X.1.

Evaluacin del desarrollo psicomotor

Francisco Hijano Bandera Revisin: Equipos de Atencin temprana (EAT), Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica (EOEP). del rea Territorial Madrid Oeste
El desarrollo psicomotor (DPM) es la progresiva adquisicin de las habilidades en el nio como resultado de la maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). sta maduracin sigue un orden preestablecido, que se expresa en la progresin cfalo-caudal y de proximal a distal de los hitos del desarrollo. Las influencias externas juegan un papel fundamental (interacciones con los padres, estmulos sensoriales, alimentacin, enfermedades,) tanto positiva como negativamente, es lo que se conoce como plasticidad neurolgica; as se sabe que la ausencia de un estmulo concreto o la presencia de una noxa en un periodo crtico puede llevar a una alteracin en el desarrollo que en ocasiones puede ser irreversible, en tanto que una buena nutricin, un slido vnculo madrehijo y una estimulacin sensorial adecuada, favorecer un adecuado progreso psicomotor. A la hora de valorar el DPM ha de tenerse en cuenta que ste no es un proceso rgido ni estereotipado, sino que existe una gran variabilidad individual; as, nos podemos encontrar con desfases temporales en reas concretas que se acompaan de normalidad en el resto. La deteccin precoz de los trastornos del desarrollo o de los nios que tienen riesgo de padecerlos (ver documento: Atencin Temprana ) tiene por objeto dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan estos nios y disminuir su impacto sobre el funcionalismo del nio y de la familia. Menos del 50% de los nios con trastorno del desarrollo psicomotor se identifican antes de ingresar en educacin infantil. Las causas son muy heterogneas y slo en torno al 20% son evitables. La prevalencia de los trastornos del desarrollo es del 1 2 % en los dos primeros aos de vida, del 8 % entre los 2 y los 6 aos, y del 12 17 % cuando consideramos el tramo de edad entre 0 y 22 aos. Aunque no existen dudas sobre la necesidad de su evaluacin, existen discrepancias sobre el modo de hacerlo en Atencin Primaria; mientras algunos recomiendan realizar pruebas de cribado (la ms extensamente utilizada es el test de Denver), otros abogan por una supervisin del desarrollo, registrando los logros observados desde el ltimo control, inquiriendo y valorando las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo de sus hijos, y vigilando la aparicin de signos de alerta. (Ver Hitos del desarrollo). Las preocupaciones de los padres sobre el DPM de sus hijos se confirmaron en series amplias en el 90% de los casos. Para 1 facilitar esta tarea, en los controles de salud hasta los 18 meses, se les entregar a los padres el calendario del desarrollo editado por el Real Patronato sobre Discapacidad. Las pruebas de cribado son procedimientos diseados para descubrir a nios que debe ser sometidos a una valoracin ms exhaustiva, no siendo en s diagnsticas. El retraso en un logro se evidencia slo a la edad en que se espera que el nio haya alcanzado un determinado hito en el desarrollo. En situaciones dudosas o cuando pensamos que el retraso obedece a factores ambientales, es preferible hacer un seguimiento cercano reevalundolo en 1 2 meses, antes de proceder a su derivacin, comentando a la familia la situacin de alerta. Siempre hablaremos de evolucin lenta o inmadurez en lugar de retraso psicomotor, que puede ser entendido como permanente, dando siempre posibilidades a la evolucin y el progreso. Cuando el retraso es evidente, es aconsejable dar una informacin lo ms tranquilizadora posible sin negar la necesidad de una consulta con el especialista; ser ste quien realice el diagnstico sobre la base de test especficos. (Ver documento: Atencin Temprana ). La intervencin tambin se realizar sin demora en caso de retraso por deprivacin o maltrato activo o por omisin.

