VENTILACIN MECA NICA

Autores
Andrs Buforn Galiana* Carmen Reina Artacho** M Victoria de la Torre Prados***

* Facultativo del Area de Urgencias ** Facultativo Especialista de Medicina Intensiva *** Jefe de Seccin de Medicina Intensiva

Hospital Universitario Virgen de la Victoria Mlaga

Indice:

I Introduccin. Consideraciones generales. II Definicin y Principios fsicos de la Ventilacin Mecnica con presin positiva II.1 Definicin de Ventilacin Mecnica II.2 Principios Fsicos de la Ventilacin Mecnica II.3 Funcionamiento del respirador III Objetivos de la ventilacin Mecnica III.1 Objetivos Fisiolgicos III.2 Objetivos Clnicos IV Indicaciones de la Intubacin y de la conexin a la Ventilacin Mecnica V Modos de la Ventilacin Mecnica V.1 Tcnicas de soporte ventilatorio total A/ Paciente Pasivo (Ventilacin Mecnica Controlada) B/ Paciente Activo (Ventilacin Mecnica Asistida/Controlada) V.2 Tcnicas de Soporte Ventilatorio Parcial A/ IMV (Ventilacin Mandatoria Intermitente) B/ Presin Soporte C/ PEEP (Presin Positiva al final de la Espiracin) VI) Parmetros del Respirador VI.1 Ventilacin VI.2 Oxigenacin VI.3.Mecnica Pulmonar VII Caractersticas de los Respiradores Porttiles VIII Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en pacientes ventilados IX Transportes de Pacientes con Ventilacin Mecnica

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IX.1 Traslado Extrahospitalario desde el lugar del Suceso IX.2 Traslado Intrahospitalario. Gestiones de la Unidad de Traslado IX.3 Traslado Intrahospitalario de Pacientes Crticos con Ventilacin Mecnica X Complicaciones del Paciente Ventilado X.1 Relacionadas con el Tubo Orotraqueal X.2 Asociadas a la Ventilacin Mecnica XI. Como Resolver los Problemas ms frecuentes XII Bibliografa XIII Preguntas 25 27 28 23

I. INTRODUCCIN La ventilacin mecnica (VM) es una intervencin teraputica, en forma de prtesis externa y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los pacientes que estn atendidos en el rea de urgencias de nuestros hospitales. En algunos casos el paciente ya viene intubado y con ventilacin artificial tras ser atendido por los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios (SEE), 061. En otras ocasiones el paciente se recibe en situacin de gravedad en las puertas de los hospitales sin haber recibido una valoracin y actuacin consecuente. La permeabilidad y el mantenimiento de la va area, es un aspecto bsico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitir una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurolgica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria,... Es pues, fundamental, desde las reas de urgencias, tanto extra como intrahospitalarias, realizar una valoracin del paciente que incluya: la recuperabilidad de su enfermedad de base, dar el soporte ventilatorio avanzado precoz y una estrategia tcnica ajustada a la patologa de base del paciente. La programacin de los diferentes parmetros de ventilacin mecnica tiene la funcin, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesin asociada, que supone la propia ventilacin en el parnquima pulmonar, y favorecer la recuperacin o reparacin del rgano disfuncionante por la que se indic: cerebro, corazn o pulmn. Es pues funcin de los facultativos que ejercen en estas reas: 1. Valorar con la familia la recuperabilidad de la enfermedad de base del paciente, y considerar si ya en la historia clnica previa del paciente consta la Orden de No Resucitar. Si no es posible conseguir informacin al respecto, ante la duda, se debe indicar la VM. 2. Realizar consecuentemente la indicacin de la VM lo ms precoz posible.

3. Programar los parmetros de VM ajustados al mayor beneficio del paciente receptor a nivel de oxigenacin, ventilacin, mecnica pulmonar y seguridad. 4. Detectar y resolver los problemas secundarios o primarios asociados a la propia tcnica 5. Derivar el paciente al hospital de referencia que incluya el tratamiento de su enfermedad de base de la forma ms adecuada y, ya dentro del hospital, al rea de asistencia donde el seguimiento sea correcto y seguro para su supervivencia junto al menor nmero de secuelas posibles. II. DEFINICIN Y PRINCIPIOS FSICOS DE LA VENTILACIN MECNICA II.1. Definicin Procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria normal realizada en situaciones en las que sta por distintos motivos patolgicos no cumple los objetivos fisiolgicos que le son propios. Se necesita un aparato mecnico que tiene que generar una presin que debe estar: por debajo de la presin baromtrica (PB) negativa alrededor del trax (pulmn de acero o coraza), o bien por encima de la PB positiva dentro de la va area (ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presin entre dos puntos (boca / va area-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas. II. 2. Principios fsicos de la Ventilacin Mecnica A la presin positiva que genera el respirador durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio se opone otra dependiente de: la resistencia al flujo areo del rbol traqueobronquial o presin resistiva (Pres) la resistencia elstica del parnquima pulmonar (Pel). De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vas areas (R): Pres = F x R. La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parnquima pulmonar al llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C Con lo cual la presin total (Pt) ser la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R

En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases, el cambio de fase se realiza por un mecanismo de ciclado que depende del tipo de respirador, Figura 1: A/ Insuflacin: El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y tras la apertura de la vlvula inspiratoria lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presin entre los alvolos y el flujo inspiratorio. La presin alveolar va aumentando conforme los alvolos se van insuflando hasta el final de la inspiracin que se alcanza la presin alveolar mxima o presin de insuflacin o presin pico que est en relacin con la resistencia total respiratoria (al flujo y elstica) .

Figura 1. Curvas de presin (Paw) y de flujo (V) en vas areas durante un ciclo respiratorio en ventilacin mecnica. Ppico: presin pico; Ppausa: presin meseta o de pausa inspiratoria; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.

B/ Meseta: El gas introducido se mantiene durante un tiempo regulable (pausa inspiratoria) en el interior del pulmn para facilitar su distribucin por unidades alveolares. La presin medida en la va area o presin meseta corresponde a la presion alveolar y depende de la compliance pulmonar .

