ENURESIS

INTRODUCCIN Se entiende por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque malestar clnicamente significativo al sujeto, con una edad cronolgica igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental, con una edad mental equivalente-Si se tienen en cuenta la diversidad de causas que pueden estar en la base de un problema enurtico (neurolgicas, anatmicas, pautas incorrectas de aprendizaje, etc.) no es extrao que se suela recurrir a distintos mtodos para evaluar e intervenir. Normalmente recurrimos a un examen mdico, entrevista con los padres, el nio, observacin conductual y registros. FISIOLOGA DE LA MICCIN

La orina se elabora en los riones y alcanza la vejiga a travs de los urteres. La vejiga desemboca en la uretra que vierte la orina directamente al exterior. Los haces musculares de la vejiga que se sitan en las cercanas de la uretra se extienden por el cuello de la vejiga y el fragmento proximal de la uretra constituyendo el esfnter interno, que abre y cierra a este nivel la va de salida de la orina. Como la musculatura es lisa no puede haber control voluntario. El rea muscular que se extiende por el cuello de la vejiga y las desembocaduras de los urteres constituye el trgono. Rodeando la uretra e inmediatamente despus del esfnter interno se sita el esfnter externo, constituido por fibras musculares estriadas que s estn sometidas a control voluntario. Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada, adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando permanentemente. El vaciado voluntario es ms complejo. Habitualmente la miccin voluntaria se inicia tras la experimentacin de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepcin de ciertas sensaciones que parten sobre todo del rgano vesical. Cuando la presin de la orina alcanza una cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones aumentan a su vez la presin intravesical. La sensacin de ganas de orinar depende de la estimulacin de distintos receptores sensoriales. As las ganas aumentan con la contraccin del detrusor en respuesta a la distensin de la vejiga producida por el aumento de presin de la orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activacin voluntaria del esfnter externo y de parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el esfnter externo. El control voluntario tambin se manifiesta a travs de actos como iniciar la miccin sin tener ganas o interrumpir la emisin de orina.

ADQUISICIN DEL CONTROL VESICAL

Toda adquisicin o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biolgico, somtico, capaz de la adquisicin y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de propiciar el aprendizaje en cuestin.

A los tres aos el nio promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces no "llega a tiempo" sobre todo si est jugando. A los cuatro aos puede ir a cualquier lavabo sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada, a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente.

En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la poblacin ya ha adquirido control intestinal durante el sueo. Casi la mitad controla la

miccin durante el da. Cerca del 20% controla la defecacin de da Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos aos el control nocturno y diurno sobre el esfnter anal ha sido alcanzado por casi toda la poblacin. Hacia los tres aos y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero slo de da.

Lo primero que se adquiere es el control rectal nocturno, despus de da, luego d vesical diurno y finalmente el nocturno.

EPIDEMIOLOGA Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y siete aos de edad pasaba de 13'4% a 21'9% en los chicos y de 13'9% a 15'5% en las chicas. Estos incrementos se explican por la aparicin alrededor de los siete aos de un cierto n de recadas, es decir, de enuresis secundaria. La disminucin experimentada entre los cuatro y los seis aos es de un 71% en las nias y tan solo de un 16% en los nios. Hasta los ocho aos de edad los varones no alcanzan el nivel aproximado que ostentan las nias a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia general de enuresis en nios, pero los cambios de prevalencia especficos de sexo y edad que describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. An asi todo esto es importante ya que seguramente deberamos retrasar la edad para el diagnstico de enuresis siendo de ocho aos para los nios y de cinco para las nias. La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho menos en la adolescencia que en la niez, suele acompaar a la enuresis nocturna con cierta asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos) y es claramente mayoritaria en el sexo femenino. TIPOS DE ENURESIS Cuando el nio se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurtico que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un ao), segn diferentes criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida.

El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete aos de edad nos hace pensar que se debe a la aparicin de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. Tambin parece establecido que transcurridos los once aos de edad la enuresis secundaria es sumamente infrecuente. Las caractersticas de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompaada de mayores alteraciones urolgicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales. EVALUACIN Entendemos por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque un malestar clnicamente significativo al sujeto; con una edad cronolgica igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental. con una edad mental equivalente. Cuando recibimos a un nio que responde a las caractersticas de posible enurtico lo primero que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos al nio su pediatra para que descarte cualquier patologa mdica. Una vez que vuelve el nio a consulta con un diagnstico mdico veremos lo que podemos hacer en funcin de las conclusiones mdicas. As slo sera correcto el diagnstico de enuresis (por nuestra parte) si el componente orgnico no fuera tan importante como para explicar por s solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticara como tal slo si la incontinencia estuviera presente antes de la aparicin de la enfermedad o persistiese tras la aplicacin del tratamiento adecuado. De todas formas, lo normal es que la patologa orgnica no est presente pero siempre hay que descartar porque hay veces que s aparece. Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen ms riguroso, ser suficiente con una exploracin mdica general del tracto urinario. A veces se utilizan tcnicas muy invasivas que si es posible es mejor evitrselas al nio, pueden ser: pielografa, cistouretrografa, electromiografa de esfnteres y cistoscopia. Una vez que tenemos todos los datos mdicos y hemos visto que se trata de un caso que podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clnica, que en estos casos es absolutamente imprescindible. Entrevista clnica Debe incluir: Evolucin histrica y estado actual del problema enurtico: cundo se dan los episodios (de da, de noche, en ambos). Los nios que slo lo tienen por la noche tienen un mejor pronstico al igual que los que solo presentan enuresis diurna Tambin necesitamos saber si el nio haba

controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo siempre ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado la aparicin de los episodios como cambios de colegio, separacin de los padres, nacimiento de un hermano, muerte de un familiar... Tambin nos interesa saber si el nio ha sido capaz de controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o si el control est totalmente ausente. Tambin queremos saber si la enuresis es continua u ocasional, pues puede que slo se de ante determinados acontecimientos como exmenes o vacaciones. En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger informacin diferente segn el tipo de enuresis. Si presente enuresis nocturna: Si llega a detectar el inicio de la miccin durante la noche pero no se levanta para ir al bao. Intensidad de los episodios, lo podemos medir a travs de la mancha de orina. Frecuencia de las noches que moja la cama, as como si se da ms de un episodio en la misma noche. Si presenta enuresis diurna: Si tiene slo una pequea prdida de orina antes de hacerlo en el bao o si moja toda su ropa sin que le d tiempo. Si vaca completamente la vejiga cuando orina o si slo lo hace parcialmente. En ambos casos: El nmero de episodios por da/semana. La habilidad del nio para retrasar su visita al bao. Si siente la necesidad de ir al bao. La urgencia con la que siente esta necesidad. Si experimenta dolor cuando orina. Qu tipo de sueo presenta el nio. No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el nio presenta dificultad para despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervencin. Tomaremos nota tambin de las habilidades de autocuidado que presente el nio" vestirse y desnudarse solo, ir al bao sin que le acompaen. Posible presencia de otros problemas en el nio: la enuresis puede verse acompaada de la existencia de otros problemas en el nio tales como: trastornos del sueo, ansiedad, impulsividad, dficit de atencin, hiperactividad, baja autoestima, desajuste social, etc. En el caso de que tenga asociado otro trastorno deber tratarse tambin pues la eficacia de) tratamiento quedara reducida y aumentara la posibilidad de recadas. Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los nios enurticos tienen un familiar de primer grado que padeci el problema. Desde la orientacin conductual pensamos que esto se produce por la facilitacin de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres.

