TRASTORNO DISTMICO Y ALEXITIMIA DYSTHYMIC DISORDER AND ALEXITHYMIA

Alfredo Rodrguez del lamo*; Rosa lvarez Raa*; Vctor Argiz Vilar**; Fuensanta Hilario Vera*** *Clnica Mdica Sierra, Guadarrama, Espaa. **Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid, Espaa. ***Consulta Psicolgica Oa, Madrid, Espaa. alfredodelalamo@hotmail.com Alexitimia, Depresin, Distimia. Alexithymia, Depression, Dysthymia.

RESUMEN: Objetivos: Estudiar la dimensin alexitimia como variable en pacientes con distimia. Material y Mtodos: Escala de Alexitimia de Toronto de 20 elementos (TAS-20) y Escala de Depresin de Zung (SDS) aplicadas a 30 pacientes de centros clnicos. Media (X), desviacin tpica (DT), porcentaje de positivos (%), prueba de Kolmogorov-Smirnov, prueba t de Student con p<0.05 e ndice r de correlacin lineal de Pearson. Resultados: el nivel de alexitimia de los pacientes se distribuye segn una variable de distribucin normal K-S=5.84, N, con X=61.80 y DT=9.21, y su media es estadsticamente superior al de la poblacin general (T=5.99,>), con un 67% de casos positivos. El grado de depresin en los trastornos distmicos y la alexitimia muestran moderada relacin directa y positiva, r=+0.62. Conclusiones: El trastorno distmico y la alexitimia correlacionan significativa pero moderadamente. ABSTRACT: Objectives: Assess Alexithymia as a variable in patients with dysthymia. Material and Methods: Alexithymia Toronto Scale 20-tems (TAS-20) and Zung`s Self-Rating Depression Scale (SDS) applied to 30 subjects. Mean (X), standard deviation (SD), positive cases percentage (%), Kolmogorov-Smirnov test, t-Student test accepting p<0.05, and Pearsons correlation index. Results: Patientss alexithymia level is a normal variable K-S=5.84, with X=61.80 and SD=9.21, positive cases 67%, and it gets statiscally significant magnitude compared with general population (T=5.99,>). Depression in dysthymic disorders and alexithymia showed a positive lineal correlation, r=+0.62. Conclusions: Dysthymia shows increased alexithymia.

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INTRODUCCIN

Las distimias han sido catalogadas, histricamente hablando (1), o bien como problemas de personalidad o bien como problemas neurticos, y solo ms recientemente como problemas afectivos. Entre los precursores nosolgicos del trastorno distmico encontramos diferentes trminos tales como la melancola psicogentica de Kraepelin (1902), la psicopata depresiva de Schneider (1923), la personalidad depresiva de Gillespie (1926), la depresin neurtica de Buzzard (1930), la constitucin depresiva de Kretschmer (1936), la depresin constitucional de Montassut (1938), la depresin caracteroptica de Paykel (1971), la depresin neurtica de Roth (1972), la depresin neurtica de Klein (1974), los sndromes caracteriolgicos depresivos crnicos de Schildkraut (1975), la depresin menor crnica de Spitzer (1977), incluso la disforia histeroide de Liebowitz (1978). Hoy da los manuales diagnsticos (DSM-IV cd 300.4, CIE-10 cd F34.1) incluyen a los trastornos distmicos decididamente en la categora de trastornos del humor o del nimo. Se caracterizan (2) como alteraciones afectivas generalmente de intensidad leve o moderada del espectro depresivo, de comienzo insidioso, con frecuencia antes de los 21 aos (distimia de inicio temprano) aunque tambin se puede dar a otras edades posteriores (distimia de inicio tardo), de carcter crnico, evolucionando durante aos antes de ser diagnosticados clnicamente, de tendencia egosintnica por lo que con frecuencia se considera a la distimia como un elemento caracterial de la propia personalidad del afectado, con periodos de remisin y de intensificacin, poco incapacitante para el desempeo laboral o acadmico, pero que lastra de forma notable la calidad de vida del paciente y su familia, pareja, amistades y hobbies. Los criterios diagnsticos ms habituales incluyen (3): estado de nimo crnicamente triste casi todos los das durante al menos dos aos; baja autoestima; desesperanza; aislamiento social; dishedonia; tendencia al pesimismo; problemas de la concentracin o de toma de decisiones; astenia o fatiga; trastornos del apetito; trastornos del sueo; baja libido sexual Alrededor del 15% de las distimias muestran otros tipos de sntomas, por ejemplo de la serie obsesivo-compulsiva: son las llamadas distimias atpicas. No se debe dar el diagnstico de distimia como consecuencia de un trastorno orgnico (p.e. drogas, trastornos metablicos u hormonales), como remisin parcial de una depresin mayor previa, o como componente de otro trastorno psiquitrico tal como la ciclotimia. Respecto a la validez nosolgica de la distimia (4), se ha problematizado sobre la especificidad y sensibilidad de los criterios sintomticos y el diagnstico diferencial con el trastorno depresivo mayor recurrente de intensidad leve, con el trastorno depresivo menor y con el trastorno depresivo de personalidad (tal como es propuesto por ejemplo en la DSM IV). Sintetizamos en la siguiente TABLA I un cuadro con los parmetros diferenciales de la distimia y la depresin mayor segn la DSM IV:

