CAPTULO I: DOLOR TORCICO

CAPTULO I

Dolor torcico
Mnica Jaramillo, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Fundacin Santa Fe de Bogot

l dolor torcico es la segunda causa de consulta en la mayora de los servicios de urgencias. No existe una estadstica confiable sobre su incidencia en Colombia. La causa de dolor torcico vara: puede ser de tipo osteomuscular (43%), o de origen cardaco (45% a 69%). La proporcin de pacientes que se hospitalizan por dolor torcico llega en Europa hasta un 20%. Datos de Estados Unidos muestran que en 17% de los pacientes el dolor torcico es por isquemia cardaca y en 8% por infarto agudo del miocardio (IAM).

Existen tres problemas principales en el manejo de los pacientes con dolor torcico: 1. Demora entre el inicio de los sntomas y la llegada al hospital, 2. Retardo en el diagnstico de IAM y comienzo del tratamiento adecuado. 3. Diagnstico incorrecto, principalmente en pacientes con sntomas atpicos. Las causas ms frecuentes de dolor torcico se pueden apreciar en la tabla No.1.

TABLA No.1. CAUSAS DE DOLOR TORCICO Cardaco Sndrome-coronario agudo Pericarditis Diseccin artica Estenosis artica Prolapso de vlvula mitral Cardiomiopata hipertrfica Angina microvascular No Cardiaco Embolismo pulmonar Costocondritis Gastrointestinal Enfermedad esofgica Espasmo Reflujo Inflamacin Gastritis lcera gstrica o duodenal Colecistitis Psiqutrico Desrdenes de pnico Depresin Criptognico (desconocido)

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Ms del 60% de los casos son de origen extracardaco, y de ellos 75% son de origen gastrointestinal. Como el pronstico y los resultados en el IAM dependen de la oportunidad con que se administre el tratamiento, actualmente se intenta educar a la poblacin para que consulte temprano en caso de dolor torcico con un programa llamado las cinco puertas, a saber: Primera puerta. El paciente. Los pacientes suelen acudir tarde al departamento de urgencias ya sea por la edad, la creencia que todo ataque cardaco es mortal, el vivir en rea rural y/o pertenecer a un estrato socioeconmico bajo. Se propone la educacin, para llevar a consulta inmediata a pacientes de alto riesgo, con mensajes como los siguientes: El diagnstico y tratamiento tempranos pueden salvarle la vida. Molestias y sntomas en el pecho indican una enfermedad seria que puede amenazar su vida. Los sntomas varan y pueden aparecer como dolor torcico, opresin, disnea, peso en el pecho o apenas una molestia leve. El dolor se puede irradiar a la mandbula, los brazos, la nuca o la espalda. El inicio puede ser gradual, agudo o intermitente. Cuando por la molestia torcica hay que suspender la actividad normal o si aquella se acompaa de sudor fro, nusea, vmito, mareo o desmayo, miedo o ansiedad, todo ello indica enfermedad severa mientras no se demuestre lo contrario. Por otra parte, dolor que vara con la inspiracin, los cambios de posicin o la ingesta de comida, est bien localizado en la pared torcica y se exacerba con la palpacin, suele indicar una afeccin menos severa.

Cmo debe proceder usted: Tome una aspirina de 500 mg masticada. Llame inmediatamente a un mdico o a un servicio de urgencias. No espere a que los sntomas desaparezcan; a pesar de sentirse mejor, su vida puede seguir en peligro. La segunda puerta. El mdico general: En un dolor torcico agudo y prolongado, rara vez es difcil el diagnstico. Si no es causado por un trauma, el diagnstico diferencial debe incluir IAM, diseccin artica, tromboembolismo pulmonar, neumotrax u otras afecciones vasculares o pulmonares que requieren atencin inmediata. Los pacientes deben ser referidos a un servicio de urgencias donde al menos pueda tomarse un ECG de 12 derivaciones y hacer pruebas de laboratorio. Pacientes con dolor torcico en reposo mayor de 20 minutos sugestivo de sndrome coronario agudo, o aquellos con inestabilidad hemodinmica, sncope reciente o presncope, deben ser remitidos inmediatamente al servicio de urgencias o a una unidad especializada en manejo de dolor torcico. Si el paciente est a ms de dos horas de dicho servicio, varios estudios han demostrado el valor del tratamiento tromboltico prehospitalario, con reduccin de la mortalidad hasta en un 17%, si se confirma con certeza el diagnstico de IAM. Recomendaciones: El grado o intensidad de los sntomas es pobre indicador del riesgo, aunque el tipo de molestia torcica, su patrn de irradiacin y los sntomas concomitantes, como diaforesis, nusea, sudor fro, o palidez, sealan un cuadro potencialmente grave. Un paciente con inestabilidad hemodinmica (hipotensin, shock) o que presente arritmia (bradicardia o taquicardia) necesi-

