Soporte Nutricional en el paciente con Cncer

Dr. Jose Luis Pereira Cunill

Cncer y Malnutricin

La malnutricin es una complicacin frecuente de los

pacientes oncolgicos (40-80%) y se asocia de una forma significativa con un incremento de la morbilidad y mortalidad. Prdida de peso con prdida de protenas viscerales y somticas. Se manifiesta desde el inicio de la enfermedad o en su etapa final. Puede aparecer incluso con ingesta adecuada de alimentos.

Progresin de la prdida de peso por Cncer

Severidad de Malnutricin segn Neoplasia

MENOR FRECUENCIA Mama Sarcomas Hematolgicas SNC FRECUENCIA INTERMEDIA Colon Prstata Pulmn ALTA FRECUENCIA Gastrointestinales Cabeza y cuello

Grupos de riesgo de desnutricin segn localizacin tumoral, que reciben radioterapia

Clasificacin de grupos de riesgo nutricional segn tratamiento de quimioterapia

CANCER DE CABEZA Y CUELLO Importancia de la malnutricin

Frecuente, 60% de los pacientes presentan algn dato de malnutricin. Morbilidad y mortalidad proporcional al grado de malnutricin. Etiologa de la malnutricin: - Malos hbitos dietticos. - Alcoholismo/tabaquismo. - Efecto mecnico del tumor. - Hipermetabolismo por el estrs quirrgico. - Efecto secundarios de la radioterapia/quimioterapia.

CANCER DE CABEZA Y CUELLO Consecuencias de la malnutricin

1. Aumento de la susceptibilidad a las infecciones. 2. Disminucin de la tolerancia a los tratamientos antineoplsicos. 3. Aumento de la morbilidad postoperatoria. 4. Disminucin de la supervivencia. 5. Empeoramiento de la calidad de vida.

Causas de malnutricin en el Ca. Cabeza y cuello

1. ANOREXIA 2. RELACIONADAS CON LA PRESENCIA DEL TUMOR:
Respuesta inflamatoria importante por la ciruga, radioterapia y quimioterapia que causan dolor e inmovilidad. Cambios estructurales secundarios en cavidad oral y/o faringe Alteraciones de la motilidad del esfinter esofgico superior Prdida de la funcin motora y sensitiva de la boca y faringe. Formacin de fstulas.

3. POR EL TRAT. QUIRURGICO.

Hipercatabolismo, ayuno postquirrgico Reseccin del rea orofaringea Esofaguectoma

SINDROME DE CAQUEXIA/ANOREXIA Fisiopatologa

TUMOR HUESPED

Factores caquectgenos

Citoquinas/inflamacin

Alteracin del Metabolismo Proteolisis muscular

Control del apetito

Alteracin en las hormonas anablicas

Proteinas de fase aguda

Prdida de masa y funcin muscular

Anorexia Ingesta oral

Hipermetabolismo

Prdida de grasa

Causas de malnutricin en el Ca. Cabeza y cuello

4. POR LA RADIOTERAPIA:
Irradiacin de la cabeza y cuello: Mucositis, odinofagia. disfagia xerostoma, ulceracin, gusto y olfato anormales osteorradionecrosis. Irradiacin de trax y mediastino: esofagitis, fibrosis Irradiacin de abdomen: anorexia, naseas, vmitos, malabsorcin, ulceracin, fstula, malabosrcin. Irradiacin de Sistema Nervioso Central: anorexia, naseas y vmitos.

5. POR LA QUIMIOTERAPIA:
- Nauseas/Vmitos - Anorexia - Colitis - Anosmia - Ulceras Orofarngeas - Esofagitis - Diarrea - Alterac Mucosa Intestinal

Caso Clnico. Anamnesis y Exploraciones Complementarias Paciente mujer de 44 aos de edad

que consulta con ORL por tumoracin en la garganta de 1 mes de evolucin Antecedentes personales: Fumadora de ms de 1 paquete al da Hernia de hiato Trabaja en ambiente polvoriento (marmolista) En la exploracin ORL: abombamiento del paladar blando izqdo con tumoracin submucosa que desplaza amigdala. No adenopatas cervicales Se realiza biopsia con el resultado de carcinoma epidermoide de amigdala bien diferenciado e infiltrante