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Parmetro Duracin mnima Nmero mnimo de sntomas depresivos Rasgos neurovegetativos Intensidad sintomtica Inicio Persistencia de sntomas

Trastorno distmico Dos aos Dos sntomas Pueden estar presentes Leves a moderados Insidioso Crecientes y menguantes con episodios breves de normalidad

Depresin mayor Dos semanas Cinco sntomas Muy frecuentes Moderados a severos Suele estar definido Continuos

Los estudios epidemiolgicos arrojan datos de una prevalencia media a lo largo de la vida, en la poblacin general, del 3 al 5% segn autores (5). Es mas frecuente en mujeres que en hombres, con una ratio de 23:1 (6). La prevalencia del trastorno distmico es casi la mitad que la de la depresin mayor (7), contrariamente a los que se sola afirmar acerca de la neurosis depresiva. Las prevalencias de la distimia en los centros de atencin primaria se cifran en el 5-15% (8), y el de las poblaciones ambulatorias psiquitricas varan segn autores entre 20 a 36% (9). La tasa de remisin espontnea parece ser baja, alrededor del 15% (10). La etiologa no est an bien elucidada. En primer lugar, se aduce un componente gentico, ya que una alta proporcin de pacientes distmicos muestran, hasta en un 75%, historial familiar de trastornos afectivos (11). En segundo lugar, diferentes autores encuentran estrs crnico entre los distmicos: hospitalizaciones frecuentes en la infancia, salud precaria crnica, prdidas familiares mltiples, malas relaciones entre los padres, frialdad o rechazo materno-filial, abusos sexuales, fracasos mltiples en reas laborales o familiares o sentimentales, aislamiento social (12). La comorbilidad de la distimia es alta, de forma que son mas frecuentes los pacientes distmicos que muestran algn otro diagnstico psiquitrico, que los que no los tienen, en proporcin 3 4 a 1 (13). Alrededor del 50% de los distmicos muestran un trastorno de personalidad por dependencia, por evitacin, histrinico, lmite o disocial (14), mas frecuente entre las distimias ms precoces (15). As mismo los pacientes distmicos sufren a lo largo de su vida por lo menos un episodio de depresin mayor en el 80-90% de los casos (16). Y se diagnostica distimia y depresin concurrente, las llamadas depresin doble, en el 35% de los pacientes de una consulta psiquitrica comn (17), lo que si se da ensombrece el pronstico de la distimia-depresin respecto a las distimia puras sin depresin mayor. Otros trastornos comrbiles psiquitricos con la distimia son: trastornos de ansiedad, fobia social, trastornos adaptativos, trastornos somatoformes, y otros (18). Se han asociado asimismo a la distimia una serie de trastornos orgnicos: alteraciones neurolgicas tal como ACV y EM, SIDA, sndrome premenstrual, hipotiroidismo, fibromialgia y SFC, etc. (19). Como inicialmente se consideraban a las distimias ms como neurosis caracteriales que como trastornos afectivos, el tratamiento se orientaba hacia la psicoterapia, sobre todo de orientacin dinmica. Sin embargo hoy la evidencia de las investigaciones revela eficacia teraputica a largo plazo de la farmacoterapia (20, 21): antidepresivos ISRS como primera eleccin, y tricclicos u otros -312 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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atpicos como segunda lnea teraputica. Los AD se suelen recetar a menos dosis que la propia para la depresin mayor, y son mas efectivos en las distimias de componente afectivo que en las distimias de componente caracteriolgico (22). Cuando la respuesta teraputica al frmaco es suficientemente positiva, el tratamiento se podr mantener durante aos e incluso de por vida. Existe un subgrupo de pacientes distmicos frmacoresistentes, para los que se ha sugerido el uso de carbamacepina, litio y otros medicamentos (23) o fitoterapia tal como el hiprico, con resultados discretos, anecdticos o no bien establecidos cientficamente. La terapia cognitiva y la orientada a la resolucin de problemas han demostrado asimismo su eficacia en estos cuadros, sobre todo asociadas a la medicacin (24). El presente trabajo se enmarca en el siguiente contexto: el de la valoracin en pacientes ya diagnosticados de trastorno distmico, del grado de afectacin emocional de una variable psicolgica: la alexitimia. Los objetivos operativos de nuestra investigacin son tres: 1- el estudio de la variable alexitimia en una muestra de pacientes distmicos y comparar sus valores con los de la poblacin general, 2- correlacionar el nivel de alexitimia de este grupo con el grado de depresin psicomtrica que muestran, y 3- extraer conclusiones.