TRATAMIENTO La historia de la enuresis es larga y los mtodos utilizados para corregirla son muchos, pero a modo de curiosidad vamos a ver algunos de los "mtodos" que usaron tanto padres como mdicos en su lucha contra la enuresis. Pegar y golpear a los nios, obligarles a beber su propia orina, ridiculizarlos ante sus compaeros, atarles el pene, hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello, exponer las sbanas mojadas en pblico, infligirles quemaduras, hacerles dormir a la intemperie; esto los padres, y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y carcomas, cocciones de erizo, trqueas de gallo y pezuas de cabra, dormir en superficies incmodas, aplicar un alfiler de acero en la espalda del nio para evitar que duerma sobre ella, clavar agujas hipodrmicas en el sacro, inyecciones salinas o de parafina, intervenciones quirrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar), neutralizar qumicamente la orina, sellar el orificio urinario, poner hielo sobre los genitales externos. Es importante sealar antes de entrar en la intervencin que la enuresis tiende a remitir con el paso del tiempo, tanto la primaria como la secundaria; por lo tanto para que nuestro tratamiento sea exitoso tiene que "curar ms" que el paso del tiempo. a) La alarma Actualmente podemos encontrar en TEA un PIP-STOP con rejilla de 3 x 1 '5 era, que se introduce en un salva slip entre la celulosa y el algodn evitando el contacto directo con la piel. Es el detector de humedad ms pequeo. El precio de este modelo es de unas 13.700 pas. Tambin hay a la venta en TEA el WET-STOP que tiene un sensor que se introduce en una funda de algodn y se coloca en la parte exterior de la ropa interior. El sonido se detiene secando el sensor, su precio es de unas 13.500 ptas. Cuando utilizamos estos mtodos nos basamos en la consecucin de un nmero de noches secas consecutivas, lo normal es unas 14 noches consecutivas sin enuresis. El uso de la alarma consigue el xito (14 noches consecutivas secas) en el 70% de los casos, para prevenir las recadas lo mejor es utilizar la alarma de modo intermitente manteniendo el sistema encendido algunas noches y otras no. Tambin, una vez conseguido el xito le pedimos a los nios que vayan ingiriendo cada vez mayores cantidades de lquido antes de acostarse para conseguir un aumento del control vesical con cantidades mayores de lquido. Procedimiento: - Despus de 14 noches consecutivas sin hacerse pis se mantiene la alarma. -El nio debe beber dos, tres o cuatro vasos de agua durante la hora previa a acostarse. - Esto se repite cada noche. b) Entrenamiento en cama seca Aqu vamos a utilizar primero la alarma y luego un programa de despertar sistemtico

consistente en: La primera noche se hace un entrenamiento intensivo, por lo que se elige la noche anterior a un da festivo. Despertamos al nio despus de una hora durmiendo, insistiendo lo menos posible. Luego le llevan al bao donde practica retencin voluntaria que consiste en que el nio beba de dos a cuatro vasos de su bebida favorita antes de acostarse, cuando le despiertan para ir al bao tienen que preguntarle si cree que podra aguantar otra hora ms, si dice que s se le elogia y se le vuelve a acostar, si dice que no, se le pide que aguante unos minutos y se le elogia por ello, luego se le devuelve a la cama y bebe otro vaso de lquido. Este procedimiento se repite cada hora durante esa primera noche. En la noche siguiente slo tienen que despertar al nio tres horas despus de haberse dormido o antes de que sus padres se acuesten. Despus de cada noche sin enuresis, los padres despiertan al nio media hora antes que la noche anterior; si se hace pis en la cama la noche siguiente se le despierta a la misma hora, y dejaremos de despertarle cuando el intervalo entre acostarse y despertarse sea de media hora. Este entrenamiento lo podemos hacer durante el da, el nia tiene que ser reforzado segn vaya dejando transcurrir periodos de tiempo ms largos entre las ganas de hacer pis y el momento de ir al bao. En principio se le pide que aplace la miccin voluntaria durante cinco minutos. Cada da vamos incrementando el tiempo de espera en dos o tres minutos. En 15 20 das suele llegar a 45 minutos de demora y a partir de ah se finaliza el entrenamiento. Adems en esta primera noche de la que hablbamos antes haremos prctica positiva en despertar rpidamente y hacer pis. Esto lo hacemos una hora antes de ir a dormir durante la primera noche de entrenamiento. El nio acostado y con la luz apagada, cuenta hasta 50, se levanta, va al bao e intenta hacer pis, y vuelve a su cama. Esto lo repite 20 veces. Si sonara la alarma durante la noche, despus de cambiarse de ropa, el nio tiene que hacer la prctica positiva 20 veces ms. A partir de la segunda noche slo har prctica positiva durante una hora antes de acostarse si la noche anterior mojo la cama. Y por supuesto utilizaremos sobrecorrecin tras cada episodio enurtico, el nio tendr que levantarse, ir al bao, terminar de hacer pis, cambiarse de pijama, cambiar las sbanas, secar las alfombrillas de la alarma, dejar las prendas mojadas en el cesto de la ropa sucia y rehacer su cama. El entrenamiento en cama seca se suspende tras siete noches consecutivas sin mojar la cama. Desde entonces si se producen dos o ms accidentes en una semana se reinstaura el procedimiento omitindose la primera noche intensiva. A la vez que realizamos todo esto incorporaremos reforzamiento positivo que va a consistir simplemente en llevar un registro semanal en el que el nio deber ir pegando pegatinas de su agrado cada da que no haya mojado la cama.

ENCOPRESIS

EVALUACIN Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalas anatmicas, neurolgicas,

endocrinas, metablicas, lesiones postquirrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el mdico del nio, habitualmente la exploracin mdica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina ms o menos as: historia mdica, exploracin fsica que incluye exploracin abdominal, inspeccin perianal y tacto anorrectal; anlisis de sangre, cultivo de orina, radiografas, manometra anorrectal y estudios histolgicos o histoqumicos que se realizan a partir de una biopsia rectal.

