COMIT ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE EVENTOS RELACIONADOS A LESIONES AUTOINFLINGIDAS

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE NOMBRE:

Apellido paterno

No. de afiliacin o expediente. RFC:

Nombre (s)

FOLIO No. TELEFONICO 9831566608

ESTRELLA UCAN FREDY JOSE

Apellido materno

DATOS DEL NACIMIENTO Fecha de nacimiento Municipio de nacimiento: RESIDENCIA ACTUAL DOMICILIO:
Callle y Nm.

29
DIA

3
MES

1990 Estado de nacimiento:

AO

QUINTANQ ROO Sexo: M X F

Jurisdiccion de nacimiento : Edad: Aos 22 Meses

JS3

FELIPE CARRILLO PUERTO

FELIPE CARRILLO PUERTO FELIPE CARRILLO PUERTO CALLE 66X63 S/N AMADE CASA MUNICIPIO: FELIPE CARRILLO PUERTO Y CALLE: LUGAR LABORAL O ESCOLAR
Nombre Empresa, Institucin, Escuela u Otro

CENTRO
Colonia o localidad

LOCALIDAD: ENTRE: CALLE:

ESTADO: 66X63

QUINTANA ROO C.P.: EDO: Q.ROO

OCUPACION DOMICILIO

LOCALIDAD
Calle, Nmero y Colonia

FELIPE CARRILLO PUERTO

MUNICIPIO

FELIPE CARRILLO PUERTO

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLAVE DE LA UNIDAD: HOSPITAL GENERAL

CLUES: NOMBRE: 3
MES

QRSSSAAG17856 UNEME CNV INSTITUCION: SESA 2

DIA

FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIN CLASIFICACION

2
DIA

12
AO

FECHA DE NOTIFICACION AL NIVEL JURISDICCIONAL

3
MES

12
AO

IDEACION

TENTATIVA
FAMILIARES, CONVIVIENTES SUICIDAS CERCANAS DOMICILIO O

SUICIDIO CONSUMADO
PERSONAS POTENCIALMENTE

III. DATOS EPIDEMIOLGICOS NUMERO DE INTENTO TE

LUGAR DEL INCIDENTE (ESPECIFICAR) IV. FACTORES ASOCIADOS INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS INTOXICACION POR DROGAS CONFLICTOS FAMILIARES RECHAZO SOCIAL DESEMPLEO V. MECANISMOS DE AUTOLESION SALTO O CAIDA DE LAS ALTURAS ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO AHORCAMIENTO* *Espeficicar objeto utilizado: CUCHILLO VI. ATENCION MEDICA
(Si = 1, No = 2, Ignorados = 9)

YA LO INTENTO HACE CINCO AOS, AHORA DESEA HACERLO

2 2 2 2 2
(Si = 1, No = 2, Ignorados = 9)

VIOLENCIA DESEQUILIBRIO MENTAL PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS FINANCIEROS

2 2 2 2

OTROS (ESPECIFICAR): TRISTESA

2 2 2 2

INGESTA DE PLAGUICIDAS INGESTA DE SOLVENTES CONSUMO DE MEDICAMENTOS TRAUMATISMO** **Especificar tipo de lesin:

2 2 2 2

OTROS (ESPECIFICAR):

Consiente

(Si = 1, No = 2, Ignorados = 9)

SERVICIO QUE REALIZA LA DETECCION CONSULTA EXTERNA URGENCIAS PSICOLOGIA PSIQUIATRIA SERVICIO SOCIAL OTROS (ESPECIFICAR): FUE HOSPITALIZADO: V. EVOLUCIN ALTA
(Si = 1, No = 2, Ignorados = 9)

REFERIDO A:

2 2 2 2 2
TRABAJ O SOCIAL 2
(Si = 1, No = 2)

PSICOLOGIA EN LA MISMA UNIDAD PSIQUITRIA EN LA MISMA UNIDAD PSICOLOGIA FUERA DE LA UNIDAD PSIQUITRIA FUERA DE LA UNIDAD UNEME OTROS (ESPECIFICAR): FECHAS: INGRESO

2 2 2 2 2
NOMBRE DE LA UNIDAD DE REFRENCIA UNEME CNY

EGRESO

DEFUNCION

Fecha de defuncin
DIA MES AO

VIII. OBSERVACIONES:

PSICOLOGA NORMA RAMIREZ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO

DRA. DEJANIRA RAMIREZ RIVERO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ

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