FISIOPATOLOGIA PALUDISMO Hay una serie de signos caractersticos del paludismo como son la fiebre, la anemia y unas alteraciones

metablicas que conducen al fracaso renal, pulmonar y coma. La fiebre est ocasionada por la liberacin de pirgenos endgenos de los leucocitos que actan en el hipotlamo, causando la liberacin de prostaglandinas que, a su vez, estimulan los nervios simpticos y contraen los vasos sanguneos disminuyendo la prdida de calor y acabando en el clsico rigor. Los glbulos rojos parasitados llevan menos oxgeno y se pueden adherir al endotelio capilar produciendo anoxia y necrosis en distintos rganos (bazo, hgado, rin, tracto digestivo, placenta y cerebro). Existen diversos factores que contribuyen parcialmente al desarrollo de la anemia en la malaria, la cual puede ser leve y desaparecer con el tratamiento y erradicacin del parsito o puede ser muy severa y contribuir de manera definitiva al desarrollo de complicaciones graves y a la muerte. Los factores que inducen la anemia malrica se pueden clasificar de manera general en dos grupos: 1. Factores que incrementan la destruccin de glbulos rojos. Esta destruccin de glbulos rojos existe tanto en glbulos rojos parasitados (GRP) como no parasitados (GRNP). a. Destruccin de GRP. A pesar que durante la malaria los eritrocitos se lisan cuando los parsitos completan su ciclo de crecimiento intraeritroctico al alcanzar el estado de esquizonte maduro, un nmero no determinado de GRP por formas inmaduras (anillos) pueden ser removidos de los GR por clulas fagocticas sin que los eritrocitos sufran lisis. Los GRP tambin pueden ser fagocitados por macrfagos luego de la opsonizacin por inmunoglobulinas o factores del complemento. Otros mecanismos menos definidos han sido involucrados, entre ellos se encuentra la citotoxicidad mediada por anticuerpos y las clulas NK. b. Acortamiento de la vida media de los eritrocitos. Esto compromete tanto a los GRP como a los GRNP. En general, esta hemlisis es un proceso que puede ocurrir tanto intravascular blackwater fever como extravascular, siendo esta ltima la forma predominante. La manifestacin principal de la hemlisis intravascular consiste en la aparicin sbita de hemoglobina en la orina indicando hemlisis severa y es predominante en infecciones por P. falciparum. La hemlisis extravascular se produce sobre todo en el bazo y est relacionada con alteraciones en la membrana eritroctica que inducen fagocitosis por parte de los macrfagos o por unin de anticuerpos tipo IgM e IgG. c. Destruccin de GRNP. Puede producirse por dao de la membrana eritroctica causado por la respuesta inflamatoria inducida por Plasmodium,por dao oxidativo generado por la produccin de radicales libres del oxgeno con exposicin de fosfatidilserinas modificadas y por disminucin de la elasticidad de la membrana. Todas estas caractersticas ocasionan finalmente un retiro prematuro de los GRNP por el bazo. 2. Factores que alteran la produccin de glbulos rojos.

En la anemia relacionada con malaria se observa una inadecuada respuesta eritropoytica con alteracin en el nmero de reticulocitos producidos, a pesar de encontrarse niveles adecuados de hierro y cido flico. Se ha observado una maduracin inadecuada de los precursores eritroides, los cuales presentan alteraciones citoesquelticas que conducen a una marcada diseritropoyesis. Existen mltiples mecanismos que pueden contribuir a la produccin de anemia durante la malaria; a pesar de ello, los factores incriminados en la actualidad como la disfuncin medular y la destruccin de eritrocitos no parasitados no explican a cabalidad esta complicacin, sugiriendo la presencia de mecanismos ms complejos, de ndole molecular como alteracin de receptores o citoquinas, que expliquen estos hallazgos. Por otro lado, es frecuente una trombocitopenia con deficiencia en protrombina con los consiguientes defectos en la coagulacin. La hipoglucemia y acidosis lctica pueden ocurrir ya que los hemates parasitados consumen ms glucosa. El potasio srico sube durante la fiebre ante la hemlisis y el bazo est aumentado por invasin de sinusoides y venas centroglobulares por parte de los hemates parasitados, y es frecuente una ictericia leve de origen doble (hemoltico y hepatocelular): el bazo aumenta de tamao y su cuanta depende del nmero repetido de infecciones. En los glomrulos renales se depositan complejos autoinmunes que causan un sndrome agudo y reversible, producido por depsitos de IgM, antgeno y complemento, mientras que en el sistema nervioso central se obstruyen los capilares con hemates parasitados produciendo la patologa cerebral (formaciones en roseta y extravasacin de eritrocitos en la sustancia cerebral). En los pulmones podemos encontrar edema, a veces precipitado por sobrecarga de fluidos y, finalmente, en la placenta la parasitacin y el pigmento paldico estn relacionados con el bajo peso al nacer y el aborto en primigrvidas. En el cerebro, el bloqueo de capilares y las lesiones necrticas en los tejidos son causados por xtasis de la circulacin cerebral, con gluclisis anaerbica y acidosis lctica. Ahora bien, la causa del coma en el paludismo cerebral es desconocida y no debe atribuirse al edema cerebral. La razn de la hipoxia y la consiguiente disfuncin cerebral es la adherencia de los hemates parasitados. El edema cerebral es consecuencia de la reaccin hiperrgica con vasculomielopata que desencadenan los antgenos plasmodiales. En cuanto a la resistencia innata observada en algunos individuos, puede estar causada por ciertos polimorfismos en los hemates asociados a distintas hemoglobinas (HbS, HbC y HbE), en patologas referidas a la sntesis de cadenas de globina, en las que hay alteracin enzimtica en la sntesis de la glucosa-6fosfato-deshidrogenasa en las clulas hemticas y, por ltimo, cuando no se realiza el reconocimiento de los parsitos por ciertos receptores de membrana de los eritrocitos o receptores del citoesqueleto (Duffy negativos y ovalocitosis hereditaria, respectivamente). Diagnstico Clnicamente la malaria puede confundirse con otras enfermedades febriles, en especial cuando se presentan complicaciones o cuadros clnicos atpicos. Entre las enfermedades febriles que simulan un paludismo estn: fiebre amarilla, fiebre tifoidea