El deseo de todo profesional de la psicologa es que esta exploracin tan completa se lleve realmente a cabo, y en muchos casos as es, pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el nio y que tambin los mdicos no las practican, ya que conocen el historial del nio desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgnico con unas pocas exploraciones de rutina.

As, nos llegarn a consulta probablemente despus de que el mdico diga que es un problema psicolgico. An as, siempre debemos pedir una exploracin exhaustiva a los padres. La evaluacin que debemos realizar nosotros se centra en obtener informacin de si ha habido aprendizaje de buenos hbitos de defecacin e higiene y determinar las condiciones ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento. Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se ensucia el nio. Si es primaria necesitamos saber cules son las deficiencias existentes en los hbitos de defecacin y de higiene, a fin de conocer qu conductas requisito se han aprendido y cules no. Tambin queremos saber cmo ha sido el proceso evolutivo en otras reas del desarrollo (adquisicin de la marcha, del lenguaje, habilidades de autonoma...), porque si fuera as nos encontraramos ante un retraso generalizado del desarrollo. Tambin hay que preguntar a ios padres qu mtodo siguieron para entrenar a sus hijos y las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseanza; con esto podemos descubrir comportamientos paternos inadecuados, como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los momentos que ellos desean, sin tomar en consideracin las variables fisiolgicas, o emplear mtodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes. Si la encopresis es secundaria, la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una enfermedad, el nacimiento de un hermano, separacin de los padres, comienzo de la escolaridad, evitacin de los baos escolares; y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron.

Tambin tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva, esto lo sabemos por la presencia o no de estreimiento. Preguntamos sobre las defecaciones, su frecuencia, dificultad para expulsar, malestar al defecar, presencia de heces duras. Identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos preguntando si el nio se queja de dolor al defecar, si muestra algn temor relacionado con el bao que haga sospechar la existencia de una fobia, si suele "entretenerse" para ir a! bao cuando est realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al bao fuera de casa. Tambin hay que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al bao o si no percibe las seales de distensin rectal que anteceden a la defecacin. Queremos saber tambin qu hbitos alimenticios tiene como abuso de chocolate, coca-cola, que es muy normal lo tomen los nios y que est desaconsejado en caso de estreimiento. Entonces, como hemos visto, la encopresis puede ser primaria s el nio nunca ha alcanzado un control intestinal completo; secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y luego se ha perdido. No debemos olvidar la encopresis manipuativa, menos frecuente, se trata de encoprticos que consiguen una manipulacin efectiva de su entorno obteniendo una serie de ventajas tales como evitar el colegio, atencin excesiva de los padres, etc. Tambin est la diarrea crnica o sndrome de irritacin en que la defecacin se produce como una reaccin al estrs ambiental o a dificultades emocionales. Y como final el estreimiento crnico o Megacolon Psicognico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreimiento puede estar producido por factores orgnicos o neurolgicos que es conveniente descartar. Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario que concretemos el problema atendiendoa los siguientes parmetros conductuales; frecuencia de episodios encoprticos, consistencia, cantidad v tamao de las heces en la ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar donde el nio se ensucia (en casa, en la calle, en el colegio, etc) y si defeca, adems de en la ropa, en otros lugares poco convencionales como en el suelo, por ejemplo. Los episodios nocturnos son raros en la encopresis funcional; cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un problema orgnico y tienen peor pronostico que los diurnos. En este caso, tenemos que cerciorarnos de que la exploracin mdica ha sido realmente buena. Por ltimo tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o las pocas de exmenes, mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo nio reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos). Tambin preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento, para saber si guardan relacin funcional con su disminucin o mantenimiento; es probable que lo padres regaen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas actitudes surten poco efecto en la resolucin del problema. Al terminar con este apartado de la evaluacin continuaremos explorando sobre los hbitos de higiene. Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para programar la fase inicial del tratamiento, preguntaremos: -El repertorio conductual del nio respecto a: cules son las pautas actuales en el uso del bao, si lo usa espontneamente slo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (slo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hbitos de limpieza apropiados para limpiarse despus de defecar, si se lava las manos, si es autnomo en su aseo personal, etc.

- Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al bao: baos disponibles en la vivienda, nmero de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al bao en horario escolar... - Costumbres matinales de la familia: levantar al nio con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiolgicas, secuencia habitual que realiza el nio por la maana, 6desayuna primero o lo deja para el final? La mayora de los encoprticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan alguna vez en el vater, esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Tenemos que averiguar qu factores determinan esta conducta y porqu no se incrementa su frecuencia. Hay que preguntar al nio sobre sus propios hbitos, que nos explique que le impulsa a ir al bao, qu siente antes de iniciar esta conducta, qu hace cuando se sienta en el vater para defecar, cmo ejecuta los esfuerzos de empuje, cunto tiempo permanece sentado... Ms adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis. Tambin necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar en el entorno escolar y en el propio nio, as como los medios utilizados para afrontar el problema. Tambin es importante cmo se comporta el nio cuando se ensucia, si esconde la ropa, si se cambia cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes posible. Por ltimo preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, que es normal que ni siquiera lo sepan. Obtendremos informacin sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqu fracasaron, as nos evitaremos el usar tcnicas que han resultado ineficaces y controlaremos los factores que interfirieron con el xito. Tenemos que explorar el grado de motivacin de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podan utilizarse para aumentar o mantener conductas objetivo. Como en la enuresis, una de las razones ms frecuentes del fracaso del tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones teraputicas. El apoyo, una estrecha supervisin y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desnimo ayudarn a mantener una mejor cooperacin. RESUMEN DE LAS REAS DE EXPLORACIN EN LA ENTREVISTA 1. Historia de la encopresis a) Identificar el tipo de encopresis: Primaria-secundan a: -Inicio de la encopresis - Deficiencias de aprendizaje en hbitos de defecacin e higiene - Retraso en otras reas del desarrollo - Eventos precipitantes y factores de mantenimiento Retentiva-no retentiva:

- Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreimiento. -Condiciones estimulares que generan pautas de retencin -Dieta y ejercicio fsico b) Delimitar la conducta problema: Frecuencia episodios de encopresis Consistencia, cantidad y tamao de las heces Episodios diurnos y nocturnos Ensuciamiento fuera de la ropa interior Dnde se producen los accidentes Conciencia del ensuciamiento Circunstancias que modifican la frecuencia Duracin del problema 2. Hbitos higinicos: repertorio conductual y condiciones ambientales Defecacin espontnea en el retrete: -Frecuencia, consistencia, cantidad y tamao de las heces. - Tiempo que dedica a esta actividad Evitacin total o parcial del uso del retrete Condiciones ambientales para acceder al bao Rutinas matinales para antes de ir al colegio Hbitos de aseo personal y grado de autonoma 3. Problemas concurrentes Enuresis Signos de ansiedad o depresin (tristeza, aislamiento) Dficit de atencin/hiperactividad Conductas de oposicin y desobediencia Dificultades en el rendimiento acadmico 4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento Reaccin parental ante el problema Reaccin del nio; oculta ropa sucia, coopera Reaccin de los iguales: rechazo, burla, marginacin 5. Tratamientos anteriores 6. Factores motivacionales

Como explicacin a la enuresis podemos decir que el estreimiento juega un papel primordial. Si el estreimiento persiste y no se produce una evacuacin, las heces endurecidas y atascadas

presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y prdida de tono muscular, E] material fluido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio para ser absorbido a causa de la obstruccin, se filtra a travs de las heces retenidas y mancha la ropa, de modo que los nios no tienen conciencia de la necesidad de defecar. Finalmente para poder realizar el anlisis funcional realizaremos registros de los episodios donde debemos incluir fecha, lugar en el que hace caca, hora, tipo de heces, cantidad, tamao, qu hacen o dicen los otros y qu hace o dice el nio. Para la evaluacin registraremos durante una semana o si es posible durante dos. Si con esto no tenemos clara la informacin seguiremos pidindoles que rellenen los registros. TRATAMIENTO La defecacin en el vter es el ltimo eslabn de una cadena conductual compleja: discriminar las seales fisiolgicas que preceden a la defecacin, retener las heces en respuesta a esta estimulacin hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfnter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el nio ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qu conductas deben enseriarse, cules necesitan incrementar su frecuencia y cules deben disminuir. Incluso, si toda la cadena est aprendida, es posible an que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. El exceso o el dficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis; contraer el esfnter el tiempo necesario para llegar al bao es la respuesta pertinente, pero s sta accin se prolonga ms. de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retencin fecal, estreimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento. Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al bao o vergenza para usar el bao del colegio, tendremos que tratarlo en primer lugar y slo despus empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis. Vamos a comenzar el tratamiento explicando al nio, en la primera sesin de terapia, en qu consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseando las partes del sistema, luego pasaremos a explicarle en qu consiste la encopresis, qu es lo que le est ocurriendo y que hay muchos nios que les pasa lo mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien ms al que le ocurre lo mismo, pero que normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. Tambin tenemos que intentar quitarle importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solucin y que hasta ahora l no lo haba podido evitar porque no se daba cuenta de lo que haca y no saba cmo lograrlo. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboracin para conseguirlo. Le preguntamos si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cmo se siente cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro y que vaya a cambiarse. As nos va dando una idea de hasta qu punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado una evaluacin. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las cosas buenas que conseguira dejando de manchar la ropa. Toda esta primera sesin la vamos a dedicar a ensearle sus respuestas fisiolgicas sobre

la defecacin, ensearle en qu consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizndonos a nosotros de mediadores. En la segunda sesin de intervencin nos dedicaremos a trabajar con l le vamos a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecacin, que tienen que tomar conciencia de ellas, que esas sensaciones que nos describi en el proceso de evaluacin (dolor en la tripa, hormigueo en el estmago, sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo (esto lo tiene que traer al da siguiente que nos veamos). Luego pasamos a explicarle cmo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas "ganas": le decimos que contraiga el esfnter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesin, comprobamos que lo hace bien si sentado en la silla, al contraer el esfnter, se eleva un poco en el asiento) y que busque el bao ms cercano, una vez all debe sentarse y defecar, limpiarse comprobando que no queda ningn resto y lavarse las manos despus. Los ensayos de tensin del esfnter anal los haremos primero sentado, y luego practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos d la evaluacin y que hayamos visto que el nio no puede por si solo controlar y acaba producindose el ensuciamiento. Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. Esta sesin la finalizaremos recordndole que el prximo da nos tiene que traer escritas las sensaciones que nota antes de ir al bao (las "ganas"), con todo lujo de detalles. En la tercera sesin le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia. Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el nio ir poniendo una pegatina en su registro cada vez que haga caca en el vater, cuantas ms veces al da lo haga ms pegatinas conseguir. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que despus se canjearn por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. Para conseguir un refuerzo necesitar una serie de puntos. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el nio y que ellos nos ayuden a poner la puntuacin. No debemos jams incluir como reforzadores cosas que habitualmente est consiguiendo el nio a cambio de nada. Si hacemos esto en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el nio ve siempre los Simpson no podemos incluir en la lista "ver los Simpson"; tendremos que meter pequeos regalos sorpresa, poder ir al cine un da en concreto, elegir una baratija en una tienda, ir al parque de atracciones un da, elegir la pelcula que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el nio y puedan darle los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de canjearlo cuando el nio lo requiera. Los puntos se irn anotando en un cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos ms capacitado para llevar la encopresis ser el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior. Pediremos a los padres que refuercen con elogios al nio siempre que haga caca en el vter y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situacin, se trata de que el nio comprenda que si hace caca en el vter sus padres estarn muy contentos y si no nada.

En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningn momento por la ropa manchada; es decir, si el nio no hace caca en el vter en todo el da y se lo hace varias veces encima simplemente no pondr ninguna pegatina en su registro; pero si hace caca una vez en el vter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes. Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesin y que nos traigan el registro el prximo da. En la siguiente sesin tambin tienen que entrar los padres, hablamos con ellos sobre como ha ido la obtencin de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada. Les pediremos que todas las maanas despierten al nio con media hora de antelacin a lo que venan haciendo, que el nio debe lavarse, vestirse y desayunar y despus sentarse en el vter a intentar defecar, si lo consigue ganar el doble de puntos que por hacerlo en cualquier otro momento del da. Pero durante el da si vuelve a sentir ganas, aunque haya defecado por la maana debe seguir yendo al bao, poniendo en prctica lo que habamos ensayado de contraccin del esfnter anal. A medio da despus de comer, tiene que sentarse en el bao tambin y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistir en recoger los libros de estudio, preparar ia mochila para el da siguiente (los das de colegio), preparar la ropa para el da siguiente, ponerse ei pijama y cenar, despus debe ir al bao e intentar hacer caca, si lo consigue, como antes, ganar el doble de puntos que en cualquier otro momento del da. Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el nio debe permanecer en el vter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este tiempo y para que no le resulte aversivo, ni un castigo, podr escuchar msica si quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el fin de controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente. Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan su carcter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores cuando sea necesario. El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mnimo una deposicin al da en el vter y ninguna deposicin en la ropa.

