Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 12-16

INVESTIGACIN CLNICA

Electrooculografa: aportacin al diagnstico del paciente con alteraciones del equilibrio

E. Domnech Campos1, M. Armengot Carceller2, R. Barona de Guzmn3
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Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. 2Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital General Universitario. Facultad de Medicina. Valencia. 3Unidad de Otorrinolaringologa. Hospital Casa de Salud. Valencia.

Resumen: Introduccin: El papel que debe jugar la electrooculografa (EOG) en el diagnstico del paciente con trastornos del equilibrio sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio ha sido determinar la utilidad de la EOG en el diagnstico del paciente con trastornos del equilibrio. Material y mtodos: Hemos llevado a cabo un estudio retrospectivo de 1.000 pacientes que haban sido estudiados mediante EOG por padecer vrtigo o desequilibrio. Se hizo una clasificacin topogrfica (central/perifrico) de los resultados obtenidos. En el grupo de pacientes con resultado de caractersticas centrales en la EOG se compararon con los resultados obtenidos en la tcnica de imagen. Resultados: En el 45,7% la exploracin mostraba alteraciones, 29,2% de caractersticas perifricas y 16,5% con algn signo de centralidad, de los que el 6% tenan una prueba de imagen patolgica. Discusin y conclusiones: La EOG es en la actualidad til y rentable en el diagnstico de los trastornos del equilibrio, sobre todo en aquellos pacientes en los cuales otras exploraciones complementarias son negativas.
Palabras clave: Vrtigo central. Vrtigo perifrico. Pruebas vestibulares.

and 16.5% of central ones, of whom 6% showed different pathologies in the imaging test. Discusions and conclusions: EOG in now a days of high value in the diagnosis of unbalanced patient, specially in those cases in which other clinical explorations were normal.
Key words: Central vertigo. Peripheral vertigo. Vestibular explorations.

INTRODUCCIN
La electrooculografa (EOG) o electronistagmografa (ENG) es la prueba ms extendida para el estudio del funcionamiento del sistema vestibular1,2. Aunque hoy en da esta tcnica est siendo sustituida por la videooculografa, los resultados en cuanto a registros y cifras que se obtienen en una y otra prueba son equivalentes. La EOG comprende un conjunto de pruebas que pueden ser sistematizadas en tres grupos segn la clasificacin de Baloh2 (Tabla 1). La utilidad de estas pruebas vestibulares en el estudio del enfermo con vrtigo ha sido sealada en la literatura por distintos autores3-6 que basan sus conclusiones en las propiedades positivas que nos ofrecen, entre otras: Son pruebas no invasivas que nos proporcionan un signo objetivo de la enfermedad vertiginosa, as como la orientacin topogrfica del trastorno y la cuantificacin del dficit. Permiten tambin realizar el seguimiento del paciente, comparar y agrupar casos semejantes, y son necesarias a la hora de realizar estudios cientficos. Desde el punto de vista de la exploracin clnica, detectan nistagmus no objetivables en la exploracin no instrumental y, en definitiva, tienen gran capacidad para distinguir entre vrtigo central y vrtigo perifrico7-9. En contrapartida, a estas pruebas se les han atribuido una serie de inconvenientes: deben ser realizadas de forma tcnicamente correcta, son costosas en cuanto al tiempo empleado en realizarlas interpretar los trazados, sus resultados son inespecficos, puesto que no identifican etiologas concretas, por s solas no proporcionan el diagnstico y sus hallazgos deben interpretarse junto con la totalidad de datos clnicos10,11. Adems, las pruebas de diagnstico por la imagen ofrecen mucha especificidad cuando son positivas en este tipo de patologa. Sin embargo, existe un elevado porcentaje de pacientes con trastornos del equilibrio y tcnica de imagen negativa.

