ALTERACIONES OFTALMOLGICAS EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE NEFROLOGA DEL HOSPITAL PROVINCIAL CIEGO

DE VILA.
OPHTHALMOLOGICAL ALTERATIONS ON PATIENTS WITH CHRONICLE RENAL INSUFFICIENCY ASSISTED AT DR. ANTONIO LUACES IRAOLA HOSPITAL.
Naysa Padierne GonzlezI, Marbelis Meneses PrezII, Beatriz Landrin IglesiasII, Aramis Paz ReyesIII.
I

:Especialista de I Grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de vila, Cuba. naysa@cpi.sld.cu II :Especialista de II Grado en Oftalmologa. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de vila, Cuba. III :Especialista de I Grado en Nefrologa y Medicina General Integral. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de vila, Cuba.

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo prospectivo de las alteraciones oftalmolgicas encontradas en los pacientes con insuficiencia renal crnica atendidos en el Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola en el periodo comprendido de septiembre del 2006 a septiembre del 2007. Se describieron variables de inters general: la edad, el sexo, la raza, y variables clnico epidemiolgicas como los antecedentes patolgicos personales y el tiempo de padecimiento de los mismos, las principales causas de dao renal, el estadio de la insuficiencia renal crnica(IRC) y el tiempo transcurrido bajo tratamiento depurador. Se determin las principales alteraciones oftalmolgicas en el exmen fsico ocular, evalundose el comportamiento de la retinopata hipertensiva de acuerdo a la causa de la IRC, y los resultados de la agudeza visual segn las alteraciones descritas en el fondo de ojo. Concluyendo que los pacientes masculinos, de la raza blanca y en edades entre 16 y 55 aos son los ms afectados, la hipertensin arterial es el antecedente ms comn entre los nefrpatas estudiados, la nefroangioesclerosis la etiologa primordial de dao renal, de los 56 pacientes estudiados, 37 presentaban dao renal terminal dependiendo del tratamiento de hemodilisis para preservar la vida, el tiempo bajo tratamiento depurador fue mayor de 12 meses en el 70.2% de los casos en dilisis. La retinopata hipertensiva seguida de las cataratas son las complicaciones oculares ms frecuentes, siendo la nefroangioesclerosis padecida por ms de 5 aos la responsable de los mayores grados de severidad de la retinopata hipertensiva, la agudeza visual inferior a 0.3 predomin en los casos con coroidopata, neuropata hipertensiva y retinopata diabtica proliferativa. Palabras claves: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA; HEMODILISIS;RETINOPATA HIPERTENSIVA.

ABSTRACT
A prospective descriptive study of ophthalmological alterations was carried out in patients with chronicle renal insufficiency assisted at Dr. Antonio Luaces Iraola Hospital in the period of September 2006 to September 2007. Variables of general

interest were described: age, sex, race, and epidemic clinical variables as the personal pathological antecedents and the time of suffering of the same ones, the main causes of renal damage, the stadium of the chronicle renal insufficiency and the time lapsed low purifying treatment. The main ophthalmological alteration was determined in the ocular physical exam, being evaluated the behavior of the hypertensive retinopathy according to the cause of the chronicle renal insufficiency, and the results of the visual sharpness according to the alterations described in the fundoscopic exam. Concluding that the male patients, of the white race and in ages between 16 and 55 years are those most affected ones, the hypertension is the most common antecedent among the studied patients. Of the 56 studied patients, 37 presented terminal damage renal depending on the hemodialysis treatment to preserve the life, the time low purifying treatment was bigger than 12 months in 70.2% of the cases in dialysis. The hypertensive retinopathies followed by cataracts are the most frequent ocular complications, the inferior visual acute at 0.3 prevailed in the cases with chorioretinophaty, hypertensive neuropathy and diabetic retinopathy proliferative. Key words: chronicle renal insufficiency, hemodialysis, hypertensive retinopathy.

INTRODUCCIN
La insuficiencia renal crnica(IRC) es aquella situacin anatomoclnica que surge como consecuencia de una prdida progresiva e irreversible de la capacidad de los riones para mantener las funciones que le son habituales. El deterioro de la funcin renal puede ocurrir por una prdida progresiva del nmero de nefronas o por su deterioro funcional conservando su nmero, o puede ser por combinacin de ambos. Aunque en la IRC existe un deterioro de la mayora de las funciones del rin, el grado de afectacin global se mide valorando el filtrado glomerular(FG), que expresa la reduccin o deterioro de las nefronas. La funcin renal puede disminuir de forma silente hasta que el FG es de 25 ml/min.Por debajo de estos valores surge una amplia constelacin de manifestaciones clnicas, ms evidente cuanto mayor sea el deterioro de la funcin renal, proveniente de la afeccin de los distintos rganos y sistemas y que constituyen el sndrome urmico, sinnimo de IRC avanzada. Cuando el FG es inferior a 3 ml/min, la situacin no es compatible con la vida. 1 La IRC es una enfermedad relativamente frecuente con una incidencia de 150-200 enfermos por milln de poblacin y ao. Las enfermedades que conducen a la IRC son muy variadas. Las principales causas han cambiado a lo largo del tiempo. As en los aos 70 la causa principal eran las glomerulonefritis que actualmente estn en descenso, por el contrario la nefropata diabtica se ha incrementado considerablemente, siendo junto a las nefropatas vasculares, por arterioesclerosis y/o hipertensin arterial, una de las causas ms frecuentes de IRC en la actualidad. 2 En cuanto a las alteraciones oftalmolgicas las que con mayor frecuencia se encuentran en los pacientes con IRC son las alteraciones del parnquima retiniano producidas por la hipertensin arterial , pero adems se describen otras alteraciones como: un alto porcentaje de cataratas, de predominio subcapsular posterior, tambin una alta incidencia de pingucula, corriente granulosa en los vasos de la conjuntiva bulbar, reas de melanosis, gerontoxn, arco juvenil y alteraciones de la pelcula precorneal, as como la presencia de queratitis punteada superficial. 3 La retina es el nico lugar del organismo donde podemos observar directamente los vasos sanguneos mediante una tcnica sencilla no invasiva como la oftalmoscopa. Su observacin repetida en el tiempo, nos dar una informacin

valiosa sobre las alteraciones producidas en los mismos. En la hipertensin arterial, tanto esencial como secundaria, se afecta precozmente la retina y se observan alteraciones en el fondo de ojo denominadas clsicamente retinopata hipertensiva. Aunque parece haber una asociacin clara entre las alteraciones retinianas y el aumento de las cifras tensionales medias, existen otros factores asociados a la retinopata como la arterioesclerosis, la edad avanzada, las enfermedades de la arteria cartida, etc. La prevalencia de retinopata en pacientes hipertensos una vez excluidas otras causas como la Diabetes, oscila entre 7.8 y 11%. Aunque al conjunto de cambios en el fondo de ojo se le ha venido denominando retinopata hipertensiva, se ha demostrado que estos cambios se deben a tres tipos de manifestaciones independientes: Retinopata hipertensiva Coroidopata hipertensiva Neuropata ptica hipertensiva

