Infecciones bacterianas de la piel

C. Gonzlez Melin*, J.M. Rojo Garca**

*Centro de Salud Campo de las Beatas. Alcal de Guadaira. Sevilla. **Seccin de Dermatologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Las infecciones bacterianas de la piel causan una patologa variada en el nio. Incluyen el imptigo, la foliculitis, el ectima estreptoccico, el forunculo, el ntrax, la erisipela, la celulitis y otras enfermedades cutneas producidas por el estreptococo y el estafilococo. Existen tambin procesos menos frecuentes y ms graves causados por toxinas producidas por el Staphylococcus aureus. Puede ser necesario un estudio bacteriolgico y, a veces, biopsia de las lesiones cutneas para un diagnstico precoz y tratamiento adecuado. Debemos elegir los antibiticos administrados tpicamente y va sistmica con la dosis y el tiempo adecuados segn el tipo de lesin cutnea a tratar. Algunos nios deben ser atendidos por dermatlogos y pediatras y ser ingresados en el hospital para mejor diagnstico y tratamiento. Infecciones bacterianas de la piel; Diagnstico; Tratamiento.

Abstract

Key words

SKIN BACTERIAL INFECTIONS Skin bacterial infections cause a varied pathology in children, including impetigo, follicular infections, furuncles, anthrax, ecthyma (ulcerative impetigo), erysipelas, cellulites and other bacterial skin infections caused by group A haemolytic streptococci and staphylococci. There are also less frequent and more serious skin infections caused by staphilococcical toxins. Bacteriological study and biopsy might be necessary for early diagnosis and treatment. Topical and systemicantibiotics must be chosen and we must determine the adequate dosage and time span span depending on the skin disorder we are treating. Some children must be seen by dermatologists and paediatricians and hospitalised for a more thorough diagnosis and treatment. Skin bacterial infections; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2008;XII(3):278-282.

INTRODUCCIN

Las infecciones bacterianas de la piel pueden ser primarias y secundarias, superficiales y profundas. Ello condiciona el diagnstico y el tratamiento.
La piel es el rgano ms extenso y visible de nuestro organismo. En ella pueden aparecer infecciones primarias, causadas principalmente por estafilococos y estreptococos y manifestaciones secundarias por infeccin sistmica o de otro rgano (corazn, rin, etc.). La piel tiene mecanismos propios para su defensa: descamacin fisiolgica, acidez, queratinizacin, manto graso y flora cutnea habitual que dificultan el crecimiento de bacterias patgenas. Frente a estos patgenos, el tejido cutneo opone una respuesta defensiva inflama-

toria con participacin de enzimas y citoxinas citolticas procedentes de la flora cutnea normal. Si la respuesta local es insuficiente, se desencadena una respuesta inmunitaria generalizada. Tambin influyen en la evolucin de las infecciones cutneas la edad del nio, su nutricin, su estado inmunolgico, clima, vestidos, grado de higiene, administracin de frmacos por procesos tumorales, etc. IMPTIGO COMN, SUPERFICIAL O CONTAGIOSO Es una infeccin superficial primaria de la piel muy frecuente en los nios. Clnicamente, se distinguen dos formas: Imptigo simple o contagioso producido por el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus aureus o ambos.

Imptigo ampolloso causado por el Staphylococcus aureus y raramente por el Streptococcus pyogenes.

Imptigo simple o contagioso Constituye el 65-70% de los imptigos. El Staphylococcus aureus es el responsable causante de ms del 80% de los casos en Europa; en un 25% ambos grmenes y el Streptococcus pyogenes solo en el 15% aproximadamente.

Clnica El imptigo simple comienza en forma de pequeas ppulas eritematosas que evolucionan pronto a vesculas de pared delgada sobre una base eritematosa.
Dichas vesculas al romperse originan un exudado que, una vez seco, produce

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una costra melicrica (por su parecido a la miel) (Fig. 1). Dicha costra tiende a la curacin central dejando una hipopigmentacin sin atrofia ni cicatriz. Las vesculas son indoloras, pero, a veces, son algo pruriginosas. Se localizan en zonas descubiertas, v.gr., rea perioficial de la boca, nariz, axilas, cuero cabelludo y otras zonas accesibles al rascado.

