Barreras Culturales en la prestacin de servicios de salud en Guatemala

En Guatemala, segn la Organizacin Mundial de la Salud, 91% de los indgenas viven en condiciones de extrema pobreza, cuando 45% de los ladinos (mestizos) viven en condiciones similares. Guatemala puede estar representada por dos mundos distintos: el mundo urbano relacionado a la centralizacin de los servicios y al poder de los ladinos; y el mundo rural, poblado por indgenas con gran escasez de recursos. El ndice de desarrollo humano (IDH) elaborado por las Naciones Unidas y el cual es una combinacin de la esperanza de vida, el nivel de escolaridad y el nivel de vida de una poblacin, est estimado en 0.63 en Guatemala, con 0.54 para la poblacin indgena y con 0.68 para los ladinos. El IDH del departamento de Baja Verapaz es de 0.5, comparado con 0.7 en la regin metropolitana. En 2000, el PIB per cpita en Guatemala era de 2.2 dlares para los indgenas y de 5.4 para los ladinos. Los mayas viven en condiciones de exclusin y discriminacin, como tantos otros pueblos indgenas. A pesar de ser un grupo que representa 40% de la poblacin guatemalteca,los indgenas estn, sin embargo, subrepresentados y sus derechos no son respetados ni reconocidos a pesar de los acuerdos de paz firmados en 1996, en donde se establecieron una serie de compromisos sobre identidad y derechos de los pueblos indgenas. Como consecuencia de la pobreza y de la discriminacin, hay una diferencia importante entre el estado de salud de los indgenas y el de los ladinos. La esperanza de vida de los indgenas es diecisiete aos menor que la de los ladinos. En el pas, la tasa de mortalidad infantil es 55/1000 para los varones y 45/1000 para las mujeres. En todos los departamentos del pas, la poblacin indgena tiene el nivel ms alto de mortalidad materna. En el departamento de Baja Verapaz, la tasa de mortalidad es de 5.23/1000 y la tasa infantil de 25.3/1000. Cules son los obstculos para el acceso a los servicios de salud para los indgenas en Rabinal? El objetivo de este estudio es explorar las barreras de acceso a los servicios de salud segn los indgenas y los profesionales de la salud en Rabinal, departamento de Baja Verapaz, Guatemala, a principios del ao 2005.

Contexto en Rabinal Hoy, las consecuencias de treinta y seis aos de guerra civil, especialmente en los aos ochenta, se notan todava. Cinco mil indgenas murieron en Rabinal, debido al conflicto armado. Las condiciones de vida de las familias y las comunidades son muy precarias y los servicios pblicos son deficientes. Rabinal cuenta con 38,850 habitantes repartidos entre el pueblo y 27 comunidades indgenas. Los mayas achs representan 81% de la poblacin local. Solamente 20% de ellos vive en el pueblo. La mayora de los indgenas son analfabetos y algunos no hablan espaol: 80% de la poblacin habla ach. En esta regin se realiza la explotacin agrcola y forestal, base de la economa local. Las enfermedades infecciosas se mantienen y las enfermedades crnicas aumentan. La tasa de mortalidad materna (213.3/100 000) en Baja Verapaz est entre las ms altas en contraposicin a la regin metropolitana (84.9/100 000) que ostenta la ms baja. En Rabinal, hay un mdico por 10, 000 habitantes. Slo atiende un mdico en el centro de salud y las consultas son por la maana durante la semana y hay que pagar por ellas; adems, la falta de medicamentos es casi constante en estos centros. Las clnicas privadas ofrecen buenos servicios pero son ms caras y los servicios de salud no tienen los recursos necesarios para tratar casos graves o urgencias. El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social implement en 1996 el Sistema Integral de Atencin en Salud (SIAS), como parte de la reforma de la atencin primaria en el territorio guatemalteco. El sistema funciona mediante la figura del guardin de salud que tiene a su cargo 20 viviendas. El facilitador interviene entre los 20 guardianes a su cargo y las autoridades del sistema de salud. Aunque casi todas las comunidades tienen un puesto de salud, no suelen estar equipados y no cuentan con medicamentos ni con personal para ofrecer servicios a la comunidad. Un mdico pasa consulta una vez al mes. Material y mtodos En un contexto de postguerra la gente en Guatemala siente desconfianza y miedo de participar en investigaciones. La mayora de los indgenas que no saben ni leer ni escribir no estn acostumbrados a contestar cuestionarios. Dejar hablar a la gente es la mejor tcnica para entender su realidad, su concepcin de los servicios de salud y de las barreras de acceso que pueden derivarse. En estas condiciones, los mtodos cualitativos son los ms adecuados para favorecer la comunicacin y el establecimiento de relaciones de confianza. La recoleccin de datos se realiz en Rabinal durante dos meses y las entrevistas fueron hechas a indgenas achs y a profesionales de la salud (mdicos, enfermeras y farmacuticos). Los resultados del estudio cualitativo se presentan verbalmente con el texto integral de las entrevistas. Las entrevistas semi dirigidas fueron hechas a partir de una gua de entrevista, tcnica comn para los estudios cualitativos, que adems de abordar los temas seleccionados, permiten mostrar el punto de vista del participante. Se efectuaron quince entrevistas cualitativas semi dirigidas a mujeres y hombres achs que han utilizado los servicios de salud durante el ltimo ao. La gua de entrevista considera el acceso a los servicios de salud, el precio de las consultas y de los medicamentos, el tiempo de espera y los tratamientos recibidos. Su duracin fue de menos de una hora en el domicilio de los participantes. Cinco entrevistas semi dirigidas a profesionales de la salud de clnicas privadas y pblicas se realizaron en el lugar de trabajo.

