CLASE MAGISTRAL

SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO La vida cuestin de tiempo

Dr. Vladimir Mamani P. MEDICINA II UMSS Clase inaugural Infectologa. A tiempo de darles la bienvenida les agradezco su asistencia a esta clase, que tiene por objeto iniciar las actividades de la ctedra de Fisiopatologa en lo que corresponde al mdulo infectologa. Cuando, me asignaron esta clase inaugural hace un par de das atrs, no pude dejar de pensar de forma inmediata en el tiempo que me quedaba para atender esa solicitud y en las otras obligaciones pendientes que tena, y mientras transcurran los das, apreci de forma ms real la importancia que tiene el tiempo en nuestras vidas. Pero est es una clase de Medicina y no estamos aqu para iniciar debates filosficos sobre el tiempo y su importancia en nuestras vidas. Sin embargo, no puedo dejar de pensar en algo que me ocurri durante mi formacin el primer ao de Terapia Intensiva, es ms fue durante mi primer mes dentro del hospital. Haba llegado a emergencias un paciente diabtico de 65 aos de edad, con una afeccin respiratoria de aproximadamente 2 das de evolucin, al principio como el mismo nos relato- lo nico que present fue tos no productiva y, como nos gusta llamar a nosotros en nuestro afn de

emplear correctamente los trminos de la jerga mdica- alzas trmicas no cuantificadas; fue visto en primera instancia por el mdico interno que haba iniciado su rotacin en medicina interna y se vea abrumado por las mltiples funciones que le haban sido asignadas historias clnica, epicrisis y tareas que gustan asignarles los residentes a cargo-, as que cuando informo del caso al residente con el que se encontraba de guardia, no dudo en catalogarlo como un resfriado comn, al margen que era poca invernal, donde este tipo de cuadros son bastante frecuentes. El residente, tras recibir el informe del interno, pregunto como era menester, los signos vitales del paciente, la enfermera que apenas se haba enterado del caso fue no de muy buena gana a tomarlos, al final, con voz cansina anunci: Frecuencia cardiaca 72 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, Presin arterial 110/70 mm Hg, Temperatura 38,4 grados, algo ms doctor? El residente quedo conforme y al momento retorno con una receta de paracetamol y antigripales, indicando al infortunado paciente que los tome cada 8 horas y mantenga una adecuada ingesta de lquidos, dejndole entrever que por consultas como esa perda tiempo en atender a personas con problemas mucho ms urgentes.

Hasta ese punto el caso no mostraba nada de particular, seguramente a muchos aqu se les ocurre que se trataba de un cuadro viral propio de la estacin invernal,- que por cierto en nuestra ciudad ltimamente cada vez se hace mas pronunciado-, y que en un par de das nuestro paciente que por motivos educativos llamaremos Pedro Chambi, se encontrara nuevamente rebosante de salud, libre de fiebre y cumpliendo sus labores cotidianas, mientras nosotros en urgencias continuamos atendiendo pacientes que buscan el modo de importunarnos. Sin embargo, para pesar nuestro y ms para el pobre Pedro-, lo vimos retornar al da siguiente, pero esta vez no como el da anterior, en esta oportunidad, llego trasladado en una ambulancia, con mala mecnica ventilatoria, y con oxigeno suplementario administrado por un sistema de mscara con bolsa reservorio, pese al cual registraba una saturacin perifrica de oxigeno de 80%, con una frecuencia respiratoria de 32 por minuto evidencindose asimismo el empleo de msculos accesorios en el afn de procurarse una mejor oxigenacin, pero ya al borde del agotamiento, -en ese momento paso por mi cabeza aquello que haba aprendido en Fisiopatologa sobre la insuficiencia respiratoria y me daba cuenta que probablemente habra que intubarlo-, el paramdico que lo acompaaba nos solt otro dato ms, su presin arterial era de 75/40 mm Hg, pese a habrsele canalizado una va por la que haban ingresado ya 500 ml de solucin fisiolgica, adems de presentar alteraciones del nivel de conciencia, pues se encontraba muy somnoliento. Como haba pensado, el medico de urgencias solicito una interconsulta con el Intensivista de turno, el cual tras ver el resultado de la gasometra solicito rpidamente asistencia para proceder a intubar al paciente, pidiendo adems la nota de atencin del paciente del da previo. En cuestin de minutos el paciente era trasladado a la sala de Terapia Intensiva, mientras la esposa que haba acompaado al infortunado Pedro, lloraba amargamente tras haber recibido la explicacin que le proporciono el Intensivista de turno.