Electrooculography. Its value in the diagnosis of the patient with a balance disorder Abstract: Introduction: Controversy persists on the value of electrooculography (EOG) in the diagnosis of the unbalanced patient. The aim of this study has been to know the utility of EOG in the diagnosis of patients with equilibrium disorders. Material and methods: We have examined 1000 patients in whom EOG test has been performed for unbalance symptoms. Results have been classified in peripheric or central pattern. Those patients included in the central pattern group have been compared with the results of imaging techniques. Results: 45.7% of EOG performed showed pathological signs, 29.2% were of peripheral characteristics
Correspondencia: Encarna Domnech Campos Alta de Valencia, 40. 46117 Btera. Valencia. E-mail: xaferrer@inicia.es Fecha de recepcin: 14-1-2003 Fecha de aceptacin: 2-12-2004

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Tabla 1: Sistematizacin de las pruebas vestibulares segn Baloh2 (utilizada para la realizacin de este trabajo)
Estudio visuo-oculomotor: Sacadas Seguimiento ocular lento Nistagmo optocintico Estudio de los movimientos oculares anormales: Nistagmo espontneo Nistagmo evocado por la mirada Nistagmo de posicin Nistagmo de cambio de posicin Estudio de la funcin vestbulo-oculomotora: Prueba calrica Prueba rotatoria Estudio de la inhibicin del nistagmo con la fijacin ocular

Sistemtica de las pruebas y parmetros de medida

- Sacadas oculares: se realiz la prueba con sacadas aleatorias. Se indic al paciente que siguiera con la vista, sin mover la cabeza, una serie de puntos en el campo visual proyectados en una barra luminosa enfrente de l. La duracin del test fue de 20 segundos, presentando 14 estmulos a la derecha y 14 a la izquierda. Se consider que las sacadas fueron normales cuando la latencia fue inferior a 250 ms y la precisin superior al 70%. - Seguimiento ocular lento: en esta prueba el paciente sigue con la vista y sin mover la cabeza el movimiento sinusoidal de un punto luminoso. Primero se realiz la prueba a una velocidad mxima de 40/s. En los casos en que los pacientes no realizaron correctamente el seguimiento la primera vez, se repiti la prueba. Si de todas formas fue incorrecto, se vari la velocidad del estmulo a 20/s. Se consideraron normales aquellos seguimientos cuya ganancia fue superior a 0,65. Las alteraciones cualitativas del seguimiento se clasificaron segn los patrones clsicos de Corbera7: sacdico, atxico, abolido. - Nistagmo optocintico (NO): para esta prueba se emple un sistema de luces en lnea proyectadas a una velocidad constante de 40/s. Al paciente se le dijo que mirara las lneas centrales y no seguirlas con la mirada, con la finalidad de conseguir el verdadero reflejo optocintico. Se consider que exista asimetra, segn la frmula para la velocidad media de la fase lenta del nistagmo optocintico: [NI-ND / ND+NI ] x 100, cuando la diferencia fue superior al 15%. - Nistagmo espontneo (NE) y nistagmo evocado por la mirada (NEM): Se anotaron aquellos nistagmos cuya velocidad angular de la fase lenta fue superior a 6/s. - Nistagmo de cambio de posicin: se realizaron las maniobras de Dix-Hallpike para detectar la presencia de vrtigo posicional paroxstico benigno del canal posterior. Los resultados se clasificaron segn los criterios de Coats: respuesta clsica completa, clsica incompleta, y no clsica. La maniobra de McClure o de rotacin se realiz para detectar la presencia de vrtigo posicional del canal horizontal. - Nistagmo de posicin: se emplearon las posiciones decbito supino, decbito lateral derecho e izquierdo. El paciente permaneci 20 segundos en cada posicin. Las pruebas se realizaron en ausencia de fijacin. Los nistagmos se clasificaron en nistagmo de direccin fija o nistagmo de direccin cambiante (geotrpico o ageotrpico). Se consideraron caractersticas de centralidad cuando el nistagmo no se acompa de vrtigo, latencia, agotamiento ni fatiga. - Pruebas calricas: se realiz la prueba calrica bitrmica con 4 estimulaciones. Se estimul cada uno de los odos primero con agua a 44 y posteriormente a 30, empleando 125 ml en 20 segundos en cada irrigacin y dejando pasar 5 minutos entre una y otra. A los 120 segundos se le deca al paciente que fijase la mirada para comprobar la supresin del nistagmo. Se consider que hubo falta de supresin del nistagmo con la fijacin (FSF) cuando el ndice de