C/ Deflacin: Se inicia con la apertura de la vlvula espiratoria y ocurre de forma pasiva dependiendo slo de la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores incorporan una vlvula que puede mantener una presin positiva al final de la espiracin o PEEP (Positive End Expiratory Pressure). En el ventilador hay unos parmetros o variables de control que producen la inspiracin: el flujo o la presin y unos parmetros que provocan el cambio de inspiracin a espiracin y viceversa. 1/ Gatillo o trigger : es un mecanismo con distinto grado de sensibilidad que se activa para iniciar el flujo de gas inspiratorio, al detectar una cada de presin o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. 2/ Lmite: Gobierna el flujo de gas y permanece constante durante la inspiracin. Se limita el flujo (volumtrico) o la presin (baromtrico ). 3/ Ciclado: El tipo de ciclado interviene en el inicio de la fase de espiracin, para ello los respiradores incorporan un sensor ajustado a unos valores especficos en la presin, el volumen, el flujo o el tiempo. Figura 2.

Figura 2. Curvas de flujo (V) y presin (Paw) en (1) respirador volumtrico, (2) respirador manomtrico y (3) limitado por presin y ciclado por tiempo. II. 3. Funcionamiento del respirador Los respiradores actuales estn gobernados por un microprocesador que controla todas sus funciones. El ciclado del respirador depende de la secuencia de apertura y cierre de las vlvulas

inspiratoria y espiratoria. La apertura de la vlvula inspiratoria puede estar programada de antemano segn la frecuencia respiratoria establecida en los parmetros del respirador; ste es el caso de la ventilacin controlada. Habitualmente, adems, el paciente puede provocar la apertura de la vlvula inspiratoria mediante su esfuerzo inspiratorio; la disminucin de la presin en el circuito respiratorio producida por un esfuerzo inspiratorio es detectada por el respirador, que dispara la apertura de la vlvula inspiratoria; esto ocurren en la ventilacin asistida, y en este caso la vlvula inspiratoria se denomina vlvula de demanda. La vlvula inspiratoria tambin regula la velocidad del flujo inspiratorio mediante la mayor o menor apertura del orificio de salida de la mezcla de gases. El microprocesador calcula el flujo necesario para aplicar el volumen corriente en el tiempo programado. El final de la inspiracin, con el consiguiente cierre de la vlvula inspiratoria y apertura de la espiratoria , suele estar ciclado por tiempo, ocurre cuando finaliza el tiempo inspiratorio calculado por el microprocesador a partir de la frecuencia respiratoria y de la relacin de la duracin entre inspiracin y espiracin (I:E) programadas. El cierre de la vlvula inspiratoria est ciclada por presin (respiradores baromtricos o manomtricos, se programa la presin) o por el flujo (respiradores volumtricos, se programa el volumen que se efecta a un tiempo determinado), es decir, que la inspiracin termina cuando se alcanza un determinado valor de presin o de flujo. La apertura de la vlvula espiratoria inicia la espiracin, permitiendo el vaciado pulmonar .En la vlvula espiratoria est contenido adems el mecanismo de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Cuando se aplica PEEP, la vlvula espiratoria se cierra cuando la presin en va area, en descenso durante la espiracin, llega al nivel de la PEEP prefijado, impidiendo que contine el vaciamiento pulmonar y manteniendo esa presin hasta el final del periodo espiratorio. III. OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA III.1. Objetivos fisiolgicos: -Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una ventilacin alveolar adecuada y mejorando la oxigenacin arterial -Reducir el trabajo respiratorio -Incrementar el volumen pulmonar: abriendo va area y unidades alveolares y aumentando la capacidad residual funcional impidiendo colapso de alvolos y cierre de va area al final de la espiracin. 8

III.2: Objetivos clnicos: -Mejorar la hipoxemia arterial -Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio -Corregir acidosis respiratoria -Resolver o prevenir la aparicin de atelectasias -Permitir el descanso de los msculos respiratorios -Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular -Disminuir consumo de oxigeno sistmico y del miocardio -Reducir la presin intracraneal (PIC) -Estabilizar la pared torcica. IV. INDICACIONES DE LA INTUBACIN Y DE LA CONEXIN A VENTILACIN MECNICA. Existe la tendencia a demorar la intubacin lo ms posible con la esperanza de que no ser necesaria. Esto puede llegar a ser perjudicial para el paciente. Nos basamos en los aspectos clnicos y tendencia evolutiva para tomar la decisin. Se valoran los siguientes aspectos: 1. Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Escala de Glasgow<8. 2. Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35 rpm , tiraje y uso de msculos accesorios. 3. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincrona toraco-abdominal. 4. Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave: -Ansiedad -Dilatacin de orificios nasales. Aleteo nasal. -Boca abierta -Labios fruncidos -Lamedura de labios -Mordedura de labios 9

5. Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso sueo. 6. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg Saturacin menor del 90 % con aporte de oxgeno. 7. Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25 8. Capacidad vital baja (< de 10 ml / kg de peso) 9. Fuerza inspiratoria disminuida ( < - 25 cm de Agua) 10. Parada respiratoria V. MODOS DE VENTILACIN MECNICA Existen dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecnicamente: 1. Respiraciones mandatorias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido independientemente de la mecnica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La duracin de la inspiracin y la espiracin dependen de la frecuencia respiratoria y de la relacin I/E establecidas. El respirador entrega el volumen a cualquier precio y si existen resistencias en va area altas o la compliance es baja se producirn presiones elevadas. 2. Respiraciones espontneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda" para que el volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta aqu como un generador de presin. Los modos de ventilacin mecnica dependen de la manera de iniciarse la inspiracin (asistida o controlada), manera de terminarse la inspiracin (ciclado por tiempo, flujo o presin), forma del flujo, relacin I/E y existencia o no de PEEP, Figura 2. V.1 Tcnicas de soporte ventilatorio total. Ventilacin Mecnica asistida/controlada A/ Paciente pasivo (Ventilacin Mecnica Controlada): el respirador proporciona un volumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de los impulsos ventilatorios del paciente. Se usa tanto en volumen control como en presin control. Como ventajas destaca que es til en pacientes sin impulso ventilatorio estn o no bajo efectos de sedacin (paro respiratorio, intoxicacin por drogas depresoras del centro respiratorio, muerte enceflica, anestesia general, coma estructural). Como inconvenientes atrofia de msculos

