CASO CLNICO Y PROCESO DE ATENCIN DE EFERMERA

LUISA MARIA RODRIGUEZ JURADO

MARTHA CECILIA MORENO JEFE DE PRACTICA

UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA PROGRAMA DE ENFERMERA TULU-VALLE 2011 6/5/12

INTRODUCCION
A travs de la historia de la humanidad los pueblos han buscado mantener, proteger y recuperar su salud: para ello, los gobiernos han organizado sus sistemas de salud buscando optimizar los recursos humanos, fsicos, econmicos y ambientales, partiendo de enfoques y estrategias variadas de acuerdo a lo que este sucediendo en la actualidad. Por lo cual se hace necesario desarrollar programas de promocin y prevencin que optimicen la calidad de vida de las personas.

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OBJETIVO
Identificar factores de riesgo los cuales alteren el proceso saludenfermedad y el estilo de vida de la paciente JANUBIA MINA la cual reside en Andaluca-valle, barrio la paz, con el fin de promover la salud y prevenir la enfermedad

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DATOS PERSONALES
NOMBRE: JANUBIA MENA No de DOCUMENTO: 31.189.521 EDAD: 57 aos EPS: carnet militar DOMICILIO: la paz MUNICIPIO: Andaluca ESTADO CIVIL: soltera ANTECEDENTES FAMILIARES: hipertensin arterial ANTECEDENTES: factor emocional PATOLOGA DE BASE: diabetes mellitus 6/5/12

PATOLOGIA DE BASE

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DIABETES MELLITUS
La diabetes es un desorden metablico, se da cuando el pncreas no produce insulina, hormona que sirve para que el azcar (glucosa) ingrese a la clula y se convierta en energa, haciendo que se acumule en la sangre. La diabetes no controlada con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas, especialmente los vasos sanguneos, el corazn, la visin y los riones; hace que se pierda la sensibilidad en los pies y duelan.

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C L A S I F I C A C I O N
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a) TIPO 1: corresponde a la llamada antiguamente diabetes insulino dependiente o diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en jvenes, tambin en adultos pero con poca frecuencia

b) TIPO 2: aqu el cuerpo si produce insulina, pero, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina). Se observa en adultos y se relaciona con la obesidad.

c) GESTACIONAL: es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo, no se conoce una causa especifica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la accin de la insulina

SINTOMAS

poliuria

polifagia

Perdida de peso sin razn aparente 6/5/12

polidipsia

VALORACION FISICA

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ENTREVISTA DE ENFERMERIA NOMBRE: JANUBIA MENA

No de DOCUMENTO: 31.189.521 EDAD: 57 aos FECHA EN LA QUE SE REALIZO ENTREVISTA: octubre 5 2011 EPS: carnet militar DOMICILIO: la paz MUNICIPIO: Andaluca ESTADO CIVIL: soltera HIJOS: 4 - hombres: 2 de 26, y 38 aos de edad mujeres: 2 de 39 y 32 aos de edad 6/5/12

HABITOS Y ESTILO DE VIDA:

vive sola TIPO DE ALIMENTACION: Normal HABITOS DE DEFECACION: tres veces diarias EJERCICIO Y ACTIVIDADES FISICAS: monto bicicleta HABITOS DE DESCANSO, RELAJACION Y SUEO: duermo varias horas y

de vez en cuando me despierto a la madrugada HABITOS DE HIGIENE PERSONAL: se observa buena higiene personal 6/5/12

FACTORES PSICOSOCIALES:

IDIOMA: Espaol RAZA: mestiza NIVEL EDUCATIVO: sptimo de bachillerato

ANTECEDENTES FAMILIARES:
hipertensin arterial

CIRUGIAS REALIZADAS ANTERIORMENTE

Histerectoma Apendicetoma 6/5/12

HABITOS GENERALES:

he sido muy trabajadora y me gusta integrarme con mas

personas y ayudar a la comunidad

CONSUMO HABITUAL DE FARMACOS:

insulina

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EXAMEN FISICO (cefalocaudal)

SIGNOS VITALES: TA= 120/80 T= 36.2 FR= 24 x minuto PULSO= 76 x minuto talla= 1.70 ASPECTO GENERAL: Complexin corporal: Trozuda

Postura y marcha: buena

Higiene e imagen: buena higiene personal , su imagen se adapta a su edad

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Signos de comodidad en postura y expresin: se encontraba cmoda

Actitud del paciente: colaboradora

Estado de animo: al momento de la entrevista se senta un poco

nostlgica, pero apenas se entablo conversacin sobre otro tema su animo fue diferente.