Imptigo ampolloso Es una infeccin superficial de la piel causada por el Staphilococcus aureus, generalmente por el fago tipo II con participacin del tipo 71,3A, 3B y 3C. El resto se distribuye entre los fagos tipos I y III.

FIGURA 1.

Clnica Las lesiones se caracterizan por ampollas superficiales, de pared lisa o flccidas, causadas por una toxina epidermoltica producida por esta bacteria (Fig. 2).
Pueden tener 1-2 cm de dimetro y su contenido, claro al principio, se enturbia progresivamente. Una vez rotas las ampollas originan una costra plana y marmorcea. No dejan cicatriz ni suelen acompaarse de adenopatas ni sntomas generales. Aparecen ms en reas expuestas, proximidad de orificios naturales o extremidades. FIGURA 3.

Complicaciones La glomerulonefritis postestreptoccica infrecuente en nuestro medio y causada por los tipos M1 y M2 despus de infeccin farngea y raramente tras imptigo. Linfangitis y linfadenitis supurativa. Osteomielitis y artritis sptica. Escarlatina. Diagnstico Generalmente, la clnica es suficiente para hacer el diagnstico. A veces, son necesarios tincin de Gram y cultivo del exudado vesicular o del suelo de las lesiones. Diagnstico diferencial Herpes simple: vesculas y distinta evolucin morfolgica. Es posible la impetiginizacin secundaria. Herpes circinado: presenta palidez central, bordes elevados y descamacin superficial. Eccema numular: por su morfologa de moneda. Tratamiento Eliminacin de las costras con fomentos antispticos y astringentes: sulfato de cobre o de cinc al 1/1.000 cada 8-12 horas. Antibiticos: en los casos leves, mupirocina al 2% o cido fusdico al 1% cada 8-12 horas, 7-10 das. En los imptigos importantes o nios con dermatitis atpica, diabticos y afectacin de varios familiares o compaeros escolares, debemos usar antibiticos va oral: cloxacilina 50-100 mg/kg/da, cada 6-8 horas, durante 10 das. Si el paciente es alrgico a la penicilina, usaremos eritromicina: 50 mg/kg/da cada 6 horas, 10 das o claritromicina 15 mg/kg/da. Si la evolucin no es favorable en una semana, debemos practicar cultivo del exudado y antibiograma por la posible resistencia de los grmenes.

FIGURA 2.

Diagnstico y tratamiento Siguen las mismas pautas del imptigo simple.

ERISIPELA

La lesin inicial es una pequea placa eritematoescamosa que adquiere pronto un aspecto rojo brillante, indurado a la palpacin, con borde sobreelevado que la delimita de la piel vecina (Fig. 3).
La erisipela es una celulitis superficial de la piel de rpida extensin. Est causada generalmente por Streptococcus betahemolticos del grupo A y menos frecuentemente del tipo C y G. En neonatos, pueden intervenir Streptococcus del grupo B. Posibles puertas de entradas: erosiones cutneas por picaduras, rascado, araazos, ombligo del recin nacido. La lesin se localiza en la cara, cuero cabelludo, extremidades y en la pared abdominal de los neonatos. Clnica En su superficie, pueden aparecer pequeas vesculas o grandes ampollas de contenido hemorrgico. Sntomas generales: malestar, fiebre, escalofros, artromialgias, cefalea, etc. En erisipelas de repeticin, puede observarse linfedema de la extremidad enferma por alteracin del drenaje linftico.

Tratamiento Antibiticos, preferentemente penicilina i.v. en dosis altas los primeros das hasta completarlo va oral durante 10 das en total. Si el enfermo es alrgico a la penicilina, se usa eritromicina: 50 mg/kg/da, cada 6 horas, 10 das. ECTIMA El ectima es una infeccin bacteriana profunda o ulcerosa de la piel y est producida por Streptococcus, Staphylococcus o asociacin de ambos. El ectima es ms frecuente en pases tropicales y se observa en piel sana o infectando lesiones cutneas previas, v.gr., picaduras, traumas y rascados. Clnica

La lesin inicial se caracteriza por una vescula o vesiculopstula sobre eritema y aumenta en pocos das alcanzando varios centmetros (Fig. 4).
Origina despus una costra seca, negruzca y dura con eritema perifrico. De-

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FIGURA 4.

