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Rev.: Nov/2012
OBRA : _____________________________________
SUPERVISOR: _________________________
APRUEBA
MARCA:
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
RECHAZA
MODELO:
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
1.2.-
/ /
/ /
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
1.1.-
1.5.1.6.-
/ /
/ /
1.7.-
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
/ /
SISTEMA ELCTRICO
2.2.1.2.2.2.3.2.4.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/
/
/
/
/
/
/
/
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
ATORNILLADOR ELCTRICO
Rev.: Nov/2007
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
1.2.-
/ /
/ /
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
1.5.-
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
/ /
1.6.-
/ /
1.1.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
MARTILLO DE DISPARO
Rev.: Nov/2007
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
1.2.-
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
1.5.-
Gua de pistn
/ /
1.6.-
Gua de clavo
/ /
1.7.-
Pistn
/ /
1.6.-
Cavidad de la pistola
/ /
1.7.-
/ /
1.8.-
/ /
1.1.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/ /
/ /
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
Rev.Nov/2012
OBRA : _____________________________________
SUPERVISOR: _________________________
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
GENERAL
1.1.-
/ /
1.2.-
/ /
2.2.1.2.2.2.3.2.4.2.5.2.6.2.7.-
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
2.8.-
3.3.1.3.2.3.3.3.4.3.5.3.6.3.7.3.8.-
/ /
/ /
/ /
/ /
CANALIZACIN AEREA
Conductores con aislacin en buenas condiciones.
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/ /
/ /
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
Rev.:Nov/2012
OBRA : _____________________________________
SUPERVISOR: _________________________
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
4.-
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
EXTENSIONES
4.1.4.2.4.3.4.4.4.5.4.6.5.-
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
5.1.5.2.5.3.5.4.5.5.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/ /
/ /
/ /
/ /
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
APRUEBA
MARCA:
RECHAZA
MODELO:
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
Rev.:Nov/2012
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
1.1.1.2.-
/ /
/ /
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
SISTEMA ELCTRICO
/ /
2.1.-
/ /
2.2.-
/ /
2.3.-
/ /
2.4.-
/ /
2.5.-
/ /
2.6.-
/ /
2.7.-
/ /
2.8.-
/ /
2.9.-
/ /
2.10.-
/ /
2.-
2.11.-
/ /
2.12.-
/ /
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
ASPIRADORA INDUSTRIAL
Rev.:Nov/2007
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
/ /
/ /
/ /
/ /
1.4.-
SISTEMA ELCTRICO
Enchufe macho volante Industrial en buen estado.
2.2 Cordn conductor de energa en buen estado
2.3 Pasa cordon en buenas condiciones
2
2.1
/ /
/ /
/ /
2.4
/ /
2.5
/ /
2.6
/ /
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
LISTA DE VERIFICACIN
VIBRADOR DE INMERSION
OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIN : _____________________________ SECTOR : _________________________
CUMPLE
ITEMS
Si
No NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
1.- SONDA
1.1.1.2.1.3.-
/ /
/ /
/ /
/ /
2.1.2.-
/ /
2.1.3.-
/ /
2.1.4.-
/ /
2.1.5.-
Conexin a tierra.
/ /
2.2.4.-
/ /
/ /
2.2.2.-
/ /
2.2.3.-
/ /
2.2.4.-
/ /
2.2.5.-
/ /
3.2.-
/ /
/ /
NA = No aplicable o no procede.
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
MAQUINA DE SOLDAR
Rev.:Nov/2007
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
1.1.1.2.1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/ /
/ /
/ /
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
PLACA
COMPACTADORA
MARTILLO
DE MANUALES
DISPAO
HERRAMIENTAS
Rev:
Rev.:Ene/07
Nov/2007
Rev.:
Nov/2007
OBRA : _____________________________________COLOR
____________________________________________________________________
MES:________________________
UBICACIN: _____________________________
: _____________________________SUPERVISOR:
SECTOR : _________________________
EMPRESA
_________________________
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
CARCAZA
/ /
/ /
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
Rev.: Nov/2012
OBRA : _____________________________________
SUPERVISOR: _________________________
APRUEBA
RECHAZA
MARCA:
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
SISTEMA ELCTRICO
1.1.-
/ /
1.2.-
/ /
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
1.5.-
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
/ /
1.8.-
/ /
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
Rev.Nov/2012
OBRA : _____________________________________
SUPERVISOR: _________________________
APRUEBA
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
1.-
RECHAZA
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
DOCUMENTACIN
/ /
/ /
1.3.-
Seguro Obligatorio al Da
/ /
1.4.-
Licencia de Conducir
/ /
2.-
GENERALIDADES
2.1.-
Talonario Report
/ /
2.2.-
/ /
2.3.-
/ /
2.4.-
/ /
3.1.-
3.2.-
/ /
3.3.-
Cinturn de Seguridad
/ /
3.4.-
Alarma de Retroceso
/ /
3.5.-
Bocina Funcionando
/ /
3.-
/ /
/ /
4.-
INSTRUMENTOS
4.1.-
Medidor de Temperatura
/ /
4.2.-
/ /
4.3.-
/ /
4.4.-
Nivel de Combustible
/ /
4.5.-
Nivel de Radiador
/ /
4.6.-
Tacometro
/ /
4.7.-
Voltometro
/ /
4.8.-
Horometro
/ /
REALIZO
Nombre: ____________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: _______________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
LISTADO DE VERIFICACIN
CINCELADOR
DEMOLEDOR
Rev.Nov/2007
Rev.:
Nov/2007
APRUEBA
SERIE:
RECHAZA
CUMPLE
ACTIVIDAD
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
1.-
Estructura
1.1.1.2.-
Enchufe
Cordn
/ /
/ /
1.3.-
Pasa cordn
/ /
1.4.-
Empuadura
/ /
1.5.-
Empuadura lateral
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
Interuptor Electrnico
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
/ /
1.8.-
Grasa motor
/ /
/
/
/
/
1.9.1.10.1.11.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/
/
/
/
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
LISTADO DE VERIFICACIN
CINCELADOR
CINCELADOR
Rev.Nov/2007
Rev.:
Nov/2007
APRUEBA
SERIE:
RECHAZA
CUMPLE
ACTIVIDAD
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
1.-
Estructura
1.1.1.2.-
Enchufe
Cordn
/ /
/ /
1.3.-
Pasa cordn
/ /
1.4.-
Empuadura
/ /
1.5.-
Bloqueo de Mandril
/ /
1.6.-
Selector de funcin
/ /
1.7.-
Selector de potecia
/ /
1.6.-
Interruptor Electrnico
/ /
1.7.-
Fijacin de Interruptor
/ /
1.8.-
/ /
Mandril
1.10.- Empuadura lateral
1.11.- Motor
1.9.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/
/
/
/
/
/
/
/
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
LISTADO DE
VERIFICACIN
CONSTRUCTORA
PROSER,
S.A. DE C.V.
