHO en 8 cirugas limpias electivas. 9,108 pacientes. Las infecciones remotas, diabetes mellitus y operaciones de ms de 4 horas fueron los FR que elevaron la tasa de IHO de 1.7% a 7.9% en intervenciones especficas. La ausencia de esos FR definieron una poblacin de bajo riesgo con tasas de 0.8 % a 2.8% (global 1.5%) Am J Med 1981;70(4):909-14 Microorganismos endgenos son el mayor factor de riesgo en IHO de esternotoma 376 pacientes ciruga cardaca. 38 ptes.(10.1%) IHO 14 profundas, 5 mediastinitis (1.3%). Obesidad, diabetes y portacin nasal de S. aureus FR independientes de IHO OR 2.07, 2.26 y 2.28. Conclusiones: Se debe erradicar la portacin en este tipo de pacientes. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000;17(2):154-60 Infecciones de herida operatoria (Revisin) 54 referencias Los FR ms importantes son edad, obesidad, severidad de la enfermedad, ASA > de 2, estada preoperatoria e infeccin distal. La mayora de las IHO son por flora endgena. Son relevantes en prevencin la tcnica quirrgica, antibioprofilaxis y vigilancia. Acta Clinica Blgica 1998;53(5):303-10 Experiencia de equipos quirrgicos A mayor experiencia menor riesgo de IHO. Tambin hay menor riesgo en los cirujanos que realizan mayor nmero de procedimientos ICHE. 2001 Jun;22(6): 375-7. Ped Neuros 2003 Jun;38(6):295-301. Triantafilo V. Tesis Magister en Ciencias Mdicas mencin IIH. U.Valparaso Rasurado invasivo Tasa IHO 5,6% con rasurado y 0,6% crema depilatoria. Seropian Am. J. Surg. 1971;121 251-4 Tasa IHO mayores en rasurado. Cruse P et al. Surg Clin North Am 1980; 60:27 Antibioprofilaxis Su objetivo es disminuir la carga microbiana durante la intervencin Su uso ha sido consistentemente asociado a disminucin de IHO en cirugas seleccionadas

Tcnica quirrgica Ampliamente aceptada como factor de riesgo (cirujano afecta factores de riesgo) Buena tcnica (consenso) Hemostasia apropiada Prevenir hipotermia Manejo cuidadosos de tejidos evitar entrar a sitios contaminados uso apropiado de drenajes, sutura y electrobistur Postoperative Group A Streptococcus Outbreak Brote de IHO por Streptococcus B hemoltico grupo A. Se aisl la misma cepa de un anestesista asintomtico. Tasa IHO entre pacientes con ese anestesista 7,5% y los otros 0,09% (p=0,002) La bsqueda activa del portador permiti enfrentar el brote ICHE 1990; 11:643-646 Medidas comprobadas en el pre-operatorio Erradicar infecciones activas Disminuir estada pre-operatoria No rasurar Compensar diabetes Antibioprofilaxis Lavado quirrgico de manos con antisptico Evaluar experiencia quirrgica Medidas comprobadas en el intra-operatorio No usar uas artificiales Personal sin infecciones activas Tcnica asptica Control estricto de glucosa en intervenciones especficas No exceder tiempo de ciruga Usar drenajes por contrabertura a circuito cerrado y por el menor tiempo posible Componentes de la tcnica asptica para prevencin de IHO Lavado quirrgico de manos Verificar esterilizacin Evitar contaminacin del campo quirrgico Mascarilla que cubra nariz y boca Delantal y guantes estriles Campos estriles Antisptico para la preparacin preoperatoria de la piel Existen muchos productos disponibles Su accin ha sido evaluada por la reduccin de MO en la piel Su recomendacin de uso es hecha en base a racionalidad y la evidencia de impacto en IHO o ventaja de algunas prcticas es muy contradictoria. Aire e IHO La contaminacin del aire del pabelln, constituye un FR de IHO especialmente en perodos de construccin o remodelacin y implantes ortopdicos. Heinemann S, J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):149-55. En la dcada de 1960, el uso de aire ultralimpio, redujo las tasas de IHO en implantes ortopdicos Charnley J Br J Surg. 1969 Sep;56(9):641-9. Con el uso de la antibioprofilaxis las tasas de IHO son similares con aire ultra limpio o ventilacin convencional Marotte JH, J Arthroplasty. 1987;2(1):77-82.