ENURESIS
INTRODUCCIN Se entiende por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque malestar clnicamente significativo al sujeto, con una edad cronolgica igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental, con una edad mental equivalente-Si se tienen en cuenta la diversidad de causas que pueden estar en la base de un problema enurtico (neurolgicas, anatmicas, pautas incorrectas de aprendizaje, etc.) no es extrao que

se suela recurrir a distintos mtodos para evaluar e intervenir. Normalmente recurrimos a un examen mdico, entrevista con los padres, el nio, observacin conductual y registros. FISIOLOGA DE LA MICCIN

La orina se elabora en los riones y alcanza la vejiga a travs de los urteres. La vejiga desemboca en la uretra que vierte la orina directamente al exterior. Los haces musculares de la vejiga que se sitan en las cercanas de la uretra se extienden por el cuello de la vejiga y el fragmento proximal de la uretra constituyendo el esfnter interno, que abre y cierra a este nivel la va de salida de la orina. Como la musculatura es lisa no puede haber control voluntario. El rea muscular que se extiende por el cuello de la vejiga y las desembocaduras de los urteres constituye el trgono. Rodeando la uretra e inmediatamente despus del esfnter interno se sita el esfnter externo, constituido por fibras musculares estriadas que s estn sometidas a control voluntario. Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada, adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando permanentemente. El vaciado voluntario es ms complejo. Habitualmente la miccin voluntaria se inicia tras la experimentacin de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepcin de ciertas sensaciones que parten sobre todo del rgano vesical. Cuando la presin de la orina alcanza una cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones aumentan a su vez la presin intravesical. La sensacin de ganas de orinar depende de la estimulacin de distintos receptores sensoriales. As las ganas aumentan con la contraccin del detrusor en respuesta a la distensin de la vejiga producida por el aumento de presin de la orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activacin voluntaria del esfnter externo y de parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el esfnter externo. El control voluntario tambin se manifiesta a travs de actos como iniciar la miccin sin tener ganas o interrumpir la emisin de orina.

ADQUISICIN DEL CONTROL VESICAL

Toda adquisicin o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biolgico, somtico, capaz de la adquisicin y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de propiciar el aprendizaje en cuestin.

A los tres aos el nio promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces no "llega a tiempo" sobre todo si est jugando. A los cuatro aos puede ir a cualquier lavabo sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada, a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente.

En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la poblacin ya ha adquirido control intestinal durante el sueo. Casi la mitad controla la miccin durante el da. Cerca del 20% controla la defecacin de

da Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos aos el control nocturno y diurno sobre el esfnter anal ha sido alcanzado por casi toda la poblacin. Hacia los tres aos y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero slo de da.

Lo primero que se adquiere es el control rectal nocturno, despus de da, luego d vesical diurno y finalmente el nocturno.

EPIDEMIOLOGA Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y siete aos de edad pasaba de 13'4% a 21'9% en los chicos y de 13'9% a 15'5% en las chicas. Estos incrementos se explican por la aparicin alrededor de los siete aos de un cierto n de recadas, es decir, de enuresis secundaria. La disminucin experimentada entre los cuatro y los seis aos es de un 71% en las nias y tan solo de un 16% en los nios. Hasta los ocho aos de edad los varones no alcanzan el nivel aproximado que ostentan las nias a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia general de enuresis en nios, pero los cambios de prevalencia especficos de sexo y edad que describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. An asi todo esto es importante ya que seguramente deberamos retrasar la edad para el diagnstico de enuresis siendo de ocho aos para los nios y de cinco para las nias. La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho menos en la adolescencia que en la niez, suele acompaar a la enuresis nocturna con cierta asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos) y es claramente mayoritaria en el sexo femenino. TIPOS DE ENURESIS Cuando el nio se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurtico que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un ao), segn diferentes criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida. El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete aos de edad nos hace pensar que se debe a la aparicin de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. Tambin parece

establecido que transcurridos los once aos de edad la enuresis secundaria es sumamente infrecuente. Las caractersticas de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompaada de mayores alteraciones urolgicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales. EVALUACIN Entendemos por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque un malestar clnicamente significativo al sujeto; con una edad cronolgica igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental. con una edad mental equivalente. Cuando recibimos a un nio que responde a las caractersticas de posible enurtico lo primero que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos al nio su pediatra para que descarte cualquier patologa mdica. Una vez que vuelve el nio a consulta con un diagnstico mdico veremos lo que podemos hacer en funcin de las conclusiones mdicas. As slo sera correcto el diagnstico de enuresis (por nuestra parte) si el componente orgnico no fuera tan importante como para explicar por s solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticara como tal slo si la incontinencia estuviera presente antes de la aparicin de la enfermedad o persistiese tras la aplicacin del tratamiento adecuado. De todas formas, lo normal es que la patologa orgnica no est presente pero siempre hay que descartar porque hay veces que s aparece. Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen ms riguroso, ser suficiente con una exploracin mdica general del tracto urinario. A veces se utilizan tcnicas muy invasivas que si es posible es mejor evitrselas al nio, pueden ser: pielografa, cistouretrografa, electromiografa de esfnteres y cistoscopia. Una vez que tenemos todos los datos mdicos y hemos visto que se trata de un caso que podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clnica, que en estos casos es absolutamente imprescindible. Entrevista clnica Debe incluir: Evolucin histrica y estado actual del problema enurtico: cundo se dan los episodios (de da, de noche, en ambos). Los nios que slo lo tienen por la noche tienen un mejor pronstico al igual que los que solo presentan enuresis diurna Tambin necesitamos saber si el nio haba controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo siempre ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado la aparicin de los episodios como cambios de colegio, separacin de los padres, nacimiento de un hermano,

muerte de un familiar... Tambin nos interesa saber si el nio ha sido capaz de controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o si el control est totalmente ausente. Tambin queremos saber si la enuresis es continua u ocasional, pues puede que slo se de ante determinados acontecimientos como exmenes o vacaciones. En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger informacin diferente segn el tipo de enuresis. Si presente enuresis nocturna: Si llega a detectar el inicio de la miccin durante la noche pero no se levanta para ir al bao. Intensidad de los episodios, lo podemos medir a travs de la mancha de orina. Frecuencia de las noches que moja la cama, as como si se da ms de un episodio en la misma noche. Si presenta enuresis diurna: Si tiene slo una pequea prdida de orina antes de hacerlo en el bao o si moja toda su ropa sin que le d tiempo. Si vaca completamente la vejiga cuando orina o si slo lo hace parcialmente. En ambos casos: El nmero de episodios por da/semana. La habilidad del nio para retrasar su visita al bao. Si siente la necesidad de ir al bao. La urgencia con la que siente esta necesidad. Si experimenta dolor cuando orina. Qu tipo de sueo presenta el nio. No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el nio presenta dificultad para despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervencin. Tomaremos nota tambin de las habilidades de autocuidado que presente el nio" vestirse y desnudarse solo, ir al bao sin que le acompaen. Posible presencia de otros problemas en el nio: la enuresis puede verse acompaada de la existencia de otros problemas en el nio tales como: trastornos del sueo, ansiedad, impulsividad, dficit de atencin, hiperactividad, baja autoestima, desajuste social, etc. En el caso de que tenga asociado otro trastorno deber tratarse tambin pues la eficacia de) tratamiento quedara reducida y aumentara la posibilidad de recadas. Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los nios enurticos tienen un familiar de primer grado que padeci el problema. Desde la orientacin conductual pensamos que esto se produce por la facilitacin de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres. TRATAMIENTO La historia de la enuresis es larga y los mtodos utilizados para corregirla son muchos, pero a