Estos tres cuadros se deben a que los vasos retinianos, coroideos y de la cabeza del nervio ptico, por sus diferencias anatmicas y fisiolgicas, responden de distinta forma a las elevaciones de la tensin arterial. 4 El destino de los pacientes con IRC terminal irreversible ha cambiado espectacularmente en el transcurso de las dos ltimas dcadas. Hace poco ms de 20 aos, si el paciente no responda a los tratamientos que algunas veces restablecan la funcin renal, no quedaba ms alternativa que afrontar la muerte por uremia.5 Dados los avances en la medicina, estos pacientes han visto aumentada su esperanza de vida , gracias a la introduccin del rin artificial y del trasplante renal. Esto nos ha permitido observar una serie de alteraciones que se producen en este tipo de enfermos. Entre ellas estn las oculares cuya sistematizacin es muy importante dada la facilidad con que se puede explorar el globo ocular sin producir dao alguno ni utilizar mtodos invasivos. Las caractersticas oftalmolgicas de los pacientes que padecen IRC, se hacen ms evidentes cuanto mayor es el tiempo de evolucin de la enfermedad y sobretodo los signos clnicos de la retinopata que acompaa a casi la totalidad de los pacientes con dao renal, siendo inters de nuestro trabajo reflejar esa amplia gama de trastornos oftlmicos que se encuentran en el curso de la enfermedad y que se hacen mucho ms evidentes cuanto mayor es la supervivencia de estos enfermos. Objetivo genereal Determinar las principales alteraciones oftalmolgicas encontradas en los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) atendidos en el Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial de Ciego de vila en el periodo comprendido de septiembre del 2006 a septiembre del 2007. Objetivos especficos 1. - Caracterizar a los pacientes objeto de estudio segn las siguientes variables: Grupos de edades, Sexo, Color de la piel. 2. - Describir los antecedentes patolgicos personales de los pacientes en estudio y el tiempo de evolucin de las patologas referidas. 3. - Identificar las principales causas de insuficiencia renal crnica. 4. - Precisar el estadio de la IRC y la utilizacin o no del tratamiento depurador.

5. - Describir las alteraciones oftalmolgicas en los pacientes con insuficiencia renal crnica. 6. - Relacionar el grado de retinopata hipertensiva de cada paciente con la causa que produjo el dao renal. 7. -Evaluar la agudeza visual de los pacientes en estudio de acuerdo a las caractersticas de la retinopata.

MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio descriptivo prospectivo de las alteraciones oftalmolgicas encontradas en los pacientes con insuficiencia renal crnica atendidos en el Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola en el periodo comprendido entre septiembre del 2006 y septiembre del 2007. Se recogi en una encuesta elaborada por el servicio de nefrologa, datos de inters general para la investigacin, donde adems se describieron los hallazgos al realizar el examen fsico ocular de los pacientes en estudio. El universo de nuestra investigacin incluy a todos los pacientes con insuficiencia renal crnica atendidos en el Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola entre septiembre del 2006 y septiembre del 2007. Se describieron variables de inters general como la edad, el sexo, el color de la piel; determinndose otros aspectos patolgicos importantes para evaluar las manifestaciones oculares encontradas como: las enfermedades sistmicas padecidas por los pacientes nefrpatas y el tiempo de evolucin de la afeccin hasta el diagnstico de la IRC, las principales causas de IRC, el estadio de la IRC y el tiempo transcurrido bajo tratamiento depurador. Se determin la mejor agudeza visual con cristales utilizando la cartilla de Snellen, se realiz el examen fsico ocular en lmpara de hendidura y la oftalmoscopa directa, previa dilatacin pupilar con Tropicamida al 1%; describindose las alteraciones oftalmolgicas encontradas en los anejos, segmento anterior y medios refringentes. Se realiz la toma de presin intraocular por aplanacin y se clasificaron las lesiones al fondo de ojo en retinopata hipertensiva (segn KeithWagener-Barker) en grado I, II, III IV y los casos con retinopata diabtica se dividieron en proliferativa y no proliferativa. Por ltimo se evalu el comportamiento en grados de la retinopata hipertensiva de acuerdo a la causa de la IRC y la agudeza visual de los pacientes en estudio segn las caractersticas de la retinopata diagnosticada. Para clasificar el estadio de la IRC se tuvieron en cuenta los siguientes parmetros: ESTADIO I: 1. - Solo manifestaciones clnicas de la enfermedad de base 2. - Creatinina srica >106 y <176.8 mmol/l 3. - IFG(ndice de filtrado glomerular) entre 80 y 50 ml/min ESTADIO II: 1. - Solo manifestaciones clnicas de la enfermedad de base 2. - Creatinina srica >176.8 y <442 mmol/l 3. - IFG entre 50 y 30 ml/min

ESTADIO III: 1. - Signos clnicos: Poliuria, nicturia, anemia normoctica normocrmica, HTA secundaria a dao renal, hiperfosfatemia, hipocalcemia 2. - Creatinina srica >442 y <884 mmol/l, 3. - IFG entre 30 y 15 ml/min ESTADIO IV: 1. -Sntomas y signos clnicos: astenia, abotagamiento facial, palidez cutneo mucosa, tinte terroso en la piel, aliento urmico, nuseas, vmitos, insomnio, retencin hidrosalina, acidosis metablica, HTA de difcil control 2. -Creatinina srica >884 mmol/l 3. -IFG inferior a 15 ml/min 1 Para evaluar el dao retiniano se tuvieron en cuenta los GRADOS DE RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA de la clasificacin de KEITH, WAGENER Y BAKER 6 SIGNOS QUE SE TUVIERON EN CUENTA PARA CLASIFICAR LA RETINOPATA HIPERTENSIVA SEGN EL PREDOMINIO DEL DAO VASCULAR A NIVEL DE RETINA, COROIDES O CABEZA DEL NERVIO PTICO: RETINOPATA HIPERTENSIVA (uno ms de los siguientes signos): 1. Esclerosis arteriolar 2. Trasudados periarteriolares focales intrarretinianos 3. Manchas isqumicas retinianas profundas (infiltrados exudados blandos) 4. Microaneurismas o shunt arteriovenosos 5. Cruces A-V patolgicos 6. Dilatacin y tortuosidad vascular 7. Oclusin de la vena central de la retina o de sus ramas 8. Hemorragias retinianas 9. Edema macular y retinal 10. Exudados duros

algodonosos

COROIDOPATA HIPERTENSIVA ( uno ms de los siguientes signos): 1. Lesiones del epitelio pigmentario retiniano(manchas de Elshnig) 2. Esclerosis vascular coroidal 3. Desprendimiento de retina seroso NEUROPATA HIPERTENSIVA ( uno ms de los siguientes signos):

1. Signos precoces o tardos de papiledema

RETINOPATIA DIABETICA : A)No proliferativa:

1.Leve: cuando existe al menos la presencia de un microaneurisma 2.Moderada: se puede presentar en dos formas: - presencia de hemorragia, microaneurismas, o ambos en uno o ms cuadrantes

