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Obstetricia Crtica

Eduardo Malvino - 2007

SINDROME HELLP
Presente en el 0,17 a 0,85% de los nacimientos1, el sndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave. Siendo la preeclampsia una enfermedad del endotelio de causa desconocida, que se manifiesta con hipertensin arterial y proteinuria luego de la 20 semana de gestacin, la presencia de sndrome HELLP implica mayor severidad al asociarse anemia hemoltica no autoinmune, plaquetopenia por consumo y trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis heptica peri-portal. Tomando como base estos hallazgos, se cre el que expresa la relevancia acrnimo HELLP2, otorgada a los hallazgos bioqumicos, como condicin necesaria para el diagnstico. Hemolysis Elevated Liver enzyme levels Low Platelet count El 72 % de los casos son reconocidos durante el periodo prenatal, mas frecuente a partir de la 34 semana de embarazo, siendo el resto identificado en el transcurso de la primera semana del puerperio3. Se trata de una afeccin de rpida evolucin, que se asocia con diversas complicaciones e implica riesgo de vida para la madre y el feto.

Criterios Diagnsticos La mayor parte de las pacientes manifiestan sntomas inespecficos como astenia, hiporexia y nauseas. En otras oportunidades predominan sntomas que comunes a todas las formas graves de preeclampsia: cefaleas persistentes, nauseas, vmitos y dolor epigstrico. La hipertensin representa un signo indirecto y tardo de activacin endotelial, en ocasiones no detectada, tal como ocurri en 5 de 77 de nuestras pacientes4. Sibai comprob que en el 15% de los casos la tensin arterial fue normal y la proteinuria estuvo ausente en el 13% de las enfermas. Esta situacin dificulta la identificacin precoz de la enfermedad3. Para confirmar el diagnstico se requiere de estudios de laboratorio en las gestantes que cursen con preeclampsia grave. En este contexto, la presencia de una microangiopata trombtica sugiere la existencia de sndrome HELLP. Si bien existe consenso para aceptar la triada compuesta por anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia como elementos esenciales para el diagnstico de la enfermedad, no hay acuerdo para definir los valores absolutos de transaminasas y recuento plaquetario a partir de los cuales se acepta su presencia5. Hemlisis: el hallazgo de esquistocitos con prueba de Coombs negativa es el parmetro clave para confirmar la anemia hemoltica no auto inmune. Sibai considera que la hemlisis es el signo distintivo de la triada3. Por este motivo, el frotis de sangre perifrica es uno de los mtodos diagnsticos necesarios para su identificacin. En general la hemlisis es de grado leve, a diferencia de lo observado en otras microangiopatias trombticas en el embarazo. Otros elementos contribuyen a identificar la hemlisis: elevacin de la enzima lctico deshidrogenasa, hiperbilirrubinemia total e indirecta, y brusca cada de los niveles de haptoglobina srica y del hematocrito en ausencia de hemorragia aguda. En todos los casos el diagnstico de hemlisis se certificar mediante el frotis de sangre perifrica. Enzimas hepticas: el aumento de ambas transaminasas hepticas, glutmico oxalactico y glutmico pirvico transaminasas es consecuencia de la isquemia o necrosis del tejido heptico. Pequeas elevaciones de las mismas suelen preceder a la cada del recuento plaquetario. Sibai propone considerar valores patolgicos aquellos que superan por lo menos el doble del valor mximo normal o tres desvos estndar por sobre el valor promedio normal para cada laboratorio3. Recordamos que los valores normales de transaminasas en el embarazo son inferiores a los observados fuera del periodo gestacional, y que cada institucin deber determinar el rango en el embarazo normal. El incremento de la enzima lctico deshidrogenasa responde a un doble origen: hemlisis y disfuncin heptica. Plaquetopenia: Martin6 acepta para el diagnstico recuentos plaquetarios por debajo de 150.000/mm3, mientras que Sibai7 propone

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considerar plaquetopenias 100.000/mm3. Clasificacin

inferiores

Martin y col6 establecieron una clasificacin de acuerdo con los niveles de plaquetas, incluyendo a pacientes con valores menores de 150.000/mm3. Si bien se refiere menor morbimortalidad materna y perinatal con recuentos entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3, asignarles a stas enfermas el diagnstico de sndrome HELLP posee ventajas, al sealar un signo de alarma inicial ante la posibilidad, no infrecuente, de descenso progresivo del recuento plaquetario6. Por iguales motivos, pacientes con leve incremento de las transaminasas hepticas, deberan incluirse bajo este diagnstico como formas incompletas7,8,155. En una serie que publicamos recientemente4, el 83% de las enfermas pertenecieron a las clases 1 y 2.

Audibert y col8 propusieron considerar formas incompletas de la enfermedad a aquellas que presentan dos de los tres elementos diagnsticos. Clasificacin de Mississippi (Martin J) Plaquetopenia: Clase 1: menor de 50.000/mm3 Clase 2: 51.000 a 100.000/mm3 Clase 3: 100.000/mm3 a 150.000/mm3 LDH igual o mayor de 600 UI/L TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L Esta variedad se relaciona con menor prevalencia de complicaciones maternas y fetales en comparacin con aquellas que renen todos los criterios. El 88% de nuestras gestantes reunieron todos los criterios diagnsticos para ser incluidas como formas completas4.