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ta atencin inmediata sin importar cul sea la causa. Si se sospecha IAM debe seguirse la gua preparada para el efecto. La tercera puerta. El centro de atencin de ambulancias: las fases de atencin en el centro de ambulancias siguen el siguiente orden: 1. Identificacin del problema a nivel sintomtico, no diagnstico. 2. Determinar la prioridad y el nivel de atencin. 3. Despachar la ambulancia con indicaciones adecuadas. Los despachadores deben tener entrenamiento formal y estar certificados. Recomendaciones: Valorar los sntomas y signos para establecer la prioridad de atencin, no para hacer un diagnstico. Enviar una ambulancia inmediatamente donde cualquiera de las siguientes condiciones estn presentes: - Molestia severa (dolor, opresin severa, dificultad para respirar) por ms de 15 minutos al momento de la llamada. - Localizacin en cualquier parte del pecho incluyendo cuello, brazos, espalda y abdomen alto. - Asociacin con diaforesis, nusea y vmito. - Si es un paciente mayor de 30 aos, con angina ya conocida o ataque cardaco previo; si el dolor se extiende al brazo derecho o si hay prdida intermitente de conciencia, se debe sospechar un IAM que requiere atencin ms rpida. - La ambulancia debe estar provista para el manejo de un posible paro cardiorrespiratorio. La cuarta puerta. La ambulancia: los objetivos principales en la valoracin y tratamiento

por el personal de la ambulancia son: establecer si hay signos vitales adecuados, estabilizar al paciente, iniciar un diagnstico y prevenir el desarrollo de complicaciones y dao permanente. Lo primero que se debe decidir es si el paciente necesita tratamiento de emergencia. El prximo paso es obtener un ECG, ya que su obtencin prehospitalaria ha demostrado reducir la mortalidad en estos pacientes. El trazado debe ser transmitido al hospital para valoracin por el mdico. Debe obtenerse una muestra de sangre para medicin rpida de troponina, antes de llegar al hospital. Cuando hay mdico en la ambulancia se deben iniciar los tratamientos arriba mencionados. Recomendaciones La mayora de los pacientes en ambulancia necesitan atencin urgente. La primera prioridad es la valoracin de signos vitales y estabilizacin del enfermo. Las acciones tomadas pueden depender de quien valor el paciente, si un mdico o un paramdico. Si es posible, tomar e interpretar un ECG en 5 minutos. Quinta puerta. El hospital: el personal administrativo de urgencias (porteros, administradores y personal de seguridad) debe estar entrenado para reconocer aquellos pacientes que requieran evaluacin inmediata por el triage de enfermera y deban ser ingresados directamente a la sala de emergencias. Ya se han mencionado los sntomas y signos principales. Las enfermeras del triage deben estar entrenadas para reconocer los pacientes con probable sndrome coronario agudo y otras condiciones que amenacen la vida. Deben tenerse en cuenta los siguientes antecedentes: Angina previa, infarto del miocardio, angioplastia coronaria o stent previo, revascularizacin miocrdica previa.

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Dolor que mejor con nitroglicerina. Factores de riesgo coronario: hipertensin, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia, historia familiar, uso de cocana. Medidas especiales debern tomarse en pacientes con falla cardaca o accidente cerebrovascular previos, recordando que ancianos, mujeres y diabticos pueden presentar dolor torcico atpico.