Me llamo profundamente a la reflexin, el hecho de ver como en cuestin de pocas horas el aspecto del paciente, haba dado un giro de 180 grados. Tras aquella experiencia, valor como lo hice tambin al aceptar hacerme cargo de esta disertacin, la importancia del tiempo, y por lo mismo decid hablar hoy sobre lo invalorable que resulta en determinadas situaciones actuar de forma pronta, pues en muchas circunstancias a las que habrn de enfrentarse al salir de las aulas, un minuto podra hacer la diferencia entre la vida y la muerte, un par de horas podran definir el resultado de nuestro obrar y este lamentable o afortunadamente se ver reflejado en nuestro paciente. Por eso hoy, he decidido titular esta charla Sepsis severa, choque sptico La vida, cuestin de tiempo- Uno de los primeros axiomas que aprendemos al tomar la decisin de convertirnos en apstoles de la salud es Primum non nocere, - Primero no hacer dao-, sin embargo, pocas veces nos detenemos a pensar en como cumplir ese axioma, y menos an reflexionamos sobre las cosas que hacemos que podran daar a aquellos que confan sus vidas en nuestras manos. Solo para hacer una analoga, cuando aprendemos sobre los pecados no enteramos que existen aquellos que son considerados por omisin, es decir por no hacer u obrar; en nuestro caso en particular ocurre tambin lo mismo, Qu pasa cuando dejamos de hacer?, como en el caso en cuestin, en ningn momento durante la primera consulta se pidi la saturacin perifrica del paciente, menos se pidi una gasometra, y tampoco nos informamos sobre sus antecedentes, volviendo al caso, la esposa refiri luego que Pedro empez a medicarse con beta bloqueantes prescritos por un estudiante de medicina, hijo de un amigo de la familia, que haba detectado una presin arterial de 150/90 en el infortunado Pedro. Sin embargo este dato no sali a la luz, hasta que se hizo una anamnesis adecuada. Durante mucho tiempo, cuadros como este han sido del inters mdico, recordemos la gran mortalidad que acompaaba a los partos en instituciones de salud en los albores de la medicina, la llamada Sepsis puerperal, cuando Semmelweis descubri que una medida tan sencilla y que tomaba tan poco tiempo como la higiene de manos poda cambiar el destino de las madres que acudan a los hospitales en Hungra. Asimismo, grandes esfuerzos se han realizado en el afn de mejorar la mortalidad en este grupo de pacientes, y se han invertido grandes sumas de dinero en el desarrollo de terapias que a primera vista pareca promisorias.

Pero hagamos una reflexin en este momento, Qu es la sepsis?, Qu es la Sepsis Severa? y Qu es el choque sptico?, Por qu estamos tratando estos temas ahora? Los cuadros infecciosos han acompaado a la humanidad desde su aparicin, una larga lucha se ha librado entre humanos y bacterias, nosotros gracias a nuestro entendimiento y la genialidad de