Complicaciones Diversas publicaciones asocian el sndrome HELLP con elevada prevalencia de complicaciones maternas graves: convulsiones, sndrome de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, desprendimiento placentario, coagulacin intravascular diseminada, y hematomas hepticos9-17. Estos cuadros se relacionaron con una mortalidad materna de 1 a 24% y perinatal entre 8-37 % en diversas series7,18-20. Las diferencias publicadas con respecto a la prevalencia de complicaciones y mortalidad materna, podran deberse a diversos factores que incluyen: caractersticas de la poblacin estudiada; criterios utilizados para definir el sndrome HELLP21; utilizacin de esteroides; e interrupcin inmediata o diferida de la gestacin. En la literatura de habla inglesa, cuatro extensas series7,10,12,22 resumieron la mayor experiencia publicada sobre el sndrome HELLP. En todos los casos, los autores definen a estas instituciones como centros de referencia terciaria, con alta complejidad asistencial. Esta situacin, necesariamente, implic la preseleccin de los casos que revistieron mayor gravedad para ser derivados y de este modo, condicion los resultados obtenidos. Pruebas de esta aseveracin son las prevalencias de sndrome HELLP referidas por estos autores, en relacin con las pacientes con preeclampsia; valores que prcticamente duplican los mencionados en el resto de la literatura. Complicaciones renales La endotelosis glomerular representa la lesin renal caracterstica de la preeclampsia23-25 y se manifiesta desde la etapa inicial con cada del filtrado glomerular y proteinuria de grado variable26. El compromiso de la funcin renal es ms frecuente de observar en pacientes con sndrome HELLP7,23,27. Recientes estudios sugieren que algunas mujeres que desarrollarn preeclampsia, y en particular sndrome HELLP, pueden presentar proteinuria persistente, mayor de 300 mg/24 horas, como primera manifestacin de la enfermedad, mientras la tensin arterial es aun normal3. En la preeclampsia grave la proteinuria sobrepasa valores de 2 gramos/da y puede alcanzar valores compatibles con sndrome nefrtico superando 3,5 gramos/da. La hipovolemia arterial efectiva y la hemoglobinuria producto de la hemlisis, contribuyen a deteriorar la funcin renal. Deben descartarse otras causas de fallo renal como las asociadas a hemorragias periparto, desprendimiento placentario, e infecciones28. En la mayor parte de los casos, las enfermas presentan retencin nitrogenada de grado leve a moderado, siendo menos frecuente la necrosis tubular aguda y excepcional la necrosis cortical bilateral, esta ltima vinculada a coagulopata por consumo. La prevalencia de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a ms del 7% en el sndrome HELLP22,29-32; en nuestra serie fue 22%, superior a lo comunicado en pases desarrollados5, y similar a referido por autores latinoamericanos12,31,33-38. La diversidad de criterios para el diagnstico de fallo renal agudo fue uno de los factores responsables de estos resultados. Haddad y col9 hallaron una prevalencia de insuficiencia renal de 5% sobre 183 casos de HELLP cuando se consider para el diagnstico creatininemias iguales o mayores de 2 mg/dL coincidiendo con igual registro en nuestra serie, para ese valor de creatinina srica. En fecha reciente, Lafayette efectu un detallado anlisis referido a las relaciones existentes entre los cambios estructurales y los factores determinantes de la cada del filtrado glomerular39. En periodos iniciales los valores de creatininemia no revelan cambios significativos, luego se incrementan conforme se extienden las

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lesiones. En nuestra serie, 44 enfermas presentaron algn grado de deterioro de la funcin renal, siendo en 27 (35%) de carcter leve, con diuresis conservada, reversible y de corta duracin luego de interrumpir el embarazo4. Con el desarrollo de la microangiopata trombtica, trombos fibrinoplaquetarios ocluyen la luz glomerular y provocan isquemia tubular40. La necrosis tubular aguda fue diagnosticada a travs del sedimento urinario41 y confirmada por estudios histopatolgicos en algunos casos de HELLP40,42,43. Sin embargo solo dos estudios relacionaron por medio de la histologa la microangiopata trombtica con la necrosis tubular aguda40,44 correspondiendo un caso a sndrome urmico hemoltico. No se hall relacin entre el grado de plaquetopenia y la presencia de insuficiencia renal aguda, igual a lo observado en nuestras enfermas45. En la preeclampsia y el sndrome HELLP result un hallazgo constante la hipovolemia arterial efectiva y la vasoconstriccin sistmica. Ambas asociadas con cierto grado de hemoglobinuria contribuiran en alguna medida al desarrollo de necrosis tubular aguda46. Coagulacin intravascular diseminada, desprendimiento placentario e insuficiencia renal tuvieron una asociacin significativa9,47. La coagulopata por consumo debido a inflamacin endotelial o secundario a complicaciones presentes con frecuencia variable en el sndrome HELLP, tales como desprendimiento placentario, feto muerto retenido, shock hemorrgico en el periodo periparto9; podrn contribuir al desarrollo de necrosis cortical48. Sus variantes parcelar o total, fueron observadas en material proveniente de biopsias49. Vinculado con el pronstico se comunic, en casos con hipertensin esencial y preeclampsia sobreimpuesta como tambin quienes padecieron necrosis cortical bilateral, la posibilidad de sufrir deterioro severo y permanente de la funcin renal con tratamiento dialtico crnico28. En el mayor nmero de las pacientes, el control evolutivo no demostr la presencia de secuelas50-52, si bien un bajo porcentaje de casos repitieron la enfermedad en gestaciones ulteriores53. Trastornos de la coagulacin La coagulopata por consumo es una complicacin infrecuente del sndrome HELLP1,54 y se asocia con elevada morbilidad55, incluyendo mayor nmero de casos con insuficiencia renal31,56. Sin embargo, Ten Cate y col57 y Van Dam y col58 apreciaron alta asociacin entre la coagulopata por consumo sub-clnica y el sndrome HELLP cuando se utilizaron mtodos altamente sensibles para el diagnstico. En nuestra casustica, solo en un caso observamos coagulopata por consumo y puede especularse que la interrupcin precoz del embarazo pudo influir al evitar un mayor nmero de hematomas retroplacentarios4. El estado de hipercoagulabilidad propio del embarazo y el puerperio inmediato se acenta en la preeclampsia en general, y en sndrome HELLP,

