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Artemisa en lnea

Vol. 5, Nm. 1 Enero-Abril 2009 pp. 18-25

Reconstruccin aloplstica de la articulacin temporomandibular. Reporte de dos casos con el sistema Lorenz/Biomet
Francisco Mercado-Montaez*

RESUMEN
La reconstruccin aloplstica de la articulacin temporomandibular es una opcin teraputica en alteraciones severas articulares, en donde el tratamiento conservador no es posible o ha fracasado, reportndose buenos resultados con controles a largo plazo. En este artculo reportamos dos casos de reconstruccin total de la articulacin temporomandibular con el sistema Lorenz/Biomet en dos pacientes con anquilosis temporomandibular unilateral, siendo de los pocos casos reportados en Mxico, en donde lo comn es la reconstruccin mediante toma y aplicacin de injertos autlogos. Se hace mencin adems de algunos aspectos de importancia en relacin a la reconstruccin protsica temporomandibular. Palabras clave: Articulacin temporomandibular, reconstruccin aloplstica.

SUMMARY
The alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint is a therapeutic option for serious joint disorders where the conservative treatment is not possible or has even failed. There are very good results reported with long-term controls. In this article, we report two cases of total reconstruction of the temporomandibular joint by means of the Lorenz/Biomet system in two patients suffering from unilateral temporomandibular anchylosis. This is one of the fewest reported cases in Mexico, where the common fact is the reconstruction through taking and application of autologous grafts. Furthermore, the article mentions some important aspects with regard to the temporomandibular prosthetic reconstruction. Key words: Temporomandibular joint, alloplastic reconstruction.

INTRODUCCIN
La reconstruccin protsica de la articulacin temporomandibular es una opcin teraputica utilizada cada vez con ms frecuencia a nivel mundial para el tratamiento de alteraciones severas articulares

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en donde no son posibles tratamientos conservadores o han fracasado repetidamente. Algunas de las patologas que imposibilitan totalmente la funcin de la articulacin son: la anquilosis de la articulacin temporomandibular, tumores seos articulares, traumatismos o infecciones se-

* Cirujano Maxilofacial adscrito a la Unidad Mdica de Alta Especialidad UMAE nmero 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Torren, Coahuila. Correspondencia: Dr. Francisco Mercado Montaez Ocampo Nm. 481 Oriente Zona Centro 27000 Torren, Coahuila. E-mail: paco_mercado@ yahoo.com.mx

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veras que destruyen las estructuras anatmicas articulares y enfermedades crnico-degenerativas como la artritis reumatoide, de difcil manejo conservador.1 El manejo tradicional para varias de estas patologas ha sido la artroplastia con colocacin de injertos seos autlogos en un intento de restaurar la forma y la funcin de la articulacin,2 siendo un procedimiento en donde el xito depende de la aceptacin del injerto y en donde la morbilidad se incrementa al tener que intervenir en dos reas anatmicas diferentes, ocasionando mayor tiempo de recuperacin y mayores molestias postoperatorias para los pacientes. Los cirujanos ortopdicos siempre optan por la reconstruccin aloplstica en padecimientos similares de cadera o rodilla con muy buenos resultados.3,4 La evolucin de las tcnicas quirrgicas, el tipo de materiales utilizados, y los diseos de las prtesis han permitido su utilizacin con gran xito y controles a largo plazo en el rea traumatolgica y ortopdica, lo que ha motivado a utilizar este recurso en la reconstruccin de la articulacin temporomandibular, tambin con muy buenos resultados.5 Independientemente del uso de materiales aloplsticos, alognicos o autlogos, los objetivos de la reconstruccin temporomandibular deben ser la restauracin de la forma y funcin mandibular, as como la prevencin de la recidiva de la lesin, la disminucin de las molestias y el sufrimiento de los pacientes, evitando en lo posible la morbilidad de cirugas adicionales o secundarias.6 La reconstruccin protsica articular puede ser parcial o total, pudiendo restituir el cndilo, la cavidad glenoidea o ambos, segn el caso a tratar.7 Existen numerosos materiales aloplsticos que se han utilizado para este fin, siendo el titanio y la aleacin de cromo, cobalto y molibdeno los que mejores propiedades han presentado.8 La interposicin de materiales aloplsticos como opcin de tratamiento en alteraciones incapacitantes de la articulacin temporomandibular ha sido utilizada desde hace ms de cien aos.9 El reemplazo total de cndilo mandibular y cavidad glenoidea fue reportado inicialmente por Kiehn y colaboradores con muy buenos resultados.10 En Mxico, son muy pocos los casos reportados en la literatura sobre el uso de estas prtesis.11 En la Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Torren, Coahuila, hemos estado utilizando prtesis de reconstruccin temporomandibular parcial o total en patologas que imposibilitan

