SUC.

RAMO

POLIZA No.

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

62

999200030
No. FORMULARIO: 0

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR TIPO DE POLIZA : NORMAL

DA

FECHA SOLICITUD
MES AO

EXPEDICIN
DA MES AO

CERTIFICADO DE

N CERTIFICADO

FECHA DESDE
DA MES AO HORA

FECHA HASTA
DA MES AO HORA

NMERO DE DAS

23

05

2012

23

05

2012

RENOVACION

28

05

2012

00:00

01
NIT

08

2012

00:00

65

TOMADOR DIRECCIN ASEGURADO DIRECCIN

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA BOGOTA D.C
PUNTO DE VENTA

TELFONO

899.999.034-1 5461500 899.999.034-1 5461500 1.00

EDAD

NIT TELFONO

SUCURSAL POLIZA

MONEDA

Pesos

TIPO CAMBIO

CATEGORIA: 1-ESTUDIANTES SENA NUMERO DE ALUMNOS: 1497. AMPAROS INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE MUERTE ACCIDENTAL BENEFICIOS POR DESMEMBRACION AUXILIO FUNERARIO GASTOS MEDICOS GASTOS DE TRASLADO REHABILITACION INTEGRAL POR INVALIDEZ RIESGO BIOLOGICO ENFERMEDADES CANCER POLIOMIELITIS LEUCEM VALOR ASEGURADO INDIVIDUAL 7,000,000.00 7,000,000.00 7,000,000.00 3,500,000.00 19,000,000.00 25,000,000.00 19,000,000.00 19,000,000.00 7,000,000.00 VER VER VER VER VER VER VER VER VALOR ASEGURADO GLOBAL LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO 113,500,000.00 DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS

BENEFICIARIOS
VER CERTIFICADOS DE LOS ASEGURADOS

FORMA DE PAGO:

CONTADO 45 DIAS

PRIMA

$******************** $******************** $******************** $******************** $******************** $********************

EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCION CONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICION GASTOS INDISPENSABLE PARA EL INICIO DE LA VIGENCIA DEL SEGURO, LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZ AJUSTE AL PESO TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE 30 DIAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA IVA-RGIMEN COMN DEL CONTRATO Y COLPATRIA QUEDARA LIBRE DE TODA RESPONSABILIDAD POR SINIESTROS OCURRIDOS DESPUES DE LA EXPIRACION DE DICHO PLAZO. PRIMA TOTAL PRIMER AO FORMAN PARTE DE ESTE CONTRATO, LAS CLAUSULAS, CONDICIONES GENERALES FORMA P-274 MAYO/10

PRIMA SEGN FORMA DE PAGO

EN MI CALIDAD DE TOMADOR DE LA PLIZA REFERENCIADA EN ESTA CARTULA, MANIFIESTO EXPRESAMENTE, QUE HE TENIDO A MI DISPOSICIN, EL TEXTO DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA. MANIFIESTO ADEMS, QUE DURANTE EL PROCESO DE NEGOCIACIN DE LA PLIZA, ME HAN SIDO ANTICIPADAMENTE EXPLICADAS POR LA ASEGURADORA Y/O POR EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS LAS EXCLUSIONES Y EL ALCANCE O CONTENIDO DE LA COBERTURA DE LA PLIZA Y DE LAS GARANTAS, Y EN VIRTUD DE TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMAR LA PLIZA DE SEGUROS AQU CONTENIDA. SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES Y AGENTES DE RETENCIN, SEGN RESOLUCIN 2509 DE DICIEMBRE 3 DE 1993. EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITE EN LA LOCALIDAD DE
BOGOTA D.C 23

A LOS

DIAS DEL MES DE

MAYO

DEL AO

2012

FIRMA AUTORIZADA
CDIGO DISTRIBUCIN COMPAA DEL COASEGURO % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO

EL TOMADOR
INTERMEDIARIOS NOMBRE % PARTICIPACION

21

LIBERTY SEGUROS

20

0.00

23985 Corredor

JARGU S.A CORREDORES DE SE

100.00

Usuario OFICINA : CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA
B6B7E5551A199C2

