TENDINITIS DE DE QUERVAIN

EPICONDILITIS
DR. ANDRS C. FLORIN FLORIN
Mdico del Departamento de Unidad Motora y Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitacin
LIMA - 2012

TENDINITIS DE DE QUERVAIN

TENDINITIS DE DQUERVAIN
Inflamacin y estrechamiento de la

vaina tendinosa del abductor largo del pulgar o el extensor corto del mismo en el punto en que dichos tendones pasan sobre la apfisis estiloides del radio.
Debe su nombre al cirujano suizo Fritz

DQuervain
Sinnimos: Tenosinovitis de De

Quervain, tenosinovitis estenosante del estiloides radial

EPIDEMIOLOGIA

Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 60 aos que realizan trabajos manuales, bajo los 30 aos es comn en secretarias y fileteadores de pescados.

Profesionales con sobreuso del pulgar: Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, Mecnico, Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud Lesiones deportivas: Deportes con realizacin de movimientos repetitivos (ciclismo, tenis, levantamiento de pesas)

FISIOPATOLOGIA
El movimiento repetido o un esfuerzo

no fisiolgico de los tendones ALP y del ECP desencadenan el proceso inflamatorio.

Ocurre cuando se pinza con el pulgar y

se mueve la mueca simultneamente.

La sinovitis es el resultado de la friccin

entre el tendn, su vaina sinovial y la apfisis sea.

El acortamiento muscular con bandas

tensas miofasciales pueden contribuir a esta friccin y perpetuar la inflamacin.

Sntomas y Signos
Dolor en la base del dedo pulgar Sensibilidad incrementada a la

palpacin y a veces signos de flogosis sobre el estiloides radial. Dolor a la flexin del pulgar a la pinza fina forzada. Test de Finkesltein positivo.

TENDINITIS DE DQUERVAIN
TEST DE FINKELSTEIN Aplica tensin en el ALP y el ECP colocando el pulgar sobre la palma y cerrando el puo y desviando la mueca en direccin cubital.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
La clnica es de gran ayuda para el diagnostico de este

tipo de lesiones, Radiografas de muecas (RX postero-anterior y lateral) para descartar anomalas seas y calcificaciones asociadas a la tendinitis. La ecografa es de mucho valor en la evaluacin de los tendones del estiloides radial.

ECOGRAFIA EN LA TENDINITIS DE DE QUERVAIN

RX Y RMN diagnstica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Artritis carpometacarpiana del pulgar Dolor y crepitancia al aplicar presin axial mientras se palpa la primera articulacin MCM. Fractura de escafoides: Dolorimiento en la tabaquera anatmica Fractura del chfer: Fractura de la estiloides radial
Artrosis Trapeciometacarpiana

TRATAMIENTO
CASOS AGUDOS: Antinflamatorios Hielo Reposo Inmovilizacin con frula
Frula debe inmovilizar el dedo pulgar.

Inmovilizador en espiga con extensin

de mueca e 15 a 20 grados, pulgar en 30 grados de abduccin radial y palmar

TRATAMIENTO
CASOS CRONICOS:
Terapia Fsica: Crioterapia, electroterapia analgsica, ultrasonido, laserterapia
Terapia Ocupacional: Economa articular, posturas que evitan la tensin sobre los tendones afectados, frulas especficas para cada ocupacin.

TRATAMIENTO
Infiltracin con corticoides: En dolor de moderado a marcado y con sntomas de ms de 3 semanas. Procedimientos fisitricos: Si hay sindrome de dolor miofascial en los msculos ALP y ECP, desgatillamiento con lidocana (tcnica de Travell) o estimulacin Intramuscular con aguja seca (IMS de Chan Gunn)

INFILTRACION EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN

FERULAS EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN

Frula de termoplstico con sujecin de velcro, confeccionada medida.

Frula de neoprene, semirrgida, talla estndar (S, M, L, XL)

Frula de inmovilizacin con barra metlica,

VENDAJE FUNCIONAL EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN

TRATAMIENTO QUIRURGICO
En casos raros de reduccin no satisfactoria o

persistencia de los sntomas Consiste en la descompresin quirrgica de la vaina sinovial.