totalmente la funcin articular, tales como anquilosis, tumores seos, destruccin sea por traumatismos y artritis reumatoide incapacitante en adultos y nios, con muy buenos resultados y controles a largo plazo desde el ao 1999.12 La principal ventaja de estas prtesis es que, una vez colocadas, podemos iniciar terapia fsica mandibular desde el postoperatorio inmediato, caso contrario a lo que sucede con los injertos costo-condrales en donde es necesario esperar un tiempo prudente para aplicar carga funcional. Existen diferentes sistemas en el mercado, todos con muy buenos resultados en cuanto a ventajas de su uso. En este artculo se reportan dos casos de pacientes con anquilosis temporomandibular unilateral tratados con reconstruccin aloplstica total de la articulacin con el sistema Lorenz/Biomet, presentando resultados ptimos.

MATERIAL Y MTODOS
Desde 1999 a la fecha, en la Unidad Mdica de Alta Especialidad 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social hemos estado utilizando prtesis metlicas de cavidad glenoidea y cndilo mandibular para el tratamiento de alteraciones incapacitantes de la articulacin en nios y adultos con muy buenos resultados, utilizando en los nios distractores que favorecen el crecimiento y desarrollo mandibular, evitando con esto la morbilidad que ocasiona la toma y aplicacin de injertos costales, considerando que la reconstruccin articular est ms en relacin a factores biomecnicos que biolgicos, ya que lo nico que se pretende es restituir la movilidad de la articulacin.13 En este artculo reportamos dos casos de sustitucin total de la articulacin temporomandibular con el sistema Lorenz/Biomet, el cual consta de elementos muy similares a las prtesis utilizadas para la reconstruccin de cadera.14 Estas prtesis constan de 3 componentes: el implante mandibular o cndilo, el cual est fabricado con aleacin de metal cromo-cobalto-molibdeno, cubierto en su superficie interna por una capa porosa de titanio, la cual hace contacto con el hueso. Un segundo componente es la fosa o cavidad glenoidea hecha de un material plstico, duro, de polietileno y los tornillos mediante los cuales fijamos los dos anteriores elementos al hueso a nivel de ngulo mandibular y arco cigomtico (Figura 1). Las prtesis se presentan en tres tamaos: chica, mediana y grande.15

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Los abordajes quirrgicos son: preauricular y submandibular para poder acceder a las reas a intervenir, siendo stos pequeos, sin necesidad de grandes incisiones (Figura 2). La fijacin de las prtesis al hueso se realiza haciendo las perforaciones con brocas quirrgicas adecuadas al caso, siendo importante una buena fijacin con varios tornillos, ya que la estabilidad de las mismas es parte importante del xito del tratamiento (Figura 3). En los dos casos hubo necesidad de realizar intubacin nasotraqueal mediante fibroscopio, evitando la traqueotoma. Previo a las cirugas se realiza historia clnica, examen fsico, estudios de laboratorio, estudios radiogrficos y topogrficos. Se inicia terapia fsica en el postoperatorio inmediato.

A la exploracin fsica, nula apertura bucal (Figura 16); estudios radiogrficos muestran fractura antigua de cndilo mandibular izquierdo totalmente desplazado (Figura 17). Se realiza condilectoma y coronoidectoma izquierdas (Figura 18) con colocacin de prtesis total de cndilo y cavidad glenoidea (Figura 19), logrando buena apertura bucal en el postoperatorio inmediato (Figura 20). En la figura 21 se puede ver la prtesis cumpliendo su funcin.