Resonancia Nuclear Magntica. Estudio de extensin

Resonancia Nuclear Magntica. Estudio de extensin

Caso Clnico. Actitud terapetica

Se deriva a Radioterapia con intencin radical y Quimioterapia radiosensibilizante. Se administra 7.000 cGy sobre lecho tumoral y 5.000 cGy mediante acelerador lineal de fotones con 3 ciclos de Cisplatino a dosis de 100 mg/m2 Tras 1.600 cGy, y 2 ciclos comienza a presentar mucositis por la radio-quimioterapia que obliga a suspender la Radioterapia y se deriva a Nutricin.

Fisiopatologa de la mucositis
El elevado recambio de las clulas de la mucosa las hace ms susceptibles

La mucosa normal proporciona una barrera protectora eficaz La reduccin del recambio epitelial conduce a la desestructuracin de la mucosa La mucosa se vuelve ms susceptible al dao

Elevado recambio epitelial Dao del ADN Dao del no ADN Generacin de ROS Recambio reducido

Lesin de la mucosa
Adaptado de Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

ROS = molculas de oxgeno reactivo

Fisiopatologa de la mucositis

I
RADIACIN

II

III

IV

QUIMIOTERAPIA

Adaptado de Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025.

Consecuencias de la mucositis

Hemorragia de la mucosa

Ulceracin e infeccin por Cndida

Los pacientes con mucositis oral pueden presentar: Dolor severo y malestar Incapacidad para comer, beber, tragar o hablar Riesgo de infecciones sistmicas
2

Escala de la OMS para la evaluacin de la mucositis oral

Corte mucositis oral ulcerosa

Corte mucositis oral severa

Grado de mucositis
Escala
Escala de toxicidad oral de la 1 OMS

0
Ningn sntoma

1
Dolor y eritema

2
Eritema, lceras, capacidad para comer una dieta slida

lceras que lceras, imposibilitan la eritema alimentacin, extenso, precisa precisa una alimentacin dieta lquida IV o por sonda

OMS= Organizacin Mundial de la Salud

World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979;pp. 15-22.
1

Caso Clnico. Valoracin en consultas externas de Nutricin

Refiere odinofagia, con sntomas de mucositis por lo que toma slo

lquidos por va oral Talla: 160 cm con peso actual de 54,5 con IMC de 21,28, con peso hace 1 mes de 59,6 kg. En analtica presenta una hipoalbuminemia de 2900 mg/dl Ante el diagnstico de una malnutricin moderada (prdida de menos del 5% del peso previo) en paciente con mucositis tras radioterapiaquimioterapia se pauta Nutricin Enteral por va oral con frmula polimrica normoproteica normocalrica 1800-2400 kcals/da ms dieta oral ad libitum. Ante la presencia de una mucositis grado III se suspende la radioterapia. Consulta a los 7 das por odinofagia severa que le impide la ingesta de lquidos, decidindose ingreso hospitalario para soporte nutricional intensivo.

Caso Clnico. Ingreso hospitalario

En consultas externas se coloca SNG de 10 French para inicio de

Nutricin Enteral Total, proponindose la realizacin de una gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) en base a: Va a requerir Nutricin Enteral ms de 8 semanas Es una va de acceso enteral cmoda, permanente y reversible. Al estar ocultas, va a estigmatizar menos a la paciente que una SNG; adems al tener un dimetro mayor se obstruir menos. No irritacin nasal, faringea y esofgica, dejando libre la cavidad oro-faringea lo que es importante en un paciente con mucositis. Permiten una mejor transicin: Nutricin Enteral- Alimentacin oral. A su ingreso para realizacin de la GEP presenta una neutropenia severa por quimioterapia que se recupera tras tratamiento con Filgastrim.

