USO DE DIURETICOS EN LA CLINICA DE ANIMALES DE COMPAIA

Dr. Enrique Ynaraja Ramrez eynaraja@cardiovet.es

Son muchos los pacientes con enfermedades cardiacas que cuando la lesin de su corazn lleva un tiempo presente acaban desarrollando un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), que es un sndrome clnico complejo caracterizado por alteraciones cardiacas, sanguneas y vasculares que afecta a todo el organismo. En las fases iniciales, leves o compensadas de ICC, los enfermos empiezan acumulando cantidades excesivas de sodio en su organismo. El sodio est presente en la mayora de los alimentos y una vez absorbido todo el necesario por el animal, se elimina el resto en las heces, de todo el sodio que haba ingresado con los alimentos, la parte absorbida se utiliza en la medida necesaria y se elimina en la orina la cantidad restante. Cuando tenemos un cuadro clnico de ICC, se retiene demasiado sodio en el organismo de los enfermos, se elimina muy poco sodio en la orina y como es imprescindible equilibrar las presiones osmticas, cuando se retiene sodio, se retiene tambin agua, lo primero que ocurre es que hay ms lquido en los vasos sanguneos y es ms facil conseguir una buena circulacin, el segundo efecto, ya perjudicial, es que ese exceso de lquido pasa a los tejidos produciendo un encharcamiento de los mismos lo que conduce a la formacin de edemas. En las fases ms precoces de la enfermedad, si suministramos una dieta con una cantidad muy pequea de sodio, conseguimos eliminar la retencin de sodio ya que no se puede retener lo que no se tiene, eliminamos as la retencin de lquidos y evitamos el encharcamiento de los tejidos. Desgraciadamente, cuando la enfermedad est ms avanzada, adems de conseguir que se ingieran cantidades muy bajas de sodio en su alimento habitual, debemos acompaar estas medidas con un tratamiento mdico ms completo que ayude a eliminar ms lquidos y de forma ms rpida de tal modo que sea posible compensar la situacin clnica del paciente. Los diurticos son un grupo de medicamentos que alteran la funcin renal, pueden afectar a la excrecin de uno o ms electrolitos o pueden afectar a la eliminacin de agua, tambin pueden modificar la filtracin o pueden intervenir en la fase de reabsorcin de orina, actuando en distintas porciones de la nefrona o incluso en los propios tbulos renales. En la medicina tradicional, los diurticos han sido la primera lnea de tratamiento en personas y animales con ICC y, an hoy da, son un importante grupo farmacolgico para el control de mltiples alteraciones cardiovasculares.

Cuando los utilizamos, no evitamos que haya ms o menos sodio en la comida y por tanto se pueda retener ms o menos, en este caso lo que hacemos es que haya el sodio que haya, en orina se pierde una cantidad muy superior a la normal y se evita as que pueda existir una retencin importante de este electrolito. Como se elimina mucho ms sodio del normal, junto a ese sodio, tambin se elimina ms agua de la habitual y al retirar sodio y agua, retiramos lquidos de los vasos sanguneos y retiramos fluidos de los tejidos que estaban encharcados. Si unimos esta medida a un suministro moderado de sodio en la dieta, tendremos los dos efectos beneficiosos unidos. Cuando usamos diurticos el paciente orina ms, bebe ms, elimina ms lquidos y, normalmente, su presin sangunea disminuye y se eliminan los edemas y las retenciones de fluidos. UTILIDADES CLINICAS En las enfermedades que producen ICC los diurticos se utilizan para controlar los sntomas congestivos ya sea a nivel pulmonar o bien a nivel general, en aquellos procesos que cursan con edema pulmonar o con ascitis (acumulo de lquidos en la cavidad abdominal). Tambin se usan en pacientes con hipertensin sangunea sin importar cual sea el origen de la hipertensin, en estos casos, disminuyen el volumen de lquido que existe dentro de los vasos sanguneos y adems tambin actan como vasodilatadores; es decir, hay menos lquido y adems aumenta el tamao de los vasos, de este modo es imposible que no disminuya la presin interna, la presin sangunea. Los diurticos adems cuentan con ms ventajas ya que se pueden asociar a la mayora de los frmacos utilizados en los enfermos cardiacos, podemos combinarlos con medicamentos antiarrtmicos, vasodilatadores venosos, vasodilatadores arteriales y mixtos, digitlicos y la mayora de los frmacos utilizados para el control de los sntomas clnicos y tambin podemos combinarlos con los medicamentos sintomticos y de apoyo que puedan ser interesantes en enfermos cardiacos. CLASIFICACION La clasificacin de este amplio grupo de medicamentos puede hacerse segn varios criterios diferentes, el ms sencillo se basa en una clasificacin segn la potencia del medicamento, entendiendo que suponemos que la potencia de un diurtico es la capacidad que tiene el mismo para aumentar el volumen de orina y la cantidad de sodio que se elimina en la misma. En este sentido, entendemos que existen diurticos suaves (como la espironolactona), diurticos medios (como la hidroclorotiazida) y diurticos potentes (como la furosemida), pero esta clasificacin es demasiado simple y no nos ayuda en todos los casos a elegir el medicamento ms apropiado. Tambin podemos clasificarlos segn otro criterio como es el mecanismo de accin mediante el cual consiguen producir una eliminacin importante de sodio y de agua, as tenemos los siguientes tipos:

* Diurticos osmticos: Son medicamentos que cambian la potencia osmtica de la orina en algn punto de la nefrona, la orina que se forma bajo sus efectos es ms concentrada de lo habitual, ser necesario diluirla para que no produzca problemas, esta orina concentrada atrae entonces ms agua del torrente circulatorio y se diluye formndose orina con una concentracin ya normal, pero en una cantidad muy alta. Este grupo de diurticos acta por un mecanismo simple de smosis. Un ejemplo tpico de estos diurticos son las sales de sodio (la sal de mesa comn, en cantidades grandes produce un efecto diurtico), tambin pueden ser las sales de potasio, el manitol, el glicerol o el sorbitol, que son diurticos osmticos. El sorbitol se utiliza en muchos chicles y caramelos sin azcar y tiene un efecto diurtico (y laxante) muy importante y puede poner en apuros a los consumidores masivos de estos caramelos (a veces, fumadores que dejan el tabaco y se aficionan a estos chicles sufren verdaderas pesadillas por este efecto secundario). * Diurticos salurticos: estos medicamentos modifican de forma ms profunda el funcionamiento de las nefronas renales de manera que se alteran los valores habituales de eliminacin de electrolitos, cambiando de forma directa la composicin final de la orina y produciendo una prdida elevada de todos los productos que estn disueltos en la misma, especialmente de algunos iones a la cabeza de los cuales se sita el sodio. Dentro de estos diurticos salurticos se describen tres grandes sub-grupos de importancia en nuestros animales de compaa: - Diurticos del asa o de alto techo: este nombre tan particular se debe a que actan en el asa de Henle, una determinada parte de las nefronas del rin y en parte del tubo contorneado. Modifican significativamente la reabsorcin de electrolitos. Los electrolitos primero se filtran en grandes cantidades y despus se ajusta la cantidad que se eliminar, reabsorbiendo lo que filtr en exceso. En este caso, impedimos esta reabsorcin, de forma que todo lo que se filtr (siempre es ms de lo que se necesita eliminar) se deber eliminar en la orina. Con este efecto conseguimos perder mltiples electrolitos en cantidades muy elevadas y stos arrastran gran cantidad de agua consigo. La orina que se forma bajo los efectos de estos diurticos, contiene cantidades anormalmente elevadas de : sodio, magnesio, potasio y cloro. Esta es la razn por la cual con el uso de estos diurticos podemos provocar algunos problemas al eliminar ms electrolitos o en cantidades superiores a las que realmente necesitamos eliminar. - Diurticos tiazdicos y anlogos: son diurticos menos potentes que los anteriores, tambin alteran la reabsorcin de sodio y de cloro y actan en la parte ms distal de la nefrona, por esta razn, cuando existe una enfermedad renal grave, estos medicamentos pierden eficacia y prcticamente no aportan efectos de importancia. No se pueden utilizar en enfermos que tengan una insuficiencia renal ya sea crnica o aguda. - Diurticos de accin en el tbulo contorneado distal, espironolactonas: estos medicamentos tienen una potencia mucho menor, solamente