Calidad y organizacin del pensamiento: coherente

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PIEL

Color de piel triguea Deshidratada en miembros inferiores. Reseca y plida Ausencia de edema Sin presencia de manchas extraas

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CABEZA
CABELLO: Distribuido uniformemente, graso, fino, ausencia de infeccin o infestacin.

CRANEO: Normoceflico, simtrico, liso, ausencia de ndulos o masas detectables a la palpacin

CARA: rasgos faciales simtricos, fisuras palpebrales de igual tamao, movimientos faciales simtricos.

OJOS: Cejas y pestaas pobladas, alineadas simtricamente. Los parpados se cierran simtricamente, reflejo pupilar normal, pupilas isocoricas, Conjuntiva plida, no hay salida de secrecin, la glndula lagrimal con ausencia de lagrimacion.

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NARIZ: recta y simtrica, sin secreciones, fosas nasales permeables,

diferencia olores y responde al sentido del olfato. PABELLON AURICULAR: color igual al de la cara, pabelln auricular

que concuerda con el canto externo del ojo, responde positivamente al sentido del odo, presencia de poco serumen. BOCA Y OROFARINGE: color rosa uniforme ,contorno simtrico,

textura hmeda, lisa y blanda, presencia de prtesis dentales en maxilar superior, lengua normal con movimientos libres.

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CUELLO
Se evaluaron los msculos del cuello encontrando buen movimiento. Msculos de iguales dimensiones, cabeza centrada, no presenta dolor ala palpacin, ganglios linfticos y glndula tiroides no palpables, presencia del pulso carotideo.

TORAX Y ESPALDA
Piel intacta, temperatura uniforme, expansin torcica completa y simtrica, ausencia de masas, respiraciones tranquilas, rtmicas y sin esfuerzo. CORAZON: auscultacin de focos articos y pulmonares normales sin sonidos sobreagregados, pulso apical presente. MAMAS Y AXILAS: no se evala 6/5/12

ABDOMEN
Piel sin manchas, con ruidos peristlticos normales,.

REGION GENITAL, RECTO Y ANO

No se evala

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EXTREMIDADES SUPERIORES
Presencia de pulsos braquial y radial, tono muscular dentro de lo normal , piel hidratada, manos y uas limpias y en buen estado, llenado capilar en ambas manos de 2 segundos dedos en palitos de tambor.

EXTREMIDADES INFERIORES
Piel reseca presencia de pulsos poplteo, femoral, tibial y pedial, uas largas y en regular estado.

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HALLAZGOS POSITIVOS

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Presencia de prtesis dental en maxilar superior

Piel deshidratada en miembros inferiores

Es frecuente en los pacientes diabticos propias del que las lesiones pie denominado

diabtico trascurran sin dolor. 6/5/12

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

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DIAGNOSTICO
Falta de controles para saber estado actual de la patologa relacionado con lejana de la seguridad social

PLAN
Recurrir a otro centro hospitalario mas cercano, en el cual le puedan realizar controles peridicos, para saber el estado de su patologa y la entrega de medicamentos (insulina ) necesarios. Realizar dieta y ejercicio para llevar una calidad de vida buena de acuerdo a la patologa

Problemas emocionales relacionado con muerte de un ser querido

Visitar al psiclogo para que la ayude a afrontar el luto. Acceder a actividades de distraccin Incentivar a la paciente a que tome actitud positiva

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DIAGNOSTICO

PLAN

Riesgo de soledad relacionado con separacin del cnyuge

Animar a la persona a hablar de sus sentimientos de soledad y de las razones que existen Movilizar el sistema de apoyo de la persona en vecinos y amigos para as distraerse y tener un tema diferente del cual hablar. Comentar la importancia de una socializacin de calidad Identificar actividades que ayuden a la persona a mantenerse ocupada, fsica y mentalmente especialmente en pocas de alto riesgo de soledad

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ECOMAPA

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TRABAJO SALUD

CULTURALES

Promotora de la alcalda

JANUBIA MENA 57 AOS

RECREACION

RELIGION CREENCIAS

FAMILIA VECINOS

EDUCACION

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CONVENCIONES FUERTE DEBIL FLUJO DE RECURSOS

FAMILIOGRAMA

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JANUBIA 57 AOS

26 AOS

39 AO S

38 AOS

32 AOS

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CONCLUSION

El mal funcionamiento Familiar influye en la mayora de los trastornos emocionales, en la aparicin y descompensacin de las enfermedades, en las conductas de riesgo de la salud, pudindose decir que de ellas dependen la estabilidad y el equilibrio del proceso Salud-Enfermedad.

La promocin y prevencin realizada en esta prctica hace recalcar la importancia de esta, en el desarrollo de alguna alteracin del proceso Salud-Enfermedad, enfatizando en la importancia de ir ms a fondo en el paciente y lograr hallar sus factores de riesgo.

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