como consecuencia del dao endotelial referido. En presencia del sndrome, otras causas pueden generarlo: desprendimiento placentario, feto muerto retenido, hemorragias graves en el perodo periparto9 y con menor frecuencia la presencia de extensos hematomas hepticos. Se refiere una prevalencia de 4-38%9,7, pero si se excluyeran los factores enunciados, resultara inferior a 5% de los casos7. Necrosis y hematomas hepticos Se desconocen los motivos por los cuales el hgado es uno de los principales rganos blanco en el sndrome HELLP59,60. Los hematomas se observan en el 1-2% de las pacientes con sndrome HELLP y en algunos casos pasan desapercibidos14. Los mismos resultan de la necrosis y hemorragia periportal a consecuencia de la trombosis sinusoidal. Los infartos hepticos extensos son infrecuentes debido al doble sistema circulatorio que el hgado posee. Se describieron infartos hepticos en gestantes con sndrome antifosfolipdico asociado con sndrome HELLP a pesar del tratamiento anticoagulante que reciban por su patologa de base61. Los hematomas podrn manifestar sntomas en el preparto, parto o puerperio, e incluye dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones retroesternal o dolor en inspiracin, e irradiado al hombro derecho. Sin embargo, el dolor tambin acompaa a casos con edema glandular por distensin de la cpsula que lo recubre. La ruptura de un hematoma subcapsular, de localizacin frecuente en el lbulo derecho, origina hemoperitoneo con shock hemorrgico. La ecografa es el estudio de eleccin en estos casos. Ante la duda, las imgenes obtenidas mediante resonancia nuclear magntica o tomografa computarizada son definitorias. La ruptura heptica tiene una mortalidad que supera el 50%. Complicaciones enceflicas En ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones tnico-clnicas focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con hipertensin inducida por el embarazo y sndrome HELLP. La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato, con una prevalencia de 1 caso cada 2.000 a 3.000 nacimientos1. A diferencia de lo observado por otros autores62-64, en nuestra serie se registr un nmero relativamente elevado de pacientes con eclampsia, en directa relacin con la ausencia de controles prenatales entre las gestantes que luego convulsivaron65. Ciertos prdromos conocidos como signos de eclampismo contribuyen a identificar aquellas pacientes con riesgo inminente de convulsivar. Signos de Eclampismo Irritabilidad emocional, desasosiego Hiperreflexia osteotendinosa Clonus de pie

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Junto con el estado de intranquilidad, las cefaleas intensas y persistentes fueron los sntomas mas frecuente de observar en el periodo previo a las convulsiones, mientras que los valores tensionales permanecieron normales o ligeramente elevados en la mayor parte de los casos. En 1973, Sheehan y Lynch efectuaron una amplia revisin de las lesiones enceflicas en necropsias de pacientes con hipertensin inducida por el embarazo fallecidas por causas neurolgicas66. Las lesiones predominantes fueron extensos hematomas y edema enceflico difuso. Sin embargo, trabajos posteriores demostraron mediante estudios por imgenes, lesiones reversibles compatibles con edema y petequias cerebrales64,67-69. La encefalopata eclmptica tiene como principal substrato anatmico el edema cerebral y las microhemorragias. Las lesiones resultaran de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y de la afectacin de la autoregulacin del flujo sanguneo cerebral en presencia de hipertensin arterial. La vasoconstriccin representa un mecanismo fisiolgico en respuesta al aumento de la presin arterial media que preserva el flujo sanguneo cerebral. En la eclampsia, las alteraciones morfolgicas y funcionales que exhiben las clulas endoteliales, seran responsables directas del vasoespasmo arterial, el incremento de la agregacin plaquetaria y el aumento de la permeabilidad capilar67,70,71. La hipertensin arterial, presente en la mayora de los casos, facilita el desarrollo de las lesiones neurolgicas72. En la actualidad, se acepta que la fisiopatogenia se relaciona con edema vasognico. Valores elevados de presin arterial, sobrepasan el lmite de proteccin que proveen los esfnteres arteriolares precapilares; y provocaran disrupcin de la barrera hematoenceflica con edema y microhemorragias focales perivasculares63,72. En las ltimas dcadas, nuevas tcnicas diagnsticas por imgenes73, permitieron observar diversos tipos de lesiones enceflicas que se relacionaron con las manifestaciones clnicas de la enfermedad y dilucidaron algunos aspectos fisiopatolgicos, que en su conjunto continan siendo objeto de discusin74. En la eclampsia, no resulta habitual solicitar estudios por imgenes dado que, en la mayor parte de los casos, las convulsiones son controladas con inmediata recuperacin sin secuelas neurolgicas75. No obstante su indicacin es indiscutible en enfermas que: _______________________________________ 1. persisten con convulsiones; 2. no recuperan el estado de conciencia en el periodo post-comicial inmediato; 3. presentan signos de dficit neurolgico focal o de irritacin menngea; o 4. subsistan dudas con respecto al diagnstico etiolgico _______________________________________