modo de curiosidad vamos a ver algunos de los "mtodos" que usaron tanto padres como mdicos en su lucha contra la enuresis. Pegar y golpear a los nios, obligarles a beber su propia orina, ridiculizarlos ante sus compaeros, atarles el pene, hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello, exponer las sbanas mojadas en pblico, infligirles quemaduras, hacerles dormir a la intemperie; esto los padres, y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y carcomas, cocciones de erizo, trqueas de gallo y pezuas de cabra, dormir en superficies incmodas, aplicar un alfiler de acero en la espalda del nio para evitar que duerma sobre ella, clavar agujas hipodrmicas en el sacro, inyecciones salinas o de parafina, intervenciones quirrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar), neutralizar qumicamente la orina, sellar el orificio urinario, poner hielo sobre los genitales externos. Es importante sealar antes de entrar en la intervencin que la enuresis tiende a remitir con el paso del tiempo, tanto la primaria como la secundaria; por lo tanto para que nuestro tratamiento sea exitoso tiene que "curar ms" que el paso del tiempo. a) La alarma Actualmente podemos encontrar en TEA un PIP-STOP con rejilla de 3 x 1 '5 era, que se introduce en un salva slip entre la celulosa y el algodn evitando el contacto directo con la piel. Es el detector de humedad ms pequeo. El precio de este modelo es de unas 13.700 pas. Tambin hay a la venta en TEA el WET-STOP que tiene un sensor que se introduce en una funda de algodn y se coloca en la parte exterior de la ropa interior. El sonido se detiene secando el sensor, su precio es de unas 13.500 ptas. Cuando utilizamos estos mtodos nos basamos en la consecucin de un nmero de noches secas consecutivas, lo normal es unas 14 noches consecutivas sin enuresis. El uso de la alarma consigue el xito (14 noches consecutivas secas) en el 70% de los casos, para prevenir las recadas lo mejor es utilizar la alarma de modo intermitente manteniendo el sistema encendido algunas noches y otras no. Tambin, una vez conseguido el xito le pedimos a los nios que vayan ingiriendo cada vez mayores cantidades de lquido antes de acostarse para conseguir un aumento del control vesical con cantidades mayores de lquido. Procedimiento: - Despus de 14 noches consecutivas sin hacerse pis se mantiene la alarma. -El nio debe beber dos, tres o cuatro vasos de agua durante la hora previa a acostarse. - Esto se repite cada noche. b) Entrenamiento en cama seca Aqu vamos a utilizar primero la alarma y luego un programa de despertar sistemtico consistente en: La primera noche se hace un entrenamiento intensivo, por lo que se elige la noche anterior a un

da festivo. Despertamos al nio despus de una hora durmiendo, insistiendo lo menos posible. Luego le llevan al bao donde practica retencin voluntaria que consiste en que el nio beba de dos a cuatro vasos de su bebida favorita antes de acostarse, cuando le despiertan para ir al bao tienen que preguntarle si cree que podra aguantar otra hora ms, si dice que s se le elogia y se le vuelve a acostar, si dice que no, se le pide que aguante unos minutos y se le elogia por ello, luego se le devuelve a la cama y bebe otro vaso de lquido. Este procedimiento se repite cada hora durante esa primera noche. En la noche siguiente slo tienen que despertar al nio tres horas despus de haberse dormido o antes de que sus padres se acuesten. Despus de cada noche sin enuresis, los padres despiertan al nio media hora antes que la noche anterior; si se hace pis en la cama la noche siguiente se le despierta a la misma hora, y dejaremos de despertarle cuando el intervalo entre acostarse y despertarse sea de media hora. Este entrenamiento lo podemos hacer durante el da, el nia tiene que ser reforzado segn vaya dejando transcurrir periodos de tiempo ms largos entre las ganas de hacer pis y el momento de ir al bao. En principio se le pide que aplace la miccin voluntaria durante cinco minutos. Cada da vamos incrementando el tiempo de espera en dos o tres minutos. En 15 20 das suele llegar a 45 minutos de demora y a partir de ah se finaliza el entrenamiento. Adems en esta primera noche de la que hablbamos antes haremos prctica positiva en despertar rpidamente y hacer pis. Esto lo hacemos una hora antes de ir a dormir durante la primera noche de entrenamiento. El nio acostado y con la luz apagada, cuenta hasta 50, se levanta, va al bao e intenta hacer pis, y vuelve a su cama. Esto lo repite 20 veces. Si sonara la alarma durante la noche, despus de cambiarse de ropa, el nio tiene que hacer la prctica positiva 20 veces ms. A partir de la segunda noche slo har prctica positiva durante una hora antes de acostarse si la noche anterior mojo la cama. Y por supuesto utilizaremos sobrecorrecin tras cada episodio enurtico, el nio tendr que levantarse, ir al bao, terminar de hacer pis, cambiarse de pijama, cambiar las sbanas, secar las alfombrillas de la alarma, dejar las prendas mojadas en el cesto de la ropa sucia y rehacer su cama. El entrenamiento en cama seca se suspende tras siete noches consecutivas sin mojar la cama. Desde entonces si se producen dos o ms accidentes en una semana se reinstaura el procedimiento omitindose la primera noche intensiva. A la vez que realizamos todo esto incorporaremos reforzamiento positivo que va a consistir simplemente en llevar un registro semanal en el que el nio deber ir pegando pegatinas de su agrado cada da que no haya mojado la cama.

ENCOPRESIS

EVALUACIN Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalas anatmicas, neurolgicas, endocrinas, metablicas, lesiones postquirrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el mdico del nio, habitualmente la exploracin mdica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina ms o menos as: historia mdica, exploracin fsica que incluye exploracin abdominal, inspeccin

perianal y tacto anorrectal; anlisis de sangre, cultivo de orina, radiografas, manometra anorrectal y estudios histolgicos o histoqumicos que se realizan a partir de una biopsia rectal.