MATERIAL Y MTODO

Sujetos: La muestra corresponde a 30 pacientes diagnosticados clnicamente de trastorno distmico segn criterios de la DSM-IV de la APA, obtenidos de las consultas de un hospital, una clnica mdica privada y un gabinete de psicologa. Distribucin por sexos: 23 (77%) son mujeres y 7 (23%) son varones. Edades: el rango de edad de los sujetos abarca desde los 29 hasta los 44 aos, media (sin meses) 33 aos de edad, moda 35 aos. Estado clnico del espectro depresivo: 24 pacientes muestran sntomas leves a leves-moderados (80%), 6 con sntomas moderados-graves a graves (20%), y 0 con sntomas invalidantes (0%). Ninguno haba sido hospitalizado por esta causa. 5 pacientes (17%) podan ser diagnosticados de distimia pura, y 25 (83%) de distimia comrbil. Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento farmacolgico, y 18 (60%) estaban en tratamiento psicolgico. Se pidi su consentimiento para pasarles las dos pruebas psicomtricas y se les inform brevemente del objetivo de la investigacin.

Instrumentos de medida: Escala de Alexitimia de Toronto TAS-20 (25,26), autoaplicada, 20 tems, puntuacin mnima

0 y mxima 100 puntos, distribucin normal N con X=45 y DT=15 sobre poblacin espaola para validacin de n=196, punto de corte en > 59. Escala de depresin de Zung SDS (27), autoaplicada, 20 tems, puntuacin mnima 20 y

mxima 80 puntos, punto de corte sobre poblacin espaola para adaptacin en > 35 puntos (36-51 para depresin leve, 52-67 depresin moderada, 68-80 depresin grave).

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Estadsticos: Media (X) y desviacin tpica (DT) de las puntuaciones obtenidas en el TAS-20. Proporcin de

pacientes que dan positivo en la escala TAS-20. Prueba de Kolmogorov-Smirnov de ajuste a la curva normal, con p<0.05. Prueba t de Student con p<0.05 de contraste unilateral, para comprobar si la media de la

variable alexitimia en nuestra muestra medida con la TAS-20 es significativamente superior a la media de dicha variable en la poblacin general. Pruebas r de Pearson de correlacin lineal entre las puntuaciones obtenidas en cada sujeto

con la TAS-20 y la SDS, para comprobar si hay relacin entre aumento de alexitimia y aumento de los niveles de depresin psicomtrica.