DISCUSIN
La sustitucin completa de la articulacin temporomandibular durante muchos aos ha generado una variedad de soluciones biolgicas para un problema que es biomecnico. Se ha demostrado que los injertos autlogos presentan una gran variedad de complicaciones; resultan tcnicamente ms complejos y tienen mayor morbilidad. La reconstruccin aloplstica de la articulacin temporomandibular se realiza mediante tcnicas sencillas, presentando una baja tasa de complicaciones con los sistemas protsicos actuales, los cuales usan materiales altamente compatibles con los tejidos humanos. Dentro de las ventajas de su uso se encuentran la posibilidad de iniciar funcin y rehabilitacin en el postoperatorio inmediato, respetando en lo posible las inserciones musculares mandibulares, ya que los msculos son las estructuras anatmicas que proporcionan la fuerza para mover las articulaciones. Otra de las ventajas es que no tenemos necesidad de un sitio donador que ocasiona mayor morbilidad, ya que las prtesis procuran imitar la anatoma normal. Las tcnicas quirrgicas para su colocacin son sencillas, sin necesidad de grandes incisiones o colgajos y la fijacin de las mismas al hueso se realiza de una manera fcil, siempre tomando en cuenta las estructuras anatmicas que podran lesionarse, como son arteria maxilar interna (Figura 22) o nervio facial. Entre las complicaciones que podemos mencionar asociadas al uso de prtesis, estn las lesiones a estructuras anatmicas adyacentes y la inadecuada fijacin sea de las prtesis, lo que producira rechazo de las mismas, u ocasionar mala oclusin dental, de estar mal colocadas. Una desventaja importante de las prtesis de reconstruccin temporomandibular puede ser el cos-

CASO 1
Paciente masculino, 21 aos de edad, enviado a consulta con diagnstico de anquilosis temporomandibular izquierda e hipoplasia mandibular (Figura 4). Refiere fractura cndilo mandibular izquierdo a los 7 aos, al caer de su propia altura y golpearse el mentn sin recibir tratamiento inicial. Evoluciona con disminucin de apertura bucal, presentndose a la consulta con nula apertura (Figura 5). Se confirma radiogrficamente anquilosis e hipoplasia temporomandibular izquierda (Figuras 6 y 7). Se programa condilectoma con coronoidectoma izquierdas (Figura 8) , colocacin de prtesis total articular, cndilo y cavidad glenoidea (Figuras 9 y 10), adems genioplastia de avance para mejorar la esttica facial (Figura 11). Apertura bucal y esttica facial, postquirrgicas aceptables (Figuras 12 y 13), mnima inflamacin sin complicaciones transoperatorias (Figura 14). Prtesis en su sitio y cumpliendo su funcin (Figura 15).

CASO 2
Paciente masculino de 33 aos de edad, el cual acude a la consulta refiriendo que tres aos antes sufre accidente; al salir de su trabajo e ir en su motocicleta es atropellado, resultando politraumatizado, con golpe en mandbula. El paciente acude al Servicio al notar disminucin importante de su apertura bucal y dolor constante a nivel de la articulacin temporomandibular izquierda.

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Figura 1. Prtesis metlica de cndilo mandibular de cromo-cobalto-molibdeno con recubrimiento poroso de titanio y prtesis de cavidad glenoidea de polietileno del sistema Lorenz/Biomet.

Figura 4. Masculino 21 aos de edad con diagnstico de anquilosis e hipoplasia mandibular lado izquierdo.

Figura 2. Abordaje preauricular suficiente para acceder al rea temporomandibular anquilosada, sin necesidad de grandes incisiones. Figura 5. Nula apertura bucal en paciente masculino (21 aos) con anquilosis temporomandibular izquierda.

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Figura 3. Fijacin de prtesis de cavidad glenoidea a arco cigomtico con tornillos de titanio. Figura 6. Estudio radiogrfico tridimensional donde se aprecia fusin sea temporomandibular izquierda en paciente masculino de 21 aos de edad.