El deseo de todo profesional de la psicologa es que esta exploracin tan completa se lleve realmente a cabo, y en muchos casos as es, pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el nio y que tambin los mdicos no las practican, ya que conocen el historial del nio desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgnico con unas pocas exploraciones de rutina.

As, nos llegarn a consulta probablemente despus de que el mdico diga que es un problema psicolgico. An as, siempre debemos pedir una exploracin exhaustiva a los padres. La evaluacin que debemos realizar nosotros se centra en obtener informacin de si ha habido aprendizaje de buenos hbitos de defecacin e higiene y determinar las condiciones ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento. Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se ensucia el nio. Si es primaria necesitamos saber cules son las deficiencias existentes en los hbitos de defecacin y de higiene, a fin de conocer qu conductas requisito se han aprendido y cules no. Tambin queremos saber cmo ha sido el proceso evolutivo en otras reas del desarrollo (adquisicin de la marcha, del lenguaje, habilidades de autonoma...), porque si fuera as nos encontraramos ante un retraso generalizado del desarrollo. Tambin hay que preguntar a ios padres qu mtodo siguieron para entrenar a sus hijos y las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseanza; con esto podemos descubrir comportamientos paternos inadecuados, como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los momentos que ellos desean, sin tomar en consideracin las variables fisiolgicas, o emplear mtodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes. Si la encopresis es secundaria, la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una enfermedad, el nacimiento de un hermano, separacin de los padres, comienzo de la escolaridad, evitacin de los baos escolares; y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron. Tambin tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva, esto lo sabemos por la presencia o no de estreimiento. Preguntamos sobre las defecaciones, su frecuencia, dificultad

para expulsar, malestar al defecar, presencia de heces duras. Identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos preguntando si el nio se queja de dolor al defecar, si muestra algn temor relacionado con el bao que haga sospechar la existencia de una fobia, si suele "entretenerse" para ir a! bao cuando est realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al bao fuera de casa. Tambin hay que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al bao o si no percibe las seales de distensin rectal que anteceden a la defecacin. Queremos saber tambin qu hbitos alimenticios tiene como abuso de chocolate, coca-cola, que es muy normal lo tomen los nios y que est desaconsejado en caso de estreimiento. Entonces, como hemos visto, la encopresis puede ser primaria s el nio nunca ha alcanzado un control intestinal completo; secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y luego se ha perdido. No debemos olvidar la encopresis manipuativa, menos frecuente, se trata de encoprticos que consiguen una manipulacin efectiva de su entorno obteniendo una serie de ventajas tales como evitar el colegio, atencin excesiva de los padres, etc. Tambin est la diarrea crnica o sndrome de irritacin en que la defecacin se produce como una reaccin al estrs ambiental o a dificultades emocionales. Y como final el estreimiento crnico o Megacolon Psicognico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreimiento puede estar producido por factores orgnicos o neurolgicos que es conveniente descartar. Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario que concretemos el problema atendiendoa los siguientes parmetros conductuales; frecuencia de episodios encoprticos, consistencia, cantidad v tamao de las heces en la ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar donde el nio se ensucia (en casa, en la calle, en el colegio, etc) y si defeca, adems de en la ropa, en otros lugares poco convencionales como en el suelo, por ejemplo. Los episodios nocturnos son raros en la encopresis funcional; cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un problema orgnico y tienen peor pronostico que los diurnos. En este caso, tenemos que cerciorarnos de que la exploracin mdica ha sido realmente buena. Por ltimo tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o las pocas de exmenes, mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo nio reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos). Tambin preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento, para saber si guardan relacin funcional con su disminucin o mantenimiento; es probable que lo padres regaen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas actitudes surten poco efecto en la resolucin del problema. Al terminar con este apartado de la evaluacin continuaremos explorando sobre los hbitos de higiene. Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para programar la fase inicial del tratamiento, preguntaremos: -El repertorio conductual del nio respecto a: cules son las pautas actuales en el uso del bao, si lo usa espontneamente slo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (slo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hbitos de limpieza apropiados para limpiarse despus de defecar, si se lava las manos, si es autnomo en su aseo personal, etc. - Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al bao: baos disponibles en la vivienda, nmero de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al bao en horario escolar...

- Costumbres matinales de la familia: levantar al nio con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiolgicas, secuencia habitual que realiza el nio por la maana, 6desayuna primero o lo deja para el final? La mayora de los encoprticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan alguna vez en el vater, esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Tenemos que averiguar qu factores determinan esta conducta y porqu no se incrementa su frecuencia. Hay que preguntar al nio sobre sus propios hbitos, que nos explique que le impulsa a ir al bao, qu siente antes de iniciar esta conducta, qu hace cuando se sienta en el vater para defecar, cmo ejecuta los esfuerzos de empuje, cunto tiempo permanece sentado... Ms adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis. Tambin necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar en el entorno escolar y en el propio nio, as como los medios utilizados para afrontar el problema. Tambin es importante cmo se comporta el nio cuando se ensucia, si esconde la ropa, si se cambia cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes posible. Por ltimo preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, que es normal que ni siquiera lo sepan. Obtendremos informacin sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqu fracasaron, as nos evitaremos el usar tcnicas que han resultado ineficaces y controlaremos los factores que interfirieron con el xito. Tenemos que explorar el grado de motivacin de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podan utilizarse para aumentar o mantener conductas objetivo. Como en la enuresis, una de las razones ms frecuentes del fracaso del tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones teraputicas. El apoyo, una estrecha supervisin y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desnimo ayudarn a mantener una mejor cooperacin. RESUMEN DE LAS REAS DE EXPLORACIN EN LA ENTREVISTA 1. Historia de la encopresis a) Identificar el tipo de encopresis: Primaria-secundan a: -Inicio de la encopresis - Deficiencias de aprendizaje en hbitos de defecacin e higiene - Retraso en otras reas del desarrollo - Eventos precipitantes y factores de mantenimiento Retentiva-no retentiva: - Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreimiento. -Condiciones estimulares que generan pautas de retencin -Dieta y ejercicio fsico

b) Delimitar la conducta problema: Frecuencia episodios de encopresis Consistencia, cantidad y tamao de las heces Episodios diurnos y nocturnos Ensuciamiento fuera de la ropa interior Dnde se producen los accidentes Conciencia del ensuciamiento Circunstancias que modifican la frecuencia Duracin del problema 2. Hbitos higinicos: repertorio conductual y condiciones ambientales Defecacin espontnea en el retrete: -Frecuencia, consistencia, cantidad y tamao de las heces. - Tiempo que dedica a esta actividad Evitacin total o parcial del uso del retrete Condiciones ambientales para acceder al bao Rutinas matinales para antes de ir al colegio Hbitos de aseo personal y grado de autonoma 3. Problemas concurrentes Enuresis Signos de ansiedad o depresin (tristeza, aislamiento) Dficit de atencin/hiperactividad Conductas de oposicin y desobediencia Dificultades en el rendimiento acadmico 4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento Reaccin parental ante el problema Reaccin del nio; oculta ropa sucia, coopera Reaccin de los iguales: rechazo, burla, marginacin 5. Tratamientos anteriores 6. Factores motivacionales