La enfermera de urgencias debe ingresar al paciente mientras termina de hacer un interrogatorio rpido y se toma un ECG; antes de 10 minutos el paciente debe ser valorado por el mdico. Muchas unidades de dolor torcico tienen un algoritmo especialmente diseado para hacer esta tarea ms eficiente, como el empleado en la Fundacin Santaf de Bogot (Grfico No.1).

Grfico No.1 EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS DEL DOLOR TORCICO Triage: Queja principal de molestia/dolor torcico o equivalente de angina Colocar monitor cardaco y obtener imagen SV: PA Brazo Der ____/_____ Izq____/____ FC_____ FR____ T_____ Pulso-oximetra al aire, luego O2 por cnula a SaO2 >91% ECG de doce derivaciones en 5 minutos (Si es inferior tambin derecho) Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Fecha____/____/____ Hora _________ Hora _________ Hora _________ Hora _________ Hora _________

Obtener la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el ECG Sexo Hombre Mujer Edad Aos Peso Kg Molestia o dolor torcico ahora S No Tiempo total de dolor Horas Disnea S No Diaforesis S No Irradiacin -Donde? Espalda Mandbula Brazo Izq. Nusea y vmito S No Mejora con nitroglicerina S No Infarto previo S No Angioplastia o stent previo S No Ciruga cardiaca previa S No Hipertensin S No Diabetes mellitus S No Hipercolesterolemia S No Historia familiar enf. coronaria S No Tabaquismo Actual Suspendido Uso de cocana ltima semana S No Uso de Viagra en ltimas 24 horas S No

Brazo Der.

Otro(cual)

ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _________ META : 10 MINUTOS PARA HACER LAS TAREAS ANTERIORES

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PACIENTE DE ALTO RIESGO

Si el paciente es de alto riesgo, seguir el siguiente algoritmo (Grfico No. 2):

Grfico No. 2 ALGORITMO No. 1: VALORACIN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS, PACIENTES DE ALTO RIESGO Dolor Torcico Evidencia de compromiso hemodinmico, sntomas disautonoma, cianosis o sugestivo.

Valoracin inmediata (<10 min) Signos vitales con presin arterial Saturacin de oxgeno ECG de doce derivaciones Historia Clnica Dirigida Niveles de marcadores sricos iniciales Determinacin de electrolitos y coagulacin

Tratamiento General Oxgeno por cnula Acceso intravenoso Cristaloides IV si hay hipotensin Nitroglicerina IV si hay hipertensin Morfina IV (Si el dolor no mejora con NTG)

Valorar ECG inicial de 12 derivaciones y la Historia Clnica

Opresin retroesternal fuerte intensidad, equivalente anginoso. Examen fsico normal, cuarto ruido, estertores. Supradesnivel del ST o bloqueo rama izquierda nuevo. Cambios del ST y la onda T altamente sugestivo de isquemia. ECG puede ser normal.

Dolor pleurtico u opresivo, cianosis, taquipnea, PaO2 y PCO2 bajos. Segundo ruido fuerte.

Dolor intenso, migra a la espalda. Diferencia de pulsos en ambos brazos. Soplo artico diastlico nuevo Rx trax ampliacin mediastino.

Dolor pleurtico taquipnea, disnea. Ausencia ruidos en un hemitrax Rx trax neumotrax.