La TAC podr resultar normal, mostrar edema difuso o lesiones regionales cortico-subcorticales hipodensas, bilaterales aunque no perfectamente simtricas, con predominio en los lbulos parietooccipitales. Sin embargo su sensibilidad es baja75,76. En la mayor parte de nuestras pacientes, la TAC sin contraste no evidenci alteraciones, mientras que en un caso mostr lesiones hipodensas bi-occipitales, que se relacionaron con hemianopsia. En este caso, la RNM confirm la existencia de lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en las regiones referidas65 (imagen inferior).

Dieckman et al77 refieren alteraciones visuales, como la disminucin de la agudeza y las fotopsias, en alrededor del 25% de los casos de preeclampsia severa que, en mayor nmero, se relacionaron con estrechamiento arterial y edema de la retina. Sin embargo, la presencia de ceguera cortical transitoria es infrecuente: 1-3% de las pacientes78-81. El substrato anatmico corresponde a edema cortico-subcortical occipital que afecta el centro de la visin y las vas pticas. En su mayora, las imgenes anormales se resuelven dentro de las dos semanas siguientes, coincidiendo con la mejora del cuadro clnico64,8288 . Mediante SPECT se demostr el aumento del flujo sanguneo en regiones occipitales cercanas a las lesiones mencionadas89,90. Este hallazgo es adjudicado a una menor inervacin adrenrgica en este sector, que no "protege" de la sobreperfusin y conduce al edema vasognico63,91. En ocasiones lesiones hiperintensas en T1 sugieren la presencia de pequeas hemorragias92, que no observamos en nuestros casos. Secuelas neurolgicas relacionadas con reas isqumicas son infrecuente de observar72,93-95. En fecha reciente, Knopp et al96 demostraron mediante angiografa la presencia de vasoespasmo generalizado en dos pacientes con sndrome HELLP. Estos resultados confirman que el vasoespasmo resulta de presentacin ocasional. La gravedad no resulta de la extensin y topografa de las lesiones, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgnico y de la activacin de la coagulacin; siendo las complicaciones intracraneales ms temidas los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensin

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endocraneana97, que representan el 1,8% de casos con eclampsia66. En la mayor parte de sobrevivientes, los sntomas revierten con control de la tensin arterial y el tratamiento las convulsiones.

los las el de

Complicaciones respiratorias La preeclampsia-eclampsia se asocia al sndrome de distrs respiratorio del adulto con frecuencia variable, en el 0-14% de los casos98-102. Di Federico y col103, reunieron 24 pacientes con distrs respiratorio vinculado a preeclampsia, con puntaje de Murray104 de 2.4 0.9, solo 6 pacientes requirieron asistencia respiratoria mecnica, que se extendi por cortos periodos: 24-48 horas. En fecha reciente, Huang y col105 registraron, durante un periodo de 10 aos, 17 casos de edema pulmonar asociado a preeclampsia. Ocho recibieron apoyo respiratorio mecnico, falleciendo una de las pacientes. Estos datos ponen en evidencia que, con el tratamiento actual, la mayor parte de los casos de preeclampsia con injuria pulmonar se resuelven con rapidez. La evolucin del cuadro respiratorio se complica en presencia de insuficiencia renal aguda oligoanrica106. En el sndrome HELLP el compromiso de la funcin renal resulta frecuente. Diversos factores favorecen el desarrollo de distrs pulmonar en el sndrome HELLP107, en particular la expansin de la volemia en el intento de revertir la oligoanuria asociada (imagen inferior).