- presencia de exudados blandos, dilataciones focales de las venas o anormalidades microvasculares intrarretinianas(AMIR).Estas lesiones pueden encontrarse en forma aislada 3.Severa: se puede presentar en tres formas: - presencia de exudados blandos, dilataciones de las venas o AMIR (tienen que estar todos presentes) en dos o ms cuadrantes -dos de las lesiones anteriores en dos o ms cuadrantes asociados microaneurismas y microhemorragias que se localicen en los cuatro cuadrantes B) Proliferativa: 1.Temprana: cuando ya existe la presencia de neovasos en la retina pero que no sean catalogados como de alto riesgo 2.De alto riesgo: se puede presentar en dos formas: -cuando hay la presencia de neovasos en el disco ptico(NVD) que ocupen de un cuarto a un tercio de toda el rea del disco y pueden asociarse o no a hemorragia vtrea o prerretiniana. -presencia de hemorragia vtrea o prerretiniana que se asocie a neovascularizacin en el disco menor a un cuarto de rea. Tambin puede presentarse ante la presencia de neovasos localizados por fuera del disco ptic 3.Severa: presencia de edema macular
8

Para evaluar la AGUDEZA VISUAL se consider como: 1. BUENA: agudeza visual superior a 0.5 2. REGULAR: agudeza visual de 0.3 a 0.5 3. MALA: agudeza visual inferior a 0.3

RESULTADOS
Nuestro trabajo abarc una serie de 56 pacientes nefrpatas, atendidos en el Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola de Ciego de vila entre septiembre del 2006 y septiembre del 2007, de ellos el 60.7% se encuentran dentro de las edades comprendidas entre 16 y 55 aos, distribuidos de la siguiente forma: un 16% de 16 a 35 y un 44.7% de 36 a 55 aos, en cuanto al sexo reportamos un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino. (TABLA 1) TABLA 1 Pacientes con insuficiencia renal crnica segn grupos de edades y sexo. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola,2008 EDAD en aos 16-35 36-55 MASCULINO No. pacientes 5 12 % de 8.9 21.4 FEMENINO % TOTAL %

No. de pacientes 4 7.1 13 23.3

9 25

16.0 44.7

56-75 > de 75 TOTAL

11 2 30

19.8 3.5 53.6

9 26

16.0 0.0 46.4

20 2 56

35.8 3.5 100.0

Fuente: Encuesta En la TABLA 2 se expone la distribucin de los pacientes con IRC segn el grupo racial, siendo la raza blanca la predominante con un 58.9%. TABLA 2 Pacientes con insuficiencia renal crnica segn color de la piel. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola,2008 RAZA BLANCA NEGRA MESTIZA TOTAL No. de% pacientes 33 58.9 15 26.8 8 14.3 56 100.0

En la TABLA 3 se recogieron los datos de las afecciones crnicas padecidas por los pacientes en estudio y el tiempo de evolucin de las mismas, concluyendo que las enfermedades de mayor incidencia entre los nefrpatas son la HTA(87.5%) y la Diabetes Mellitus(25%). En cuanto a la Diabetes Mellitus ms de la mitad de los diabticos en estudio llevaban 10 aos o ms padeciendo la afeccin, 28 de los 49 hipertensos llevaban ms de 5 aos padeciendo la misma y 21 menos de 5; llama la atencin el gran nmero de pacientes en los que la HTA se present solo 5 aos antes del dao renal y el subregistro de Cardiopatas Isqumica entre los pacientes con IRC, pues de 56 solo 7 refirieron este diagnstico entre sus antecedentes y 5 de ellos con alteraciones vasculares coronarias de ms de 10 de evolucin. TABLA 3 Distribucin de pacientes nefrpatas segn antecedentes patolgicos personales(APP) y tiempo de evolucin la afeccin. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 APP Diabetes Mellitus HTA < 5 AOS 1 21 5-10 AOS > 10 AOS TOTAL 4 9 14 10 18 49 3 1 2 2 1 5 8 1 2 6 7 % 25.0 87.5 14.2 1.8 3.5 10.8 12.5

Hipercolesteronemia 5 LES Artritis Reumatoide Enfermedad 3 Glomerular Cardiopata Isqumica 2

En la TABLA 4 mostramos las principales causas de IRC en los pacientes en estudio por orden de frecuencia la Nefroangioesclerosis(37.6%) ocup el primer lugar, seguida por la Nefropata Diabtica(17.8%) y la Glomerulopata primaria(10.8%), en 8 casos(14.2%) no se conoca en el momento de la investigacin las causas que produjeron el dao renal.

TABLA 4 Distribucin de pacientes segn la causa de la IRC. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 Causa de la IRC EPRAD* Nefropata Diabtica Nefropata Obstructiva Nefroangioesclerosis Glomerulopata 1ria Hiperparatiroidismo Nefropata Vascular Idioptica TOTAL No de% pacientes 4 7.1 10 17.8 5 8.9 21 37.6 6 10.8 1 1.8 1 1.8 8 14.2 56 100.0

*Enfermedad poliqustica renal autosmica dominante En las TABLAS 5 y 6 mostramos la distribucin de pacientes nefrpatas segn el estadio de la enfermedad, el 66% de los pacientes atendidos en el Servicio de Nefrologa de nuestro hospital son pacientes GRADO IV que requieren del tratamiento depurador; el 48.6%(18 pacientes) de los 37 nefrpatas en hemodilisis llevan de 1 a 3 aos en el programa de dilisis y el 21.6%(8 pacientes) ms de3 aos, o sea el 70.2% de los pacientes en estadio final urmico han sobrevivido como mnimo 12 meses bajo tratamiento depurador y gracias a este. TABLA 5 Distribucin de pacientes segn el Estadio de la IRC. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 ESTADIO LA IRC GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV TOTAL DENo de pacientes 9 10 37 56 % 16.1 17.9 66.0 100.0

TABLA 6 Distribucin de nefrpatas segn necesidad o no de tratamiento depurador y tiempo transcurrido en el programa de dilisis. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola 2008 TRATAMIENTO DEPURADOR S < 1 ao 1-3 aos > 3 aos NO TOTAL No de pacientes 11 18 8 19 56 % 19.6 32.1 14.3 34.0 100.0

La distribucin de los pacientes renales crnicos segn las alteraciones oftalmolgicas descritas en el examen fsico ocular muestra un 76.8% de pacientes con algn grado de retinopata hipertensiva, predominando las afecciones de polo

posterior sobre las del segmento anterior, se registr adems un alto porcentaje de pacientes con opacidades cristalinianas (32.1%) y con calcificaciones crneoconjuntivales (28.5%). El 100% de los diabticos presentaron alteraciones en el fondo de ojo, de los 14 pacientes con Diabetes Mellitus, en 10 casos se constataron manifestaciones de retinopata diabtica y en el resto algn grado de retinopata hipertensiva; se reportaron adems 7 pacientes con atrofia ptica (12.5%) y 4 con HTO( 7.1%). TABLA 7 Alteraciones oftalmolgicas encontradas en el examen fsico ocular de los pacientes con IRC Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 ALTERACIONES No OFTALMOLGICAS pacientes reas de melanosis 4 Pingucula 8 Pterigion 10 Queratitis Punteada3 Superficial Calcificaciones 16 crneoconjuntivales HTO 4 Atrofia ptica 7 Opacidades 18 Cristalinianas Retinopata 43 Hipertensiva Retinopata Diabtica 10 de% 7.1 14.3 17.8 5.3 28.5 7.1 12.5 32.1 76.8 17.8

