10 Noviembre 2011 1 Introduccin a la Investigacin Biomdica

EPIDEMIOLOGA TEMA 6
ANLISIS DE INTERACCIN Y CONFUSIN
Lo que se va a ver en este tema es lo que es interaccin y confusin. Hasta ahora partamos del estudio de la independencia o asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad. Para ello hacamos un test de independencia o asociacin. Esto significa que si estamos en un estudio de seguimiento sera un test para contrastar si el RR es igual a 1, y si estamos en un estudio de casos controles un test para contrastar si el OR es igual a 1. Cuando hacemos este contraste, si no hay asociacin (es decir, si hay independencia entre el factor de riesgo y la enfermedad y por lo tanto el factor de riesgo no puede ser causante de la enfermedad) ah acabar nuestro estudio. Pero si hay asociacin estadstica, tendremos que pasar por los siguientes filtros: el filtro de los sesgos, el filtro de los errores sistemticos, el filtro error aleatorio y el filtro de la confusin, que es en el que nos vamos a centrar en esta clase.

Vamos a ver qu entendemos por confusin. Recordamos que un factor de confusin se da cuando la asociacin que estamos estudiando entre el factor de riesgo o protector y la enfermedad, no se produce directamente, si no que viene a travs de un factor que es el factor de confusin.

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Pueden existir dos tipos de interacciones o de modificaciones del efecto: Si hay una interaccin significa que ambos factores influyen sobre la enfermedad, y se produce un incremento muy fuerte de la frecuencia de la enfermedad (sinergia o potenciacin entre los factores asociados a la enfermedad). Ambos factores actan conjuntamente y producen un aumento muy importante de la incidencia de la enfermedad. Por otro lado, puede ser que haya un antagonismo, es decir, que cuando est presente el factor 1 se incrementa la frecuencia de la enfermedad, pero cuando estn presentes los dos la frecuencia de la enfermedad disminuye. En resumen: Sinergia o potenciacin (ambos factores presentes y aumentan la incidencia de la enfermedad. Antagonismo (si un factor est presente la incidencia aumenta pero si los dos factores estn presentes la incidencia disminuye).

Vemos por tanto, como las causas de las enfermedades no son nicas. Existen otros factores que interaccin y contribuyen a la causa de las enfermedades. Entre esos factores hay distintas relaciones y una de estas relaciones principales es la interaccin (sinergia actan juntos para aumentar incidencia de la enfermedad y antagonismo actan juntos para disminuir la incidencia de la enfermedad). Esto es lo que se llama interaccin. Ahora vamos a explicar que es lo que entendemos por confusin. En primer lugar detectamos una asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad, pero esa asociacin en lugar de ser directa, tiene lugar mediante un factor de confusin. Para que un factor sea un factor de confusin tiene que cumplir con dos caractersticas: Tiene que estar asociado al factor de riesgo que estamos estudiando. Tiene que estar asociado tambin a la enfermedad en forma de riesgo o proteccin. Cundo decidimos que uno es factor de riesgo/protector o que es factor de confusin? Ejemplo Estamos intentando estudiar la asociacin entre el fumar y el cncer de pulmn. La enfermedad est claro que es el cncer de pulmn y el factor de riesgo que nos interesa estudiar para saber si est asociado o no con el cncer de pulmn es el tabaco. Ese sera el factor de riesgo. Y cul sera el factor de confusin? Pues todos aquellos factores que estuvieran asociados a la enfermedad y tambin al factor de riesgo que estoy estudiando. Por ejemplo, el gnero. Est asociado a la enfermedad ya que es ms frecuente el cncer de pulmn en hombres que en mujeres. Por tanto hay asociacin entre el gnero y la