Sibai y col56 publicaron 32 casos de sndrome HELLP con insuficiencia renal aguda, incluyendo a 10 enfermas con tratamiento dialtico, 9 de ellas cursaron con edema agudo de pulmn de causa multifactorial. Esta situacin se presenta en el contexto de las modificaciones fisiolgicas que impone la gestacin. Durante el embarazo, el volumen lquido extracelular, intra y Diagnsticos diferenciales

extravascular se incrementa progresivamente hasta arribar al parto, y an ms en el puerperio inmediato, al aumentar el volumen intravascular por reabsorcin del edema. En la preeclampsia, incluyendo el sndrome HELLP, el volumen intravascular disminuye, con acumulacin manifiesta de lquido intersticial, aunque en ocasiones el edema resulta inaparente. El principal motivo de extravasacin, reside en una alteracin de la permeabilidad capilar y en la disminucin de la presin onctica que llega a valores de 17-18 mmHg en quienes padecen la enfermedad. En el ltimo trimestre del embarazo se aprecia una disminucin de la concentracin de albmina srica entre 20-50% con respecto al periodo pregestacional, y cada de la presin onctica a valores promedio de 22 mmHg108. Este cambio resulta del aumento del volumen plasmtico, con hipoalbuminemia relativa. Adems, se demostr incremento del catabolismo proteico sin aumento de la sntesis. El descenso aislado de la presin onctica, no se acompaa de edema pulmonar debido en parte a la cada concomitante de la presin coloidosmtica pericapilar y al aumento del flujo linftico intersticial; sin embargo, el umbral de tolerancia al eventual incremento de la presin hidrosttica capilar se reduce. La permeabilidad capilar para las protenas se expresa por el coeficiente de reflexin, cuyo valor normal en el endotelio pulmonar es cercano a 1, resultando una membrana semipermeable que mantiene el gradiente transcapilar de presin onctica. Aunque no fue medido, se infiere que en el sndrome HELLP, el coeficiente de reflexin se reduce, si se considera que la permeabilidad capilar aumenta. La presin hidrosttica capilar pulmonar media es 7 mmHg. El aumento de la presin capilar dar lugar al pasaje de lquidos hacia el intersticio pulmonar que se traduce en edema cuando supera la capacidad de absorcin de los linfticos109. Toda acumulacin ulterior de lquido ocasionar la disrupcin del epitelio alveolar y la inundacin de los espacios areos. En presencia de insuficiencia renal oligoanrica, la reabsorcin del edema perifrico durante el puerperio, podra aumentar la presin capilar, en ausencia de insuficiencia cardaca107. Igual resultado se obtendra ante excesos de expansin de la volemia, cualquiera fuera el tipo de solucin parenteral empleada.

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Prpura trombtica trombocitopnica Cursa con deterioro del estado de conciencia, fiebre, mayor grado de hemlisis microangioptica y compromiso de la funcin renal. Las manifestaciones hemorragparas en piel y mucosas no se observan en el sndrome HELLP y el compromiso heptico y pulmonar es menos frecuente. El recuento plaquetario usualmente es menor de 20.000/mm3 y la enzima lctico deshidrogenasa alcanza valores muy elevados110-

. En el puerperio, la trombocitopenia persistente debe hacer sospechar la presencia de una prpura trombtica trombocitopnica. Sndrome urmico hemoltico Mas frecuente durante el puerperio, con predominante compromiso de la funcin renal. La hipertensin arterial y la hematuria con proteinuria resultan hallazgos casi constantes. No afecta el hgado. La trombocitopenia no es tan marcada al inicio de la enfermedad44,111.

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Hgado graso agudo del embarazo Se destacan las nauseas, vmitos, dolor epigstrico, marcada ictericia con bilirrubinemia promedio superior a 10 mg/dL, ascitis y mayor compromiso del estado general que puede progresar al coma heptico. Las caractersticas humorales mas significativas para su identificacin son: tendencia a la hipoglucemia persistente a pesar de la infusin de soluciones dextrosadas, mayor grado de hiperbilirrubinemia y en el aumento de las enzimas hepticas, mayor en comparacin con el sndrome HELLP, hipocolesterolemia, hipotrigliceridemia y alteraciones de la coagulacin112 como hipofibrinogenemia, disminucin del tiempo de protrombina y de la antitrombina III113. En la Criterios de Gravedad Condiciones preexistentes como hipertensin arterial crnica, diabetes tipo 1, neuropata o lupus eritematoso sistmico, se vinculan con peor pronostico114-117. Una vez desarrollada la enfermedad, niveles mas bajos de plaquetopenia se relacionan con mayor prevalencia de complicaciones. La brusca cada de la tensin arterial asociada con dolor abdominal podra indicar la ruptura de un hematoma heptico en la cavidad abdominal. En otras ocasiones es manifestacin de desprendimiento placentario. Marcada ascitis, por encima de 1000 ml, cursa con mayor ndice de complicaciones cardiacas y pulmonares10. Conducta Teraputica Todas las pacientes deben ingresar en reas de cuidados crticos obsttricos en centros asistenciales de tercer nivel4. Interrupcin de la gestacin Es el nico tratamiento con efectividad reconocida. Como alternativa, se propuso prolongar aquellos embarazos con menos de 34 semanas con la finalidad de lograr maduracin fetal con menor morbi-mortalidad perinatal. Con este objetivo, se requiere monitoreo estricto de las condiciones materno-fetales, que permita identificar con rapidez signos clnico-humorales de agravamiento, para alertar sobre la necesidad inmediata de interrumpir el embarazo134,135. Esta conducta resultara razonable en casos con preeclampsia no severa y estable en su condicin clnica, y por lo tanto no aplicable en presencia de sndrome HELLP. En todos los casos optamos por una conducta no expectante y dar por finalizada la gestacin, a pesar del grado de inmadurez fetal, dentro de las 24 horas de efectuado el diagnstico4. Sin embargo, este accionar conlleva el riesgo de mayor morbi-mortalidad perinatal dado que esta ltima est indirectamente vinculada con la edad gestacional y el bajo peso al nacer136-139 y no guarda relacin con la severidad del compromiso materno. En nuestro