Comits de expertos han propuesto que un nmero de 15 recambios de aire por hora a travs de aire filtrado, es una medida racional en prevencin de IHO CDC, Normas nacionales Medidas efectivas o racionales en relacin al ambiente Disminuir trnsito de personas Ventilacin por aire filtrado, 15 recambios por hora y presin positiva Mantener superficies limpias Uso de tenida especial en pabelln (gorro y bata o pantaln y blusa) Uso de mascarilla cercano al campo quirrgico Uso de ropa quirrgica indemne Medidas comprobadas en el post-operatorio Vigilancia activa Estratificacin por riesgo Vigilancia post-alta Vigilancia e IHO SENIC, demostr que un sistema de vigilancia activo, supervisin permanente y retroalimentacin, se asocia a reduccin de 20% en tasas de IHO y con un mdico en control de IIH interesado y capacitado, a un 35%. Haley RW, Am J Epi-demiol. 1985 Feb;121(2):182-205. Vigilancia epidemiolgica en conjunto con medidas efectivas en la prevencin de IHO contribuyen a la reduccin de IHO de 8,8% a 3,3% en 10 aos Medeiros AC,. Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):310-4. Falta informacin Bao con antisptico (reduccin colonizacin) Flujo laminar en ciruga ortopdica (efecto dudoso despus de antibioprofilaxis) Doble guante y cambio de guantes (disminucin exposicin) Tasas por cirujano Tratamiento de portadores Oxgeno suplementario Normotermia Materiales de sutura Ropa desechable Efectos del bao con CHG en IHO 27 unidades quirrgicas en 6 pases europeos se comparo 2 baos con CHG con bao con jabn corriente. En el grupo con CHG 2.62% de los 1413 ptes. tuvo IHO y en el grupo sin 2.36% de los 1400 pacientes (dif NS) Conclusin, el bao con CHG no reduce IHO Journal of Hospital Infection 1988;11(4):310-20 Ropa desechable 505 pacientes ciruga cardiaca No hubo ninguna diferencia en las tasas de IHO (P = 0.87) Bellchambers J,. Eur J Cardiot. Surg. 1999 Jan;15(1):45-50. 2181 cirugas limpias y limpias-contaminadas. Tasa de IHO en op. con ropa desechable significativamente menor (2.83% vs 6.5%) Moylan JA, Arch Surg. 1987 Feb;122(2):152-7 Prevencin de IHO medidas inefectivas que deberan ser eliminadas uso de cubrecalzado (botas de gnero) uso de escobillas para lavado quirrgico uso de mascarilla para circular en pasillos

Nuevas reas de investigacin Normotermia Asociacin entre hipotermia e IHO Clin Inf Dis 2002 Control estricto de la glucosa en diabticos El riesgo de IHO similar a no diabticos con esta intervencin ICHE 2001 Oxigenacin El oxgeno suplementario reduce IHO Clin Inf Dis 2002 Vigilancia epidemiolgica. Indicadores de inters en IHO By pass coronario Otros de ciruga cardaca Colon Artroplasta de cadera y rodilla Histerectoma abdominal y vaginal Ciruga vascular o Aneurismas o By pass vascular Ejemplo de Programa prevencin de IHO Protocolo preparacin pre-operatoria primer trimestre 1998 Capacitacin de manejo Las tasa de pacientes con protocolo 1,3 veces ms baja Belia Vidal Hospital Dipreca VII Congreso IIH 1998 Problemas en la prevencin de IHO Sesgos en la vigilancia epidemiolgica o Indicadores seleccionados o Vigilancia post-alta o Cirugas especficas (complejas, ambulatoria) IHO es multifactorial Medidas de alto impacto difciles de implementar o Experiencia de cirujanos o Tcnica quirrgica Elementos claves en un Programa de Intervencin de IHO Capacitacin especfica de todos los estamentos Validacin de procesos crticos Esterilizacin Tcnica asptica Establecimiento de requisitos profesionales Evaluacin de prcticas mdicas Supervisin Conclusiones infecciones de herida operatoria la infeccin de herida operatoria es multifactorial las intervenciones bien avaladas por la evidencia o racionalidad deben ser instituidas en todos los hospitales las medidas inefectivas deben eliminarse Antibioprofilaxis, preparacin preoperatoria de la piel, tcnica asptica y experiencia quirrgica son estrategias con mayor impacto comprobado Vigilancia, supervisin y capacitacin son fundamentales en un programa de intervencin Desafos y pasos siguientes: o infecciones en ciruga de alta complejidad (no slo IHO). Modificar vigilancia o rol de pacientes colonizados (tema controvertido) o incorporar nuevas estrategias