Ninguno de los anteriores con ECG normal. Rx trax normal

Neumotrax

Posible SCA Gastrrointestinal. Continuar estudio

Sndrome Coronario Agudo

Embolismo Pulmonar

Diseccin Artica

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El paciente debe ser tratado de acuerdo a las guas diseadas para cada una de esas afecciones. Como la enfermedad isqumica cardaca es la ms frecuente de ellas, los pacien-

tes se dividen en cinco grupos de acuerdo con los hallazgos clnicos y el ECG segn el siguiente algoritmo:

Grfico No. 3
VALORACIN DE DOLOR TORCICO

Historia ClnicaElectrocardiograma

Supradesnivel del ST o Bloqueo de Rama Izquierda Nuevo Sntomas Tpicos

Infradesnivel del ST o Inversin onda T o Enfermedad Coronaria conocida Sntomas Tpicos

Sntomas Tpicos Cambios mnimos ECG o ECG normal

<30 min sntomas tpicos o atpicos prolongados, ECG no diagnstico, no historia de enfermedad coronaria

Diagnstico Claro No Relacionado con Sndrome Coronario Agudo

INFARTO DEL MIOCARDIO CON ONDA Q

ALTA PROBABILIDAD ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO O IM NO Q

ALTA PROBABILIDAD ANGINA INESTABLE BAJA PROBABILIDAD INFARTO

PROBABILIDAD BAJA O MODERADA DE ANGINA INESTABLE

DOLOR TORCICO NO CARDIACO

NIVEL 1

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 4

NIVEL 5

REPERFUSIN HOSPITALIZAR UCI

UCI TRATAMIENTO INTENSIVO

UNIDAD INTERMEDIA TELEMETRA 23 H

OBSERVACIN 6 a 9 HORAS

Paraclnicos de acuerdo a Dx Valoracin especialidad correspondiente Hospitalizacin servicio correspondiente Remisin a consulta dolor torcico

Paciente elegible reperfusin (Menos de 12 horas) Choque Cardiognico o CI trombolisis? SI: ANGIOPLASTIA PRIMARIA Hemodinamia disponible <30 min? SI: ANGIOPLASTIA PRIMARIA Otros pacientes: TROMBOLISIS

No elegible para reperfusin (Ms de 12 horas)

CPKT-mb seriada Troponina (Mximo 2) ECG Seriado Asa - NTG Heparina Betabloqueador Inhibidor GP IIb/IIIa IECA-Estatina

CPKT-mb seriada Troponina ECG Seriado

CPKT-mb seriada Troponina ECG Seriado

Asa - NTG Betabloqueador IECA Estatina

Asa - Heparina NTG Betabloqueador Reposo

Asa - Heparina Betabloqueador Reposo

Si hay dolor recurrente Hemodinamia

Coronariografa o Estratificacin no Invasiva

Marcadores positivos o cambios de ECG

Marcadores negativos o ECG sin cambios asintomticos

Marcadores positivos o cambios de ECG

Marcadores negativos o ECG sin cambios asintomtico

Cambiar a nivel 1 o 2

Prueba de estrs MIBI en reposo si tiene dolor

Cambiar a nivel 1 o 2

Prueba de estrs MIBI en reposo si tiene dolor

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PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO:

En el grfico No. 4 se resumen las claves diagnsticas y en la tabla No. 2 otras causas extracardacas del dolor torcico.

Grfico No. 4 ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE DOLOR TORCICO

Dolor torcico: Intensidad? Duracin? Localizacin? Irradiacin? Cambios con la posicin o el movimiento? Influenciado por la ingesta de comida o lquidos? Reaccin a la nitroglicerina?