mayor parte de los casos, las caractersticas ecogrficas y tomogrficas confirman el diagnstico y evitan la necesidad de biopsia. Sndrome antifosfolipdico La presencia de plaquetopenia, la anemia hemoltica y la afectacin de la funcin renal junto al compromiso de otros rganos, puede en ocasiones semejar sndrome HELLP. Sin embargo los fenmenos trombticos arteriales y venosos y la elevacin de los anticuerpos antifosfolipdicos diferencian ambas entidades. La hipertensin arterial se presenta en menos de la mitad de los casos, salvo cuando el sndrome antifosfolipdico resulta secundario a lupus eritematoso sistmico. No suele afectarse el hgado.

Se relacion con elevada morbilidad la existencia de valores de: 1) LDH superiores a 1.400 UI/L, 2) transaminasas hepticas mayores de 150 UI/L, 3) uricemia por encima de 7,8 mg/dL8. Comprobamos que cinco pacientes pertenecientes a la clase 1 reunieron estos requisitos; tres cursaron con deterioro de la funcin renal con niveles de creatininemias superiores a 1,1 mg/dL, y las convulsiones se hicieron presentes en dos casos4. La hipoglucemia persistente refleja el severo compromiso heptico y se relaciona con mal pronstico, tal como observ Weinstein en el primer caso que asisti118.

grupo, de los 8 neonatos con menos de 1000 gramos de peso, dos fallecieron4. Parto o cesrea La presencia de sndrome HELLP no justifica la indicacin de operacin cesrea en todos los casos. En ausencia de complicaciones, pacientes con sndrome HELLP en trabajo de parto o con ruptura de membranas pueden parir por va vaginal. De acuerdo con Sibai, la induccin del parto con ocitocina o prostanglandinas es aceptable si la edad gestacional supera las 32 semanas, la presentacin es ceflica, y la puntuacin de Bishop excede 53,132. La indicacin de cesrea se considera con edad gestacional menor de 32 semanas con retardo de crecimiento intrauterino u oligohidramnios y puntuacin de Bishop menor de 5, presencia de hematoma heptico subcapsular, sospecha de desprendimiento placentario, cesrea previa, fallo en la induccin del parto y deterioro de la condicin clnica materna. Magann131 refiere un 87% de cesreas en pacientes con sndrome HELLP y edad gestacional por debajo de 30 semanas, ya que la induccin del parto fue ms exitosa entre aquellas con ms de 30 semanas de embarazo que en quienes no alcanzaban esa edad133. En caso de optar por cesrea, es aconsejable colocar drenaje intra-abdominal y suturar piel con puntos separados y dejar lamina

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subcutnea para identificar y facilitar el drenaje de probables hematomas durante el puerperio a causa de la plaquetopenia. Anestesia y analgesia Con recuentos plaquetarios por debajo de 75.000/mm3 se evitar la anestesia regional132,140. Con recuentos inferiores a 50.000/mm3 se efectuarn transfusiones previas a la anestesia regional con 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal, esta conducta logra un efecto transitorio pero suficiente a los fines para los que se indic. Vigil utiliz anestesia epidural en 36 casos y espinal en 4 pacientes con plaquetopenias menores de 100.000/mm3 sin complicacin alguna141, mientras Sibai reporto 16 pacientes con anestesia epidural constatando la presencia de hematoma en un caso117. Sin embargo, cuando coexisten otro tipo de coagulopatas, como coagulacin intravascular diseminada, este tipo de anestesia se encuentra formalmente contraindicado. Evitar el bloqueo pudendo por el riesgo de provocar hematomas132. Si se opta por la anestesia general, considerar que durante la intubacin traqueal se produce taquicardia e hipertensin arterial refleja142 que en pacientes plaquetopnicas podr conducir a la hemorragia cerebral. Para la analgesia durante el parto, se aconseja el uso de opiceos en bajas dosis como meperidina, 25-50 mg por va intravenosa132. Prevencin y tratamiento de las convulsiones La profilaxis de la eclampsia se implementar en todos los casos con sulfato de magnesio, dosis de carga 4 gramos por va intravenosa en 10-20 minutos seguidos de infusin a razn de 2 gramos por hora, hasta 24 horas luego del parto o cesrea. Los niveles teraputicos se encuentran entre 4 y 8 mg/dL aproximadamente, cercanos de aquellos que ejercen efectos txicos y por encima de los niveles fisiolgicos: 1,52,5 mg/dL. En mujeres con preeclampsia severa reduce el porcentaje de convulsiones de 2% a 0,6%3. El sulfato de magnesio posee efecto sinrgico con los bloqueantes clcicos al potenciar el efecto hipotensor de estos ltimos y con los relajantes musculares prolongando la asistencia respiratoria luego de la cesrea. El sulfato de magnesio no es un agente hipotensor, dado que este efecto secundario es leve y transitorio. Durante su administracin deber controlarse los reflejos osteotendinosos siendo la ausencia del reflejo patelar signo que se correlaciona con valores cercanos a los niveles txicos, la frecuencia respiratoria no deber disminuir de 12 respiraciones por minuto y la diuresis caer por debajo de 30 ml/h por el riesgo de acumular magnesio en el organismo. En caso de toxicidad se recurre al gluconato de calcio al 10% en dosis de 10 ml por va intravenosa durante 2 minutos. Tratamiento de la hipertensin arterial El objetivo es mantener valores sistlicos por debajo de 160 mmHg y diastlicos entre 90 y 105 mmHg con el fin de evitar complicaciones neurolgicas como las convulsiones y las

