ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA

POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO

Nro. Entrev.: ____________
INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD
Departamento: / Provincia: ../ Distrito:
Localidad: ../ Direccin de la Vivienda: ..
INFORMACION SOBRE LA FAMILIA
Titular y cnyuge:
Nombre
Edad
Sexo
Sexo
Ocupacin
(M)
(F)
A.- Cuntas personas habitan en la vivienda?..........
Hijos:
Edad
Sexo (M)
Sexo (F)

Otros familiares:
Parentesco

Edad

Sexo (M)

Sexo (F)

Ocupacin

B.- Hace cunto tiempo reside en dicho lote?................

C.- Indique el ingreso familiar mensual: .
INFORMACION SOBRE EL ABASTECIMIENTO
A.- Cul es la fuente de agua?
[ ] Ro / Lago [ ] Pileta pblica
[ ] Camin Cisterna
[ ] Acequia
[ ] Manantial
[ ] Pozo
[ ] Vecino
[ ] Otro
B.- Distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento.. (metros)
C.- Paga por usar el agua de esta fuente?: [ ] SI [ ] NO
Si su respuesta es SI, cunto paga S/. ..
D.- Cada cunto tiempo compra o almacena el agua?
[ ] A diario [ ] Interdiario
[ ] Semanal

[ ]Otro:

E.- Cantidad de agua que compra o almacena:

(Cilindro = 200 litros; Bidn tamao regular = 30 litros;
Balde= 15 litros)

F.- En que almacena el agua?

[ ] Cilindro [ ] Bidn
[ ] Tanque
[ ] Cisterna

[ ] Balde
[ ] Otro:

G.- Quin acarrea el agua normalmente y cunto se demora en hacerlo?

[ ] UN ADULTO (tiempo en minutos): ..
[ ] UN NIO (tiempo en minutos): ..
H.- El agua de esta fuente, es consumida directamente o antes pasa por algn tratamiento?
[ ] La consume directamente [ ] La hierve
[ ] Usa leja
[ ] Usa otro desinfectante
[ ]
Otro................................
I.- El agua que trae de esta fuente la usa para:
..

..
J.- Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es:

[ ] Suficiente
[ ] Insuficiente

ALMACENAMIENTO DE AGUA
A.- En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua?
[ ] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente
[ ] Sucio
[ ] Tiene acceso a animales
[ ] Se encuentra cerca de algn silo
B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa:
[ ] SI
[ ] NO
C.- Con qu saca el agua del depsito que almacena?
[ ] Recipiente limpio
[ ] Recipiente en contacto con polvo
[ ] Recipiente en contacto con el suelo [ ] Recipiente en contacto con animales
D.- Con qu frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depsitos?

..
INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO
A.- Su vivienda est conectada a la red de alcantarillado:
[ ] SI
[ ] NO
[ ] NO SABE
B.- Si su respuesta es SI, Paga alguna cuota mensual por este servicio?_
[ ] SI
[ ] NO
S/. _____________
C.- Si no tienen conexin de alcantarillado, que sistema de disposicin de heces fecales
tiene:
[ ] Letrina
[ ] Pozo ciego o Negro
[ ] No tiene Ninguno
INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA

A.- Cree que el agua que consume es buena?

[ ] SI [ ] NO [ ] NO SABE

B.- Ha habido enfermedades en la casa?

[ ] SI
[ ] NO
Si su respuesta es SI, Qu enfermedades?.........................................................

.
C.- Con que frecuencia utiliza el agua para baarse?

.
D.- Estara dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua?
[ ] SI
[ ] NO
Cunto pagara Ud. al mes? _________S/.
E.- Cmo elimina la basura en su vivienda?

.
F.- Con que frecuencia pasa el recolector de basura?

.
G.- Pertenece a alguna asociacin, congregacin o participa comunalmente con alguna
entidad, cual?

.
..................
....................................................
H.- Qu grado de instruccin
tiene?.......................................................................................
I.- Cuntos miembros de su familia estudian?
..
J.- Han tenido contacto con alguna entidad gubernamental u otros?, Cundo?..........

..
K.- Pertenece o simpatiza con algn grupo poltico? Cul?
.

L.- Ha recibido instruccin sanitaria?

M.- Tiene animales en casa?