ALTO RIESGO PERINATAL

DR. WINSTON CH. REYES A. Por: Bernardino Camargo

Es importante saber que es alto riesgo perinatal, porque en el embarazo se puede prever si se va a complicar si vemos factores de riesgo que pueden ser PRECONCEPCIONALES: ejemplo Paciente diabtica, mal nutrida, analfabeta, econmicamente mal, adolescente, con hemoglobinopata etc. o CONCEPCIONALES: Ej. Embarazo Gemelar, placenta previa, amenaza de parto pretermino. Concepto de riesgo: Posibilidad que tiene una persona de sufrir un dao, y dao es el resultado no deseado que mide el riesgo. Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que la madre o el neonato tienen la posibilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o despus del parto. Caractersticas para seleccionar un factor de riesgo: A. Fuerza de asociacin con el dao: Esto se mide por Riesgo relativo u OR. Ej. El riesgo relativo de una paciente que fuma cual sera con un riesgo de que el nio nazca con bajo peso? B. Incidencia: Discrimina el nivel comunitario y el individual. Ej Una paciente que tuvo una placenta previa, tiene una posibilidad de 8-12 veces de presentar una placenta previa.

C. Posibilidad de ser identificado: Si se puede identificar el factor, puede ser tratado. D. Posibilidad de ser controlado Caractersticas que presentan una relacin significativa con un determinado dao: Es decir que realmente el factor que estamos identificando tenga una relacin significativa con el dao. A. Causal: (El factor desencadena el proceso) como la desnutricin materna que se relaciona con el bajo peso al nacer; Una madre cuyo balance del peso est por debajo del P6 tiene alta probabilidad de nio con bajo peso al nacer. Una madre toxicmana, que consuma cocana, la cual produce bajo riego placentario, puede producir un nio de bajo peso. B. Predictivo: (Que tenga conexin con el dao, pero estn asociados a causas subyacentes, no plenamente identificadas). Es decir que por presentarse, puede hacer parecer una complicacin, Ej. Paciente HTA C. Endgenos o biolgicos: Edad, paridad, peso, talla. D. Exgenos o ambientales: Ej. Estado socioeconmico E. Preconcepcionales: Del embarazo, parto etc. Indicadores de salud de la eficacia del proceso reproductivo: A. Mortalidad perinatal: Muerte del nio ya sea en el claustro materno, o en la 1era semana de nacido. Es la suma de la mortalidad fetal tarda (despus de las 28 sem. de gestacin) ms la mortalidad neonatal precoz (hasta la 1era sem. de vida). Todo nio muerto en ese tiempo. B. Tasa de Mortalidad perinatal: Es la suma de muertos de mayor de 1000g y de 28 sem. de gestacin + nmero de neonatos muertos igual o mayor de 1000g; y esto se divide entre el total de nacimientos vivos y muertos. Y se multiplica por 1000. Existe la mortalidad perinatal 1 (desde las 28 sem. de gestacin hasta la 1era semana de vida) y la mortalidad perinatal 2 (desde las 20 sem. de gestacin hasta la 1era sem de vida) esta ultima abarca ms tiempo, pero la que ms se usa es la 1. Mortalidad fetal Mortalidad Infantil

Temprana (aborto)

Intermedia

Tarda

Neonatal Temprana Tarda

Postneonatal

Da 20

Da 28

Nacimiento

Da 7

Da 28

Aspectos mdicos epidemiolgicos de la mortalidad perinatal: 1. Factores de Riesgo biolgico: a. Nacimientos antes de las 37 sem. o despus de la 42 sem. b. Peso menor de 2500g o mayor de 4000 son macrosmicos que por lo general presentan hipocalcemia. c. Antecedentes de muerte fetal o neonatal d. Si el nio nace con APGAR menos de 4 y se requiere reanimacin. 2. Factores de riesgo Socioeconmico: a. Pobreza y lo que esto implica como alimentacin, vivienda, hbitos, higiene etc. b. Ocupacin de las mujeres. c. Bajo nivel educacional. 3. Factores de servicios de Salud: a. Falta de instalaciones de salud en un nmero adecuado de tal suerte que la demanda supera la oferta. b. Falta de recurso humano y equipo mnimo para la instalacin primaria c. Instalaciones de salud de difcil acceso para la comunidad demandante. Mortalidad Materna Es la que ocurre en toda mujer que esta embarazada o dentro de los 42 das de despus de terminacin, por cualquier causa relacionada o gravada por la gestacin o por su manejo. Se puede clasificar la muerte materna: a. Muerte materna directa: Por el mismo embarazo. Ej. Trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, embolia pulmonar por el parto, endometritis que se complica etc. b. Muerte materna indirecta: Ej. Una cardiopata, nefritis lpica etc. c. Muerte materna no relacionada: Ej. Un accidente automovilstico. d. Muerte materna tarda: Es la que es ms all de los 42 das, ejemplos por secuelas como una insuficiencia renal luego del embarazo, meses despus. Tasa de Mortalidad materna: Numero de muertes maternas x 100000 Total de nacimientos vivos En Panam esta alrededor de 60 X 100000. Hay mucha variabilidad en nuestro continente en base a las tasas, las hay bajas como en Canad y altas en otros pases con menos cobertura prenatal.