hemorragias enceflicas, sin mayor deterioro de la circulacin uteroplacenaria. Se tratarn aquellas gestantes que presentan hipertensin sistlica de 155 mmHg o mayor y diastlicas de 105 mmHg o mayor3,143. Las drogas de eleccin son labetalol, nifedipina e hidralacina. En el episodio agudo, la hidralacina en dosis de 5 mg por va IV durante 1-2 minutos podr repetirse en caso de no obtener el efecto deseado cada 10 minutos hasta un mximo de cuatro dosis. Si no hay respuesta se optar por otra droga. El labetalol es otra opcin valida en el tratamiento de urgencia: 20-40 mg por va intravenosa durante 2-3 minutos, que podrn repetirse cada 10 minutos segn la respuesta, hasta 4 veces, seguido de infusin inicial de 60 mg/hora, duplicando la dosis cada 15 minutos hasta obtener la respuesta deseada o una dosis mxima de 480 mg/hora o 2,4 gramos/da. No suele provocar efecto bradicardizante materno. La nifedipina se indicar por va oral en dosis de 10 mg, pudiendo repetirse igual dosis a los 30 minutos si fuere necesario. En general, existe en la literatura una contraindicacin casi absoluta al uso de nifedipina por va sublingual ante la posibilidad de provocar severa hipotensin arterial, sin embargo este efecto podra evitarse si se cumplen tres requisitos: pequeas dosis iniciales, monitoreo permanente de la tensin arterial y una va parenteral disponible. El nitroprusiato de sodio se reserva en casos de emergencia y por cortos periodos para evitar la accin txica fetal de los tiocianatos, dosis 0,25 g/kg/min, aumentando 0,25 g/kg/min cada 5 minutos segn respuesta. Para el tratamiento de mantenimiento por va oral se prefiere el labetalol en dosis de 400 a 1000 mg/da, la hidralacina 10-20 mg cada 6-8 horas, cuyo efecto mximo se obtiene a los 10-20 minutos; alfa metildopa 250-500 mg cada 6-8 horas, pico de accin a las 2 horas, dosis mxima 2000 mg/da. Esta ltima carece de efectos nocivos sobre el feto y puede provocar hipotensin ortosttica. La nifedipina de accin retardada: 10-30 mg cada 12 horas o la amlodipina pueden resultar de utilidad. Para tratamientos prolongados se evitar el uso de atenolol ya que se asocia con retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglucemia neonatal. En pacientes diabticas tipo 1 con sndrome HELLP asociado se recomienda los bloqueantes clcicos durante la gestacin y el enalapril en el puerperio sin lactancia3. En toda otra circunstancia, los inhibidores de enzima convertidora ejercen efectos deletreos sobre el feto, an durante el periodo de lactancia. En el puerperio inmediato, la metilergonovina se encuentra contraindicada en pacientes con hipertensin arterial no controlada. Salvo en casos de edema agudo pulmonar los diurticos no debern utilizarse por disminuir aun mas el flujo tero placentario y reducir o suprimir la lactancia. Corticoides

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Se destaca la accin beneficiosa de los corticoides en el sndrome HELLP durante el preparto, que se expresa por la rpida recuperacin de la plaquetopenia, y disminucin de las transaminasas hepticas, con normalizacin de la tensin arterial en la mayor parte de los casos119,120. Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difusin al relacionarlo con la recuperacin parcial en el nmero de plaquetas, un reciente estudio controlado puso en duda la eficacia de este tratamiento121,160. El efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es desconocido, aunque se sugiere una accin inmunolgica, tambin propuesta a nivel endotelial159. La dosis de dexametasona referida en la literatura es 10 mg cada 12 horas, hasta completar 30 mg119-131. Sibai recomienda utilizar dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular cada 12 horas o 12 mg de dexametasona en igual periodo e interrumpir la gestacin a continuacin y no mas halla de las 48 horas de establecido el diagnstico y una vez completadas dos dosis. En nuestras pacientes administramos 16 mg de dexametasona para obtener la maduracin pulmonar fetal en dos terceras partes de las gestantes, y desconocemos que influencia pudo ejercer sobre el curso de la enfermedad4. A pesar que algunos estudios demostraron rpida recuperacin del recuento plaquetario y mejor evolucin materna con el uso de corticoides durante el puerperio132, otros autores expresaron dudas con respecto a su eventual beneficio y se argumenta que, en presencia de severas complicaciones, la respuesta a los corticoides podra resultar escasa o nula157. Vigil trato 17 purperas con tres dosis de 10 mg de dexametasona por va intravenosa con intervalos de 12 horas entre dosis; observ un significativo incremento del recuento plaquetario sin modificaciones en las enzimas hepticas ni en los valores de tensin arterial133. Van Runnard destaca la ventaja de la prednisolona, en dosis de 50 mg cada 12 horas, por su escasa difusin trans-placentaria, con significativos beneficios al disminuir la recurrencia de la enfermedad luego de la mejora inicial que suele observarse con el uso de corticoides159. Plasmafresis Durante la gestacin, el procedimiento no arroj resultados satisfactorios. En el puerperio, el tratamiento con plasmafresis podr incrementar el recuento plaquetario cuando los valores alcanzan niveles crticos con riesgo de hemorragia enceflica151,152, si la respuesta a los corticoides estuvo ausente. Una sesin diaria con recambio de 1,5 volemias, hasta sobrepasar el nivel crtico de plaquetopenia resultar adecuada. En raras ocasiones, se requieren dos sesiones diarias. Conclusiones Se consideran tres puntos claves para disminuir los riesgos de desarrollar preeclampsia grave, incluyendo sndrome HELLP. En primer lugar identificar aquellos factores de riesgo para