10 Noviembre 2011 3 Introduccin a la Investigacin Biomdica enfermedad. Esto quiere decir que cumple la primera caracterstica que debe tener un factor de confusin. Por otro lado, debe estar tambin asociado al fumar. Los hombres y las mujeres fuman ms unos que otros. Los hombres fuman ms que las mujeres. Por tanto, vemos que tambin hay asociacin entre el factor de riesgo y el gnero. Cumple la segunda caracterstica necesaria para ser un factor de confusin. El gnero se asocia a la enfermedad y al factor de riesgo: es un factor de confusin. En resumen Tanto el factor de confusin como el factor de riesgo son factores asociados con la enfermedad. Decidir cul es el factor de riesgo en el estudio y cul de ellos es el factor de confusin, slo depende del inters, objetivos y diseo del estudio. Los fijamos nosotros segn nuestro inters. Qu diferencias hay entre interaccin y confusin? Si hay interaccin nos olvidamos de la confusin. En la interaccin hay que tener en cuenta los factores que se relacionan con la enfermedad. Tenemos en cuenta los factores que interaccionan con la enfermedad y se trata de una interaccin directa. En cambio, si hay confusin, la asociacin que vemos entre el factor y la enfermedad, no es una asociacin directa, sino indirecta. Se produce la interaccin a travs del factor de confusin. Por eso, a la hora de realizar un estudio es importante controlar la confusin. Para que la confusin no invalide nuestros resultados, hay que controlar los factores de confusin en el anlisis o en el diseo. Mtodos para controlar los factores de confusin: En el diseo: Restriccin Apareamiento En el anlisis: Estandarizacin (directa o indirecta) Estratificacin Modelos estadsticos de regresin (lineal, logstica y mltiple) Como se ha dicho anteriormente, el factor de confusin tiene que estar asociado con la enfermedad y al factor de estudio. Por ello, tanto FC como FR son factores asociados con la enfermedad. Decidir cul es el factor de riesgo y cul es el factor de confusin en nuestro estudio solo depende de nuestro inters y diseo del estudio. Hay que tener claro que los factores de confusin no invalidan nuestro estudio. La confusin no invalidar nuestros resultados si se recoge informacin de los factores de confusin para poder controlarlos mediante el diseo o anlisis pertinente. No invalidan pero hay que tenerlos en cuenta a la hora de interpretar los resultados del estudio.

10 Noviembre 2011 4 Introduccin a la Investigacin Biomdica Recordatorio De los mtodos para controlar factores de confusin, la estandarizacin directa o indirecta ya la hemos estudiado en clases anteriores. Es un mtodo de ajuste y de control de la confusin. Recordamos que lo que se haca, era por ejemplo, para evitar la influencia de la edad en los grupos de un determinado estudio, lo que hacamos era escoger una poblacin estndar. En este caso estaramos considerando a la edad un factor de confusin. Vamos a centrarnos en la estratificacin como mtodo para controlar la confusin.

Ejercicio 1
Supongamos que estudiamos mediante metodologa o diseo casos-control el efecto de la exposicin laboral del amianto sobre el cncer de pulmn, observando los datos de la tabla siguiente. Son datos ficticios.

Calculamos el Odds Ratio (OR) para estudiar la asociacin entre amianto y cncer de pulmn:

El Odds ratio es de 9.375 por lo tanto la exposicin al amianto es un factor de riesgo. Esto sera un anlisis en bruto, ya que no hemos tenido en cuenta los factores de confusin. Solo tenemos en cuenta el factor que queremos estudiar y la enfermedad. Otra posible medida del efecto que podemos calcular en un estudio de casos control es el porcentaje de riesgo atribuible (%RA):

Este dato nos indica que el 89.33% del total de los casos los hubiramos evitado si hubiramos eliminado el factor de riesgo, es decir, la exposicin al amianto.

10 Noviembre 2011 5 Introduccin a la Investigacin Biomdica Ahora vamos a tener en cuenta un posible factor de confusin el tabaco. Es un factor de confusin ya que puede estar asociado con la exposicin al amianto. El amianto es una fibra presente en los tejados de uralita como aislantes trmicos, en fbricas de frenos en las pastillas de frenos, trajes ignfugos de bombero Por tanto, est cerca de trabajadores y los trabajadores en general fuman ms tabaco que otras personas de la sociedad que no son trabajadores. El tabaco, tambin asociado con el cncer de pulmn ya que contiene sustancias cancergenas que favorecen la aparicin del tumor.