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Figura 7. Hipoplasia mandibular en paciente masculino, 21 aos de edad, con anquilosis temporomandibular izquierda.

Figura 10. Prtesis condilar y de cavidad glenoidea ya colocadas.

Figura 8. Condilectoma en paciente masculino con anquilosis temporomandibular izquierda.

Figura 11. Mentoplastia de avance en paciente masculino con hipoplasia mandibular en el mismo acto quirrgico de colocacin de prtesis total temporomandibular.

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Figura 12. Apertura bucal en el postoperatorio inmediato, una vez colocadas las prtesis de cndilo y cavidad glenoidea en paciente masculino con anquilosis temporomandibular izquierda.

Figura 9. Abordajes submandibular y preauricular para colocacin de prtesis total temporomandibular.

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to de las mismas, que aunado al costo de hospitalizacin y honorarios mdicos se convierte en un procedimiento de alto impacto econmico para los pacientes, los cuales, en su mayora, son de esca-

sos recursos econmicos, de ah la importancia de las instituciones gubernamentales de salud en Mxico que ofrecen estos servicios de gran beneficio para los pacientes.

Figura 15. Aspecto radiogrfico de prtesis de cndilo y cavidad glenoidea en paciente masculino de 21 aos con anquilosis temporomandibular izquierda.

Figura 13. Aspecto facial en el postoperatorio inmediato de paciente masculino (21 aos) al que se le coloc prtesis total temporomandibular izquierda con mentoplastia de avance.

Figura 16. Nula apertura bucal en masculino de 33 aos de edad con anquilosis temporomandibular izquierda.

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Figura 14. Mejora considerable posterior a mentoplastia de avance en paciente masculino con hipoplasia mandibular izquierda. Figura 17. Fractura antigua de cndilo mandibular izquierdo que condiciona anquilosis temporomandibular izquierda en paciente masculino de 33 aos de edad.

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CONCLUSIONES

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La reconstruccin protsica de la articulacin temESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR poromandibular es una buena opcin teraputica MEDIGRAPHIC para alteraciones que imposibilitan la funcin arti-

Figura 20. Apertura bucal en el postoperatorio inmediato de paciente masculino (33 aos de edad) con anquilosis temporomandibular izquierda, una vez colocada la prtesis total articular.

Figura 18. Condilectoma en paciente masculino 33 aos de edad con anquilosis temporomandibular izquierda.

Figura 21. Aspecto radiogrfico de prtesis total de articulacin temporomandibular en paciente masculino (33 aos de edad) con anquilosis temporomandibular izquierda.

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Figura 19. Prtesis total articular ya colocada en paciente masculino (33 aos de edad) con anquilosis temporomandibular izquierda. Figura 22. Trayecto de la arteria maxilar interna en el rea de la articulacin temporomandibular, la cual se aprecia una vez eliminado el segmento anquilosado.

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cular y para aquellos padecimientos crnicos en donde los tratamiento conservadores han fallado repetidamente. La calidad de vida en pacientes portadores de prtesis aloplsticas de articulacin temporomandibular es adecuada. La funcin en los pacientes portadores de prtesis aloplsticas temporomandibulares permite los movimientos normales. Existen diferentes sistemas que ofrecen diseos y estabilidad adecuados con controles a largo plazo, siendo importante la experiencia que tenga el cirujano en el manejo de las mismas. En Mxico son pocos los casos reportados, prefiriendo todava muchos cirujanos el uso de injertos autlogos. Es importante que los odontlogos de las diversas especialidades se familiaricen con estos pacientes, ya que una vez intervenidos requerirn de las diversas especialidades odontolgicas para su tratamiento integral. De igual importancia es que los cirujanos adscritos a los diferentes hospitales del Sector Salud en Mxico pugnen por tener este valioso recurso teraputico que trae grandes beneficios a los pacientes, al igual que las prtesis de cadera o rodilla en el rea de traumatologa y ortopedia. En la Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Torren, Coahuila, hemos utilizado este valioso recurso desde hace varios aos con muy buenos resultados y controles a largo plazo, siendo estos dos casos reportados de los pocos en Mxico con el sistema Lorenz/ Biomet.

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