Transfusin de plaquetas Esta indicada en todos los casos con recuentos plaquetarios menores de 20.000/mm3 por el riesgo de hemorragias espontneas, en particular de localizacin enceflica en casos de eclampsia153. Tambin se indicar terapia transfusional antes de la intubacin traqueal, anestesia regional, parto u operacin cesrea con recuentos por debajo de 50.000/mm3. Tratamiento del hematoma heptico La presencia de un hematoma subcapsular no complicado requiere de conducta expectante, evitando aquellos factores mecnicos que favorecen la ruptura, tales como palpacin abdominal, vmitos y convulsiones144. En caso de ruptura deber tratarse de inmediato el shock hemorrgico mediante expansin de la volemia, reposicin de la masa globular mediante transfusiones y correccin de la coagulopata con hemoderivados. Se efectuar laparotoma exploradora, favoreciendo la restitucin sangunea mediante el sistema de recuperacin celular (cell-saver). Las opciones quirrgicas para cohibir la hemorragia incluyen: taponaje de la lodge y drenaje de la cavidad abdominal, siendo este el mtodo sugerido por la mayor parte de los autores, sutura hemosttica de la laceracin heptica, o reseccin del lbulo afectado145-148. Como alternativa o complemento del tratamiento quirrgico, considerar la arteriografa y embolizacin selectiva. Tratamiento de la oligoanuria Se recomend el uso de dopamina en bajas dosis, 1-4 g/kg/min, para el tratamiento del fallo renal oligoanrico, obteniendo la recuperacin de la diuresis149. Lombaard y col143 propusieron la expansin de la volemia con soluciones cristaloides y la asociacin de una infusin de dopamina cuando la respuesta a la primera no resultare satisfactoria. Por su parte, Kellum y Decker150 efectuaron un meta-anlisis en una poblacin general y demostr en forma concluyente, que el uso de dopamina no modific el curso de la IRA, el requerimiento dialtico, ni la mortalidad. En caso de optar por expandir la volemia, sta se efectuar bajo estricta vigilancia, dada la posibilidad de provocar edema pulmonar cuya etiologa es multifactorial y no siempre vinculada a la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo107. En nuestra casustica, solo una paciente necesit tratamiento hemodialtico, mientras que el resto recuper la funcin renal luego de un breve periodo, una vez eliminado el factor causal45.

desarrollar la enfermedad, por ejemplo diabetes, hipertensin crnica, enfermedad renal u obesidad entre otras, de ser posible en el periodo pre-gestacional con la intencin de minimizar el peso de los mismos mediante su adecuado

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tratamiento, antes que se desarrolle la preeclampsia. Segundo: controles frecuentes y adiestramiento de la paciente respecto a la aparicin de signos precoces para la deteccin de la enfermedad. En tercer lugar, planear la interrupcin de la gestacin en el momento oportuno evaluando el riesgo materno y fetal132,156. Se realizar en forma seriada y con la frecuencia que el caso imponga pruebas no estresantes, estudio Doppler tero-placentario, valoracin del crecimiento fetal, perfil biofsico e ndice del lquido amnitico. Durante el periodo de internacin, se completarn diversos estudios, se estabilizarn los valores de la tensin arterial, se corregirn grados extremos de plaquetopenia mediante terapia transfusional,

se instituir prevencin o tratamiento anticonvulsivo, y se proceder a la maduracin pulmonar fetal, como requisitos necesarios previos a la induccin del parto u operacin cesrea154. La mayor parte de las gestantes con sndrome HELLP recuperan los valores humorales y normalizan la tensin arterial dentro de los primeros 3-5 das del puerperio, mientras que unas pocas requieren hasta una semana. En nuestro grupo de pacientes, el reconocimiento precoz del sndrome HELLP y la interrupcin del embarazo se relacionaron con baja prevalencia de complicaciones graves, ptima supervivencia materna y baja mortalidad perinatal, cuando el tratamiento se realiz en centros con alta complejidad asistencial4.

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