El comportamiento de los diferentes grados de retinopata hipertensiva segn la causa del dao renal registr que de 43 pacientes con retinopata hipertensiva solo 5 presentaron esclerosis arteriolar local o generalizada sin otro signo acompaante, predominando en este grupo (GRADO I), el dao renal por nefropata obstructiva (3 pacientes). La distribucin de nefrpatas con retinopata hipertensiva clasificada como GRADO 2 y 3 fue proporcional en ambos grupos, y en todos los casos en los cuales los cambios vasculares arteriolares se acompaaron de cruces arteriovenosos patolgicos, presencia de exudados duros y reas de isquemia(exudados algodonosos y/o hemorragias), la causa lder del dao renal fue la nefroangioesclerosis, siendo incluso la nica causa responsable de los 2 casos reportados como retinopata hipertensiva GRADO IV con edema de papila y cambios isqumicos irreversibles en el polo posterior. TABLA 8 Comportamiento de la severidad de la retinopata hipertensiva en grados de acuerdo a la causa que produjo el dao renal Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 CAUSA DE IRC EPRAD Nefropata Diabtica Nefropata Obstructiva LAGRADO I% 3 GRADO I% I 3 75.0 40.0 GRADO % III 1 25.0 4 100.0 GRADO % IV 0.0 TOTAL % 4 4 5 9.3 9.3 11.6

60.0 2

Nefroangioesclero 1 sis Glomerulopata 1 1ria Hiperparatiroidismo Nefropata Vascular Idioptica TOTAL 5

5.0

35.0 25.0

10 2

50.0 50.0 25.0 41.9

2 2

10.0 4.6

20 4 1 1 4 43

46.6 9.3 2.3 2.3 9.3 100.0

25.0 1 1 1 3

100.0 100.0 75.0 41.9 1 18

11.6 18

La AV de los pacientes estudiados en relacin con las manifestaciones de la retinopata mostr una AV inferior a 0.3 en el mayor porciento de los ojos con signos de coroidopata hipertensiva(14 ojos) y en la totalidad de los ojos con signos de neuropata hipertensiva(10 ojos), mientras que de los 52 ojos(60.5%) con signos de retinopata hipertensiva propiamente dicha el 30.3%(26 ojos) presentaron una agudeza visual superior a 0.5. TABLA 9 Comportamiento de la agudeza visual (AV) de los pacientes con IRC de acuerdo a las manifestaciones fundoscpicas de la retinopata hipertensiva. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 AV (por ojos) BUENA REGULAR MALA TOTAL Retinopata % Coroidopata % hipertensiva hipertensiva 26 30.3 2 2,3 16 18.6 8 9.3 10 11.6 14 16.3 52 60.5 24 27.9 Neuropata hipertensiva 10 10 % 11.6 11.6 TOTAL 28 24 34 86 % 32.6 27.9 39.5 100.0

En la TABLA 10 donde se muestra el comportamiento de la AV(por ojos) segn las manifestaciones de la retinopata diabtica, se constata que de los 14 ojos con retinopata proliferativa el 60%(12 ojos) alcanzaron una AV inferior a 0.3 y la totalidad de los ojos con retinopata no proliferativa se ubicaron en el grupo con AV entre 0.3 y 0.5; sin reportarse entre los nefrpatas diabticos incluidos en el estudio, ningn paciente que alcanzara visin superior a 0.5. TABLA 10 Comportamiento de la agudeza visual (AV) de los pacientes con IRC de acuerdo a las manifestaciones fundoscpicas de la retinopata diabtica. Hospital Provincial de Ciego de vila Antonio Luaces Iraola, 2008 AV (por ojos) BUENA REGULAR MALA TOTAL Retinopata diabtica proliferativa 2 12 14 % Retinopata diabtica no proliferativa 6 6 % TOTAL %

10.0 60.0 70.0

30.0 30.0

8 12 20

40.0 60.0 100.0

DISCUSIN

Existe en nuestro estudio un evidente predominio de los grupos de edades ms jvenes, lo cual coincide con la literatura revisada, trabajos de la Universidad de Zagreb en Croacia reporta un promedio de edad de 58 aos9; el Departamento de Medicina de Vellore al sur de la India en un estudio de 5 aos reporta que el 74% de los pacientes con IRC se encuentran entre 30 y 50 aos 10, otro estudio del Dr Rottembourg J que abarc pacientes en hemodilisis desde 1978 a 1983 informa una edad promedio de 52.3 aos 11, un reporte del Hospital Nacional de Burkina Faso en un estudio de HTA e IRC en negros africanos seala la edad media en 49 aos 12, en Colombia datos del 2001 en investigacin realizada por la Dra Modul a pacientes en hemodilisis, promedio de edad 51.8 aos 13, estudios multicntricos en centros de Hemodilisis de Montevideo, Uruguay y Lima, Per reportan una edad media de 57 y 59.4 aos, respectivamente. 14, 15Otro trabajo de Cuba publicado en el 2006 en la Revista Cubana de Medicina, del Dr Bentez Llanes reporta una edad promedio mucho ms joven que la nuestra 28+/-11.7 aos 16, pero en sentido general todas las publicaciones consultadas coinciden en que la poblacin adulta joven por debajo de los 60 aos es la ms afectada, lo cual se debe a que muchas de las enfermedades que llegan a producir lesin renal se padecen desde edades tempranas de la vida (glomerulopatas primaria, rin poliqustico, diabetes mellitus insulinodependiente y nefropatas obstructivas), mientras que la HTA como otra causa importante de nefropata acelera los daos vasculares a nivel renal y adelanta al menos en 10 aos, las complicaciones del sistema vascular, que son propias de los cambios ateroesclerticos y que normalmente comienzan a manifestarse en individuos por encima de los 60 aos 2.(TABLA 1) En cuanto al sexo reportamos un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino, al igual que en la bibliografa consultada de la Universidad de Zagreb 9, del Dr Rottembourg J11 y de la Dra Modul en Colombia13, otra investigaciones muestran diferencias ms significativas respecto a sexo, por ejemplo el Dr Ovando Lavagino en reporte de junio de 1993 en pacientes nefrpatas refiere mayor frecuencia del sexo masculino con proporcin de 3:1 17, el estudio de Burkina Faso y del Dr Bentez Llanes en Cuba reporta a favor del sexo masculino un 62.5% y 66.2% respectivamente 12, 16, pero existe coincidencia en todos los estudios sealando al sexo masculino como el de mayor prevalencia en las afecciones renales terminales, puede que este predominio del sexo masculino sobre el femenino se deba a que la HTA que es una de las principales causas de dao renal es ms frecuente en el hombre que en la mujer y en estos aparece en edades inferiores, quizs porque hasta los 50 aos el sexo femenino est protegido por los estrgenos ovricos que tienen efecto vasodilatador directo y dependiente de la activacin de la sntesis de xido ntrico y prostaglandinas PGI24. 18 (TABLA1) Sobre la raza los estudios consultados de Cuba y Latinoamrica coinciden con la proporcin descrita en nuestra investigacin , en el estudio de 71 pacientes con IRC del Dr cubano Orestes Bentez Llanes se reporta un 77.5% de nefrpatas pertenecientes a la raza blanca 16 , mientras que el Dr Villalobos del Hospital Fresenius Medical Care de Venezuela en el 2001, report un 40% de pacientes de raza caucsica entre los hemodializados en este centro 19, sin embargo en pases como Holanda donde existe un alto porciento de inmigrantes se manifiesta un aumento de la incidencia de IRC en la poblacin indoasitica respecto a los nativos 20 , en EUA que tambin posee importantes grupos poblacionales de inmigrantes en un estudio del Servicio de Nefrologa del Hospital Cook County de Chicago en el 2001, donde se relacion las causas del dao renal con la raza concluyen que la IRC provocada por Nefroangioesclerosis, LES y Glomerulopatas Primarias son ms comunes en personas de la raza negra(afronorteamericanos), mientras que el resto de las causas de dao renal(nefropata diabtica, nefropata vascular, nefropata obstructiva) son ms frecuentes en blancos e hispanos. 21 (TABLA 2)