EPICONDILITIS

EPIDEMIOLOGIA
La epicondilitis es la causa ms comn de

dolor de codo en la poblacin adulta.

Ms frecuentes en personas que realizan

trabajos fsicos y en mayores de 35 aos.

Entre 0,4 y 1% de personas adultas

presentan un episodio de epicondilitis anualmente.

Mayora de pacientes entre 35 y 55 aos. Mecanismos laboral (35%), tenis (8%),

otras actividades (27%) y no etiologa concreta (30%)

DEFINICION
Alteracin patolgica de los

extensores del carpo en sus orgenes en el epicondilo humeral.

El origen del extensor corto

radial del carpo es el rea de mayor cambio patolgico.

Es considerada una entesitis.

FISIOPATOLOGIA
Traumatismo por uso excesivo o repetitivo en esta rea provoca

fibrosis y microdesgarros. El proceso degenerativo se debe denominar tendinosis y no tendinitis

AGRESIN
AUMENTO DE TENOCITOS AUMENTO DE FIBROBLASTOS

NO HAY CELULAS INFLAMATORIAS

HIPERPLASIA VASCULAR

AUMENTO EN LA PRODUCCION DE COLAGENO Y MATRIZ

FISIOPATOLOGIA
La contraccin repetida de los extensores del carpo y

dedos generan fuerzas de traccin a nivel de su insercin. Mayor traccin persistente si existe acortamiento muscular y bandas tensas.

Degeneracin fibras de colgeno; ncleos redondeados, variaciones regionales en la celularidad e hialinizacin

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor en cara lateral del codo.

Dolor la contraccin isomtrica como al

coger un vaso o al hacer puo. Al examen; dolor a la palpacin en el epicondilo y a la extensin forzada de la mueca. En casos crnicos evaluar las bandas tensas y los puntos gatillo de los msculos extensores del carpo y dedos.

Dolor en epicondilo lateral a la extensin de mueca contra resistencia

Dolor en epicondilo lateral a la flexin pasiva de mueca (test de Mill)

Chair test

FORMAS DE INICIO:
GRADUAL:
Antecedentes de movimientos de supinacin

repetidos.

AGUDA:
Despus de sujetar instrumento pesado o de

realizar supinacin forzada.

ESTUDIOS DE IMAGEN
La ecografa musculoesqueltica de codo

puede mostrar:
Engrosamientos del tendn Roturas lneales Zonas hipoecognicas

Irregularidades en la cortical sea

Presencia de seal Doppler (proliferacin

vasognica) Focos de calcificacin intratendineos Colecciones lquidas La Resonancia Magntica puede aportar algn beneficio adicional pero es mucho ms costosa.

ECOGRAFA EN EPICONDILITIS

Fig.1

Fig.3

Fig.2

Fig.4

Proyecciones longitudinales del tendn extensor comn con hallazgos de epicondilitis: tendn engrosado e hipoecognico (Fig.1), comparacin con del lado patolgico con el codo sano (Fig. 2), entesofitos (Fig.3) y calcificaciones intratendinosas (Fig.4).

ECOGRAFA EN EPICONDILITIS

Fig.1

Fig.2

Fig.3 Fig.4
Proyecciones longitudinales del tendn extensor comn con hallazgos de epicondilitis: reas anecoicas que representan desgarros parciales (Fig. 1 y 2), reas de desgarro parcial y lquido peritendinoso (flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del epicndilo (flechas, Fig.4).

Fig.1

Fig.2

PATOLGICO

SANO

Proyecciones longitudinales con doppler color y power doppler del tendn extensor comn con hallazgos de epicondilitis: prominente hipervascularizacin por neovascularizacin (Fig. 1 y 2). En la Fig. 2 estudio comparativo con doppler color del codo izquierdo patolgico con el codo sano.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Osteocondritis disecante del cndilo humeral 2. Artrosis del compartimento lateral 3. Inestabilidad en varo 4. Sd. del Tnel Radial: - Compresin Rama profunda del N. Radial en el tnel radial. - Dolor 3-4 cm. DISTAL al epicndilo - Dolor a la extensin dedos contra resistencia - Anomalas EMG - Coexistencia Epicondilitis en 5% 5. Radiculopata cervical

EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)

Dolor bien circunscrito en un

punto del epicondilo medial.