Por ltimo, se integr un grupo de discusin para validar la informacin recogida durante las entrevistas individuales. Esta tcnica con preguntas abiertas facilita la comprensin comn de las preguntas planteadas, permite profundizar sobre las respuestas y suscita la interaccin entre los participantes. El grupo de discusin, como lo menciona Vissandjee, depende de la dinmica del grupo para alimentar la reflexin y permite al investigador aumentar su perspectiva. El grupo de discusin trabaj en la oficina de ECAP (Equipo de Estudios Comunitarios y Accin Psicosocial). Las entrevistas se hicieron en espaol, con la ayuda de un traductor cuando era necesario. Las entrevistas y la discusin en grupo fueron grabadas en un audio casette. Se ley el formulario de consentimiento y cada participante lo firm (con una X para los que no saban escribir). La confidencialidad de la informacin fue asegurada con el uso de nombres ficticios. Solamente los investigadores han tenido acceso a la informacin y las grabaciones fueron guardadas bajo llave y destruidas seis meses despus. Los resultados se presentaron a los participantes para asegurar la validez interna y para verificar que no hubiera errores de interpretacin. El anlisis de los datos empez en Rabinal con la retranscripcin de las entrevistas y el cualitativo se bas en la pregunta inicial de investigacin. Los temas principales relacionados con el acceso de los servicios de salud fueron codificados (las barreras geogrficas, econmicas y culturales, la guerra y los tratamientos de salud). Como en cualquier estudio, es importante asegurar la fiabilidad y la validez, especficamente la credibilidad en la transferencia de los resultados. La comparacin de los resultados con otros estudios permiti verificar la validez externa. Resultados El perfil socioeconmico y demogrfico de los quince participantes indgenas fue definido por medio de un cuestionario.

Comunidades en el medio rural Las entrevistas permiten conocer las condiciones de vida en las comunidades. Todos los indgenas y los profesionales de la salud interrogados mencionaron que para llegar a la consulta en el centro de salud, la gente debe madrugar mucho. Los pacientes deben llegar antes de la hora en la que se abre el centro, obtener un nmero y formarse. Entonces hay muchas dificultades porque as como le digo, que tenemos que madrugarnos o si no venirnos a quedar aqu a dormir de una vez para sacar nmeros (Isabel). Los transportes son escasos y no hay acceso a las carreteras. Pocos achs que viven en las comunidades tienen automviles. Existe transporte colectivo, pero no es suficiente y por la noche no hay servicio. Cuando la gente no tiene dinero, tiene que caminar al pueblo. En caso de urgencia, tienen que llegar al hospital del municipio de Salam por sus propios medios, pues la ambulancia no llega a las comunidades.