Un aspecto que no ha de olvidarse cuando se confirma la existencia de un retraso psicomotor es la atencin a los padres del nio. Pueden aflorar preocupaciones y sentimientos (negacin, tristeza, rabia) que interfieran en la relacin con el nio y afecten a su progresin. En los anexos se recogen distintas herramientas para la valoracin del desarrollo psicomotor: Reflejos primarios. Anexo 1. Hitos del desarrollo psicomotor. Anexo 2. Prueba de cribado de Denver (DDST-II). Anexo 3. Indicadores para la deteccin temprana de los Trastornos del Espectro Autista. Anexo 4. 2 Anexo 1. Reflejos primarios Algunos se anticipan a los movimientos voluntarios correspondientes y han desaparecer antes de que estos se desarrollen.
Reflejo arcaico Informacin que aporta Edad de aparicin Edad de desaparicin Moro Tono muscular RN 2 a 3 meses Prensin RN 2 meses Marcha automtica Escasa RN 1.5 a 2 meses Tnico asimtrico de cuello Puede persistir en el nio espstico RN 2 a 3 meses Bsqueda RN 3 meses Paracadas Anormal o ausente en parlisis cerebral (PC) 6 9 meses persiste Landau Ausente en hipotona, hipertona 3 meses 12 meses Respuesta plantar Es casi siempre flexora en nios normales Reflejos osteotendinosos Estn presentes en el neonato. Exagerados en PC espstica Reflejos abdominales Se encuentran en la mayora de los recin nacidos

3 Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor

Edad Motor Motor fino / ojos Audicin / lenguaje Social / personal Signos de alarma 1 mes Sostiene la cabeza unos segundos. Hipertona de los msculos flexores Sigue una luz con la mirada en una curva de 90 Reaccin a los sonidos. Se asusta con los ruidos. Se tranquiliza con la voz de su madre

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Deja de llorar al cogerlo meses levanta cabeza en decbito prono Sigue objetos de colores vivos vertical y horizontalmente Cesa momentneamente en su actividad cuando oye un ruido Sonre meses Pataleo libre. Se mira las manos y juega con ellas. Mira de un objeto a otro. Fija, converge y enfoca Busca un sonido con la mirada Contesta con sonidos: e, a , o Sigue con la mirada a una persona No sonre No sostiene bien la cabeza No fija la mirada meses Sostiene la cabeza y el trax en decbito prono. Coge al contacto y retiene un cubo, llevndoselo a la boca. Re a carcajadas. Gorjea y grita para llamar la atencin. Devuelve la sonrisa al examinador meses Sostiene la cabeza sin apoyo. Se quita un pauelo de la cara. Vuelve la cabeza hacia el sonido Disfruta con el juego. Reconoce a quienes estn con l. Establece un lazo afectivo con las personas que le rodean meses Se incorpora apoyndose en sus muecas boca abajo. Se sostiene sentado con apoyo Se coge los pies y va descubriendo su cuerpo Toma un cubo de la mesa Parlotea ante una voz Empieza a imitar los sonidos, vocaliza imitando a un adulto Vuelve la cabeza hacia un interlocutor No tiene inters por los objetos, ni hace intencin de cogerlos

4 Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor (continuacin)

Edad Motor Motor fino / ojos Audicin / lenguaje Social / personal Signos de alarma 7 meses Se da la vuelta en la cuna. Explora los objetos dndoles vueltas en sus manos. Sigue un objeto al caer. Emite 4 sonidos: ga, ta, da. Puede beber de un vaso, aunque lo normal es realizarlo a los 10 12 meses, 8 meses Ensaya el gateo o rastreo Intenta coger cosas que estn fuera de su alcance. Paas un juguete de una mano a otra. Emite sonidos para llamar la atencin Se contempla en el espejo. Llora al dejarle con extraos. 9 meses Voltea sobre s mismo en el suelo. Manipula simultneamente dos objetos, uno en cada mano.