Afecta

primariamente a los msculos flexores/pronadores del antebrazo que tienen su origen en la epitroclea la pronacin de la mueca

Dolor con la flexin resistida y

TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS:
Medidas generales

Reducir las actividades causantes de dolor

Modificar aquellas actividades que agravan el dolor Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad Realizar descansos y estiramientos Se debe reducir la sobrecarga y evitar las actividades que producen dolor en la fase aguda, junto con aplicacin de hielo. No se recomienda el reposo absoluto.

TRATAMIENTO
CASOS AGUDOS:
En casos agudos el tratamiento es sencillo y pocas veces

requiere tratamiento de rehabilitacin:

Reposo AINES Hielo: 10 15min varias veces al da. Electroterapia analgsica Ultrasonido pulstil Laser pulstil Infiltracin

INFILTRACION EN LA EPICONDILITIS

TRATAMIENTO
CASOS CRONICOS: El tratamiento de rehabilitacin es fundamental. Se debe tratar las bandas tensas y los puntos gatillo de los msculos extensores. Se debe tratar los trastornos de la insercin del tendn promoviendo la regeneracin del mismo: Proloterapia (terapia proliferativa). Se usa glucosa al 12% Plasma rico en plaquetas (factores de crecimiento plaquetario) Entre los agentes fsicos que promueven regeneracin: Lser, magnetoterapia, ultrasonido. En caso de calcificaciones: ondas de choque

TRATAMIENTO
Para tratar las bandas tensas y los puntos : Calor local (compresas hmedo calientes, ultrasonido, laser) Masaje y estiramiento de los msculos acortados. Desactivacin de los puntos de dolor o puntos gatillo (desgatillamiento) con inyeccin de lidocana o solo con puncin seca usando agujas de acupuntura.

INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFA

Tcnicas ms empleadas de inyeccin en el origen del extensor

comn:
Inyeccin de corticoides.
Plasma rico en plaquetas Proloterapia.

Indicado en casos que no han respondido a fisioterapia ni al

tratamiento de inyeccin a ciegas.

Fig.1

Fig.2

TCNICA: Paciente con el brazo flexionado. Abordaje en el plano coronal. Aguja de 21G. Seguir una lnea de abordaje que permita la mxima introduccin de la aguja a la porcin ms profunda del tendn . Fig.1 y 2. Paciente con epicondilitis externa refractaria a la que se le realiz una infiltracin con corticoides y anestsico. Se visualiza el tendn extensor comn en el plano coronal y el trayecto de la aguja que ha de dirigirse a la porcin ms profunda del tendn.

BRAZALETE PARA CODO DE TENISTA

Colocar la ortesis o banda

elstica a 2 dedos ms abajo del epicondilo lateral (ajustado)

Esto intentar funcionar como

banda de contencin que absorbe el esfuerzo sobre la misma en lugar de causar dolor en la insercin proximal.

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO

Autoestiramiento de los extensores la mueca

Fortalecimiento muscular
Comienza cuando la movilizacin sin dolor alcanza ya un 80-85 % del ngulo normal de movimiento, y se intensifica de forma progresiva.

Fortalecimiento muscular

EJERCICIOS CONCNTRICOS

EJERCICIOS EXCNTRICOS

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En casos de limitacin funcional y

fracaso tras 6 a 10 meses con tto conservador La intervencin consiste en la liberacin de una parte de la insercin sea del tendn. Esto disminuye la tensin del tendn y permite que mejore la vascularizacin de los tejidos, necesaria para el proceso de cicatrizacin.

Recuperacin de la actividad normal:

Es habitual tenerla en cuenta en la rehabilitacin

deportiva, pero se olvida frecuentemente en la rehabilitacin mdica o laboral. No es posible alcanzar nuevamente el nivel normal de funcin y evitar las recadas si no se corrigen las faltas biomecnicas, posturales y ergonmicas causantes de la sobrecarga

TRATAMIENTO QUIRURGICO
En casos raros de reduccin no satisfactoria o

persistencia de los sntomas Consiste en la descompresin quirrgica de la vaina sinovial.

GRACIAS POR SU ATENCION