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respiratorios y la necesidad de suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincrona respiradorpaciente. Los parmetros que debemos establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria, I/E y FiO2, Alarmas de Presin y de Volumen. Debemos vigilar la presin pico y la presin pausa. As si aumenta la presin pico pensaremos en situaciones que aumenten las resistencias al flujo (secreciones, acodamiento de rama inspiratoria del circuito, ...) . B/ Paciente Activo (VM asistida/controlada): La vlvula inspiratoria funciona como vlvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiracin mandatoria al hacer un esfuerzo inspiratorio; aunque el paciente dispare el respirador no se trata de una respiracin espontnea porque a continuacin el respirador aplicar el volumen corriente programado. La frecuencia establecida en los parmetros no es la frecuencia real, si el paciente realiza esfuerzos inspiratorios en mayor nmero que la frecuencia establecida, la frecuencia real ser la del paciente. Pero si realiza menos esfuerzos inspiratorios el respirador aplicar la diferencia de manera automtica. Para conseguir este modo ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente, para ello existe el "trigger" que son unos sensores que captan la cada de presin o cambio de flujo en el circuito. La sensibilidad del trigger (que puede ser modificada por nosotros) determinar el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar el mecanismo de disparo. Se debe ajustar por debajo de 1 cmH20. Como ventajas de este modo destacan que reduce la necesidad de sedacin, asegura un soporte ventilatorio en cada respiracin, previene la atrofia de los msculos respiratorios, permite sincrona respirador-paciente. Como desventajas puede empeorar el atrapamiento areo, desarrollar alcalosis respiratoria y desencadenar un trabajo respiratorio excesivo. Los parmetros a establecer son los mismos que en la VM controlada aadiendo el trigger. V.2 Tcnicas de soporte ventilatorio parcial A/ IMV (ventilacin mandataria intermitente) Se alternan las respiraciones mandatorias con las espontneas del paciente. Puede ser de dos tipos:

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1/ No sincronizada: las respiraciones mandatorias son asincrnicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente. 2/ Sincronizada: el respirador aplica las respiraciones mandatorias aprovechando el momento en que el paciente inicia un movimiento inspiratorio para no interferir con las respiraciones espontneas y no sumar el volumen corriente de las mandatorias al volumen de las espontneas. Como ventajas este modo sincroniza el esfuerzo del paciente y el respirador, previene la atrofia muscular, permite disminuir la sedacin y facilita el destete. Las ventajas importantes son la posibilidad de producir hiper o hipoventilacin as como aumentar el trabajo respiratorio. Los parmetros que debemos establecer son la frecuencia respiratoria mandatoria, la presin soporte de la respiraciones espontneas y el volumen tidal de las mandatorias. B/ Presin soporte Aqu todas las respiraciones son espontneas y el paciente realiza un trabajo respiratorio mayor que en SIMV .No podemos asegurar un Volumen minuto mnimo al paciente por lo que hay que realizar una vigilancia estrecha. Lo nico que establecemos es la presin soporte. De modo que si el volumen corriente es pequeo y la frecuencia respiratoria es alta debemos aumentar la presin soporte y si no mejora pasar a modo IMV sincronizado ( SIMV). C/ PEEP (Presin positiva al final de la espiracin) Es la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin, para ello se usa una vlvula que crea una resistencia con umbral en la rama espiratoria del circuito. Esta resistencia permite la salida de gas slo cuando ste supera una presin prefijada impidiendo que la presin en vas areas llegue a cero. El objetivo de su aplicacin es mejorar la oxigenacin. Est indicada en el Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) y en el Edema Agudo Pulmonar (EAP) Cardiognico. Como desventajas va a disminuir el gasto cardiaco, puede producir sobredistensin y barotrauma. VI) PARAMETROS DEL RESPIRADOR Los ms habituales son en: 1. Ventilacin 12

A/ Modo de ventilacin . B/ Volumen corriente (VC): Sus valores van de 5 a 12 ml/kg, se usan los valores ms bajos en situaciones de alto riesgo de barotrauma o volutrauma y para evitar la sobredistensin alveolar. C/ Frecuencia respiratoria (Fr): Oscila entre 8 a 15 ciclos/min, se ajustar para mantener la PaCO2 deseada. 2. Oxigenacin Fraccin inspirada de oxigeno (FiO2): Se debe usar la FiO2 mnima que permita una PaO2 igual o mayor de 60 mmHg , intentado evitar FiO2 mayores de 0.6. 3. Mecnica Pulmonar A/ Relacin de la duracin entre la inspiracin y la espiracin (I:E): Lo normal es 1:2, en situaciones de obstruccin al flujo areo se usan relaciones I:E ms bajas (1:3) para prolongar el tiempo espiratorio y disminuir el atrapamiento areo. En situaciones graves del SDRA se pueden usar relaciones I:E invertidas, 2:1. B/ Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min C/ Presiones respiratorias: la presin alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O que corresponde a una presin meseta menor de 35 cm H20 y a una presin pico menor de 45 cm H20. D/ Limites de las alarmas: La alarma de presin debe estar 10-20 cm H2O por encima de la presin inspiratoria mxima. La de volumen un 25% inferior y superior al volumen espirado del paciente. Las alarmas tcnicas comprenden las de desconexin de la red elctrica y las de fallo en el suministro de gases. En la Figura 3, 4, 5 y 6 se aprecia el panel de control de un respirador, la descripcin, parmetros de un respirador y modelos diferentes de respiradores volumtricos.