La HTA afecta a ms de 50 millones de personas en EUA, en pases europeos como Espaa del 30 al 35% de la poblacin general es hipertensa y ms del 60% de la poblacin senil, en nuestro pas el 30 % de la poblacin urbana y el 15% de la poblacin rural; teniendo en cuenta estos datos y sabiendo que el rin juega un doble rol villano y vctima en la HTA debido a un incremento de la presin intraglomerular y a isquemia, ambos considerados en el desarrollo de la nefroangioesclerosis, es lgico que sea la HTA el principal antecedente en los pacientes con dao renal 22 , llama la atencin el gran nmero de pacientes en los que la HTA se present solo 5 aos antes del dao renal, lo cual no se corresponde con la literatura revisada donde se plantea que la HTA comienza a producir dao vascular sistmico en rganos diana(retina, rin, corazn) despus de 10 a 15 aos de evolucin de la enfermedad 23, pensamos que este dato que arroj la investigacin se deba a que muchos pacientes hipertensos desconocen su enfermedad como una patologa crnica con repercusin sistmica y no comienzan a considerarla como tal hasta que no presentan los primeros sntomas y/o signos de dao renal, a favor de este gran nmero de pacientes con dao renal y corto tiempo de evolucin de la HTA encontramos un trabajo de la Dra MaDolores Rueda Illescas de la Universidad de Granada en 1997 donde demuestra con el estudio de marcadores de dao renal en hipertensos de un ao de evolucin que ya transcurrido este tiempo existan en los 27 pacientes en estudio microalbuminuria y eliminacin urinaria de los marcadores de dao renal 24. En cuanto a la Diabetes Mellitus ms de la mitad de los diabticos en estudio llevaban 10 aos o ms padeciendo la afeccin lo cual si coincide con la totalidad de los reportes revisados ejemplo el artculo de Lloyd y colaboradores en la Revista New England Journal Medicine,1994 25 y los trabajos del Dr Gonzlez Jimnez en la ciudad Guzmn de Jalisco,Mxico en el ao 2003 26 donde plantean que del 20 al 50% de los pacientes diabticos tipo 2 padecern insuficiencia renal crnica transcurrido un periodo de 10 a 20 aos. Es significativo como en estudios recientes en Dinamarca[Octubre,2004 27 y Febrero,2005 28 y los desarrollados por la Universidad China de Hong Kong en Octubre del 2006, plantean que la Diabetes Mellitus es la primera causa de dao renal en sus poblaciones 29, al igual que la investigacin en la poblacin africana tropical de Ogn en Nigeria 30 ; siendo la Diabetes Mellitus, segn estos reportes, el principal antecedente en los pacientes con dao renal en el mundo Occidental, Asia y frica, mientras que la literatura latinoamericana: por ejemplo trabajos en Colombia,en los aos 2003 31 y 2006 32, en Uruguay, 2004 33 otros estudios norteamericanos del Centro de Investigacin Epidemiolgica de Oklahoma City en Abril de 1994 34 y del Massachusetts Hospital en Febrero del mismo ao 35 concluyen que la HTA es el antecedente primordial de dao renal en los nefrpatas estudiados , por delante incluso de la Diabetes Mellitus y a la inversa de lo que se reporta en pases de Europa, Asia y frica. (TABLA 3) Otro dato coincidente con la literatura mundial es el subregistro de Cardiopatas Isqumica entre los pacientes con IRC, de 56 solo 7 refirieron este diagnstico entre sus antecedentes y 5 de ellos con alteraciones vasculares coronarias de ms de 10 de evolucin, la nefropata vascular de causa ateroesclertica seria prevenible si se realizara un seguimiento estrecho de toda persona mayor de 50 aos con patologa cardiovascular pues un nmero considerable de estos pacientes no son diagnosticados a tiempo progresando hacia la IRC 2, en un estudio prospectivo de Zierler y col se observ que el 7% de las estenosis de la arteria renal de causa ateroesclertica progresaron en un ao a la oclusin total 36 , estudio de Mailloux y col en 683 pacientes en hemodilisis asocia la presencia de estenosis de las arterias renales con la peor sobrevida en estos enfermos(18% a 5 aos y 5% a 10 aos), por tanto el diagnstico y seguimiento de las enfermedades coronarias para tratar de prevenir la nefropata vascular es importantsimo aunque nuestro estudio solo halla reportado un 12.5% de cardiopata isqumica entre los nefrpatas encuestados, la deteccin precoz depender de los ndices de sospecha clnicos pero sobretodo de la eficacia de los mtodos diagnsticos empleados como el Doppler de

