UN PACIENTE CON...

Ambliopa Tabaco Alcohol

Pablo Franquelo Moralesa, Mubarak Alramadam Alramadamb, Beatriz Valero Serranoa, Flix Gonzlez Martneza

Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de la Luz, Cuenca Servicio de Endocrinologa. Hospital Virgen de la Luz, Cuenca. Correspondencia: Pablo Franquelo Morales, Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Luz, C/ Hermandad de Donantes de Sangre n 2, 16002 Cuenca, Espaa. E-mail: pfranquelo@yahoo.es. Recibido el 16 de noviembre de 2009. Aceptado para su publicacin el 18 de diciembre de 2010.

RESUMEN Las neuropatas pticas nutricionales (NON) suelen ser de evolucin crnica, lentamente progresivas, indoloras y de afectacin bilateral. El alcoholismo y el tabaco son las causas ms comunes de neuropata ptica txica (NOT) a las que se suele asociar un dcit vitamnico, constituyendo la llamada ambliopa tabaco-alcohol. Deben sospecharse en pacientes desnutridos y con hbitos txicos, que presentan disminucin de la agudeza visual. La funduscopia puede revelar edema o palidez del nervio ptico con evolucin hacia la atroa ptica, aunque habitualmente se encuentra preservado. El tratamiento se basa en la reposicin de vitaminas y nutrientes decitarios, y en la suspensin inmediata del txico. Palabras clave. Enfermedades del Nervio ptico, Tabaco, Consumo de Bebidas Alcohlicas. ABSTRACT Tobacco-alcohol amblyopia Nutritional optic neuropathies (NON) are usually chronic, progressive, painless and with bilateral involvement. Alcoholism and tobacco are the most common causes of toxic optic neuropathy (TON) which is often associated with a vitamin deciency, constituting tobaccoalcohol amblyopia. This should be suspected in patients with malnutrition with heavy use of either or both of these substances and who have decreased visual acuity. Fundoscopy may reveal oedema or pallor of the optic nerve progressing to optic atrophy, although it is usually preserved. Treatment is based on vitamin and nutrient supplementation, and the immediate cessation of smoking or alcohol consumption. Key words. Optic Nerve Diseases, Tobacco, Alcohol Drinking.

INTRODUCCIN La neuropata ptica se dene como una lesin del nervio ptico a nivel prequiasmtico. Su origen es muy diverso, inamatorio, isqumico, traumtico, infeccioso, nutricional, txico, compresivo, inltrativo, asociado a cncer y hereditario1,2. Las neuropatas pticas secundarias nicamente a deciencias nutricionales son relativamente infrecuentes, ya que lo habitual es que compartan varias etiologas, como las txicas y hereditarias3. El consumo continuado de alcohol y tabaco constituye la causa ms comn de neuropata ptica txica (NOT), formando la llamada ambliopa tabaco-alcohol (ATA), que se suele asociar a un dcit vitamnico1,2,4-6. Su evolucin es crnica, lentamente progresiva, indolora y de afectacin bilateral. Debe sospecharse en pacientes con hbitos txicos y desnutricin que presentan disminucin de la agudeza visual de intensidad variable, la cual oscila desde la simple visin borrosa a la prdida visual severa e irreversible cuando su diagnstico es tardo, aunque los casos de ceguera total son excepcionales. Clnicamente, junto a la prdida de agudeza visual, aparece como sntoma ms precoz la discromatopsia o alteracin de la visin del color, as como un defecto pupilar aferente2. La funduscopia puede revelar edema o palidez del nervio ptico con evolucin hacia la atroa ptica, aunque habitualmente se encuentra preservado, as
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como alteraciones en la campimetra (escotomas cecocentrales bilaterales). El tratamiento se basa en la utilizacin intensiva de vitaminas durante al menos 3 meses, dieta equilibrada y abstencin de tabaco y alcohol. El diagnstico precoz supone una mejora en la respuesta al tratamiento del dcit nutricional o del trastorno por txicos, mejorando el pronstico al prevenir las secuelas tardas7. OBSERVACIONES CLNICAS Varn de 40 aos que haba comenzado haca aproximadamente 1 mes con disminucin progresiva de la agudeza visual en ambos ojos de carcter simtrico, tanto en la mirada cercana como lejana, y que le impeda notablemente desenvolverse en la vida diaria. No refera dolor ocular ni otros sntomas focales neurolgicos asociados. Entre sus antecentes personales no presentaba historia de hipertensin arterial, diabetes ni dislipemia, pero se trataba de un gran bebedor (ms de 60 g de alcohol etlico diarios), as como de tabaquismo crnico (fumador de 20 paquetes/ao desde haca 30 aos). Varios ingresos por dolor abdominal por pancreatitis crnica derivados de su adiccin y, como consecuencia, segua un tratamiento con tramadol, fentanilo y AINES, sin ningn tipo de control mdico. No refera antecedentes familiares de atroa ptica de Leber. En la exploracin fsica presentaba un hbito higinico-diettico muy descuidado, con un ndice de masa corporal inferior a 20, estigmas de enolismo crnico y de fumador de larga evolucin, as como una marcada tendencia depresiva. En la exploracin neurolgica las funciones corticales superiores y el lenguaje eran normales, destacando la presencia de pupilas en punta de aller, por probable dependencia a mrcos, con mala respuesta a la luz. Se explor la agudeza visual, siendo de 0,10,2 en ojo derecho y de 0,1-0,2 en el ojo izquierdo. El fondo de ojo fue difcil de valorar por miosis bilateral intensa, aunque no se objetiv papiledema franco, tan solo una leve palidez bitemporal, con una campimetra visual normal. La motilidad ocular, sensibilidad, cerebelo, sistema extrapiramidal, estacin y marcha fueron normales. Se realizaron pruebas complementarias con analtica exhaustiva, con TSH, T4, ferritina srica, magnesio, vitaminas