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Figura 3: Panel de un respirador volumtrico

Mezcla de aire enriquecido con O2 Fuente de GAS: Se mezclan en una proporcin segn FIO2 TUBO INSPIRATORIO: Lleva el aire al paciente

Presin va aerea Manmetro Circuito separador *

Tubo Y Volumen espirado SENSOR DE FLUJO SISTEMA DE CONTROL: Elemento esencial del respirador. Regula caractersticas del ciclo respiratorio: Duracin ciclo, tiempo inspiratorio, Flujo inspiratorio, Modo Ventilacin, Volumen gas insuflado, Porcentaje pausa inspiratoria

Humidificador Tubo expiratorio: Expulsa al exterior el a proveniente del paciente. Cnula traqueal

*CIRCUITO SEPARADOR: Impide que el gas pase al circuito espiratorio durante la Insuflacin y que el espirado entre en el brazo inspiratorio durante la exhalacin

Figura 4: Esquema general de un respirador

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Sensibilidad Trigger VM espirado Alarmas VM Presin Vas respiratorias

Limite superior presin Concentracin Oxgeno Alarmas Oxgeno

PEEP

Nivel de Presin

VM inspirado

Rpm Rpm en SIMV

Modos ventilacin

Figura 5: Parmetros del respirador

Figura 6: Otros respiradores volumtricos VII CARACTERISTICAS DE LOS RESPIRADORES PORTATILES Estos aparatos deben de estar diseados para ser utilizados en un espacio de tiempo relativamente corto con la finalidad de realizar un transporte del paciente a otras dependencias del hospital, un traslado interhospitalario un traslado de un paciente crtico desde el lugar del accidente (domicilio, carretera, etc..) hasta al hospital. Deben ser muy manejables, ya que el traslado se realiza en habitculos estrechos (ambulancias, helicpteros, etc...), Figura 7.

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Figura 7: Diferentes UCI Mviles 1. Deben ser manejables Su peso no debe exceder de los 5 Kgrs y su tamao debe permitir transportarlos colgados, tanto en la cama de los pacientes en camillas. Actualmente existen aparatos que pueden ser transportados en la mano, debido a su reducido tamao. Independientemente de su tamao, que en el mercado podemos encontrar dimensiones entre: 92 x 220 x 162 hasta 275 x 180 x 155, Figura 8 y 9. Lo que s, debemos de exigir en todo respirador, es que los mandos estn en un mismo plano y que estn fabricados con materiales slidos para soportar movimientos bruscos. 2. La fuente de Energa: Se prefiere que sea neumtica a la electrnica. 3. El consumo de Gas: se considera aceptable cuando es menos de 5 litros minuto. 4. El montaje de estos aparatos debe ser simple y su conexin difcil de realizar cuando el montaje es incorrecto. 5.Considerar que sean resistentes, que continen funcionando a pesar de sufrir cadas y golpes. El panel de control debe de estar protegido.

Valvula

Entrada De aire Ventilador

Salida aire

PACIENTE

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Figura 8: Respirador porttil y conexin al paciente

Figura 9: Set de respiradores porttil con botella de oxgeno, material para permeabilizar va area y pulsioxmetro 6. La Seguridad en el funcionamiento en estos aparatos es importante. Deben estar dotados de los siguientes parmetros, Figura 10: A/ Alarma de alta presin. B/ Alarma de Baja presin. C/ Vlvula antiasfixia: permitiendo respirar aire ambiente, si fallara la fuente de energa D/ Indicador de baja batera : Avisando cuando quede una hora E/ Alarma visual acstica : que avisa si la fuente de gas se agota. 7. Deben ser operativos, destacaremos la dotacin de los siguientes funciones, Figura 10: A/ La mayora funcionan en modo CMV B/ Deben poseer Volumen Minuto, Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria y FiO2 C/ Forma de ciclado por tiempo. D/ Frecuencia: respiraciones por minuto. E/ Relacin I:E F/ Pico de Flujo G/ PEEP H/ Alarmas I/ Monitorizacin de presin va area.

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Alarma de presin

Presiones

Mezcla de aire

Frecuencia

Modo CMV

Volumen

Figura 10: Panel de un respirador porttil

VIII)

SEDACION

RELAJACION

EN

PACIENTES

VENTILADOS

ARTIFICIALMENTE Los frmacos sedantes ms usados son: 1. Midazolan: es una benzodiacepina de accin rpida, su inicio de accin es de 2-3 minutos, y su duracin es de 0.5-2 horas. Dosis de carga: 0.1 mg/kg iv, repetir hasta conseguir nivel de sedacin adecuado. Despus seguir con una perfusin a 0.1 mg/kg/hora. 2. Propofol: es un anestsico intravenoso. Su inicio de accin es de 15-45 segundos, y su duracin es de 55 minutos. Dosis de carga 1 mg/Kg/ iv y luego de 1 mg/Kg /hora. 3. Etomidate: es un agente no narctico, no barbitrico, es un inductor no benzodiacepnico con una rpida accin en 15 a 45 segundos y duracin de 3 a 13 minutos con una dosis inicial de 0,3 mg/Kg. 4. Fentanilo: con efecto sedante y analgsico, el efecto inicial se desarrolla en 60-90 segundos, y una duracin de 45 a 60 minutos del bolo inicial de 5-10 microgr/Kg. En una intubacin rpida si el paciente est consciente junto con la sedacin es necesario en ocasiones la ayuda de agentes relajantes; tambin est indicado si existe broncoespasmo severo . 5. Succinilcolina: agente despolarizante la dosis de 1-2 mg/Kg se inicia en 1 a 1,5 minutos y dura de 25-40 minutos. Tiene efectos secundarios de provocar hiperkaliemia, bradicardia y aumento de Presin Intracraneal.