las arterias renales que demuestran obstruccin 60% con una sensibilidad del 81% o la RMN con gadolinio(sensibilidad de un80%) 37 estos medios diagnsticos aun no estn al alcance en nuestro hospital pero la identificacin de factores predisponentes y el seguimiento de las afecciones coronarias podra contribuir a la prevencin del dao renal en la poblacin local. (TABLA 3) Entre los mltiples trabajos revisados solo el estudio de los Hemodializados en Uruguay en el ao 2004 recogi la Cardiopata Isqumica(22.7%) entre los tres antecedentes patolgicos ms frecuentes junto a la HTA y la Diabetes Mellitas 33. (TABLA 3) Respecto a los datos expuestos en la TABLA 4 sobre las causas de la IRC encontramos en los mltiples estudios revisados que solo tres obtuvieron resultados similares al nuestro, un trabajo del Dr Puttinger y col en Austria en julio del 2003 que concluye como primera causa de dao renal en la muestra analizada la Nefropata por HTA 38, el estudio prospectivo del Hospital Nacional de Burkina Faso que mostr un 44% de dao renal por Nefroangioesclerosis 12 y el trabajo de Montevideo Uruguay en 1994 que reconoci la Nefroangioesclerosis y la Nefropata Diabtica, por ese orden como las causas ms comunes de IRC 33 . Un reporte argentino del Dr Douthat Walter de 167 pacientes en hemodilisis entre 1977-1991 muestra como primera causa la Glomerulopata Primaria(25%), segunda causa Nefropata Diabtica(14%) y tercera, la Nefroangioesclerosis(12%), durante los ltimos 15 aos el aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas no trasmisibles como la Diabetes Mellitus y la HTA ha traido consigo una inversin en el orden de aparicin de la etiologa del dao renal terminal, y aunque la Nefropata consecuencia de la microangiopata diabtica es declarada por muchos a nivel mundial como primera causa de la prdida sustancial de masa nefronal funcional[Dr Jayapaul, 2006 39, Dr Plascencia Maya,1999 40 , Dr Bakir, 2001 21 , Dr Alebiosu, 200130 ; estos mismos autores reportan siempre a la Nefroangioesclerosis entre las tres primeras causas de IRC, en muchos casos la etiopatogenia del dao renal est basada en la conjugacin de ambas enfermedades, pues la alteracin de las presiones dentro del vaso junto a la vasculopata que padecen los diabticos trae como resultado final un mal manejo proteico del rin y aumento de la filtracin transcapilar que se traduce en lesiones tpicas de retinopata, neuropata y nefropata diabtica como lo demuestran estudios recientes que vinculan el aumento de la prevalencia de la retinopata diabtica cuando se conjuga: la DM tipo I con Hipertensin sistlica y la DM tipo II con Hipertensin diastlica. 41,42 En la literatura consultada no se recoge ningn trabajo sobre la distribucin de los pacientes nefrpatas segn el estadio de su dao renal porque los estudios publicados tanto retrospectivos como prospectivos se concentran en los nefrpatas que reciben servicios en los Centros de Hemodilisis o han sido transplantados, o lo que es lo mismo muestran solamente datos de pacientes con dao renal terminal (ESTADIO IV). En cuanto a los 56 renales crnicos de nuestro estudio existe un escaso nmero de pacientes en etapa predialtica (ESTADIO I, II, III), solo se reportaron 19 nefrpatas en estos estadios, pensamos que este disbalance entre pacientes en dilisis y pacientes predialticos, atendidos en consulta especializada de Nefrologa, se debe a que precisamente las fases predialtica de la enfermedad en estadio I y II, son etapas subclnicas por lo que se hace necesario fomentar el pesquizaje activo en la poblacin con alto riesgo de dao renal( diabticos, hipertensos, fumadores, obesos, niveles altos de colesterol, cardipatas, antecedentes familiares de enfermedades glomerulares o rin poliqustico, antecedentes de cuadros obstructivos de vas urinarias, tc) en la atencin primaria, disponiendo de estudios bioqumicos confiables para llegar al diagnstico de IRC y favorecer a estos pacientes con un control adecuado desde etapas tempranas de su enfermedad.( TABLA 5)

En cuanto al tiempo bajo tratamiento depurador los trabajos revisados reportan un mayor nmero de meses promedio en hemodilisis que el nuestro, como el reporte del Departamento de Oftalmologa de La Universidad de Zagreb en Croacia que seala un promedio de tiempo de 47 meses( 3 aos y 11 meses) en dilisis para sus enfermos renales en estadio Terminal 9 , otro estudio de Colombia en el 2001 muestra tiempo promedio en dilisis ms cercano al nuestro 16.6 meses( 1 ao y 8 meses) 13 . En trabajos realizados por el Departamento de Medicina de la Universidad de Yale en el 2006 43 y por el Dr. Diskin y col en el 200744 se hace referencia a la evaluacin fundoscpica de estos pacientes antes de la hemodilisis y despus de un ao bajo tratamiento depurador demostrando en 45 casos con IRC y Retinopata Diabtica un deterioro rpido de la retinopata por el uso de la eritropoyetina, reforzando con estos resultados estudios recientes que le confieren a la eritropoyetina propiedades angiognicas, lo que justificara la relacin directa que en estos trabajos se ha encontrado entre: pacientes con IRC terminal uso de eritropoyetina tiempo transcurrido en dilisis empeoramiento rpido de los daos vasculares en retina. En nuestro estudio los 37 pacientes en hemodilisis reciben tratamiento regular con heparina sdica y eritropoyetina recombinante humana, no pudiendo evaluarse la progresin de los cambios al fondo de ojo porque solamente se realiz un estudio fundoscpico como parte del EFO a cada nefrpata, la progresin de los daos en retina dependientes del tiempo bajo tratamiento depurador podran ser objeto de futuras investigaciones. (TABLA 6) Sobre las alteraciones oftlmicas en estos pacientes nefrpatas la mayor parte de la literatura revisada coincide con nuestros hallazgos: estudios en Espaa por el Dr Garca Franco, 1983 3 , por el Dr Rottembourg 1985 11, en la Repblica Checa en 1989 45 , realizados por el Dr Hachache en 1996 46 ,y otros trabajos de Rumana 1998,Tnez 2005 y Croacia 2005 9, 47, 48 en todos ellos la retinopata en sus diferentes manifestaciones y grados y la presencia de catarata a predominio subcapsular posterior son los datos ms frecuentemente reportados; solo el Dr Hilton en un estudio de 1982 reporta mayor nmero de pacientes con catarata seguido en orden de frecuencia por los trastornos del epitelio pigmentario retiniano(EPR) y los cambios vasculares de retina 49. (TABLA 7) Es llamativo observar que entre los 56 nefrpatas se encontraron 7 pacientes con atrofia ptica (12.5%), este dato refleja la estrecha relacin existente entre la IRC y el dao del nervio ptico, el cual ocurre en pacientes con esta patologa como consecuencia de la presencia de varios factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la neuropata ptica tanto de causa isqumica como de causa txica entre ellos: la hipertensin arterial e intracraneal, los cambios bruscos de tensin arterial (hipotensin durante la dilisis), la anemia y la uremia.50 En la literatura revisada encontramos varios artculos donde se hace referencia a la neuropata en la IRC, un estudio en 99 nefrpatas del Hospital Carol Dvila de Rumana report a la neuropata ptica isqumica como la alteracin ms importante, otro trabajo de la Clnica Oftalmolgica de Cluj-Napoca muestra a la neuropata ptica isqumica anterior como una de las alteraciones ms frecuentes en pacientes en dilisis solo superada por la retinopata hipertensiva. 47, 51 A los pacientes con hipertensin ocular (HTO) se les realiz estudios campimtricos y fundoscpicos sin arribar en ninguno de los 4 casos al diagnstico positivo de GPAA, los mismos se han mantenido bajo seguimiento estrecho de la PIO, pues estn descritos cuadros de glaucoma agudo durante la hemodilisis, al parecer relacionado con el descenso de la osmolaridad srica 52, otros trabajos reportan aumento de la PIO durante la hemodilisis en pacientes vitrectomizados. 53 (TABLA 7) En cuanto al comportamiento de los grados de la retinopata hipertensiva de acuerdo a la causa que produjo el dao renal el Dr Puttinger,en Austria en un

estudio prospectivo de 3 aos de duracin en pacientes en dilisis obtuvo iguales resultados a los nuestros sin que exista ningn otro artculo a favor o en contra de estos resultados en toda la literatura consultada. 38 (TABLA 8) Respecto a los datos expuestos en las TABLAS 9 y 10 los estudios revisados muestran resultados similares a los nuestros y en aquellos trabajos donde se realiz un estudio fundoscpico comparativo de los pacientes en hemodilisis se constat que la retinopata diabtica no revierte con el tratamiento de la nefropata, solo con el control de la tensin arterial se ayuda a disminuir el edema macular y en alguna medida a estabilizar la visin, sin embargo los pacientes con fallo renal y severos cambios hipertensivos, s mejoran con la hemodilisis.54, 55