JSILVAM

- ORIGINAL-

V-2122

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR No.999200030

CERTIFICADO DE:
TOMADOR DIRECCIN

RENOVACION

HOJA ANEXA No. 1

NIT TELFONO

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

899.999.034-1 5461500

MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO SE REALIZA PRORROGA (RENOVACION) EN IGUALDAD DE CONDICIONES DE LA CITADA POLIZA PARA LA VIGENCIA COMPRENDIDA ENTRE EL 28/05/2012 AL 01/08/2012. LOS DEMAS TERMINOS Y CONDICIONES NO MODIFICADOS MEDIANTE EL PRESENTE CONTINUAN EN VIGOR.

***CLAUSULA DE UNIN TEMPORAL*** SEGUROS COLPATRIA S.A., LIBERTY SEGUROS S.A., LA PREVISORA. CELEBRARON CONTRATO DE UNIN TEMPORAL PARA LA PRESENTACIN COMO OFERENTES A LA LICITACIN DE LA ENTIDAD TOMADORA / ASEGURADA. BAJO ESTE PROCESO FUE ADJUDICADA LA PLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR OFICIALES 999200030, SIENDO LDER EN LA UNIN TEMPORAL SEGUROS COLPATRIA S.A. Y QUE POR TAL MOTIVO SE ENCUENTRAN VIGENTES TODOS LAS OBLIGACIONES Y DERECHOS DERIVADOS DE TAL CONTRATO FRENTE A LA ENTIDAD COMO A LOS MIEMBROS DE LA UNIN TEMPORAL. **DISTRIBUCION UNION TEMPORAL** COMPAIA SEGUROS COLPATRIA S.A. (LIDER) LIBERTY SEGUROS S.A. % 80% 20% FIRMA _______________________________ _______________________________

USUARIO:

JSILVAM

B6B7E5551A199C2

OFICINA : CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA

SISE-U-002-0

SUC.

RAMO

POLIZA No.

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

62

999200030

CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS

ANEXO NUMERO 1 QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PLIZA

EN VIRTUD DE LA FORMA DE PAGO DE PRIMAS CONVENIDA EN LA SOLICITUD DEL SEGURO, EN LA CARATULA Y CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA ARRIBA DETALLADA, SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE ANEXO QUE LAS OBLIGACIONES DEL PAGO DE PRIMA POR PARTE DEL ASEGURADO SERAN REALIZADAS EN LAS FECHAS Y POR LOS CORRESPONDIENTES VALORES DETALLADOS EN EL SIGUIENTE CUADRO.
VALOR TOTAL DE LA PRIMA PAGADA : $**0.00 FORMA DE PAGO CONVENIDA : CONTADO 45 DIAS PLAN DE PAGOS

SEGUN EL ARTICULO 1068 DEL CODIGO DE COMERCIO, EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCION CONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICION INDISPENSABLE PARA LA INICIACION DE LA VIGENCIA DEL SEGURO. LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE ( 30 ) TREINTA DIAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DEL CONTRATO.
EN MI CALIDAD DE TOMADOR MI DISPOSICIN, EL TEXTO DE NEGOCIACIN DE LA INTERMEDIARIO DE SEGUROS GARANTAS, Y EN VIRTUD DE DE LA PLIZA REFERENCIADA EN ESTA CARTULA, MANIFIESTO EXPRESAMENTE, QUE HE TENIDO A DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA. MANIFIESTO ADEMS, QUE DURANTE EL PROCESO PLIZA, ME HAN SIDO ANTICIPADAMENTE EXPLICADAS POR LA ASEGURADORA Y/O POR EL LAS EXCLUSIONES Y EL ALCANCE O CONTENIDO DE LA COBERTURA DE LA PLIZA Y DE LAS TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMAR LA PLIZA DE SEGUROS AQU CONTENIDA.

SE FIRMA EN

BOGOTA D.C

EN

MAYO 23

DE

2012

SEGUROS COLPATRIA S.A.

EL ASEGURADO

B6B7E5551A199C2

OFICINA: CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA

USUARIO:

JSILVAM