Por otro lado se reconoce que, a pesar de los avances de la tecnologa, el diagnstico del enfermo vertiginoso se basa principalmente en la anamnesis y en la exploracin clnica8,12,13. En opinin de algunos autores, en aquellas ocasiones en las cuales la clnica revele de forma clara la identidad del vrtigo que padece el paciente, la aportacin al diagnstico de la EOG sera ms bien escasa y su empleo probablemente innecesario en estos casos9,14,15. Por tanto, la exploracin vestibular resulta una prueba adecuada para el estudio del paciente con vrtigo. De lo expresado en las lneas precedentes se colige que sigue siendo vlida la pregunta de si la EOG es til y rentable para el diagnstico del paciente vertiginoso. El principal objetivo en este trabajo es, pues, determinar la utilidad de la prueba de EOG en el diagnstico y diagnstico diferencial de las alteraciones del equilibrio, a la vez que tratar de determinar las indicaciones concretas para su empleo o aquellas en las que la prueba pueda tener una aportacin ms significativa.

MATERIAL Y MTODOS
Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo a un total de 1.000 pacientes con vrtigo o desequilibrio a los que se les haba practicado una EOG para estudiar un trastorno del equilibrio. Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas en un rango entre 7 a 86 aos (media 45,9 aos). Las exploraciones fueron realizadas con un equipo de electronistagmografa computerizada (Nicolet Nistarplus), el cual consta de 2 canales para el registro de movimientos oculares horizontales y verticales respectivamente. El aparataje inclua tambin un silln pendular SR-20 para la realizacin de las pruebas rotatorias. El calormetro empleado para la prueba calrica bitrmica fue un calormetro de agua Kent Clearaway, emplendose uno para agua fra (30) y otro para agua caliente (44).

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fijacin ocular fue superior a 0,50. IFO =[VFL mx fix/ VFLmx] (IFO normal <0,50). Las respuestas se clasificaron en: Paresia laberntica o Hipovalencia: diferencia de excitabilidad interlaberntica medida en la frmula de Jongkees para la velocidad angular mxima de la fase lenta superior a 22%. Arreflexia unilateral: demostrada con agua de hielo. Hiporreflexia bilateral (suma de las velocidades en las cuatro irrigaciones inferior a 20/s). Preponderancia direccional: diferencia entre respuestas derechas e izquierdas superior a 28%. - Prueba rotatoria: se emple la prueba rotatoria pendular, con una velocidad mxima de 120/s en un total de 8 vueltas alternativas a derecha e izquierda. Se consider que exista asimetra cuando la diferencia de respuestas nistgmicas derechas e izquierdas fue superior a 20%. A continuacin se realiz la prueba con fijacin, indicando al paciente que mirara un punto dibujado en un papel que mantiene l mismo mientras duran las rotaciones. Una vez revisadas las pruebas, para cada uno de los pacientes se realiz una clasificacin topogrfica de los resultados en: resultados de caractersticas perifricas, centrales o mixtas. A. Consideramos resultados de caractersticas perifricas: A. 1. Movimientos oculares anormales: NE de tipo perifrico, maniobra de Dix-Hallpike o de McClure positivas, nistagmo de posicin de caractersticas perifricas. A. 2. Pruebas vestbulo-oculares: paresia laberntica o arreflexia en la prueba calrica y asimetra en la prueba rotatoria. B. Resultados de caractersticas centrales: B. 1. Alteracin de pruebas visuo-oculomotoras: sacadas, seguimiento ocular lento, nistagmo optocintico. B. 2. Movimientos oculares anormales: NE de tipo central, presencia de NEM, nistagmo de posicin con caractersticas centrales. B. 3. Pruebas vestbulo-oculares: FSF en la prueba calrica o en la rotatoria e hiperreflexia vestibular en la prueba calrica. C. En los pacientes en los que se hallaron tanto resultados de caractersticas perifricas como centrales se consider que tenan resultado de caractersticas mixtas. En aquellos pacientes de la serie en los cuales en la prueba de EOG se obtuvo resultado de centralidad o mixto se comprob si en la tcnica de imagen realizada (en nuestra serie tomografa computerizada o resonancia magntica) hubo algn tipo de hallazgo o por el contrario esta prueba fue negativa.