Como explicacin a la enuresis podemos decir que el estreimiento juega un papel primordial. Si el estreimiento persiste y no se produce una evacuacin, las heces endurecidas y atascadas presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y prdida de tono muscular, E] material fluido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio para ser absorbido a causa de la obstruccin, se filtra a travs de las heces retenidas y

mancha la ropa, de modo que los nios no tienen conciencia de la necesidad de defecar. Finalmente para poder realizar el anlisis funcional realizaremos registros de los episodios donde debemos incluir fecha, lugar en el que hace caca, hora, tipo de heces, cantidad, tamao, qu hacen o dicen los otros y qu hace o dice el nio. Para la evaluacin registraremos durante una semana o si es posible durante dos. Si con esto no tenemos clara la informacin seguiremos pidindoles que rellenen los registros. TRATAMIENTO La defecacin en el vter es el ltimo eslabn de una cadena conductual compleja: discriminar las seales fisiolgicas que preceden a la defecacin, retener las heces en respuesta a esta estimulacin hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfnter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el nio ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qu conductas deben enseriarse, cules necesitan incrementar su frecuencia y cules deben disminuir. Incluso, si toda la cadena est aprendida, es posible an que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. El exceso o el dficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis; contraer el esfnter el tiempo necesario para llegar al bao es la respuesta pertinente, pero s sta accin se prolonga ms. de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retencin fecal, estreimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento. Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al bao o vergenza para usar el bao del colegio, tendremos que tratarlo en primer lugar y slo despus empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis. Vamos a comenzar el tratamiento explicando al nio, en la primera sesin de terapia, en qu consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseando las partes del sistema, luego pasaremos a explicarle en qu consiste la encopresis, qu es lo que le est ocurriendo y que hay muchos nios que les pasa lo mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien ms al que le ocurre lo mismo, pero que normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. Tambin tenemos que intentar quitarle importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solucin y que hasta ahora l no lo haba podido evitar porque no se daba cuenta de lo que haca y no saba cmo lograrlo. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboracin para conseguirlo. Le preguntamos si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cmo se siente cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro y que vaya a cambiarse. As nos va dando una idea de hasta qu punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado una evaluacin. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las cosas buenas que conseguira dejando de manchar la ropa. Toda esta primera sesin la vamos a dedicar a ensearle sus respuestas fisiolgicas sobre la defecacin, ensearle en qu consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizndonos a nosotros de mediadores.

En la segunda sesin de intervencin nos dedicaremos a trabajar con l le vamos a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecacin, que tienen que tomar conciencia de ellas, que esas sensaciones que nos describi en el proceso de evaluacin (dolor en la tripa, hormigueo en el estmago, sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo (esto lo tiene que traer al da siguiente que nos veamos). Luego pasamos a explicarle cmo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas "ganas": le decimos que contraiga el esfnter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesin, comprobamos que lo hace bien si sentado en la silla, al contraer el esfnter, se eleva un poco en el asiento) y que busque el bao ms cercano, una vez all debe sentarse y defecar, limpiarse comprobando que no queda ningn resto y lavarse las manos despus. Los ensayos de tensin del esfnter anal los haremos primero sentado, y luego practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos d la evaluacin y que hayamos visto que el nio no puede por si solo controlar y acaba producindose el ensuciamiento. Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. Esta sesin la finalizaremos recordndole que el prximo da nos tiene que traer escritas las sensaciones que nota antes de ir al bao (las "ganas"), con todo lujo de detalles. En la tercera sesin le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia. Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el nio ir poniendo una pegatina en su registro cada vez que haga caca en el vater, cuantas ms veces al da lo haga ms pegatinas conseguir. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que despus se canjearn por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. Para conseguir un refuerzo necesitar una serie de puntos. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el nio y que ellos nos ayuden a poner la puntuacin. No debemos jams incluir como reforzadores cosas que habitualmente est consiguiendo el nio a cambio de nada. Si hacemos esto en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el nio ve siempre los Simpson no podemos incluir en la lista "ver los Simpson"; tendremos que meter pequeos regalos sorpresa, poder ir al cine un da en concreto, elegir una baratija en una tienda, ir al parque de atracciones un da, elegir la pelcula que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el nio y puedan darle los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de canjearlo cuando el nio lo requiera. Los puntos se irn anotando en un cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos ms capacitado para llevar la encopresis ser el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior. Pediremos a los padres que refuercen con elogios al nio siempre que haga caca en el vter y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situacin, se trata de que el nio comprenda que si hace caca en el vter sus padres estarn muy contentos y si no nada. En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningn momento por la ropa manchada; es decir, si el nio no hace caca en el vter en todo el da y se lo hace varias veces encima simplemente no pondr ninguna pegatina en su registro; pero si hace caca una vez en el

vter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes. Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesin y que nos traigan el registro el prximo da. En la siguiente sesin tambin tienen que entrar los padres, hablamos con ellos sobre como ha ido la obtencin de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada. Les pediremos que todas las maanas despierten al nio con media hora de antelacin a lo que venan haciendo, que el nio debe lavarse, vestirse y desayunar y despus sentarse en el vter a intentar defecar, si lo consigue ganar el doble de puntos que por hacerlo en cualquier otro momento del da. Pero durante el da si vuelve a sentir ganas, aunque haya defecado por la maana debe seguir yendo al bao, poniendo en prctica lo que habamos ensayado de contraccin del esfnter anal. A medio da despus de comer, tiene que sentarse en el bao tambin y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistir en recoger los libros de estudio, preparar ia mochila para el da siguiente (los das de colegio), preparar la ropa para el da siguiente, ponerse ei pijama y cenar, despus debe ir al bao e intentar hacer caca, si lo consigue, como antes, ganar el doble de puntos que en cualquier otro momento del da. Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el nio debe permanecer en el vter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este tiempo y para que no le resulte aversivo, ni un castigo, podr escuchar msica si quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el fin de controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente. Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan su carcter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores cuando sea necesario. El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mnimo una deposicin al da en el vter y ninguna deposicin en la ropa.