No la mandaron, no me dieron ambulancia, pero nada. Por eso nosotros aqu, somos mayas, nos morimos porque la gente no lucha con nosotros (Rosario). Por ejemplo, son cinco horas lo que la gente camina. Y todava tenemos casos de mujeres embarazadas con sus dolores de parto, las traen caminando. No hay una carretera buena donde ya puede subir un carro...Hemos tenido casos que han tenido los nios en el camino. Entonces el mayor problema es el dinero (profesional de la salud). El precio de los servicios de salud Para los indgenas que viven en comunidades por debajo del ndice de pobreza, las tarifas de los servicios de salud son una gran carga para la economa familiar. Adems de las consultas estn los gastos de medicamentos y transporte que hay que pagar en efectivo. Sin ingreso, las familias deben pedir prestado o vender sus bienes y en casos graves, los gastos en salud pueden ser superiores al ingreso anual. El precio de la consulta puede variar de 1 quetzal (Q), en el centro de salud, a 2 000 Q con los curanderos o con mdicos privados. La consulta en una clnica privada cuesta entre 30 y 100 Q. Como 3 000 Q o 4 000 Q gast slo de medicamentos. No es en un ao, es en seis meses (Vctor). Los obstculos que tiene la gente de la comunidad es la escasez de recursos. Porque a veces no tienen ni un solo centavo para venir aqu al centro de salud (Mara). Muchas de las personas interrogadas mencionaron la pobreza como obstculo para recibir atencin. Los indgenas no tienen otra alternativa que ir al centro de salud. Los profesionales de la salud tambin denunciaron la situacin crtica en las comunidades. Si un indgena tiene mucho dinero no va al centro de salud. Va a un mdico privado y lo paga bien... La discriminacin no es por ser indgena, no. Es por ser pobre (Hctor). Es problema porque la mayora de las comunidades son muy pobres y la mayora de la gente vive de la agricultura. Entonces, no tiene mucho ingreso familiar (profesional de la salud). El acceso a los servicios depende de la situacin econmica. El rea urbana tiene ms accesibilidad al centro de salud, al dispensario y a los mdicos particulares (profesional de la salud). Especificidad de la cultura ach En la cultura ach la divisin de las tareas entre los sexos est presente. Si la mujer se enferma, ella primero consulta a su esposo. Los achs que no hablan espaol no reciben los mismos tratamientos, adems de que pueden tener otra concepcin de stos y de la salud. Las mujeres se molestaron mucho porque la doctora empez a exigir la anticoncepcin. Tuvimos que hablar con ella que no era posible porque nadie tiene derecho de eliminar. Cada quien tiene que ver, planificar naturalmente. Cada quien tiene que decir cuntos hijos puede tener segn su capacidad. Es nuestra propia decisin y tambin est bajo nuestra propia cultura (Pablo).

La salud de los nios es prioritaria. El acuerdo del esposo es importante para los achs: una mujer no va a consulta si su esposo est ausente. Por razones de costumbre, las mujeres van a consulta ms que los hombres. Otra situacin es que en el rea rural, la mayora de las mujeres estn acostumbradas a tener su parto en casas (profesional de la salud). Pero no quieren ser examinadas por un doctor masculino. Algunos achs dicen que estn en las manos de Dios y no van a consultar un servicio de salud. La gente no est acostumbrada a que un doctor le examine. Si miran que es doctor, no van a pasar, mejor se van a retirar, van a ir a sus casas... El hombre s, tiene que afrontar las enfermedades porque casi no pasa a la consulta. Porque no quiere, por ser hombre (Isabel). El idioma es uno de los obstculos mencionados por los indgenas. Hay personas que no entienden y no pueden contestar. El doctor habla con ella, pero ella no entiende. Por eso, la gente casi no visita el centro de salud porque eso es un gran obstculo y las personas que no pueden hablar, les da vergenza tambin (Isabel). La guerra y su estrago Mencionando su estado de salud, los indgenas siempre hablan de la guerra. No se puede trabajar sobre las barreras de acceso a los servicios de salud sin tocar el conflicto armado que es parte de los daos de la sociedad guatemalteca y que causa un dolor colectivo. El conflicto armado afect mucho porque la gente tiene temor de organizarse...Si uno les da una charla, un consejo, ellos piensan que uno les va a hacer dao (profesional de la salud). Eso definitivamente tiene su raz en la violencia y, desafortunadamente, la gente no ha podido darle su espacio y dejar eso un poco atrs (profesional de la salud). Percepcin de malos tratos Interrogando a los indgenas sobre los servicios recibidos y sobre la actitud del personal, muchos denunciaron desigualdades en el trato recibido y que ste es ms favorable para los ladinos. Rabinal tiene pocos recursos en el rea de la salud. Los profesionales de la salud se dicen rebasados de trabajo y con imposibilidad para prestar servicios de calidad. La cantidad de enfermos a curar influye en la calidad de los servicios. En particular, las mujeres indgenas estn de acuerdo al decir que durante los partos son maltratadas. Las enfermeras auxiliares tienen la obligacin de atender, de lavar, de pasar la comida. Pero no cumplen. Tratan mal al beb..." Que camine para que haga ejercicio sino le va a costar". Falleci la mujer. Pero el problema empez desde aqu, porque no atienden rpido (Pedro). A veces en el centro de salud, cuando hay un parto de una persona indgena, regaan. No la tratan igual como una ladina, sino que hay discriminacin por ser indgena (Isabel). Cuando hay emergencias, el problema es que en el centro de salud, no atienden. Si llega a emergencia, no le hacen caso...Y sabemos que no slo el ladino tiene derecho, pero nosotros tambin como indgenas. Adems, por ser indgenas, nos dicen indios (Mario). La discriminacin siempre existe. Eso nunca... hasta algn da llegara por ejemplo un doctor que sea preparado para defender a su mismo pueblo. Un mdico que sea ach (Vctor).