 Dice pap y mam. Los sonidos adquieren entonacin. Sostiene un vaso para beber. Palmotea y dice adis con la mano. No se sostiene sentado No parlotea No tiene inters por mirar o tocar las cosas 10 meses Se sostiene con ayuda o agarrndose a los barrotes de la cuna. Gatea. Golpea dos objetos conjuntamente. Escucha un reloj. Debe responder a su nombre, an en voz baja. Sonre y toca su imagen en el espejo. 11 meses Se endereza para sostenerse en pie. Agarra con pinza Dice 2 palabras con significado Come con los dedos. Reconoce cuando le nombran a pap y a mam y los busca. 12 meses Camina con apoyo Anda alrededor del parque. Introduce unos objetos dentro de otros y hace torres con cubos grandes. Sostiene un lpiz con intencin. Tira del mantel para coger juguetes Dice 3 palabras con significado Juego organizdo, interactivo: interpreta mensajes, acompaa con gestos, No se sostiene de pie con apoyo No se comunica ni balbucea No hace gestos ( decir adis) No coge los juguetes

5 Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor (continuacin)

Edad Motor Motor fino / ojos Audicin / lenguaje Social / personal Signos de alarma 13 meses Se sostiene solo. Preferencia por una mano. Mira ilustraciones. Seala a personas u objetos familiares si se le pide. Seala un ruido inesperado. Se interesa por los juguetes de los otros nios. Sostiene un vaso 14 meses Camina solo. Raya con un lpiz. Reconoce su nombre. Usa la cuchara. 15 meses Trepa escaleras. Coloca un objeto sobre otro. Dice 4 palabras. Ensea los zapatos. 16 meses Empuja un cochecito, juguete,... Garabatea libremente Dice 6 palabras.

 Sigue indicaciones sencillas sin ayudas gestuales. Seala y nombra objetos y partes de su cuerpo. Intenta voltear un tirador de la puerta. 17 meses Trepa a una silla Tira del mantel para coger un juguete, busca estrategias para conseguir un fin. Conversacin, balbuceo. Maneja bien un vaso. 18 meses Anda hacia atrs. Juego constructivo con juguetes. Disfruta con un libro con dibujos. Se quita los zapatos y los calcetines. No dice palabras sencillas. No camina No conoce el nombre de los objetos y personas ms familiares 19 meses Trepando sube y baja escaleras Torre de 3 ladrillos Dice 9 palabras. Seala las partes del cuerpo cuando se le pide. Conoce una parte de su cuerpo.

6 7 Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor (continuacin)

Edad Motor Motor fino / ojos Audicin / lenguaje Social / personal Signos de alarma 20 meses Puede saltar, aunque lo normal es que lo haga a los 24 m. Torre de 4 ladrillos Dice 12 palabras. Control intestinal. 21 meses Corre. Garabateo circular. Frases de 2 palabras. Control diurno de orina. 22 meses Sube escaleras a pie. Torres de 5 o ms ladrillos. Escucha cuentos. Intenta explicar experiencias. 23 meses Se sienta por si mismo en la mesa. Copia trazos verticales. Dice 20 o ms palabras. Baila al ritmo de la msica. Conoce 2 partes de su cuerpo 24 meses Sube y baja escaleras a pie l solo. Puede copiar trazos horizontales, aunque lo normal es que lo haga a los 30 meses. Frases de 3 palabras. Conoce 4 partes del cuerpo. No dice frases espontneas de 2 palabras 3 aos Sube y pedalea en triciclo. Torre de 9 o 10 ladrillos. Copia crculos

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Usa plurales. Es la edad de todas las preguntas: qu es, dnde, cmo, Come bien por si mismo aos Baja escaleras alternando los pies. Dibuja una figura humana con 2 partes corporales. Nombra 1 o ms colores correctamente. Cuenta hasta 4 y una historia. Obedece 5 rdenes: detrs, delante, al lado, encima, debajo. Se lava y seca la cara y las manos. Se limpia bien los dientes. aos Salta alternando los pies. Se sostiene sobre un pie ms de 8 sg Dibuja una figura humana completa. Dibuja un tringulo Comentarios descriptivos de figuras. Cuenta hasta 10. Conoce 4 colores. Se viste y desviste solo aos Se sostiene sobre cada pie alternativamente con los ojos cerrados. Dibuja una figura humana con cuello, manos y vestidos. Desarrollo del vocabulario. Diferencia la maana de la tarde. Distingue derecha/ izquierda