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6. Cisatracurium: agente no despolarizante con metabolismo independiente heptico y renal, la dosis inicial de 0,1 a 0,2 mgr/Kg (mantenimiento 0,05 a 0,07 mg/Kg) tiene el efecto en 5 a 7 minutos y la duracin es variable de 25 a 40 minutos. IX) TRANSPORTES DE PACIENTES CON VENTILACION MECANICA El traslado de un paciente que est conectado a Ventilacin mecnica, es habitual en la Medicina de Urgencia, Emergencias y Crtica; bien por traslado del paciente crtico desde el lugar de suceso al hospital, bien desde un hospital a otro receptor, referente desde el punto de vista de especialidades mdicas-quirrgicas, o por traslado intrahospitalario para llevar a cabo pruebas diagnsticas (radiologa por ejemplo). El traslado de un paciente crtico con ventilacin mecnica tiene en s mismo el objetivo de conseguir una mejora en la cadena asistencial, por ello debe estar perfectamente organizado la monitorizacin de las constantes fisiolgicas cardiorrespiratorias, permitindonos comprobar la estabilidad del paciente antes, durante y al final del traslado, hasta su recepcin por la Unidad Clnica respectiva. Como premisa debe estar garantizados aspectos del mantenimiento de las UVI mviles a nivel de dotacin y funcionamiento del material no fungible y fungible: Asegurar que el habitculo de traslado (UVI mvil) rene la dotacin adecuada de material fungible: vas de acceso venoso, medicacin bsica de urgencias, cnulas orofarngeas, sondas de aspiracin, tubos orotraqueales, tubos torcicos, sistema de drenaje torcico, guas de intubacin, sets de traqueostoma de urgencias, dediles de pulsioximetra, sensores de CO2; comprobar el material no fungible: mascarillas faciales, ventilador manual y bolsas reservorios, laringoscopio, fuentes de oxgeno de reserva, pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, de tensin arterial, bombas para perfusin de medicacin y sistemas de aspiracin, Figuras 11, 12, 13, 14 y 15. Debemos conocer el lugar donde va a estar alojado nuestro paciente y nosotros durante el traslado. Comprobar si est confortable, limpio y aireado. Comprobar la sujeccin de los objetos. Revisar el asiento donde va el Mdico y Enfermero y valorar si interfiere para el cuidado de la va area. Comprobar con tcnico el convertidor de Electricidad de la UVI mvil. Comprobar bateras cargadas de cada uno de los aparatos. Revisar como es la camilla, donde va a ir el paciente y las botellas de oxgeno.

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 Comprobar que el respirador de traslado es adecuado: un respirador de transporte debe tener tamao y peso adecuados (entre 2 y 3 kg.), ser slidos y con controles y mandos en el mismo plano, para facilitar su uso. Deben tener capacidad de operar en modalidad de ventilacin controlada (CVM) y siendo deseable aunque no necesario el que disponga modalidad en ventilacin asistida (AVM) e intermitente (IMV). Debe disponer de controles independientes de frecuencia respiratoria (Fr), volumen minuto (Vm) y al menos dos posibilidades de fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2) al 100% y 50%, aunque en pacientes adultos no es imprescindible y una FIO2 del 100% puede ser suficiente siempre con el inconveniente del gran consumo de oxgeno que esto conlleva. Puede tener, bien como dispositivo integrado en el respirador o mediante vlvula independiente que se incorpora a la salida espiratoria del circuito, la posibilidad de disponer de PEEP. Es aconsejable aunque no necesario que posea un sistema de alarmas de baja presin o desconexin y de alta presin o insuflacin excesiva. Las fuentes de energa pueden ser neumticas o electrnicas. Es preferible utilizar una fuente de oxgeno, las cuales podrn ser de distinto tamao, aunque lo ideal es el contar con una fuente de oxgeno capaz de suministrar al menos durante dos horas una FIO2 del 100% a un caudal de 15 litros minuto. Si la alimentacin es por batera, tiene que haber un indicador de baja batera que avise cuando slo quede energa para una hora. Atendiendo a esto programaremos el respirador de transporte en funcin del respirador del paciente.

1. Traslado extrahospitalario desde el lugar del suceso. Consideramos los siguientes aspectos: A/ Informar al hospital receptor Urgencias y/o UVI de las caractersticas del paciente que se traslada, valorando que disponga medidas resolutivas de los problemas de base o patologas que presenta el paciente. B/ Valorar la permeabilidad de la va area de forma permanente si el paciente tiene cualquiera de los criterios para intubacin orotraqueal e indicacin de Ventilacin Mecnica. C/ Fijar adecuadamente todas las vas, sondas y tubos del paciente; dejar conectado aquellas drogas en perfusin por bombas, necesarias para la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente crtico.

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D/ Estabilizar al paciente, si es posible, antes de la movilizacin, sobre todo en casos de hipoxemia, hipovolemia trauma craneoespinal, Figura 16. E/ Sedar, analgesiar y relajar si procede al paciente antes del traslado. F/ Se realizar registro de las constantes vitales antes y durante el traslado del paciente G/ Avisar al hospital receptor de la llegada prxima del paciente crtico en Ventilacin Mecnica y de la situacin de estabilidad o no del mismo. H/ Informar al equipo receptor (mdico y enfermera) del evento de urgencias o mecanismo lesional, tiempos, situacin del paciente, etc...entregando un informe y el registro de las constantes vitales. 2. Traslado interhospitalario. Gestiones de la Unidad de Traslado A/ Contactar con el Servicio que efecta la peticin del traslado, informndonos de la situacin del paciente, a travs del personal mdico responsable. B/ Confirmar que el hospital receptor espera al paciente. C/ Informarse a qu distancia est el punto de destino, la duracin del mismo para preveer la reserva de oxgeno, los problemas que puedan surgir: climatologa, paradas ,etc... D/ Saber que cuidados, adems de la ventilacin mecnica, precisa el paciente, esto nos ayudar a la hora de revisar el habitculo para comprobar aspectos de mantenimiento: energa, bateras, etc. E/ Comprobar la dotacin de material fungible y no fungible del habitculo de la UVI. F/ Confirmar que la familia est informada del traslado del paciente, dedicando un tiempo a dar las explicaciones pertinentes a los familiares ms directos. G/ Trasladar con el paciente el informe clnico y la documentacin complementaria necesaria H/ Informarse directamente de los aspectos ms importantes a vigilar por parte del mdico responsable del paciente en el hospital emisor.