Escasez de los servicios de salud Los profesionales de la salud criticaron las condiciones de trabajo. Faltan recursos, infraestructuras y medicamentos. Un centro de salud con slo un mdico no puede atender las necesidades de cada paciente, cuando hay 50 ms que estn esperando su turno. nicamente se acepta una consulta diaria por familia y slo se pasa consulta cuatro horas al da. En estas condiciones es difcil o casi imposible curar a la gente. Yo pienso que el Ministerio de Salud debe tener ms dinero. En Rabinal, en el centro de salud, se necesitan ms recursos humanos: mdicos, tambin medicamentos (profesional de la salud). Nosotros pedimos el fortalecimiento de cuatro, cinco mdicos para hacer todo. Los dos se fueron, ahora estoy solo. Les digo a ellos, en cuatro horas, nosotros no podemos ver a 50 pacientes, es imposible. A 25, 30, s (profesional de la salud). Segn los participantes, la falta de servicios y de recursos en materia de salud en Rabinal y en todo el pas sera consecuencia de una mala administracin de parte del gobierno actual y del actual presidente. La corrupcin est denunciada y la poblacin recibe pocos servicios esenciales. Se da ms en fondos, en recursos, al ejrcito que al servicio bsico (profesional de la salud). Con Portillo, se qued el puesto de salud sin medicamentos...Entonces, qu hizo el gobierno, dio el dinero a los ex patrulleros. No es justo, lo que hizo el gobierno. Hay nios que estn desnutridos. No tienen medicamentos, ni en los hospitales ni en el centro de salud (Mario). Los resultados de este estudio concuerdan con los de los autores que trabajaron sobre el acceso de los servicios de salud en los pases en vas de desarrollo. El lugar de residencia puede ser una barrera geogrfica, como lo sugieren Kroeger, Kloos, Fournier y Haddad. El estudio en Rabinal demuestra que la fijacin de una tarifa para los servicios de salud es una barrera de acceso. Como dice Goldman, es verdad que los indgenas tienen que hacer sacrificios para pagar los costos mdicos. Por razones geogrficas, econmicas y culturales, las mujeres achs en Rabinal prefieren dar a luz con la ayuda de comadronas. Los resultados de este estudio son similares a los de otros estudios que fueron realizados en otras zonas rurales de Guatemala. La elaboracin de medicamentos naturales podra ser otra alternativa para resolver el problema de la escasez y el alto costo de los productos farmacuticos. La produccin de estos remedios naturales ha ido en aumento. En Bolivia, slo un tercio de la poblacin recibe los servicios de salud moderna. Segn Vandebroek, la importancia cultural de la medicina tradicional y el aislamiento de las comunidades en los Andes y en la Amazonia son los factores que ms influyen en el uso de los servicios de salud. Aunque existe un centro de salud cerca, los indgenas utilizan tanto las plantas medicinales como la consulta del mdico. Para las comunidades aisladas, en Bolivia como en Guatemala, las plantas medicinales son muy utilizadas en los primeros cuidados y constituyen una alternativa al uso de la medicina moderna. La reminiscencia de la guerra es un obstculo para el acceso a los servicios de salud. Las vctimas todava tienen miedo, no tienen confianza en las autoridades y prefieren no ir al