RESULTADOS

El nmero de sujetos que sobrepasaron el punto de corte de la TAS-20 es de 20 personas, el 67% de la muestra. Las medias y desviaciones tpicas obtenidas en el TAS-20 son las siguientes: X=61.80 y DT=9.21. El resultado de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, D, Wh para p<0.05, 5.84<5.99, permite usar estadsticos paramtricos al ajustarse los datos suficientemente a una distribucin normal, N, a pesar del bajo nmero de sujetos (n=30). La prueba t de Student al comparar los resultados del TAS-20 obtenidos en nuestra muestra con los datos normativos del cuestionario para un nivel de confianza de p<0.05 indica que T>t ya que 5.99>1.65 por lo que se supera el nivel de significacin estadstica y se puede afirmar la diferencia de medias entre ambas poblaciones, a favor de la muestra de pacientes distmicos. La probabilidad de que un sujeto extrado al azar en nuestra muestra de pacientes distmicos sea ms alextmico que un sujeto extrado al azar de la poblacin general es de 0.8289. El ndice r de correlacin de Pearson entre las puntuaciones de los 30 sujetos obtenidos en las pruebas TAS-20 y SDS obtiene un valor de +0.62, indicando una moderada correlacin lineal y positiva entre ambas pruebas: puntuaciones totales de alexitimia y de depresin.