calizacin, tal como mencionaremos brevemente a continuacin. Celulitis facial

se forman pstulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso. Etiologa Sobresale el Staphilococcus aureus, pero pueden influir los Streptococcus, Proteus y Pseudomonas. Tambin, pueden estar causadas por el uso de paales oclusivos, la humedad, tratamientos tpicos y el uso de corticoides. Clnica

Etiologa Se debe al H. influenzae tipo B y tambin al neumococo. Clnica Se observa edema, mejilla rojo violcea y dolorosa.
Puede verse precedida por sntomas de la va respiratoria superior. Analticamente, puede acompaarse de bacteriemia y leucocitosis. Celulitis periorbitaria El septo orbitario es una barrera que evita la extensin de la infeccin en sentido posterior. La celulitis ms frecuente en los nios es la preseptal. Etiologa El Haemophilus influenzae tipo B, el Staphilococcus aureus y el Streptococcus pyogenes.

FIGURA 5.

La lesin se caracteriza por elementos eritematopapulosos perifoliculares dolorosos sobre los que se desarrollan pstulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas por un halo eritematoso (Fig. 5).
Tras su curacin, no deja alopecia, porque el folculo no se destruye. Las lesiones descritas se localizan preferentemente en cuero cabelludo, nalgas, cara y extremidades. Diagnstico Se hace por la anamnesis y por la presencia de una dermatitis centrada en el folculo. Pruebas complementarias: tincin de Gram y cultivo. Tratamiento Antispticos en forma de fomentos o baos locales con sulfato de cobre o cinc al 1/1.000 y aplicacin posterior de mupirocina al 2% o cido fusdico al 1% cada 8-12 h. En caso de recidivas o insuficiencia del tratamiento tpico, deben usarse antibiticos orales previo cultivo y antibiograma (cloxacilina, eritromicina en caso de alergia a la penicilina). FORNCULO Y NTRAX Un fornculo es un ndulo inflamatorio profundo, caliente, muy doloroso a la palpacin y se inicia en una foliculitis estafiloccica. Un ntrax resulta de la afectacin de varios folculos adyacentes. Es una lesin muy dolorosa y grave. Etiologa Staphilococcus aureus. Factores predisponentes a su aparicin: la obesidad, tratamiento con inmunosupresores y corticoides, sudoracin, diabetes, etc.

saparecida la costra, aparece una lcera irregular, purulenta en los bordes y que deja una cicatriz atrfica y deprimida. Se acompaa de adenopatas regionales e incluso el enfermo puede padecer una glomerulonefritis postestreptoccica, especialmente si el ectima recidiva. Diagnstico Es clnico y podemos hacer cultivo del exudado y tincin Gram para confirmarlo. Tratamiento Penicilina oral, eritromicina y cefalosporinas previo lavado con antispticos. CELULITIS

Clnica Edema palpebral, induracin y enrojecimiento de los tejidos blandos periorbitarios sin afectacin de la visin.
Cuando la celulitis es postseptal aparecen trastornos de la motilidad ocular externa, proptosis y disminucin de la visin. Dada la facilidad para diseminarse a la rbita y al SNC, debemos estar alertas por posibles complicaciones.

La celulitis es una infeccin aguda de la piel y tejido celular subcutneo y se caracteriza por una zona roja y caliente.
En relacin con la erisipela, tiene unos lmites menos precisos, cursa con linfangitis y adenopatas regionales dolorosas. Su color es rojo violceo, mientras que en la erisipela se observa una piel roja brillante. Su origen es bacteriano, generalmente Streptococcus del grupo A, Staphylococus aureus y Haemophilus influenzae tipo B. En los recin nacidos, pueden influir los estreptococos del grupo B. En los nios, hay dos formas de celulitis, segn su lo-

Tratamiento En la celulitis leve o facial se usa amoxicilina-cido clavulnico 10 das y en casos ms graves asociar cloxacilina con gentamicina o cloxacilina con cefuroxima. En la celulitis orbitaria, el paciente debe ser hospitalizado para la administracin parenteral de antibiticos y controlar posibles complicaciones graves: meningitis. Por lo dicho, debe valorarse cuidadosamente todo traumatismo en cara o picaduras de insectos.
FOLICULITIS Es una piodermitis localizada en el interior del folculo piloso. Sobre esta lesin