Estrato 1 Estrato 2

(En este punto de la clase Carlos dice enfadado por todo lo que charlamos: Os aseguro que esto entra en el examen, y el que pone las preguntas soy yo) Calculamos ahora los Odds Ratio en cada uno de los estratos. Uno de los estratos es el de fumadores y el segundo estrato es el de no fumadores.

Recordamos que el Odds Ratio general tena un valor de 9,375, lo que quiere decir que la incidencia entre los que estn expuestos al amianto es 9,375 veces mayor a la incidencia de los no expuestos al amianto. Esto sin tener en cuenta el fumar. Pero ahora vamos a tener en cuenta los expuestos o no al amianto y los expuestos o no al tabaco. Esto es un anlisis estratificado. Tenemos un Odds ratio de 30 entre los que fuman y un Odds Ratio de 1,66 entre los que no fuman. Esto nos indica que cuando estn los dos factores juntos, el tabaco (factor de confusin) y la exposicin al amianto (factor de riesgo) el Odds Ratio se dispara, aumenta de 9,375 a 30, es decir, por tanto hay una interaccin con sinergia. Como hay una interaccin hay que tenerlos en cuenta simultneamente. Hay que considerarlos a los dos, hay interaccin por tanto no hay confusin. Ambos factores son factores de riesgo. (Recordamos que siempre que hay interaccin nos olvidamos de la confusin).

10 Noviembre 2011 6 Introduccin a la Investigacin Biomdica NOTA (No os volvis locos si no os cuadran los datos de una tabla y otra porque los datos de las tablas se los ha inventado Carlos y no cuadran de una tabla a otra. Lo importante es saber calcular el OR y realizar bien las interpretaciones en base a los resultados que salen (estratificacin, sinergia, diferencias entre los Odds Ratio). Cuando en el anlisis de los estratos aparece una diferencia tan grande entre los Odds Ratio significar que hay interaccin. Para saber si esa diferencia es significativa haramos un test de hiptesis. Por tanto, cuando hay interaccin decimos que hay modificacin del efecto, y puede ser por sinergia o por antagonismo.

Ejercicio 2
Hacemos el mismo estudio pero considerando el deporte como factor de confusin. Vamos a realizar dos estratos: los que hacen deporte y los que no hacen deporte.

Estrato 1 Estrato 2

Calculamos de nuevo los Odds Ratio para cada estrato.

Nos salen en los distintos estratos OR muy diferentes. Como hay grandes diferencias entre los OR (comparamos el OR general que es 9,375 con el OR de deporte que es 0,3125) decimos que hay interaccin. Debemos considerar los dos factores simultneamente ya que hay interaccin y no confusin, consideramos simultneamente el deporte y la exposicin a amianto. En este caso hay antagonismo, ya que cuando los dos factores actan juntos el OR pasa a ser un factor protector.

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Ejercicio 3
Volvemos otra vez a la situacin de tabaco y exposicin al amianto (ejercicio 1). Volvemos a considerar al tabaco como posible factor de confusin. Si calculamos los Odds Ratio para ambos estratos y resulta que ambos OR para los diferentes estratos son iguales entre s y diferentes al valor del Odds Ratio general (bruto), en este caso hay confusin. El tabaco sera un factor de confusin y al haber factor de confusin, no hay interaccin. Es decir, cuando los OR de los estratos son muy similares y diferentes del OR bruto no hay interaccin, hay confusin. Cundo hay confusin con qu Odds Ratio nos quedamos, con el OR bruto o con el OR ajustado? Siempre con el OR ajustado, ya que para calcularlo ests teniendo en cuenta el factor de confusin.

En resumen: Cuando los OR de los estratos son similares entre s pero muy diferentes al OR bruto o general CONFUSION Cuando los OR de los estratos son muy diferentes entre s y diferentes al OR bruto o general INTERACCIN

Hay muchas frmulas para calcular el anlisis estratificado, pero no las vamos a ver. Lo importante es que nos quedemos con los conceptos (interaccin, confusin, sinergia, antagonismo, OR bruto, OR ajustado).

Frases del da: *Todo en la vida es un experimento* *El que solo sabe de medicina, ni medicina sabe* Carlos Rodrguez