COMENTARIOS

Se conoce como alexitimia a una dimensin de la personalidad que hace relacin a las dificultades para procesar cognitivamente las emociones (28,29) y que se caracteriza bsicamente por: 1) dficit marcado en primero identificar y luego describir con palabras los propios sentimientos, 2) dificultad para discriminar entre sentimientos y las sensaciones corporales que los acompaan, 3) pobreza de vida mental y restriccin de la imaginacin y fantasa y 4) estilo de pensamiento orientado a los eventos exteriores y concretos, con limitaciones para la introspeccin. Se ha descrito que la alexitimia correlaciona con dificultades para la empata (ponerse -512 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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adecuadamente en la situacin del otro y entender lo que le est pasando), con conductas propias sin poderlas relacionar con las motivaciones emocionales subyacentes y con el establecimiento de relaciones sociales estereotipadas bien de dependencia o bien de aislamiento (30,31,32). Clsicamente diferentes autores han estudiado la alexitimia en relacin con numerosos trastornos psicosomticos (33,34) tales como asma, anorexia o bulimia, hipertensin, fibromialgia, colon irritable, cefaleas, etc., y asimismo con la vulnerabilidad ante la ansiedad o la depresin (35), con el incremento de la irritabilidad, y con el hecho de mostrar una capacidad disminuida de la respuesta adaptativa ante situaciones estresantes. En este sentido, nuestro estudio apunta a que un alto nmero de pacientes diagnosticados de distimia (casi 7 de cada 10) muestran unos niveles de alexitimia estadsticamente superiores a los de la poblacin general. Sin embargo a priori no se puede asegurar la direccin de la causalidad: si es que las personas previamente ms alexitmicas son tendentes, por su propia estructura de personalidad y sus mecanismos cognitivos de procesar la informacin y las emociones, a desarrollar ms sintomatologa distmico-depresiva, o es que si los pacientes ya distmicos terminan desarrollando ms rasgos alexitmicos reactivos al incremento de las vivencias negativas sufridas debido a la sintomatologa propia del trastorno efectivo (sufrimiento subjetivo continuo, limitaciones en la interaccin social, incomprensin del medio familiar, culpabilizacin por ser as de raro o malo, ausencia de diagnstico claro, cronicidad, etc.). Es relevante por ello sealar que la alexitimia puede ser primaria o secundaria (36,37). La alexitimia primaria se considera un rasgo estable de la personalidad, el sujeto siempre ha sido as desde nio, y se relaciona etiolgicamente o bien con dficits neurolgicos tales como una insuficiente conexin interhemisfrica o alteraciones de los circuitos neuronales de feedback entre el neocrtex frontal y el sistema lmbico (38), o bien con una falla en la educacin emocional temprana del infante al haber sido educado por una familia y un entorno propenso a la coartacin de los sentimientos y a la ausencia de aprendizaje bsico de introspeccin emocional a nivel profundo. La alexitimia secundaria, por su parte, se considera adquirida en un momento dado de la vida del sujeto, ya que es reactiva a una situacin estresante o traumtica sobre la que la persona no tiene control, tal como el haber sufrido una enfermedad grave, violacin o secuestro, acciones de guerra, inmigracin, etc. (39), considerndose el incremento de la alexitimia secundaria una reaccin defensiva frente a los afectos negativos desbordantes del trauma sentidos como inmanejables (40). Hay que apuntar que la alexitimia es as mismo modulada por factores socioculturales: la cultura oriental (China, Japn) favorece la alexitimia frente a la cultura occidental (EE.UU, Europa) (41); los hombres educados en modelos tradicionales sexistas son mas alexitmicos que las mujeres (42); y hoy da van surgiendo datos que permiten inferir que la alexitimia es, cuanto menos parcialmente, un valor familiar transmisible (43): los hijos de padres alexitmicos que sobrevaloran la alexitimia muestran una personalidad ms acentuada en este rasgo que hijos de familias donde el control emocional no se valora tanto. Otro punto a desarrollar es el dato acerca de que en nuestra muestra aparece relacin positiva entre el nivel de depresin psicomtrica y el de alexitimia, o sea a mayor puntuacin en -612 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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depresin del distmico tambin mayor puntuacin en alexitimia. La citada relacin entre alexitimia y depresin (y ciertamente con otros afectos displacenteros tal como la ansiedad) ha sido detectada en numerosos estudios (44,45) aunque la relacin causal tampoco es fcil de dilucidar a priori en este caso: bien podra ser que la difcil situacin personal y social de padecer rasgos distmicos (en la faceta caracterial del trastorno) sea el motor comn tanto del incremento de la depresin y de la alexitimia, o que haya unos fundamentos neurobiolgicos cerebrales comunes involucrados (covariacin sin relacin directa de causa-efecto entre estas dos dimensiones), o bien podra ser que el incremento del malestar psicolgico (depresin, pero tambin estrs o ansiedad) sea el que genere directamente el aumento del estado alexitmico (46). Al existir un aumento de la alexitimia en los pacientes distmicos, se puede considerar como posible el incremento paralelo de una serie de fenmenos psicolgicos que se vinculan a la alta alexitimia, pudindose citar los siguientes: - Los pacientes podran mostrar disminucin de la empata y aumento del retraimiento, es decir que no van a poder ponerse fcilmente en el lugar de su pareja o familia, no entendern bien las reacciones de ellos frente a su enfermedad y requerimientos, y tendern a sentirse aislados y a atrincherarse egocntrica y airadamente frente a su propia familia, el estamento medico y otras personas (47), con reacciones de desconfianza y victimismo a veces de tinte paranoide. - Igualmente los distmicos podran ver disminuidas sus capacidades cognitivas para el autocontrol racional de sus afectos (48), siendo ms vulnerables al miedo, la ansiedad, la depresin, etc. A su vez estos estados afectivos no bien reconocidos ni integrados pueden fcilmente a enturbiar el buen juicio e inhibir la claridad en la toma de decisiones (49) por ejemplo en lo tocante al futuro laboral. - La impulsividad e irritabilidad igualmente se puede ver incrementada (50) en los distmicos, aumentando entonces los roces con el cnyuge e hijos, realizando comportamientos sin la adecuada reflexin que a medio-largo plazo pueden ser negativos para sus propios intereses. En este sentido, apuntamos la alta tasa de separaciones o divorcios entre estos pacientes. Si se detectara en un paciente distmico un nivel alto de alexitimia, es por ello recomendable una intervencin teraputica a nivel psicolgico individual o/y familiar (51,52,53) ya que la disminucin de la alexitimia de tipo secundaria redundara en una previsible optimizacin de los recursos mentales del paciente para enfrentarse al proceso crnico de su enfermedad y evitar problemas personales y familiares.

CONCLUSIONES

a-

En nuestra muestra de pacientes con trastorno distmico un notable nmero de ellos

muestran un nivel de alexitimia estadsticamente superior al de la poblacin general. bAsimismo, los distmicos ms alexitmicos estn ms deprimidos: correlacin positiva lineal

moderada entre las puntuaciones de alexitimia y depresin. cNuestro estudio no permite dilucidar si la alexitimia incrementada en el grupo distmico, es de -712 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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naturaleza primaria (anterior crnica) o secundaria (reactiva) o mixta. dDado el alto grado de comorbilidad detectado en este y otros estudios, resulta recomendable

considerar como necesario el apoyo o/y terapia psicolgica a los pacientes con trastorno distmico en las siguientes reas: incremento de la alexitimia, trastornos afectivos y emocionales, autoestima, dficits cognitivos y otros problemas sociofamiliares.

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