Consideraciones en la Indicacin de una Gastrostoma Percutnea

LIMITACIONES DE LA INDICACION: Supervivencia prevista < 2 meses Laparotoma media previa Gastrectoma parcial Obesidad CONTRAINDICACIONES GENERALES: Ascitis masiva Dilisis peritoneal Hipertensin portal Sepsis Alteraciones de la coagulacin CONTRAINDICACIONES LOCALES: Obstruccin esofgica Patologa gstrica activa Gastrectoma total previa

Caso Clnico. Realizacin de la Gastrostoma Endoscpica Percutnea.

Se realiza GEP con premedicacin previa con Hidrocloruro de Petidina y Midazolam. En el esfago no presenta alteraciones; en el estmago presenta zonas de mucosa gstrica atrficas, sugerente de gastritis crnica atrfica; se explora hasta segunda porcin de duodeno sin detectar lesiones. Se procede a la realizacin de la GEP segn tcnica de PonskyGauderer sin presentar complicaciones inmediatas.

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (I)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (II)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (II)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (III)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (IV)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (V)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (VI)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (VII)

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (VIII)

Sonda de sustitucin

Sonda Primaria(PEG)

Ventajas/desventajas de la Gastrostoma Endoscpica Percutnea (GEP) sobre la Gastrostoma Percutnea Radiolgica (GER)

VENTAJAS: La GEP permite la visin directa del tracto gastrointestinal pudiendo detectar lesiones y el control continuo del procedimiento de la gastrostoma. DESVENTAJAS: La GEP es menos asptica que la GER. En pacientes con disfagia mecnica puede ser dficil introducir el endoscopio, mientras que la GER se puede realizar en pacientes con disfagia casi total, si bien es necesario una SNG para insuflar el estmago. Se han descrito casos de metstasis de cncer en ostoma con GEP.

Caso Clnico. Evolucin clnica

Tras la realizacin de la GEP se comienza tolerancia a la Nutricin Enteral por la gastrostoma, comenzado con dolor abdominal perigastrotoma, sin signos de irritacin peritoneal. En analtica urgente presenta una anemia normocrmica normoctica con 4630 leucocitos/mm3 con 76% de neutrfilos. En Rx simple de abdomen presenta un moderado neumoperitoneo.

Caso Clnico. Evolucin.

Tras 48 horas de dieta absoluta, y drenaje gstrica, disminuye progresivamente el dolor abdominal, sin presentar fiebre ni datos clnicos de peritonitis, comenzando de nuevo la Nutricin Enteral sin presentar complicaciones, lo que permite el alta hospitalaria para seguimiento en consultas externas. La aparicin de neumoperitoneo sin ningn tipo consecuencia deletrea es frecuente tras la GEP (hasta un 38% en algunas series) y se debe al escape de aire a travs del sitio de puncin; su simple hallazgo no implica ninguna actitud quirrgica a no ser que el paciente tenga sntomas de peritonitis1.

1. Gottfried E., Plummer A., Clain M. Pneumoperitoneum following percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective study. Gastrointest Endosc 1986; 32:397-399.

Caso Clnico. Seguimiento en consultas de Nutricin

Durante el seguimiento en nuestras consultas externas: La paciente mejora de peso (ganancia de 4 kg) con mejora de los niveles de albmina y prealbmina. Consulta en dos ocasiones por episodios de dolor abdominal periostoma por lo que realizamos ecografia abdominal que muestra lesin redondeada de 2 cm alrededor de la sonda de aspecto inespecfico sin caractersticas ecogrficas de hematoma o absceso, y que hace pensar en granuloma o fibrosis. Realizamos endoscopia oral presentando una sonda que se moviliza libremente sin lesiones alrededor de ella. Ante el aislamiiento de una Klebsiella pneumonii iniciamos tratamiento con ciprofloxacino.

Caso Clnico. Evolucin.

Se sigue a la paciente durante 6 meses en consultas externas, con desaparicin progresiva de la odinofagia, con remisin completa del cncer de amgdala, suspendindose la nutricin enteral A los 6 meses y 7 das de la colocacin de la GEP, se retira la sonda gstrica por endoscopia, no presentando fstula gstrica con cierre completo de la ostoma, siendo dada de alta en Nutricin.

Gracias por vuestra atencin