CLUB TODOVERTICAL PSO.

ERMITA 46A 28490 BECERRIL DE LA SIERRA (MADRID) N Registro: 4276 CIF: G-84802958

SOLICITUD DE ADHESIN - CLUB TODOVERTICAL 2012

H Nombre Y Apellidos Fecha de nacimiento Sexo

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Direccin

Cdigo Postal SOLICITA

Ciudad, Provincia

Sea inscrito como Socio del Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL en la anualidad 2012 en la categora: (indicar la que corresponda)

Categora
ACTIVO (Mayor de 18 aos) JUVENIL (16 y 17 aos) requiere autorizacin de padres INFANTIL (De 0 a 15 aos) requiere autorizacin de padres

Si (X)

Cuota 20 12 10

Desea solicitar licencia federativa para la correspondiente anualidad ? NO modalidad)

SI

(en caso afirmativo, indicar

Modalidad
AU (AUTONMICA) Slo Comunidad de Madrid A (NACIONAL) Slo Senderismo y Montaismo OTOAL Modalidad A para Oct-Nov-Dic B1- Espaa, Pirineo Francs y Andorra (**) B2 Europa y Marruecos (**) B3 Resto del Mundo Hasta 7000m Anual (**) B4 Resto del Mundo Ms de 7000m Anual (**)

Juvenil
6.00 15.00 14.00 38.00 66.20 129.00 384.00

Adulto
30.00 50.00 31.00 71.00 97.50 160.50 415.50

(**) Actividades: Senderismo, Montaismo, Escalada, Alpinismo, Raquetas, Barrancos, Esqu de Montaa, Carreras Montaa, Snow de montaa Juvenil: menor de 18 aos - Adulto: 18 aos o ms

CLUB TODOVERTICAL PSO. ERMITA 46A 28490 BECERRIL DE LA SIERRA (MADRID) N Registro: 4276 CIF: G-84802958

Complementos (*)
BTT (1*) Esqu de Pista (2*) Espeleologa CREDENCIAL (RESTO DEL MUNDO) 30 das (3*) CREDENCIAL (RESTO DEL MUNDO) 60 das (3*)

B1
(Espaa)
6.50 8.00 10.50 19.00 32.00

B2 B3

B4
8.00 10.50 12.50 42.00 54.50

(Resto del Mundo)

(*) El completo debe ser acorde a la modalidad federativa (B1 B2/B3/B4). (1*) Incluye cobertura en competiciones (2*) Incluye todas las actividades propias de estacin de esqu: esqu alpino, Telemark, snowboard, trineos (3*) Es necesario disponer de la licencia B2. Las gestiones tienen un plazo de 2 a 3 semanas de trmite, adems de ser necesario un formulario especfico que te enviaremos.

CONSULTA SIEMPRE EL DOCUMENTO DE NORMATIVA Y CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO Abono mediante transferencia en la cuenta bancaria: Banco OPENBANK: 0073 / 0100 / 58 / 0451344379 Beneficiario: Club TodoVertical

Fdo.:

En MADRID, a

de

de 201

Certifico que todos los datos aqu incluidos son ciertos y autorizo la inclusin de los mismos en la Base de Datos de la Federacin Madrilea de Montaismo. Asume el acatamiento de los estatutos y dems disposiciones por las que se rija el club.
PROTECCIN DE DATOS: De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL informa que tal y como se desprende de la naturaleza de los datos personales que en esta hoja de inscripcin se solicitan y de las circunstancias en que se recaban los mismos, tales datos se incorporarn a un fichero automatizado de datos de carcter personal para uso interno de la entidad, pudiendo el titular ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin en los trminos previstos en la citada Ley Orgnica 15/1999 y su normativa de desarrollo, siendo nicamente necesario facilitar los citados datos en la medida en que se desee adherirse y formar parte de Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL. El responsable del fichero automatizado a que se refiere esta clusula es el Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL, cuyo domicilio es el que figura en la presente hoja de inscripcin. La persona que solicita su inscripcin presta por tanto su conformidad a la recogida de datos reflejada en la presente clusula, as como a cualquier cesin de dichos datos que pueda ser realizada entre Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL y las entidades federativas tanto autonmicas como nacionales, con las entidades aseguradoras con las que Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL pueda suscribir seguros en beneficio del Club o de sus socios, adems de con el resto de Clubes de Montaa inscritos en cualquier Federacin de Montaismo o de cualquier otra entidad afn a Club Deportivo Elemental TODOVERTICAL