- Pacientes con resultado de caractersticas mixtas: 89/1000 (8,9%) - Pacientes con resultado de caractersticas centrales: 76/1000 (7,6%) Resultados segn el tipo de alteracin y por orden de frecuencia: 1. Alteracin de pruebas calricas: 338/1000 (33,8%): - Paresia laberntica: 310/ 1000 (31%) - Arreflexia unilateral: 20/1000 (2%) - Hipoexcitabilidad bilateral: 3/1000 (0,3%) - Hiperexcitabilidad unilateral: 3/1000 (0,3%) 2. Nistagmo posicional: 153/1000 (15,3%) 3. Nistagmo de posicin: 137/1000 (13,7%) 4. Alteracin del seguimiento lento: 61/1000 (6,1%) 5. Alteracin de las sacadas: 58/1000 (5,8%) 6. Alteracin de la prueba rotatoria: 36/1000 (3,6%) 7. FSF: 29/1000 (2,9%) 8. NE: 13/1000 (1,3%) 9. Alteracin del NO: 13/1000 (1,3%) 10. NEM: 7/1000 (0,7%) Hubo 165 pacientes de la serie en los cules se obtuvo resultado de caractersticas centrales (89 con resultado de caractersticas mixtas y 76 con resultado de centralidad). De estos casos, solo en diez la tcnica de imagen obtuvo algn hallazgo patolgico (6,6%). La correlacin entre EOG y hallazgos patolgicos en la prueba de imagen de estos pacientes fue la siguiente: - 1 caso: seguimiento pendular atxico y arreflexia vestibular bilateral. La imagen inform de atrofia cerebelosa - 4 casos presentaron nistagmo de posicin con caractersticas centrales. Los hallazgos en la tcnica de imagen fueron: dos casos degeneracin cerebelosa, tumor primitivo cerebeloso y metstasis cerebelosa de neoplasia mamaria. - 1 caso: hipoexcitabilidad laberntica bilateral con enfermedad degenerativa del SNC en la tcnica de imagen. - 2 casos de alteracin de las sacadas fueron secuelas de traumatismos craneoenceflicos. - 1 caso: alteracin de las sacadas y FSF en la prueba rotatoria con enfermedad degenerativa del SNC en la tcnica de imagen. -1 caso con maniobra de Dix-Hallpike clsica incompleta se trataba de una demencia multiinfarto en la imagen.

DISCUSIN
En la serie presentada, la EOG result alterada en el 45,7% de los pacientes. Se observ que en otras series de similares caractersticas consultadas los porcentajes de EOG alteradas fueron variables7,9,16-22. Estos van desde el 75% en la serie de Bakr7 sobre 261 pacientes al 26,2% en la serie de Lipp22 de 375 pacientes. Esta variabilidad se debe en gran medida al momento en el cul se practica la exploracin vestibular. Si sta es llevada a cabo en el momento en que el paciente sufre el vrtigo, el porcentaje de EOGs alteradas ser mayor que si ha transcurrido un tiempo entre el inicio del trastorno y la realizacin de la prueba. En este estudio los resultados de la EOG por topogra-