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Clnica

Lesin nodular, dolorosa y roja que evoluciona a la fluctuacin por pus en su interior.
El dolor se alivia mediante la expulsin de su contenido purulento y curado deja cicatriz permanente. La localizacin preferente se suele dar en zonas con folculos pilosos y sudorosas: v.gr., cuello, glteos, ingles, axilas y fosas nasales. Puede existir mal estado general, fiebre, adenopatas y, previa invasin sangunea, pueden aparecer endocarditis y osteomielitis. Tratamiento En casos leves, mupirocina al 2%, cido fusdico al 1% 2-3 veces al da. En los casos graves, antibiticos va parenteral: cloxacilina 50-100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h y eritromicina si hay alergia a la penicilina: 50 mg/kg/da, en 4 dosis. En el ntrax, suelen ser necesarios la incisin y drenaje, como en casos concretos de forunculosis. OTRAS INFECCIONES ESTREPTOCCICAS CUTNEAS Dermatitis o enfermedad perianal estreptoccica

Dactilitis distal ampollosa Es una infeccin ampollosa superficial de los pulpejos de los dedos.

FIGURA 6.

Etiologa Streptococcus del grupo A y tambin por el S. aureus. Clnica Las lesiones consisten en una ampolla o mltiples con contenido purulento sobre base eritematosa.
Puede haber dolor en los pulpejos.

Diagnstico Clnico. Tratamiento Antibiticos frente a Streptococcus y Staphylococcus y tratamiento tpico con mupirocina y cido fusdico.
SNDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL ESCALDADA Se le llama tambin el sndrome de las 4 S (staphylococcal scalded skin syndrome). Est producido por la toxina exfoliativa del S. aureus grupo II, fagotipos 3A, 3B, 3C, 55 y 71. La toxina (la exfoliatina A) se disemina a partir de un foco infeccioso localizado (odo, conjuntiva, nariz, nariz y garganta) y los candidatos a este sndrome son los neonatos (por su inmadurez inmunolgica) y los nios de menos de 5 aos. Existen dos formas bsicas de presentacin: generalizada y localizada. Forma generalizada

FIGURA 7.

Es ms frecuente en nios con edad inferior a los 5 aos y se caracteriza por una placa eritematosa perianal, bien delimitada, dolor rectal especialmente a la defecacin, prurito perianal y estras de sangre en las heces (Fig. 6). Diagnstico Clnico, pero debe confirmarse haciendo cultivo del exudado de la regin perianal. Puede encontrarse un cultivo farngeo positivo para el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Diagnstico diferencial Con la dermatitis candidisica, infestacin por oxiuros, dermatitis seborreica, enfermedad inflamatoria intestinal y abuso sexual. Tratamiento Penicilina oral o macrlido 10 das, con tratamiento tpico con mupirocina al 2% o cido fusdico al 1%.

Clnica Comienzo brusco con fiebre, malestar general, hiperestesia cutnea, eritema difuso ms intenso en pliegues y reas periorificiales (Fig. 7).
En 24-48 h, se forman ampollas intraepidrmicas, grandes, flccidas con despegamiento epidrmico y, una vez rotas, dejan una superficie hmeda y eritematosa (fase exfoliativa). La piel se denuda con roces mnimos y ello constituye el signo de Nikolsky (desprendimiento ampolloso de la capa granulosa de la epidermis, por la accin de las exotoxinas que rompen la unin entre desmosomas).

Diagnstico Por la clnica comentada. Por la demostracin de cepas estafiloccicas productoras de Tea y Teb (toxinas exfoliativas A y B). Por raspado de la base de las ampollas (tcnica de Tzank) y presencia de clulas acantolticas sin inflamacin. Por el estudio histolgico de la piel exfoliada o biopsia cutnea. Por tcnicas inmunolgicas: radioensayo e inmunoensayo, hemaglutinacin de ltex y electroforesis. Por tcnicas de biologa molecular: PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Diagnstico diferencial Enfermedad de Kawasaki: se acompaa de fiebre alta, estomatitis, adenopatas y descamacin pero sin despegamiento de la piel. Necrlisis epidrmica txica: se relaciona con la ingesta de un frmaco y suele verse en adultos.

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Quemaduras provocadas por diversos agentes.