centro de salud. Una investigacin, profundizando en esta problemtica, podra ser til para los profesionales de la salud. Conociendo ms el estado de salud y en especial el estado mental de la poblacin, podran ofrecerse servicios ms adecuados. Este estudio puede estar afectado por algunas limitaciones. El nivel de comprensin no es el mismo para todos los participantes y el idioma puede ser un obstculo. Los achs tienen su propia manera de expresarse respecto a su universo. Algunos de estos sesgos de informacin pudieron haberse acuciado ya que la investigadora es extranjera: los indgenas podran haber modificado sus respuestas al estar en su presencia. Se intent prevenir eso con la presencia de un traductor. Adems, este estudio se habra enriquecido con la inclusin de un curandero para completar el retrato de los profesionales de la salud en Rabinal. Los servicios de salud en el pueblo no son adecuados ni suficientes para responder a las necesidades de la poblacin local. Esta conclusin nos hace reflexionar sobre la mnima utilidad de los puestos de salud que estn vacos en las comunidades: cerrados mucho tiempo y cuando abren no tienen medicamentos. Estos puestos podran ser mejor utilizados por las comunidades y por promotores de salud. La visita del mdico ambulatorio una vez al mes es muy popular. Desafortunadamente, muchos enfermos esperan hasta el siguiente mes para consultar de nuevo. A propsito de los puestos de salud, recomendamos equiparlos, ya que su funcionamiento resolvera parcialmente el problema de transporte y permitira ofrecer servicios de salud a las comunidades. Para ello, habra que aumentar la frecuencia de la visita del mdico y capacitar ms a los promotores de salud. Hemos constatado la escasez de recursos humanos y materiales en el centro de salud o en los puestos de salud. Los profesionales de la salud se sienten impotentes ante esta situacin. Hacen sus tareas sin criticar mucho las malas condiciones de trabajo. Para una oferta de servicios de calidad es necesaria una mejora de las condiciones de trabajo. Qu hacer para cambiar esto? Sin inversin en salud y educacin la calidad de vida de los indgenas corre el riesgo de empeorar. Acompaando esta denuncia, debera existir un programa de sensibilizacin cultural para los trabajadores sanitarios, orientado a eliminar o reducir esta barrera y lograr tratamientos adecuados para los indgenas. Por ltimo, si estos procedimientos se llevaran a cabo, Rabinal podra convertirse en un ejemplo de gestin y calidad de los servicios sanitarios para otras regiones en Guatemala. Agradecimientos Al Equipo de Estudios Comunitarios y Accin Psicosocial y tambin a todos los participantes de este estudio, los usuarios de los servicios y los profesionales de la salud en Rabinal, as como al Departamento de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Montreal por haber aceptado este proyecto.

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERAL Investigar sobre barreras Culturales en prestacin de Servicios de Salud

OBJETIVOS ESPECFICO Documentar sobre cules son las barreras culturales en la prestacin de los Servicios de Salud. Conocer que barreras culturales que existen en la prestacin de los Servicios de Salud. Coadyuvar en base a las barreras con que cuenta Guatemala y poder hacer un cambio.

INTRODUCCIN En Guatemala nos enfrentamos con una serie de problemas, podemos darnos cuenta que un problema importante es sobre salud, ya que encontramos barreras para que la poblacin pueda acudir al servicio y puedan tener una buena atencin, de calidad y oportuna, por ello en esta investigacin se dar a conocer cules son las barreras que pueden influir en la prestacin de los servicios de Salud, tomando en cuenta que comunidades tienen ms prevalencia en estos casos.

CONCLUSIN Como toda comunidad tiene sus propias creencia y uno de los problemas que afecta que acudan a los servicios de salud es que la atencin no est adecuada a la poblacin, ya que la mayora de personas no siempre estn cmodas al hablar en espaol y no entienden las explicaciones del mdico o alguien que les quiera informar sobre su salud, por lo que se sienten mejor en una atencin no tan directa, ya sea en casa u otro lugar, as mismo la pobreza que se vive es un factor que interviene para que se presenten en los servicios de Salud.

RECOMENDACIONES Se adaptar personal capacitado para poder atender a las personas indgenas, ya que esta es una de las grandes barreras, la comunicacin que no se pueda dar con una persona que hable ach y otra que hable solo espaol, desde all es un obstculo que impide una buena atencin. Se deben tener horarios de atencin y que haya ms personal en los lugares de atencin, de acuerdo a la demanda con que se cuenta. Implementar medida y tcnicas para poder dar a conocer los programas, ya que de acuerdo a las culturas as se debe intentar colaborar en una atencin oportuna y de calidad para cada usuario. Debera existir una investigacin sobre el trato que el personal sanitario presta a los indgenas, ya que existe mucha discriminacin.

Universidad Rafael Landvar Campus Regional Zacapa. San Luis Gonzaga S.J. Ciencias De La Salud Tcnico Universitario En Enfermera Con Orientacin En Atencin Primaria Curso: Seminario Licda.Maril Monrroy.

E.E.P. Yasmy Lizeth Acosta Santamaria. Carn. 2321110

13 de octubre de 2012.

BIBLIOGRAFA http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0036-36342007000200003&script=sci_arttext