CINCELADOR
TALADRO
ROTOROTOMARTILLO
MARTILLO
Rev.:
Nov/2007
Rev.Nov/2007
Rev.:
Nov/2012
OBRA : _____________________________________
SUPERVISOR: _________________________
APRUEBA
MARCA:
RECHAZA
MODELO:
SERIE:
CUMPLE
ACTIVIDAD
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
1.-
Estructura
1.1.1.2.-
Enchufe
Cordn
/ /
/ /
1.3.-
Llave
/ /
1.4.-
Empuadura
/ /
1.5.-
Bloqueo de Mandril
/ /
1.6.-
Selector de funcin
/ /
1.7.-
/ /
1.6.-
Interruptor Electrnico
/ /
1.7.-
Fijacin de Interruptor
/ /
1.8.-
/ /
Mandril
1.10.- Selector de Giro
1.11.- Motor
1.9.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/
/
/
/
/
/
/
/
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
Obra
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Fecha:
_________________________________________________________
Tipo de Extintor
(X)
Kg
P.Q.S (A,B,C)
CO2 (A,B)
MET-REX ( D )
Cargado (Verde)
Sobrecargado (Overcharged)
(X)
No
________________________________________________
(X)
Sello
Cilindro
Seguro
Manmetro
Observaciones
________________________________________
Percutor
Soporte
________________________________________
Boquilla
Gatillo
________________________________________
________________________________________
_____ SI
_____ No
_____ SI
_____ No
* Libres de Obstculos
_____ SI
_____ No
_____ SI
_____ No
_____ SI
_____ No
_____ SI
_____ No
_____ SI
_____ No
REALIZO
REVISO
Nombre: ______________________________
Nombre: ______________________________
Cargo:
Cargo:
______________________________
Fecha: _______________________________
______________________________
Fecha: _______________________________
REF:
Rev: 01 Nov/12
OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIN : _____________________________ SECTOR : _________________________
CUMPLE
P A R T I D A S
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
/ /
1.2.-
/ /
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
/ /
1.6.-
/ /
1.7.-
/ /
/ /
1.5.-
1.8.1.9.1.10.-
/ /
/ /
2.2.-
2.3.-
/ /
2.4.-
/ /
2.5.-
/ /
2.6.-
/ /
2.7.-
/ /
2.8.-
/ /
2.9.-
/ /
/ /
2.1.-
2.10.-
/ /
/ /
3.- EN VOLADO
3.1.3.2.3.3.-
/ /
/ /
/ /
3.6.-
3.7.-
/ /
3.8.-
/ /
3.4.3.5.-
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
/ /
/ /
/ /
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
/ /
LISTA DE VERIFICACIN
PROCESOS OXICOMBUSTIBLES
OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIN : _____________________________ SECTOR : _________________________
CUMPLE
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
/ /
1.2.-
/ /
1.3.-
/ /
1.4.-
/ /
1.5.-
1.6.-
/ /
/ /
2.3.-
/ /
2.4.-
/ /
2.5.-
/ /
2.6.-
/ /
2.7.-
/ /
3.- OPERADORES
3.1.-
/ /
3.2.-
/ /
3.3.-
/ /
3.4.-
/ /
4.- SOPLETES
/ /
4.4.-
/ /
4.5.-
/ /
4.1.4.2.4.3.-
/ /
/ /
/ /
6.2.-
/ /
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
LISTA DE VERIFICACIN
PROCESOS OXICOMBUSTIBLES
CUMPLE
SI
NO
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
5.- TRANSPORTE
5.1.5.2.5.3.5.4.5.5.-
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/ /
/ /
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
ARN(*)/N:
ARNES DE SEGURIDAD
FECHA
LUGAR
MARCA
MODELO
CONDICION
SI
18
19
OBSERVACIONES
REALIZADO POR
ARN(*)N: Nmero del Arns de Seguridad
ESTADO
NO
NA