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I/ Se realizar registro de las constantes vitales antes, durante y tras el traslado del paciente. J/ Asegurar la vigilancia de las constantes hemodinmicas y respiratorias: tensin arterial , frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno y CO2 espirado. K/ Se entregar el paciente critico al mdico responsable en el hospital receptor

(Urgencias, UVI) quin firmar el informe de traslado con el registro de las constantes vitales. 3. Traslado intrahospitalario de paciente crtico con ventilacin mecnica Consideramos los siguientes aspectos: A/ Informar a la Unidad Clnica, destino de traslado, de las caractersticas del paciente, valorando que disponga de los medios adecuados para el mantenimiento del respirador, fuente de oxgeno, sistema de aspiracin, conexiones a la red elctrica. B/ Asegurar que el Maletn de Traslado de Emergencias rene la dotacin adecuada de material fungible y no fungible: mascarillas faciales, laringocospio, ventilador manual con bolsareservorio, cnulas orofarngeas, sondas de aspiracin traqueales, tubos orotraqueales, tubos torcicos, sistema de drenaje torcico, guas de intubacin, catteres venosos cortos, fluidoterapia y medicacin de emergencia, sets de traqueostoma de urgencias, pulsioximetra, sensores de CO2. C/ Asegurar material no fungible de traslado: respirador porttil, pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, de tensin arterial y bombas para perfusin de medicacin. D/ Fijar adecuadamente todas las vas, sondas y tubos del paciente; dejar conectado aquellas drogas necesarias en perfusin por bombas para la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente crtico. E/ Sedar, analgesiar y relajar si procede al paciente antes y durante el traslado. F/ Comprobar la disponibilidad de los ascensores del centro hospitalario para el traslado emergente. G/ Asegurar que el paciente vaya acompaado de personal facultativo y de enfermera entrenado en medidas de reanimacin cardiopulmonar. H/ Se realizar registro de las constantes vitales antes y tras el traslado del paciente. 22 dediles de

Figura 11: Material necesario para ventilacin

Figura 12: Pulsioximetro y bomba de perfusin.

Figura 13: Monitor ECG

Figura 14: Medicacin Bsica

Figura 15: Fluidos

Figura 16: Estabilizar antes del traslado

X) COMPLICACIONES DEL PACIENTE VENTILADO 1.Relacionadas con el tubo orotraqueal A/ Extubacin: Comprobar la fijacin del tubo ya que si el paciente est agitado puede autoextubarse. La sedacin y analgesia del paciente junto a una buena fijacin evitar esta complicacin. Durante el traslado de los pacientes atendidos en ambiente extrahospitalario (transportes en ambulancias o en helicpteros) o intrahospitalario (traslado de camilla a cama hospitalaria, a Radiologa o a UCI) el mdico responsable debe coordinar dicho traslado

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asegurando la va area. El neumo debe estar comprobado en todo momento y sin que existan fugas. B/ Obstruccin: Se puede producir al estar el paciente inadecuadamente sedorrelajado, ocasionando mordeduras en el tubo orotraqueal. No olvidemos siempre en todo paciente intubado orotraquealmente colocar una cnula orofarngea. Figura 17. Para evitar obstruccin por tapn mucoso, es importante aspirar antes del traslado y siempre que presente acmulo de secrecciones. Si presentara tapn mucoso presentara acmulo de secrecciones: Instilar por tubo endotraqueal 5 cc suero salino o frmacos mucolticos, se insufla con Amb y oxgeno al 100%, aspirando posteriormente por tubo orotraqueal.

Figura 17: Cnula orofarngea junto a tubo orotraqueal C/ Intubacin Selectiva: Los tubos orotraqueales (TOT) deben ajustarse entre 24 a 26 cms a su salida de la los labios, comprobando por radiologa torcica la punta del TOT a 2 cms de carina. Esta comprobacin debe realizarse de forma especial antes del traslado de los pacientes. D/ Aspiracin de contenido digestivo: si la intubacin orotraqueal es durante una parada cardiorrespiratoria debemos estar atentos a aspirar secreciones de la va area superior. Evitaremos despus broncoaspiracin del contenido gstrico colocando una sonda nasogstrica conectada a bolsa tras una aspiracin activa que nos asegure no existe contenido gstrico. La inclinacin del paciente entre 30 a 40 evitar esta complicacin, Figura 18.

Figura 18: Colocacin de sonda nasogstrica en paciente a intubar orotraqueal consciente

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2. Asociadas a la Ventilacin mecnica Desadaptacin al respirador del paciente: Valorar si hay afectacin brusca de la ventilacin y oxigenacin. Si lo hay debemos retirar el respirador y ventilar al paciente con Amb con bolsa de reservorio de oxgeno. A continuacin revisaremos tubo orotraqueal buscando que est en posicin correcta , que est permeable, y que el neumotaponamiento est en condiciones idneas. Revisaremos al paciente en busca de complicaciones relacionadas con la ventilacin mecnica (neumotrax, intubacin selectiva) o por la propia patologa del paciente (atelectasia, edema pulmonar, aspiracin y broncoespasmo) y si las presenta las trataremos de manera especfica. Posteriormente revisaremos el respirador las tubuladuras, conexiones para descartar fugas y desconexiones y el modo ventilatorio que hemos escogido para el paciente. Es necesario revisar si el paciente presenta dolor, por lo que tendremos que valorar el uso de analgsicos, sedantes y en ltimo lugar el uso de relajantes musculares.

XI) COMO RESOLVER LOS PROBLEMAS MS FRECUENTES. En el Cuadro nmero 1 viene especificado la forma de solucionar los diferentes problemas asociados al inicio y durante la VM.