algunos de nuestros predecesores asestamos golpes duros a nuestros enemigos, desde el descubrimiento por Fleming de la penicilina, hasta el desarrollo actual de antibiticos altamente avanzados como el Linezolid, y los nuevos carbapenemes como el Doripenem, u otros como la Tigeciclina; los cuales constituyen un arsenal impresionante en contra de las bacterias. Sin embargo nuestros enemigos no se han quedado atrs, y ante todas las estrategias que diseamos han desarrollado medios ingeniosos y que hasta ahora nos sorprenden evitando ser daadas por lo mejor de nuestro arsenal teraputico. Pero la sepsis no solo contempla el hecho de la infeccin, este es solo el detonante, el verdadero problema lo constituye la respuesta del organismo a algunos procesos infecciosos que tienen la capacidad de desencadenar ese curioso sndrome llamado SRIS, (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica), que como si se tratara de un motn policial, convulsiona a todo el sistema inmunitario del cuerpo, provocando serios daos muchas veces irreversibles. El SRIS, definido desde 1992 tras los trabajos de Bones, por la presencia de

1. 2. 3.

Temperatura corporal mayor de 38C menor de 36C. Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 menor de 32 mmHg.

4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 menor a 4.000 por mm3 ms de 10% de formas inmaduras. Constituye ahora una entidad que contina generando debate sobre la fisiopatologa, y ms importante an sobre la teraputica adecuada. Su continuum, La sepsis severa a su vez se define como la Sepsis acompaada de disfuncin o falla de uno ms rganos, llmense estos: Neurolgico: con alteraciones del sensorio Respiratorio: con cada de la relacin paO2/FIO2 Renal: con oliguria o elevacin de la creatinina ahora medida por el score RIFLE. Hematolgico: Medido por la cada del recuento de plaquetas. Heptico: con por alteracin de las bilirrubinas

Hemodinmico: con cada de la presin arterial o la necesidad de emplear vasopresores y/o intropos.

Y el peor de los cuadros, el temido Choque sptico, cuya mortalidad alcanza an entre el 50 a 60%, que se define como la hipotensin secundaria que no responde a la adecuada y oportuna resucitacin con cristaloides y/o coloides. Y que es la antesala de la disfuncin orgnica mltiple. Todos estos cuadro con un denominador comn, disfuncin de la maquinaria homeosttica, y en su parte final, disbalance de la oferta y demanda de oxigeno. Qu podemos hacer pues nosotros ante esta terrible situacin? Como ya he mencionado antes, muchas cosas se han intentado, desde mejorar nuestro arsenal de antibiticos, hasta sofisticados protocolos de reanimacin uno de ellos promovidos por el mismsimo Shomaker a principios de los 90 con su terapia llamada de objetivos Supranormales, buscando obtener en todo paciente con sepsis severa o choque sptico un gasto cardiaco alto, una DO2 alta, y que a la larga no demostr ser eficaz, o la llamada fiebre de las terapias inmunomoduladoras con el desarrollo de factores anticitocinas llmense Factor de necrosis Tumoral, Interleucina 1, Interleucina 6, etc., las cuales si bien juegan un rol preponderante en la fisiopatologa del cuadro no respondieron de forma adecuada a las terapias planteadas, las cuales nicamente incrementaron o en el mejnor de los casos no modificaron la mortalidad del cuadro. Qu nos quedaba ante este panorama tan desolador? Lo cierto es que mucho, a veces las intervenciones sencillas son aquellas que mejor responden a nuestras necesidades. A principios del milenio, sali a la luz uno de los trabajos, que si bien hasta ahora tiene detractores, constituye una de las estrategias que a diferencia de las otras, ha demostrado ser efectiva; Un mdico de urgencias de un hospital pblico de los Angeles en Estados Unidos, coloco su nombre entre las autoridades sobre el tema ; Emmanuel Rivers, que antes de este hecho apenas era conocido por participar en algunas publicaciones, salt a la palestra con un protocolo de intervencin que el llamo Terapia dirigida por objetivos tempranos, EGDT, por sus siglas en ingles (Early Goal Directed Therapy), cuyos fundamentos son sencillos, y cuyo nombre hace referencia a un hecho vital que pocos haban considerado antes TEMPRANA, TIEMPO, con que premura efecto mis intervenciones. Este trabajo pionero demostr que una adecuada resucitacin guiada bsicamente por el empleo de medidas sencillas poda modificar el resultado disminuyendo en un 34% el riesgo relativo, y con un nmero necesario a tratar de 6 pacientes para salvar a 1. Como ya lo dijimos antes la virtud del protocolo fue el Tiempo. Apenas se sospeche un cuadro de sptico, deban tomarse las medidas diagnsticas apropiadas, policultivar al paciente en busca de un foco, inicio precoz de antibiticos, dentro de la primera hora de detectados los sntomas y signos, iniciar una resucitacin agresiva con lquidos dentro de las primeras 6 horas, instalar una va venosa central sin diferirla, as como una lnea arterial para efectuar un monitoreo hemodinmico adecuado, empleo precoz de vasopresores y/o inotropos de acuerdo con las variables hemodinmicas del paciente, empleo racional y adecuado de hemoderivados, y otras medidas cuyo