CONCLUSIONES
Los pacientes nefrpatas atendidos en nuestro hospital son predominantemente del sexo masculino, raza blanca y comprendidos en las edades de 16 a 55 aos. Los antecedentes patolgicos ms importantes fueron la HTA y la Diabetes Mellitus. La nefroangioesclerosis fue la causa lder entre las mltiples causas productoras de dao renal seguida en orden de frecuencia e importancia por la nefropata diabtica. Ms de la mitad de los nefrpatas encuestados estn en periodo final urmico de su afeccin y reciben tratamiento depurador; la gran mayora llevan periodos mayores de un ao incluidos en el programa de hemodilisis. Entre las afecciones oftalmolgicas encontradas en los pacientes con IRC la retinopata hipertensiva fue la de mayor incidencia, otras alteraciones oculares frecuentes fueron las opacidades cristalinianasy las calcificaciones crneoconjuntivales. En la mayor parte de los nefrpatas con retinopata esclerohipertensiva, predominaron los daos vasculares correspondientes a los grados II y III, relacionndose los casos ms severos de retinopata con la nefroangioesclerosis como etiologa del dao renal. La AV ms afectada se encontr en los pacientes con retinopata diabtica proliferativa y la mejor AV se present en los pacientes con retinopata hipertensiva, bajo tratamiento depurador y sin signos de coroidopata o neuropata hipertensiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. 4ed.T2. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas;2002.p.128-133. 2. Rimmer JM, Gennari J. Atherosclerotic renovascular disease. Ann Intern Med 1993;118:712-719. 3. Garca Franco Zuiga C, Trevio Casado A, Ramirez Sebastin JM. Estudio de las alteraciones oculares en pacientes hemodializados.Arch Soc Esp Oftal 1983;44(3):131-140. 4. Walsh JB: Hypertensive retinopathy. Description, classification, and prognosis. Ophthalmology 1982; 89: 1.127-1.131. 5. Alemay JM:Oftalmologa.3ra ed. La Habana:Editorial Pueblo y Educacin,1991.p.119-120.

6. Kanski JJ.Enfermedades vasculares retinianas.Oftalmologa Clnica. 5ta.Espaa: Editorial Elsevier; 2004.cap14.p.478-480. 7. Sanz-Gonzlez BA, Vzquez-Vigoa A, Noval-Garca R, Dueas-Herrera A, Quiros-Luis JA, Bebs- Prez G. Hipertensin arterial y alteraciones del fondo de ojo. Estudio de 232 pacientes. Rev Cubana Med. 2002;41 (4):5-6. 8. Kanski JJ.Enfermedades vasculares retinianas.Oftalmologa Clnica. 5ta.Espaa: Editorial Elsevier; 2004.cap14.p.448-465. 9. Vrabec R, Vatavuk Z, Pavlovich D, Sesar A, Cala S, Mandich K, Buchan K. Ocular findings in patients with chronic renal failure undergoing haemodialysis[romanovrabec@hotmail.com]Coll Antropol 2005;29(1):95-8. 10. John L, Kirubakaran MG, Shastry JC. Diabetic nephropathy: a clinical study of 498. J Diabet Complications 1987 Jul-Sep;1(3):87-90. 11. Rottembourg J, Remaoun M, Maiga K, Bellio P, Issad B, Boudjemaa A, Cossette PY. Continuous ambulatory peritoneal dialysis in diabetic patients relationship of hypertension to retinopathy and cardiovascular. The Hypertension. 1985 Nov-Dec;7 12. Lengani A, Laville M, Serme D, Fauvel JP, Ouandaogo BJ, Zech P. Renal insufficiency in arterial hypertension in black Africa. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov] Presse Med 1994 Apr 30-May 7;23(17):788-92. 13. Mondul MI, Eskaff J; Campo A. Concordancia entre la escala de Zung para depresion y la escala para depresion geriatrica en pacientes en hemodialisis. [http://bases.bireme.br]Acta med colomb mayo-jun 2001;26(3):108-110. 14. Schwartzmann, L; Olaizola Ottonello, Ins R; Dergazarian, S; Guerra, A. S. A; Ceretti Berchio, Teresita H; Porley, G; Francolino, C. Calidad de vida de pacientes en hemodilisis.[http://bases.bireme.br]Arch med interna Montevideo dic 1998;20(4):173-8. 15. Tsuchida Fernndez, Marisa Beatriz; Estremadoyro Stagnaro, Luis; Cieza Zevallos, Javier. Influencia de la ingesta proteica inicial en la supervivencia de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis. [http://bases.bireme.br]Rev med hered jun 1999;10(2):69-75. 16. Benitez Llanes O, Guerra Bustillo G; Gmez Barry H; Bentez Garca MC, Gutirrez Garca F. Indicadores de prediccin evolutiva en la nefropata primaria por inmunoglobulina A: un estudio comparativo. [http://bases.bireme.br]Rev cub med abr-jun 2006;45(2). 17. Ovando L, Alvaro JG(ed), Gatica Figueroa MA(ed), Fuentes Castaeda AR(ed), Morales Andrade D O(ed), Olivett Espina R(ed); Mollinedo JA. Epidemiologa de la insuficiencia renal crnica en el Hospital General de Enfermedad Comn, IGSS.[http://bases.bireme.br]Rev med interna jun 1993;4(1):23-5. 18. Lim PO, Rodgers P. Potentially high prevalence of renovascular disease in a primary care population. Lancet,353:40,1999. 19. Villalobos, J; Carrasquel, E; Prez Gonzlez, M; Capriles,F. Cuantificacin de los niveles de eritropoyetina (EPO) endgena y su relacin con variables epidemiolgicas en un grupo de pacientes en hemodilisis. [http://bases.bireme.br]Rev Fac Med Caracas juldic2001;24(2):128-134. 20. Chandie Shaw PK, Vandenbroucke JP, Tjandra YI, Rosendaal FR, Rosman JB, Geerlings W, de Charro FT, van Es LA. Increased end-stage diabetic nephropathy in Indo-Asian immigrants living in the Netherlands. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Diabetologia 2002 Mar;45(3):337-41. 21. Bakir AA, Dunea G. Renal disease in the inner city. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Semin Nephrol 2001 Jul;21(4):334-45. 22. Macas Castro I. Epidemiologa de la hipertensin arterial. Act Med 1997;7:15-24.