Anexo 3 . Prueba de cribado de Denver (DDST- II) Se considera fallo cuando un tem no es realizado a la edad en la que lo hace el 90% de los nios de la muestra de referencia. Se considera anormal cuando existen dos o ms fallos en dos o ms reas. Dudoso si existeunfalloenvariasreasodosenunasola. 8 Anexo 4. Indicadores para la deteccin temprana de los Trastornos del Espectro Autista

Entre los 18 y los 36 meses

1. Sordera aparente, no responde a las llamadas e indicaciones. Parece que oye algunas cosas y otras no. 2. No persigue por la casa a los miembros de la familia ni alza los brazos cuando esta en la cuna para que le cojan. Parece que nos ignora. 3. Cuando se le recoge de la cuna o el parque no sonre ni se alegra de ver al adulto. 4. No seala con el dedo y mira al adulto para comprobar que ste esta tambin mirando donde l seala. 5. No seala con el dedo para compartir experiencias ni para pedir. 6. Tiene dificultades con el contacto ocular, casi nunca lo hace y cuando mira hay veces que parece que "atraviese con la mirada" como si no hubiera nada delante de l. 7. No mira a las personas ni lo que estn haciendo. 8. Cuando se cae no llora y no busca consuelo. 9. Es excesivamente independiente. 10. Reacciona desproporcionadamente a algunos estmulos (es muy sensible a algunos sonidos o texturas). 11. No reacciona cuando se le llama por su nombre. 12. Prefiere jugar solo. 13. No dice adis. 14. No sabe jugar con los juguetes

A partir de los 36 meses

1. Tiende a ignorar a los nios de su edad, no juega con ellos ni busca interaccin. 2. Presenta un juego repetitivo y utiliza objetos y juegos de manera inapropiada, ejemplo: gira constantemente los objetos, juega con trocitos de papel delante de los ojos, alinea objetos...

3. Puede presentar movimientos esteriotipados o repetitivos como aleteo con las manos, saltitos, balanceo... camina de puntillas. 4. Ausencia de lenguaje, o el lenguaje es repetitivo y sin significado aparente con tono de voz inapropiado. No dice cosas que antes deca. 5. No existe imitacin 6. Evita la mirada y el contacto 7. Parece cmodo cuando est solo y tiene problemas para aceptar cambios en su rutina 8. Tiene apego inusual a ciertos objetos 9. Tiene muchas rabietas. 10. Est en su mundo

Es alarma absoluta
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(necesidad total de evaluacin por especialista): No balbucea o no hace gestos de interaccin con 12 meses. No dice palabras aisladas con 16 meses. No dice frases completas con 24 meses. Cualquier regresin o prdida de habilidades adquiridas a cualquier edad.

Bibliografa
Committee on Children with Disabilities. Control y pruebas de deteccin del desarrollo en lactantes y nios pequeos. Pediatrics (ed esp), 2001; 52 (1): 41 45. Confederacin Autismo Espaa. Disponible en: http://www.autismo.org.es/AE/asesoramiento/faqs/pregunta1.htm [Fecha de acceso: 13 de octubre de 2005]. Garca-Tornel S, Glascoe FP. Deteccin precoz de problemas del desarrollo por el pediatra: importancia de los padres. Pediatr Integral 1996; 2 (2): 196-206. Prez-Olarte P. Evaluacin y manejo del nio con retraso psicomotor. Pediatr Integral 2003; VII (8): 557 566. 10