Dolor cutneo

Dolor Visceral

Cardiaco Msculo Esqueleto Piel Isqumico No isqumico

No cardaco

Infarto Agudo Miocardio Sndrome Coronario Agudo

Miocarditis Cardiomiopata Pericarditis

Pulmn Gastrointestinal Aorta Mediastino Psiquitrico

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Tabla No 2. DOLOR TORCICO (DIAGNSTICO DIFERENCIAL) Enfermedad Reflujo gastroesofgico Espasmo esofgico Signos y sntomas diferenciales No cambios electrocardiogrficos. Pirosis. Empeora al acostarse pero tambin con el esfuerzo. Causa comn de dolor torcico. No congestin pulmonar en radiografa. Puede simular infarto inferior: elevacin del ST en DII, DIII, (AVF). PaO2 y PaCO2 disminuidos. Hiperventilacin. Sntoma principal: disnea. Frecuentemente pacientes jvenes. Adormecimiento de las manos, mareo. PaCO2 disminuido, PaO2 normal o elevado. Una enfermedad orgnica puede ser la desencadenante. Disnea es el sntoma principal. Cambios en radiografa y la auscultacin. Dolor localizado en un hemitrax y limita la respiracin. Dolor severo que migra a la espalda. Diseccin tipo A: algunas veces obstruccin del ostium coronario derecho con signos de infarto inferoposterior. A veces mediastino amplio en radiografa de trax. Soplo de regurgitacin artica de reciente aparicin. Empeora con la respiracin, mejora al sentarse y empeora al acostarse. Frote pericrdico. Elevacin generalizada del ST sin depresin recproca. Dolor tipo punzada con la inspiracin. Tos es el sntoma ms frecuente. Cambios en la radiografa de trax. Dolor a la palpacin. El dolor puede cambiar con la respiracin. No cambios electrrocardiogrficos. Rash o erupcin ampollosa. Parestesia localizada antes del rash. Transitorias a nivel del pex. Dolor en epigastrio. Dolor intenso abdominal a la palpacin. El infarto inferior puede simular un abdomen agudo. Sensacin de pesadez continua en trax. No relacionado con ejercicio. ECG normal. Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad con sntomas disautonmicos, irradiado a mandbula, cuello, hombros, ambos brazos o la espalda. Presencia de factores de riesgo o antecedentes de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial perifrica. Supradesnivel o infradesnivel deel ST o inversin de la onda T. Pocos pacientes pueden tener ECG normal.

Embolismo pulmonar

Hiperventilacin

Neumotrax espontneo

Diseccin artica

Pericarditis

Pleuritis

Costocondral Herpes Zoster temprano

Extrasstoles lcera pptica, colecistitis

Depresin

Isquemia miocrdica

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EXMENES COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma: necesario para identificar isquemia miocrdica o tambin hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o sobrecarga ventricular derecha en pacientes con embolismo pulmonar. La elevacin localizada del ST es diagnstica de IAM en 80% a 90% de los casos. Sin embargo, slo el 3040% de los pacientes con dolor torcico que tienen un IAM presentan inicialmente dicha elevacin. Cerca de un tercio de los pacientes admitidos a urgencias por dolor torcico tienen un ECG normal; de ellos, entre el 5% y el 40% desarrollarn un IAM. El pronstico a corto y a largo plazo depender del ECG inicial el cual sirve, adems, para decidir tratamiento rpido segn las guas preparadas al efecto. Marcadores cardacos: los marcadores bioqumicos sirven para detectar o excluir necrosis miocrdica. Las ms usadas son la troponina, la creatinfosfoquinasa y la mioglobina. La mioglobina, determinada entre 3 y 6 horas despus del episodio, tiene un valor predictivo negativo de 89%. Radiografa de trax. Debe practicarse rutinariamente en pacientes con dolor torcico en urgencias, 25% de ellos mostrarn signos de edema pulmonar, neumona o cardiomegalia. La radiografa de trax no es necesaria en pacientes definidos como de bajo riesgo.

Otros. Gases arteriales, qumica sangunea (hemograma completo, creatinina, glicemia), tomografa axial computadorizada (TAC) o resonancia nuclear magntica si se sospecha diseccin artica; gammagrafa pulmonar o TAC para descartar tromboembolismo pulmonar; prueba de estrs con ejercicio en pacientes seleccionados. La perfusin con radioistopos (isonitrilos Tc99m) es til para detectar isquemia miocrdica. El ecocardiograma puede mostrar zonas de hipoquinesia en pacientes con infarto previo. El ecocardiograma transesofgico es el mtodo de eleccin para el diagnstico de diseccin artica, con sensibilidad y especificidad cercanas al 98%.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Bernal M. Prevencin de enfermedad coronaria. Rev Col Cardiol 2001; 8: 36-39. Braunwald E., Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000; 36:970-1062. Erhardt L, Herliz J, Bossaert MH, et al. Task Force on management for chest pain. European Heart Journal 2002; 23:1153-1176.

3.

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