aumentan discretamente la eliminacin de sodio y la reabsorcin de potasio, su gran ventaja es que aunque su efecto diurtico sea muy leve, consiguen retener potasio. Si el paciente por la razn que sea, necesita que no se pierda nada de potasio, los otros diurticos que hemos visto, aunque sean ms potentes, eliminan demasiado potasio, lo que puede ser un problema grave y en estos casos complicados es preferible utilizar espironolactonas. Como ya hemos visto, la primera clasificacin ms sencilla y til desde el punto de vista clnico es la que nos diferencia los diurticos segn la potencia de su efecto y juntando esta clasificacin con la que acabamos de establecer podemos formar un cuadro para el uso de diurticos con el siguiente esquema: -Diurticos de escasa potencia: los diurticos osmticos y la mayora de las espironolactonas. Nos servirn en casos menos graves y ms estabilizados, tambin los usamos cuando no podemos permitir que exista una prdida importante de potasio en un paciente determinado. -Diurticos de potencia media: las tiazidas. Las usaremos en casos de gravedad media y donde tengamos controladas las prdidas y los aportes de potasio, por ejemplo los usaremos cuando no existan alteraciones digestivas graves que dificulten la absorcin de potasio y cuando tengamos una funcin de los riones en lmites normales, si la funcin renal es deficiente, el efecto diurtico es deficiente. -Diurticos de potencia elevada: los diurticos de asa. Los usaremos en casos graves donde tengamos necesidad de un fuerte efecto diurtico y adems rpido. Podemos perder cantidades importantes de otros electrolitos y debemos mantener cierto control en este aspecto. Segn hemos visto las ventajas y desventajas de cada uno de los medicamentos que podemos considerar como diurticos, el diurtico ideal sera aquel que cumpliera las siguientes condiciones: 1-/ Una accin prolongada en el tiempo: as daremos medicacin menos veces y el tratamiento ser ms sencillo. 2-/ Que produzca una prdida de sodio y agua importantes pero sin alteraciones en los dems electrolitos, en especial que los enfermos en tratamiento no pierdan cantidades importantes de potasio. 3-/ Que sea activo y bien tolerado por va oral y por cualquier va inyectable. 4-/ Que tenga una escasa toxicidad en tratamientos prolongados, sin efectos mutgenos, teratognicos y que no provoque reacciones alrgicas o anafilcticas. 5-/ Que tenga un bajo coste econmico y sea sencillo de adquirir a travs de oficinas de farmacia. Es evidente que, por desgracia, el diurtico perfecto no existe todava.

DIURETICOS EN LA CLINICA VETERINARIA La furosemida es uno de los diurticos de mayor difusin en medicina veterinaria, se ha usado con xito en la mayora de las ocasiones en las que es preciso conseguir la eliminacin de un volumen importante de lquido retenido en cualquier cavidad corporal. Tambin ha sido utilizada para disminuir la volemia (la cantidad de sangre circulante) cuando existen problemas cardiacos que aconsejan reducir la cantidad de volumen circulante. Son muchas las ocasiones en las que resulta el diurtico de eleccin por una o ms de las siguientes razones: * Tiene una elevada potencia: se pierde una cantidad importante de sodio y de agua, especialmente comparando su efecto con los dems diurticos menos potentes. * Puede dar un resultado favorable y tener un efecto importante, incluso cuando existe una lesin renal y se presenta un cierto grado de insuficiencia renal. * Puede actuar adems produciendo un cierto grado de dilatacin vascular fundamentalmente a nivel venoso, esta accin es muy positiva en pacientes con ICC. * Se puede administrar por cualquier va inyectable y por va oral y su efecto es rpido adems de enrgico. Cuando se administra por va oral, es recomendable suministrar el medicamento en ayunas ya que mejora su absorcin de forma notable. Con el uso de furosemida, podemos encontrar algunos efectos secundarios de cierta importancia que debemos vigilar: incontinencia urinaria y accidentes en la casa, especialmente durante las noches y en los primeros das de tratamiento. Adems podemos tener problemas con las prdidas de potasio: si el paciente tiene apetito, est con una dieta equilibrada y completa y su aparato digestivo tiene una funcin normal (sin vmitos ni diarreas) es poco probable que existan estas prdidas o que si las hay sean de suficiente importancia, en todo caso, en la mayora de los pacientes es aconsejable realizar anlisis de sangre peridicamente para comprobar que no se haya perdido demasiado potasio. En algunos casos, con el uso de furosemida, los pacientes pueden presentar cierto grado de deshidratacin y fatiga. Tambin debemos tener en cuenta la interaccin con otros frmacos lo que puede modificar sus toxicidades: los medicamentos que tengan cierta toxicidad sobre el odo, como la gentamicina, no deben usarse junto a la furosemida, los medicamentos con toxicidad renal como las cefalosporinas tampoco deben combinarse con la furosemida. La furosemida inhibe la eliminacin de salicilatos; la toxicidad de la aspirina y sus derivados se ve potenciada cuando se usan conjuntamente aspirina y furosemida. Por el contrario puede combinarse con digitlicos sin aumentar su toxicidad, lo cual es una gran ventaja para el control de mltiples alteraciones cardiacas.