1.**

Complicaciones asociadas Sepsis, neumonas, trastornos hidroelectrolticos y escasos casos de mortalidad. Tratamiento 1. Eliminacin del estafilococo del foco infeccioso. 2. Asepsia estricta para evitar sobreinfecciones aadidas. 3. Control hidroelectroltico y calrico, control de la temperatura ambiental para compensar la alteracin de la termorregulacin por piel denudada. 4. Antibiticos peniciln-resistentes, v.i.: cloxacilina 100-200 mg/kg/da, en 46 dosis con prctica sistemtica de cultivos y antibiogramas.
Forma localizada Tambin llamada imptigo ampolloso. En el lquido de las ampollas pueden aislarse estafilococos fago II y el efecto escaldadura se limita a las lesiones. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

Colino ME, Poch J. Celulitis preseptal y orbitaria. En: Moreno D, Mellado MJ, Ramos JT, eds. Infectologa peditrica: Gua de actuacin diagnstico-teraputica. Barcelona: Edica Med, SL; 2007. p. 90-2. Expone de modo completo y conciso la epidemiologa, clasificacin, clnica, complicaciones, pruebas complementarias y tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria. Selecciona una bibliografa recogida de revistas especializadas de oftalmologa, otorrinolaringologa e infectologa peditrica. 2.*** Corretger JM, Moraga-Llop FA. Infecciones bacterianas de la piel, tejido subcutneo y msculo. En: Arstegui J, Corretger JM, Fortuna C, Gatell, Mensa J, eds. Gua de Teraputica Antimicrobiana en Pediatra 2007-2008. 2 edicin (2007). Molins de Rei, Espaa: Ediciones Escofet Zamora, SL; 2007. p. 135-42. Describe de manera breve y concreta los microorganismos causales ms frecuentes, menos frecuentes y raros de las infecciones bacterianas mencionadas, exploraciones indicadas en la evolucin inicial y en situaciones especficas. Finalmente, indica tratamiento antibacteriano emprico de eleccin y alternativas y menciona las indicaciones de ingreso hospitalario. Muy til para una consulta rpida y puesta al da. 3.*** Gary L, Darmstad M. Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermat Clin 1998; 16: 509-25. Expone problemas relacionados con las infecciones bacterianas de la piel: uso de mayor cantidad de antibiticos, aumento de la resistencia a los mismos, reduccin de gastos en la sanidad, etc. Muestra una tabla de diversos an-

tibiticos que se pueden usar en las infecciones cutneas bacterianas del nio. En el sumario, indica los antibiticos de primera lnea y segunda lnea que debemos emplear en las mencionadas infecciones. 4.*** Shou-Mei Kane K, et al. Atlas en color y sinopsis de dermatologa peditrica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa, S.A.U.; 2004. En una seccin describe de modo didctico, prctico y completo las diversas infecciones cutneas bacterianas, con inclusin de la epidemiologa, anamnesis, exploracin fsica, diagnstico diferencial, pruebas complementarias, evolucin y tratamiento. 5.*** Puig Ll. Infecciones bacterianas de la piel. Importancia del estafilococo. Barcelona: Permanyer; 2006. Expone las diversas infecciones cutneas producidas por el estafilococo dorado, uso de diversos antibiticos tpicos, resistencia de dicho patgeno a la meticilina y papel de la dermatitis atpica en la infeccin cutnea por la mencionada bacteria. 6.*** Sellars E, Moraga FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos en dermatologa peditrica: Vol. 1. Infecciones cutneas bacterianas. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2006. p. 29-35. Exponen los autores la etiologa, diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento de las infecciones cutneas bacterianas. Han logrado unos protocolos sencillos, tiles y didcticos para el pediatra de Atencin Primaria. Al final del captulo, se indica una interesante bibliografa sobre la mencionada patologa.

Caso clnico
Nio de 5 aos de edad, procedente de un medio social deficiente, tiene la costumbre de meterse los dedos en la

nariz. Desde hace varios das presenta erosiones y posteriormente vesculas indoloras y con halo eritematoso en ambas fosas nasales. Estas lesiones se aprecian tambin en algunos compaeros de su clase. Las mencionadas

vesculas se han convertido posteriormente en ampollas y pstulas. Una vez rotas, han aparecido costras de color amarillo. Han mejorado con la limpieza adecuada y aplicacin de mupirocina al 2%.

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