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LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA CONDUCTA
CATEDRA DE PSICOLOGIA MÉDICA
HISTORIA CLÍNICA

Fecha:

______/______/______
Realizada por: ___________________________________________________________
Nombres y Apellidos:

C.I.:________________________
Edad:

Sexo:
M

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Raza:

F

Religión:

S C D  V U
Grado de Instrucción:

Profesión u Ocupación:

Ocupación actual:

Empleo:
 Si

Domicilio Habitual:

Teléfonos:

Información aportada por:

Parentesco:

 No

Confiabilidad:
 Si  Poco

MOTIVO DE CONSULTA:
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
(Inicio, duración, intensidad, fluctuaciones y evolución del cuadro clínico actual, factores precipitantes y
coincidentes, repercusiones personales y familiares, tratamientos recibidos)
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EXAMEN FISICO:
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EXAMEN MENTAL:

1

Historia Clínica I. Nivel Fisiológico: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ANTECENDENTES PERSONALES (Físicos y Mentales): Pre. Nivel Afectivo: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ III. Nivel Sensoperceptivo: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ V. Nivel Actividad Psicomotora: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ VI. Apariencia General y Conducta: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ II. Nivel Cognitivo: Conciencia: ______________________________________ Orientación: ___________________________________________ Atención: ________________________________________ Concentración: ________________________________________ Memoria: _____________________________________________________________________________________________________ Lenguaje: _____________________________________________________________________________________________________ Pensamiento: Curso: ___________________________________________________________________________________________ Contenido:_____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Juicio y Razonamiento: ________________________________________________________________________________________ Inteligencia: __________________________________________________________________________________________________ Conciencia de enfermedad: __________________________________________ Insight: ________________________________ IV. peri y postnatal: 2 .

Historia Clínica ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Niñez: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Escolaridad: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Adolescencia: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Adultez: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Vejez: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Hábitos: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Historia Laboral: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Historia Médica: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 3 .

Factores desencadenantes: Situaciones de estrés (tanto reciente como crónico). exposición. Identifica los problemas psicosociales presentes en el caso. herencia. 4 . etc. cualquier cambio crítico en su situación vital. etc).Historia Clínica Personalidad Previa: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Situación de vida actual: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES (Físicos y Mentales): ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ DINÁMICA FAMILIAR: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ENTREVISTA CON FAMILIARES: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Entrevista realizada por: ______________________________________ Firma: __________________________________________ PREGUNTAS QUE DEBES RESPONDER SOBRE ESTA HISTORIA CLÍNICA: 1. sexo. Toma en cuenta lo siguiente: Factores de riesgo (predisponentes) para la enfermedad (grupo etario.

autoridad. conflictos. conflictivas. Factores mantenedores de la enfermedad 2. 3.) Dinámica familiar (roles familiares. etc. Orienta una hipótesis que describa y explique cómo estos problemas influyen en la evolución del cuadro clínico. 5 .) Estrategias de manejo o afrontamiento de su enfermedad (adaptativas o no). Ojo: no estoy pidiendo una hipótesis diagnóstica (un diagnóstico clínico de la enfermedad del paciente) sino que describas tus suposiciones de lo que está pasando con el paciente y su enfermedad. etc. Identifica los factores de protección o aspectos positivos (fortalezas) del paciente que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad actual.Historia Clínica Cumplimiento (exitoso o no) de sus tareas según la etapa del ciclo vital individual Relaciones interpersonales (estables.