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CUADRO NUMERO 1 PROBLEMAS DURANTE LA VENTILACION MECANICA

Problema Sntomas Intervenciones Fluidoterapia rpida Ajustar la sensibilidad Corregir AutoPEEP Subir frecuencia respiratoria Acortar Tiempo Inspiratorio
Ventilar ambu Monitorizar signos vitales Cambio ventilador Fallo ciclado Aspiracin aguja Ordenar Rx Trax Insercin drenaje Monitorizacin Hemodinmica

Deterioro hemodinmico tras Hipotensin arterial inicio VM Desadaptacin Depresin inicial del trax al inspirar Esfuerzos inspiratorios intiles El paciente espira antes de terminar inspiracin el respirador
Hipoxemia-Hipercapnia Alarma de baja Pva Alarma de alta Pva Hipoxemia-hipercapnia Taquicardia-Bradicardia Hipotensin-Agitacin Desigualdad ventilacin Movimiento desigual trax Aumento Presin .Mxima Hiperresonancia a la percusin Hipoxemia-Hipercapnia Taquicardia-Bradicardia Desigualdad ventilacin Aumento Presin .Mxima Matidez a la percusin Hipoxemia-Hipercapnia Aumento Presin .Mxima Incapacidad succin traqueal Reduccin bilateral ventilacin Hipoxemia-Hipercapnia Aumento Presin .Mxima Incapacidad succin traqueal Hipoxemia-Hipercapnia Reduccin Ventilacin izquierda Movimiento desigual trax Aumento Presin vas areas Hipoxemia-Hipercapnia Sibilancias Aumento Presin vas areas Hipoxemia-Hipercapnia Baja presin vas areas Reduccin bilateral ventilacin Hipoxemia-Hipercapnia Obstruccin aguda va area Reduccin bilateral ventilacin

Malfuncionamiento respirador

Neumotrax

Atelectasia

Aumentar FiO2 Ordenar Rx Trax Drenaje postural Fisioterapia respiratoria Preparar reintubacin Ordenar Rx Trax Cambiar tubo traqueal Colocar guedel junto TO Sedar-analgesiar Recolocar tubo Ordenar Rx Trax

Obstruccin Tubo endotraquial

Mordedura Tubo Orotraqueal

Tubo endobronquial

Broncoespasmo

Preparar reintubacin Sedar-relajar Ordenar Rx Trax Ventilar adecuadamente

Desconexin parcial

Extubacin accidental

Terminar extubacin Ventilar con Amb Reintubacin

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XII) BIBLIOGRAFA. 1. Martn J. Tobin, MD. Mechanical Ventilation. N.Engl.J.Med .1994; ApriI14.1056-1061. 2. A.S.Slutsky .Consensus conference on Mechanical Ventilation.Intensive Care Med 1994; 3. 20:64-79 y 150-162. 4. B. de la Calle Reviriego y P. Albert de la Cruz. Ventilacin Mecnica. Revista Clnica Espaola, Vo1197, Monogrfic04, Diciembre 1997. 5. L. Blanch, R.Femndez y P .V .Romero. Hiperinsuflacin pulmonar dinmica en el paciente crtico. Medicina Clnica. Vol 99 .Num. 16. 1992. 6. M. Herrera Carranza. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica. Clave. Barcelona. Edika Med . 7. SEMIUC 1997. 8. AARR Clinical Practice Guideline. Intermittent Positive Pressure Breathing. Respiratory Care, 1993; Vol: 38 No 11. 9. Martin J. Tobin. Principies and Practice of Mechanical Ventilation. New York: MacGrawHill.1994. 10. Hall, Schimdt , Wood. Cuidados Intensivos. Segunda Edicin. Mc.Graw Hill. 1998. 11. J.C.Montejo, A.Garca de Lorenzo, C. Ortiz Leiva, A. Bonet. Manual de Medicina Intensiva. Edicin. Ed. Harcourt, SA.2001. 12. Clini E. Patient ventilator interfaces: practical aspects in the chronic situation. Monaldi Arch ChestDis. 1997; Feb 52(1):76-9. 13. MarinelliWA, Ingbar DH. Diagnosis and manegement ofacute lung injury. Clin. Chest Med, 1994; Sep 15(3): 517 -46.

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VENTILACIN MECNICA 1-En el ciclo ventilatorio,se distinguen las fases: a) b) c) d) e) Insuflacin. Deflacin Insuflacin.Meseta.Ciclado Meseta.Insuflacin Meseta.Deflacin Insuflacin.Meseta.Deflacin

2-Cundo interviene el tipo de Ciclado: a) b) c) d) e) Pausa Final de espiracin Inicio de fase inspiracin Inicio fase de espiracin Pausa y en Inicio de fase de inspiracin.

3-Atendiendo a los Objetivos clnicos de la Ventilacin mecnica, indica cul es falso: a) b) c) d) e) Mejorar hipoxemia arterial Corregir Acidosis respiratoria Aumenta consumo de oxigeno y del miocardio Reducir la presin intracraneal Resolver prevenir la aparicin de atelectasias.

4-En las indicaciones de intubacin orotraqueal cul es falsa: a) b) c) d) e) Escala de Glasgow menor de 8 Asincrona toracoabdominal Hipoxemia PaO2 menor de 60 mm de Hg Hipercapnia progresiva PaCO2 en aumento B no es cierta

5-Indicar qu modo ventilatorio corresponde a alternancia de respiraciones mandatorias con las espontneas del paciente: a) b) c) d) e) CMV Presin soporte PEEP IMV Volumen corriente

6- En un paciente en presin de soporte con volumen corriente pequeo y frecuencia respiratoria alta: Qu haremos? a) b) c) d) Disminuir presin soporte Disminuir presin soporte y pasar a CMV Aumentar presin soporte Aumentar presin soporte y pasar a SIMV si no mejora

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e) No est indicada la presin soporte 7-Indicar atendiendo a los parmetros del respirador de un paciente adulto, cul es verdadero: a) b) c) d) e) VC 16 A 21 ml/Kg FR 20 ciclos / minuto VC 5-21 ml/kg FR 20 ciclos / minuto VC 5-12 ml/Kg FR 8-15 ciclos minuto Flujo inspiratorio de 40-60 litros minuto Flujo inspiratorio de 90 litros minuto FR de 20 ciclos minuto VC 5-12 ml/Kg VC de 5-12 ml/kg Flujo inspiratorio de 40-60 litros minuto.