23. Weder AB. Patogenia de la hipertensin arterial. Factores genticos y ambientales. En: Braunwald E. Enfermedades del corazn. Philadelphia: Current Medicine, 2001.p. 1-33. 24. Rueda Illescas MaD. Endotelinas y marcadores de dao renal en pacientes hipertensos de reciente diagnostico. [http://www.monografas.com] Departamento de Medicina Universidad de Granada 1997. 25. Lloyd, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders.New England Journal of Medicine, vol 331, no 22, EU 1994, pp 1480-1487. 26. Gonzlez Jimnez I. Relacin entre la afectacin orgnica y el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus en pacientes diabticos de Ciudad Guzmn, Jalisco. [http://www.medilegis.com]2003. 27. Rossing K, Christensen PK, Hovind P, Tarnow L, Rossing P, Parving HH. Progression of nephropathy in type 2 diabetic patients. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Kidney Int 2004 Oct;66(4):1596-605. 28. Parving HH, Mogensen CE, Thomas MC, Brenner BM, Cooper ME. Poor prognosis in proteinuric type 2 diabetic patients with retinopathy: insights from the RENAL study.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov]QJM 2005 Feb;98(2):119-26. Epub 2005 Jan 17. 29. Yang XL, So WY, Kong AP, Clarke P, Ho CS, Lam CW, Ng MH, Lyu RR, Yin DD, Chow CC, Cockram CS, Tong PC, Chan JC. End-stage renal disease risk equations for Hong Kong Chinese patients with type 2 diabetes: Hong Kong Diabetes Registry. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov] Diabetologia 2006 Oct;49(10):2299-308. Epub 2006 Aug 30. 30. Alebiosu CO. Clinical diabetic nephropathy in a tropical African population. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]West Afr J Med 2003 Jun;22(2):152-5. 31. Nieto Gonzlez, Ivn Rodrigo; Mahecha Gutirrez, Patricia. Asociacin entre hiperfosfatemia y mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en terapia de reemplazo de la funcin renal con dilisis peritoneal o hemodilisis. Un estudio de la Unidad Renal de Villavicencio. [http://bases.bireme.br]Acta med colomb ene-mar 2005;30(1):14-18. 32. Vlez J, Prieto L, Herrera S; Cots JM; Herrera A, Ferrer J. Pacientes con enfermedad renal terminal bajo hemodilisis: libido y funcin erctil. [http://bases.bireme.br]Rev argent urol oct-dic 2006;71(4):248-253. 33. Correa Yackes F, Manfredti Carabetti JA. Asociacin entre presin de pulso y cardiopata isqumica en pacientes en dilisis en Uruguay. [http://bases.bireme.br] Arch med interna Montevideo sept.-dic. 2004;26(3/4):63-66. 34. Lee ET, Lee VS, Lu M, Lee JS, Russell D, Yeh J. Incidence of renal failure in NIDDM. The Oklahoma Indian Diabetes Study. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Diabetes 1994 Apr;43(4):572-9. 35. Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR. Hypercholesterolemia--a determinant of renal function loss and deaths in IDDM patients with nephropathy.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Kidney Int Suppl 1994 Feb;45:S125-31. 36. Zierler E,Bergelin R:A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renovascular disease.AJH 1996;9:1055-1061. 37. Hoffmann U,Edwards JM:Role duplex scanning for the detection of atherosclerotic renal artery disease.Kidney Int 1991;39:1232-1239. 38. Puttinger H, Soleiman A, Oberbauer R . Regression of hypertensive nephropathy during three years of optimal blood pressure control . Wien Klin Wochenschr 2003 Jul 15;115(12):429-31 39. Jayapaul MK, Messersmith R, Bennett-Jones DN, Mead PA, Large DM . The joint diabetic-renal clinic in clinical practice: 10 years of data from a District General Hospital . QJM 2006 Mar;99(3):153-60. Epub 2006 Feb 23. 40. Plascencia Maya RR, Garca LA, Jimnez ER . Morbilidad y mortalidad en pacientes con dilisis peritoneal. Med interna Mex jul-ago;16(3):169-173.

41. Mahia y Perez. La diabetes mellitus y sus complicaciones vasculares: un problema social de salud, Revista Cubana de Angiologia y ciruga vascular no 1, Cuba 2000, pp 68-73. 42. Norgaard K: Transcapillary escape rate of albumin in hypertensive patients with type 1(insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologa 1993 Jan; 36(1): 57-61. 43. Zhu X, Perazella MA. Nonhematologic complications of erythropoietin therapy.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Semin Dial 2006 Jul-Aug;19(4):27984. 44. Diskin CJ, Stokes TJ, Dansby LM, Radcliff L, Carter TB. A hypothesis: can erythropoietin administration affect the severity of retinopathy in diabetic patients with renal failure?[http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Am J Med Sci 2007 Oct;334(4):260-4. 45. Stibor V, Lachmanov J,Tomsek R. Changes in the ocular fundus in patients with chronic kidney failure on regular dialysis therapy. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov] Cesk Oftalmol 1989 Jul;45(4):241-52. 46. Hachache T, Guergour M, Gonzalvez B, Bosson JL, Milongo R, Kuentz F, Meftahi H, Foret M, Maurizi J, Mouillon M, Cordonnier DJ. Ophthalmologic manifestations of dialysis. Retrospective study on 81 patients. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov] Nephrologie 1996;17(2):117-21. 47. Popa M, Nicoari S.Ocular changes in dialysis patients. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Oftalmologia 2000;50(1):65-7. 48. Jalel T, Faouzi H, Faten T, Abdellatif A, Mahdouani K. Ocular complications in peritoneal haemodialysis. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Tunis Med 2005 Oct;83(10):617-21. 49. Hilton AF, Harrison JD, Lamb AM, Petrie JJ, Hardie I. Ocular complications in haemodialysis and renal transplant patients. Aust J Ophthalmol 1982 Nov;10(4):247-53. 50. Hamed LM, Winward KE, Glaser JS, Shatz NJ. Optic neuropathy in uremia. Am J Ophthalmol 1989; 108: 30-35. 51. Voinea L, Palamariu M. Ocular complications in chronic hemodialysis. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Oftalmologia 1997;41(2):60-3. 52. Barton CH, Vaziri ND. Central retinal vein occlusion associated with hemodialysis. Am J Med Sci 1979;227:39-47. 53. Yoon YH, Sohn JH, Lee SE, Lee YB,Kim JY, KooK MS. Increases in intraocular pressure during hemodylisis in eyes during early postvitrectomy period. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:467-473. 54. Leys AM. Eye fundus of the diabetic patient with nephropathy and hypertensive retinopathy. Macroangiopathic complications. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov] Bull Soc Belge Ophtalmol 1995;256:49-59. 55. Tokuyama T, Ikeda T, Sato K. Effects of haemodialysis on diabetic macular leakage.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov]Br J Ophthalmol 2000 Dec;84(12):1397-400.