alcance no son objeto de esta charla, pero cuyo conocimiento es vital para el mdico que se desempeara en un servicio de emergencias y para cualquiera que tendr a su cargo a un paciente con riesgo de infeccin severa, y para lo cual los refiero al articulo original publicado en el NEJM, bajo el titulo que dio nombre al protocolo, as como a las publicaciones posteriores auspiciadas por lo que ha venido a denominarse Campaa sobreviviendo a la Sepsis. Retomando nuevamente el ancdota del principio, ahora me pongo a pensar que habra sido de Pedro, si se hubiese actuado a tiempo, si hubisemos tomado las previsiones de hacer una adecuada anamnesis y de no minimizar su cuadro, si hubisemos tomado en cuenta que un paciente diabtico tiene muchas ms posibilidades de cursar una infeccin severa que el resto de la poblacin. Afortunadamente, ahora se viene implementando en la medida de nuestras posibilidades, el manejo protocolizado de la Sepsis, Sepsis Severa y Choque sptico, priorizando objetivos, la adecuada toma de decisiones y sobre todo valorando el tiempo, no el nuestro, sino el del paciente. Asimismo, nos es grato poder ver que los resultados obtenidos mediante el empleo de este manejo protocolizado, ha mejorado los resultados en el manejo de este grupo de pacientes, no solo en nuestro medio, pues como en todo somos la cenicienta de la medicina, esperando que otros nos den la formula. Sino en trabajos serios publicados por Shapiro y el protocolo MUST Multiple Urgent Sepsis Therapy, o por Annane en Francia y el estudio CORTICUS, o Jena Louis Vincent, en sus reflexiones sobre el manejo e importancia de estos cuadros. Si bien como dije a un principio esta estrategia tiene sus detractores, principalmente en lo referido al empleo de fluidos, ha quedado firmemente sentado que la urgencia en la toma de medidas diagnsticas y la implementacin de una antibioticoterapia eficaz y rpida modifica los resultados. Habr que esperar surjan nuevas opciones y nuevos trabajos que nos sealen cual es la mejora manera de optimizar nuestro manejo, mejorando a la vez nuestra comprensin sobre estos complejos cuadros. Sin haber querido profundizar demasiado sobre los aspectos tericos que son inherentes a estos cuadros, espero haber podido llamar su atencin sobre la importancia que tiene nuestro actuar, y que hayamos podido aprender a valorar la importancia que puede llegar a tener el tiempo en el manejo de estos pacientes. Implacable como siempre, corren los minutos, quien puede detener el avance del tiempo. Les agradezco su atencin, y ante cualquier duda, sepan que pueden acudir a cualquiera de los docentes de esta ctedra para que le brinden la ayuda y el apoyo correspondiente, a fin de mejorar el resultado final de aquel a quine nos debemos y por el cual ustedes y yo estamos aqu NUESTROS PACIENTES GRACIAS