RESULTADOS
Presentaron EOG alterada 457 pacientes del total de la serie, es decir 457/1000 (45,7%) La distribucin de pacientes con EOG alterada segn las caractersticas de los resultados obtenidos fue: - Pacientes con resultado de caractersticas perifricas: 292/1000 (29,2%)

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fas fueron mayoritariamente de caractersticas perifricas, aparecieron en el 29,2% de los casos frente a los resultados de caractersticas centrales que se dieron en el 7,6% o mixtas 8,9%. Estos resultados se correspondieron con los de otras series en las que tambin el hallazgo de caractersticas perifricas fue ms frecuente7,9,16-18. Como hemos expresado anteriormente, el tiempo transcurrido entre el inicio del vrtigo y la realizacin de la prueba es un factor determinante que explicara la menor proporcin de hallazgos perifricos obtenidos en nuestra serie, ya que en el resto de las series se sita en torno al 45%. Tambin explicara el dato de que los hallazgos centrales y mixtos, que son vrtigos que suelen persistir ms en el tiempo, se den con la misma frecuencia que en otras series. Al comparar los resultados de la EOG y la prueba de imagen se observ que en sta nicamente se detectaron hallazgos significativos en el 6% de los casos que haban presentado alteracin central en la prueba vestibular. En este escaso nmero de casos se lleg a un diagnstico, pues se trata de pruebas altamente especficas. Sin embargo quedara un elevado porcentaje de pacientes con trastorno del equilibrio en los cuales, si slo realizramos la prueba de imagen, no obtendramos ninguna informacin sobre dicho trastorno. Por tanto, en estos pacientes, admitiendo la falta de especificidad de la EOG, sta nos inform sobre si existe o no trastorno del equilibrio y sobre su topografa, adems de los parmetros cuantitativos que permiten medir el dficit, estudio del nistagmo, etc...mediante esta tcnica. Podemos decir por tanto que la EOG fue una prueba de especial utilidad en estos casos. En la literatura consultada y en referencia al empleo de la EOG las opiniones de los diversos autores podran resumirse en dos tendencias distintas: por un lado aquellos que recomendaran la realizacin de las pruebas EOG como examen de rutina a todo paciente con alteraciones del equilibrio23 y, por otro lado, aquellos autores que rescindiran su uso en determinados casos7,24. Algunos estudios sealan que el empleo de la EOG como examen de rutina apenas aade variaciones al diagnstico clnico7,14,15,28 aunque admiten que en determinados casos es necesario su empleo. Estos casos se resumen en: ante la necesidad de documentacin, simuladores, confirmacin de diagnstico clnico, nistagmo espontneo de baja intensidad, vrtigo de etiologa desconocida, investigacin, o previo a ciruga. Diferentes autores 9,14,25 recomiendan el empleo de la EOG en los casos de vrtigo inespecfico, es decir, aquellos en los cuales la anamnesis y la exploracin clnica no revelan signos concluyentes sobre el trastorno del equilibrio que padece el paciente. Cabe destacar el estudio realizado por Gordon9, quien en un grupo de pacientes con vrtigo clnicamente inespecfico y prueba de imagen normal hall un 67% con EOG alterada. El autor seala que en estos casos la prueba vestibular es especialmente til en los que no se observ ningn otro signo de la existencia del vrtigo ms que el dato de la exploracin vestibular. Teniendo en cuenta la opinin de los diferentes autores y los resultados de este trabajo, podemos concluir que