y paratifoidea, abscesos hepticos, hepatitis, fiebre recurrente, pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniosis visceral y procesos spticos. Las complicaciones pueden semejar otras enfermedades como meningitis, septicemias, hepatitis fulminante, leptospirosis, fiebres hemorrgicas, tripanosomosis y encefalitis viral . Los mtodos directos detectan al parsito: a) por comprobacin microscpica de sus estadios hemticos, Desde 1880, cuando se identific el parsito del paludismo, se ha empleado la gota gruesa para su diagnstico, la cual permite analizar mayor concentracin de sangre, tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad 100% permite diferenciar las especies de Plasmodium, las formas del parsito y hacer el recuento de parsitos. Adems, es un mtodo econmico y fcil de realizar en lugares donde se cuenta con microscopio de luz. En la sangre circulante se pueden encontrar todas las formas del ciclo eritroctico, los esquizontes de P. falciparum solo entran a circular en casos graves de la enfermedad. La gota gruesa permite visualizar mayor nmero de parsitos, por la mayor cantidad de sangre que estudia. El extendido facilita la observacin del detalle morfolgico de los parsitos y su relacin con los eritrocitos; por lo tanto, permite confirmar con mayor certeza la especie de Plasmodium. En parasitemias bajas este examen puede ser negativo, mientras que la gota gruesa puede ser positiva. 5.1.2 Diagnstico diferencial Hay que averiguar la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geogrficas endmicas, donde pudo estar expuesto durante das, semanas, meses o aos. Este es un punto fundamental en el diagnstico y pronstico. Igualmente se debe averiguar la posibilidad de una malaria inducida, como consecuencia de una transfusin sangunea. Las enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnstico diferencial de malaria, teniendo en cuenta su frecuencia en el pas son: el dengue, la fiebre tifoidea y paratifoidea, la influenza, las meningitis, la septicemia, las hepatitis, la leptospirosis, las fiebres recurrentes, las fiebres hemorrgicas, el tifus, las encefalitis vircas, la leishmaniasis visceral, las gastroenteritis y la tripanosomiasis. Durante el embarazo y puerperio, la malaria severa se debe diferenciar de las sepsis de origen uterino, urinario o mamario. En los nios no se deben confundir las convulsiones producidas por la malaria con las convulsiones febriles; en estas ltimas, el coma que ocurre despus de las convulsiones rara vez dura ms de media hora. DENGUE es una enfermedad viral aguda, producida por el virus del dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti, que se cra en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Esta enfermedad es ms frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparicin sbita que dura de 3 a 7 das acompaada de dolor de cabeza, articulaciones y msculos. Una variedad

potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el dengue grave que cursa con prdida de lquido o sangrados o dao grave de rganos, que puede desencadenar la muerte. Es una misma enfermedad, con distintas manifestaciones, transmitidas por el predominante en reas tropicales y subtropicales (frica, norte de Australia, Sudamrica, Centroamrica y Mxico); aunque desde la primera dcada del s. XXI se han reportado casos epidmicos otras regiones de Norteamrica y en Europa. El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas manifestaciones y complicaciones, vara en ocasiones de un paciente a otro. Despus de un perodo de incubacin entre 5 a 8 das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos (mialgia)por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. FIEBRE TIFOIDEA fiebre tifoidea o fiebre entrica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B o C. Su reservorio es el humano, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a travs de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. La bacteria ingresa por va digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad; posteriormente se localiza en diversos rganos y produce fenmenos inflamatorios y necrticos, debidos a la liberacin de endotoxinas. Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces. En el perodo de incubacin, que dura de 10 a 15 das, se aprecian trastornos del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta progresivamente hasta alcanzar 39-40 C, en cuyo momento se mantiene, cefalea, estupor, rosola en el vientre, tumefaccin de la mucosa nasal, lengua tostada, lceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea. La enfermedad puede evolucionar a la curacin en 2 semanas o prolongarse con localizaciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia y perforacin intestinal, shock sptico. Se produce un cierto grado de inmunidad que, aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando stas se producen son ms benignas. El estado de portador puede ser transitorio o crnico. CLNICA La fiebre tifoidea esta caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo. Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin. Llegando la fiebre al culmen de los 40 C. Hay bradicardia con un pulso dicrtico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiracin agitada. El abdomen est distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. Pueden orse Borborygmus. La diarrea puede tambin ocurrir en esta fase (6 - 8 deposiciones por da), de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El Bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de transaminasas. Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a peritonitis;10 abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal. La fiebre es alta. Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilibitamiento aun persiste.

La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no tratados, con tratamiento temprano se reduce al 1% de los casos y suele curarse en una o dos semanas, siendo generalmente el pronstico favorable. La infeccin es ms benigna en nios que en personas maduras.