E, B1, B6 y B12 normales, pero un leve dcit de cido flico (2,9 ng/mL; valores normales superiores a 3,1ng/dL), as como de vitamina A (0,3 mg/L; valores normales 0,3-1,0mg/L). Tambin se observ un ligero dcit de vitamina D (14 pg/mL; valores normales 16-56 pg/mL) y un dcit de Beta caroteno (47 mcg/L; valores normales 100-850mcg/L) y de vitamina C (inferior a 0,1 mg/dL; valores normales 0,40-2,00 mg/dL). Las serologas de slis, HIV y hepatitis B y C fueron negativas. Los marcadores tumorales, anticuerpos onconeuronales y estudio de autoinmunidad no revelaron hallazgos patolgicos. Los parmetros reumatoideos resultaron normales, salvo un PCR de 97.6mg/L (normal hasta 5mg/L). Se practic una puncin lumbar con presin de apertura y lquido cefalorraqudeo transparente en agua de roca normales. La resonancia magntica cerebral revel una atroa cortico-subcotical sin otros hallazgos de inters. Los potenciales evocados (PEV) resultaron compatibles con una neuropata ptica metablica nutricional. Electrorretinograma dentro de la normalidad. Tras conrmacin de neuropata ptica bilateral de tipo txico-nutricional por etilismo crnico y desnutricin, se someti al paciente a un rgimen intrahospitalario intensivo con suplementos vitamnicos y nutrientes, as como una prohibicin absoluta de consumo de alcohol y tabaco. En las revisiones posteriores present notable mejora con recuperacin de peso, buen apetito y no consumo de txicos. La agudeza visual se haba recuperado de forma espectacular, permitindole leer y hacer una vida normal. COMENTARIOS Es necesario remontarnos a 1992 para evidenciar la primera epidemia de neuropata ptica y perifrica que afect a la poblacin cubana8-10, fruto de una interaccin entre una base gentica predisponente y factores ambientales desencadenantes, como la malnutricin que entonces exista y los productos txicos como el tabaco, ampliamente consumido entre la poblacin. La epidemia se control con la administracin de vitaminas A y B, as como el abandono del tabaco. Las neuropatas pticas txicas y nutricionales se caracterizan por los criterios diagnsticos que aparecen en la tabla 1, y en ellas

- Prdida progresiva de visin generalmente de forma bilateral - Discromatopsia - Escotoma cecocentral - Alteracin grave de la percepcin del movimiento (Fenmeno de Pulfrich) - Ausencia de metamorfopsia y alucinaciones - Papila ptica normal al inicio - Mejora de la sintomatologa tras retirar el txico o administrar los nutrientes decientes - Historia clnica de malnutricin y consumo de txicos Tabla 1. Criterios clnicos de sospecha de NON y NOT.

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Antibiticos

Cloranfenicol Hidroxicloroquina Etambutol Isoniazida Estreptomicina Dapsona Linezolide cido nalixdico

Inmunosupresores

Tacrolimus Vincristina Cisplatino Ciclofosfamina Ciclosporina Metotrexate Interfern alfa 5 uoracilo

Otros

Vigabatrina Disulram Sertralina Sildenalo Amiodarona Digitlicos Cimetidina Iniximab Radiacin Litio Dcit nutricional de vitamina B12 y folatos Dieta hipo e hiperproteica

Txicos

Metanol11 Arsnico Etilenglicol Tabaco Etanol Plomo Monxido de carbono Tabla 2. Causas de neuropata ptica txico-metablica.

participan mltiples sustancias (tabla 2). La ATA es la ms frecuente de las NOT y ocurre en aquellos pacientes con una combinacin de deciencia nutricional tpica de los alcohlicos y los efectos txicos del tabaco. Se produce afectacin del nervio ptico por prdida de axones del haz papilomacular. El tratamiento consiste en una adecuada alimentacin con la reposicin de vitaminas y nutrientes, as como la abstencin de tabaco y alcohol. Con este caso pretendemos destacar la importancia de una buena historia clnica a la hora de valorar

a un paciente con prdida de la agudeza visual de carcter simtrico e insidioso, con antecedentes de malnutricin y consumo de txicos, ya que constituye una causa de neuropata ptica potencialmente reversible si se diagnostica de forma precoz. Del mismo modo deseamos resaltar una ms de las complicaciones que ocasiona el consumo de alcohol y tabaco en el organismo.

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