8-El circuito separador: a) b) c) d) e) Lleva el aire al paciente Mezcla aire enriquecido con oxigeno Expulsa al exterior el aire proveniente del paciente Regula caractersticas del ciclo respiratorio Impide que el gas pase al circuito espiratorio durante la insuflacin y que el espirado entre en el brazo inspiratorio durante la inhalacin.

9-Atendindo a las caractersticas de los Respiradores porttiles, indicar cul es la falsa: a) b) c) d) e) Se prefiere fuente de energa neumtica Consumo de gas aceptable es menor de 5 litros / minuto Montaje debe ser simple y consumo de Gas menor de 5 litros minuto Se prefiere fuente de energa electrnica Se prefiere fuente de energa neumtica y consumo de gas de menos de 5 l/mto

10-Indicar qu dosis es la correcta en la sedacin del paciente con Ventilacin mecnica: a) b) c) d) e) Midazolam dosis de carga 0,9 mgr Kg iv Midazolam 0,1 mgr Kg iv Fentanilo bolo de 40 mgrs / Kg Succinilcolina 1-2 mgrs Kgr Fentanilo bolo de 15-20 mgrsKg Midazolam 0,1 mgrs Kg iv (dosis de carga) y seguir despus con una perfusin de 0,1 mgrsKg hora

11-Indicar la dosis correcta de Propofol de carga: a) b) c) d) e) 0,4 mg /Kg/iv 1 mgr/Kg/hora 1 mg/Kg/iv 0,1 mg/Kg/iv 0,001 mgr Kg iv

12-En una Intubacin rpida si el paciente est consciente junto con la sedacin es necesario en ocasiones la ayuda de: a) Benzodiacepinas. b) Sujeccin mecnica c) Antidepresivos tricclicos

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d) Succinilcolina e) Midazolam 13-Un paciente con Ventilacin mecnica y que se aprecia que estando en Taquicardia realiza Bradicardia de forma progresiva que realizara: a) b) c) d) e) Ventilar con Amb Radiografa de Trax Drenaje postural Cambio tubo traqueal Sedar-relajar

14-Ante un paciente con Ventilacin mecnica, que presenta sntomas de esfuerzos respiratorios intiles, qu hara: a) b) c) d) e) Radiografa de Trax Radiografia de Trax ms drenaje postural Radiografia de trax y cambio del tubo traqueal Ventilar con Amb Corregir autoPEEP

15-Si en un paciente con ventilacin mecnica , se aprecia depresin inicial del trax al inspirar que haramos: a) b) c) d) e) Corregir autoPEEP Cambio ventilador Fallo ciclado Ajustar sensibilidad Acortar tiempo espiratorio

16-Indique qu sntomas no aparece en un paciente con Ventilacin mecnica y que sufre un Neumotrax: a) b) c) d) e) Desigualdad ventilacin Aumento presin mxima Hipotensin-agitacin Taquicardia bradiacrdia Incapacidad succin traqueobronquial.

17-La Paw corresponde a : a) b) c) d) e) Presin pico Presin pausa Presin positiva al final de la espiracin Presin alveolar Curva de presin

18-La presin medida en la va area P meseta corresponde a la presin alveolar y depende de: a) Presin pico

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b) c) d) e)

Compliance pulmonar Presin de insuflacin Resistencia total respiratoria PEEP

19-El gatillo Trigger es un mecanismo que se activa para iniciar: a) b) c) d) e) Flujo de gas inspiratorio Flujo de gas espirado Apertura vlvula espiratoria Paw Deflacin

20-Indicar qu afirmacin es correcta: a) b) c) d) La apertura de la vlvula espiratoria inicia la espiracin permitiendo vaciado pulmonar La vlvula inspiratoria regula la velocidad del flujo inspiratorio El cierre de la vlvula inspiratoria est ciclado por presin por el flujo El ciclado del respirador depende de la secuencia de apertura y cierre de las vlvulas inspiratorias y espiratorias. e) La vlvula de demanda est relacionada con ventilacin controlada

21-Indicar qu parmetros debemos establecer en Ventilacin mecnica controlada: a) b) c) d) e) Volumen corriente FR, I: E, FiO2 FiO2, VC, FR, I:E VC FR I:E FiO2 Alarma presin/volumen VC, I:E, FiO2, Alarma presin volumen FiO2, VC, I:E, Alarma presin volumen

22-La sensibilidad Trigger se debe ajustar : Por debajo de 1 cm de H20 Por encima de 1 cm de H20 Entre 1-10 cm de H20 Por debajo de 10 cm de H20 Entre 2-4 cm de H20 23-Los parmetros que debemos establecer en IMVS: a) b) c) d) e) FR mandatoria, Presin soporte, Respiracion espontanea FR mandatoria, Presin soporte, Respiracin espontnea, Ciclado FR mandatoria, Presin soporte, Volumen tidal mandatoria Volumen tidal mandatoria Presin soporte de respiraciones espontneas Volumen tidal mandatoria

24-En el SDRA la relacin I:E ser: a) 1:2 b) 2:1

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c) 1:3 d) 1:1 e) 1:1 o 2:1 25-En un paciente sometido a ventilacin mecnica la presin alveolar y presin pico estarn: a) b) c) d) e) Mayor de 30 cm de H20 y mayor de 45 de H20 Menor de 30 cm de H20 y mayor de 45 de H20 Menor de 35 cm de H20 presin meseta y presin pico menor de 45 cm de H20 Mayor de 35 cm de H20 y mayor de 45 cm de H20 ( presin pico Mayor de 35 cm de H20 y menor de 45 cm de H20 de Presin pico.

Respuestas 3. c 6. d 9. d 12. d 15. d 18. b 21. c 24. e

1. e 4. e 7. c 10. e 13. b 16. e 19. a 22. a 25. c

2. d 5. d 8. e 11. c 14. e 17. e 20. e 23. c 26.

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