Cuando tengamos casos graves de anuria (no se forma nada de orina) son situaciones desesperadas pero en las cuales los riesgos de utilizar furosemida son elevados, tampoco debemos utilizarla en animales que hayan tenido reacciones alrgicas previas a la propia furosemida o a las sulfamidas. La dosificacin debe calcularse cuidadosamente y las modificaciones deben ser siempre graduales ya que muchas veces, pequeas alteraciones de la dosis producen grandes alteraciones del efecto diurtico, podemos utilizar el medicamento por va oral o inyectable y suministrar la dosis calculada con frecuencias que van desde 4 o 5 veces al da hasta una sola toma diaria. A pesar que la furosemida es el diurtico de asa ms utilizado dentro de la clnica veterinaria, existen otros diurticos del mismo grupo como la bumetanida o la torasemida que tambin pueden ser alternativas vlidas en algunos casos de medicina veterinaria de animales de compaa, el nico inconveniente para su uso masivo es la escasez de estudios completos y profundos sobre sus ventajas e inconvenientes en los perros y los gatos. El cido etacrnico se parece a la furosemida en cuanto a su eficacia, duracin de accin y efectos secundarios y es tambin una alternativa ms perfectamente vlida dentro de este grupo de diurticos. El otro gran grupo de diurticos, los derivados tiazdicos incluyen productos como la hidroclorotiazida, la clorotiazida, la ciclotiazida... Estos frmacos tienen menor repercusin dentro de la medicina veterinaria, puesto que no suponen una ventaja real sobre los anteriores e incluso muestran una mayor incidencia de efectos perjudiciales, pueden producir tambin prdidas importantes de potasio y esto es un factor de riesgo para que aparezcan arritmias cardiacas o empeorar las que ya existan en los enfermos. El ltimo grupo de diurticos, las espironolactonas y los ahorradores de potasio, tienen un efecto tan suave y lento que normalmente se usan en combinaciones con otros frmacos de manera que dosis pequeas de varios productos, todas juntas, produzcan un efecto diurtico intenso pero ninguna de esas dosis sea suficiente como para producir efectos secundarios de importancia. Sus ventajas se basan en que rara vez producen efectos secundarios graves y respetan el equilibrio de dos electrolitos de vital importancia: el potasio y el magnesio. La escasa potencia diurtica de los ahorradores de potasio hace que la mayora de las veces sean frmacos insuficientes para controlar situaciones clnicas graves y casos avanzados de ICC. INTERACCIONES Se trata de los problemas que surgen cuando utilizamos ms de un medicamento a la vez y entre ambos surgen efectos y reacciones que cuando se usan por separado no se presentan. Los objetivos que se buscan cuando se emplea ms de un diurtico para el tratamiento de un paciente son: incrementar el efecto diurtico y evitar en la medida de lo posible las alteraciones electrolticas o los efectos secundarios que apareceran si, simplemente, elevamos mucho la dosis de un solo medicamento.

Las asociaciones ms habituales son: * Diurticos con accin en el asa de Henle junto con diurticos ahorradores de potasio : stos evitan que se pierda demasiado potasio y los primeros tienen una fuerte accin diurtica. * Diurticos salurticos y diurticos con accin en el asa de Henle para el tratamiento de edemas graves que no respondan a la terapia inicial con diurticos potentes en tratamiento nico. Por otro lado se deben evitar las asociaciones desfavorables que potencian los efectos secundarios, txicos o negativos de diferentes frmacos: * Prdidas de potasio graves, diurticos que inducen las prdidas de potasio y digitlicos. * Toxicidad en el odo o en la funcin renal: gentamicina, furosemida, cefalosporinas y ainti-inflamatorios no-esteroideos. Podemos concluir resumiendo que los diurticos de asa suponen hoy por hoy un grupo muy utilizado de frmacos, de alta eficacia y efecto potente, seguros y cmodos de utilizar, que pueden y deben ser usados en una clnica veterinaria como uno de los primeros tratamientos de los edemas pulmonares, ascitis o edemas subcutneos debidos a lesiones cardiacas y, en general, de cualquier otro origen, adems de ser tiles en situaciones en las que se pretenda disminuir la volemia o la presin sangunea del enfermo. Es muy destacable la potencia, eficacia, seguridad y escasez de efectos secundarios que se describen con su uso, siempre que ste mantenga unas reglas mnimas de diagnstico, dosificacin y controles peridicos.