hemos constatado la utilidad del empleo de la EOG en el diagnstico del enfermo con trastornos del equilibrio y definiramos nuestra actitud ante determinadas situaciones clnicas de la siguiente forma: a) Existen unas indicaciones que son claras para empleo de EOG: simuladores, estudios cientficos, previo a ciruga o necesidad de documentacin. b) No sera necesario su empleo en aquellos casos en los cuales el diagnstico clnico es claro. c) Queremos destacar que tambin emplearamos EOG en aquellos casos en los que la clnica no ofrece datos concluyentes y otras exploraciones complementarias son negativas, siendo en estos casos en los que la EOG ofrece mayor aportacin al diagnstico. Referencias
1. Bartual J, Prez N. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona, Ed. Biblio stm. 1998. 2. Bhansali S, Honrubia V. Current status of electronystagmography testing. Otol Head Neck Surg 1999;120:419-426. 3. Fitzgerald G, Hallpike CS. Studies in human vestibular function: observations on the directional preponderance ("nistagmusbereitschaft") of caloric nystagmus resulting from cerebellar lesions. Brain 1942;65:115-37. 4. Aschan G, Bergstedt M, Sthale J. Nystagmography: recording of Nistagmus in clinical neurotological examinations. Acta Otolaryngol Suppl 1956;129:1-103. 5. Jongkees LBW, Philipszoon AJ. Electronystagmography. Acta Otolaryngol 1964; Suppl 189:7-111. 6. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37:37177. 7. Bakr MS, Saleh EM. Electronystagmography: how helpful is it? J Laryngol Otol 2000;114:178-83. 8. Luxon LM. The medical management of vertigo. J Laryngol Otol 1997;111:1115-21. 9. Gordon CR, Shupak A, Spitzer O, Dowek I, Melamed Y. Nonspecific vertigo with normal otoneurological examination. The role of vestibylar laboratory test. J Laryngol Otol 1996;110:1133-37. 10. Stockwell CW. Pruebas de la funcin vestibular. Paparella et al., Otorrinolaringologa 3 ed, 1994; Ed: Panamericana vol.II, 1088-119. 11. Coats AC, Houston MD. Central electronystagmographic abnormalities. Arch Otolaryngol 1970;92:43-53. 12. Baloh RW. Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otol Head and Neck Surg 1995;112:3-7. 13. Smith DB. Dizziness. A clinical perspective. Diagnostic Neurology 1990;8:199-207. 14. Baloh RW, Sloane PD, Honrubia V. Quantitative vestibular function testing in elderly patients with dizziness. Ear Nose Throat J 1989;68:935-39. 15. Leonard BW, Jongkees MD. Vestibular test for the clinician. Arch Otolaryngol 1973; 97:77-80. 16. Kumar A, Sutton DL. Diagnostic value of vestibular function test: an analysis of 200 consecutive cases. Laryngoscope 1984;94:1435-41. 17. Hamid MA, Hughes GB, Kinney SA, Hanson MR. Results of sinusoidal harmonic acceleration test in one thousand patients: preliminary report. Otol Head Neck Surg 1986;94:1-5. 18. Herr RD, Alvord L, Johnson L, Valente D, Mabey B. Inmediate electronystagmography in the diagnosis of the dizzy patient. Ann Emerg Med 1993;22:1192-89. 19. Asawavichiangianda S, Fujimoto M, Mai M, Desroches H, Rutka J. Significance of head shaking nystagmus in the evaluation of the dizzy patient. Acta Otolaryngol Suppl 1999;540:27-33. 20. Honrubia V. Quantitative vestibular function tests and the clinical examination. En Vestibular Rehabilitation. 1994; F.A. Davis Company, Philadelphia, 7: 113-164.

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21. Jacobson GP, Calder JA, Shepjerd VA, Rupp KA, Mewman GW. Reappraisal of the monotermal warm caloric screenig test. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:942-45. 22. Lipp M, Lombridge NS. Conputerised dynamic posturography: its place in the evaluation of patients with dizzines and imbalance. J Otolaryngol 1994;23:177-83. 23. Keim MD. The pitfalls of limiting ENG testing to patients with vertigo. Laryngoscope 1985;95:1208-12. 24. Salah D, Salman MD. The evaluation of vertigo and electronystagmogram. J Laryngol Otol 1981;95:465-69. 25. Alvord LS, Herr RD. ENG in the emergency room: subtests results in acutely dizzy patients. J Am Audiol 1994;5:384-89.

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