ATENCION PRENATAL DEL EMBARAZO

Conjunto De actividades que ejercemos sobre la embarazada para hacer una buena evolucin del embarazo tanto en la madre como en el nio. Los objetivos son: -Deteccin de enfermedades, maternas subclnicas (eje. Diabetes). -Prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones maternas. Ej. Los trastornos hipertensivos, retraso del crecimiento uterino, problemas hemorroidales en la mujer etc. -Vigilancia del crecimiento y vigilancia fetal. -Tratamiento de molestias y sntomas menores del embarazo. -Preparacin psicofsica para el parto. -Informacin sobre contenido educativo para la salud de la familia. Hay requisitos para un buen control prenatal: -Captacin precoz o temprana del embarazo. (Dentro de las 1eras 13 semanas del embarazo) -Que sea Peridico y continuo. Normalmente se establece que las embarazadas sin mayor riesgo deben asistir mensualmente durante los 7 primeros meses, posteriormente cada 15 das y luego sea semanal en el ltimo mes. En nuestra maternidad se considera que con 7 controles prenatales en todo el embarazo, est bien. En paciente de alto riesgo, hasta 12 est bien, aunque depende de cada caso. -Que sea completo o integral. A la paciente hay que verla como un todo, o sea que hay que darle importancia a cualquier inquietud que tenga. -Que sea extenso o de amplia cobertura. Todas las embarazadas deben tener control prenatal. En Panam en el rea metropolitana se tiene un 90% de cobertura, en reas de difcil acceso, quizs sea un 40%. Y a nivel nacional, o sea sumando todo, da un aproximado a 82%. Existen Barreras que dificultan el control prenatal. Dentro de estas se puede tomar en cuenta: -Su costo. Consulta, transporte, trabajo etc. Si la paciente no tiene con que pagar, no se le cobra. -Problema en la organizacin e implementacin. Esto se ve en las mismas instalaciones de salud, cuando no estn organizadas y de personal etc. -Factores culturales como la ignorancia de las bondades del sistema de salud. Las pacientes que no conocen el programa de salud obviamente no van a asistir. -Inaccesibilidad geogrfica. En la atencin prenatal hay que instruir a la paciente en la educacin de ella, tambin en su nutricin dentro de la cual se toma en cuenta: -Consejo diettico: Que sea una dieta balanceada, y que la cantidad pueda suplir las necesidades durante el embarazo y la lactancia. Debe comer vegetales, el aporte proteico. La paciente embarazada joven necesita mayor cantidad de nutrientes ya que est en desarrollo. -Peso durante el embarazo. Hay un promedio de que debe aumentar hasta 11kg (P50) durante el embarazo, pero hay variantes que puede ser hasta 16Kg (P90) y hasta 6Kg es lo mnimo. Realmente debe estar entre 8Kg (P25) hasta el P90. Recordando que la obesidad puede traer como consecuencia la macrosoma, puede predisponer a la Diabetes la HTA puede traer consecuencias de prematuros etc.

Es importante el aporte de caloras, recordando que el embarazo exige hasta 80000 caloras durante todo el embarazo. Son 2500 caloras diarias durante el 1er trimestre, adicional 150 caloras hasta 350 caloras durante el 3er trimestre. El total es de 80000 cal durante todo el embarazo. La demanda Proteica, carbohidratos y grasas son importantes. Sabiendo que el mayor productor de energa son los H-C; los aminocidos son importante los esenciales o sea los de origen animal, ya que tienen mayor capacidad plstica. Se requieres hasta 80g diarios de protena, que dan de 12 -15% de las caloras. Los C-H dan un aporte calrico de 50% y las grasas 80 a 90g diarios dan un 30 % del aporte calrico y que sea un 10% de cidos grasos no saturados. En esta distribucin es que se establece la dieta de la embarazada. Las vitaminas son importantes. Una paciente necesita de cido flico, Cuya deficiencia puede dar defectos en el cierre del tubo neural inclusive el desprendimiento de la placenta y la anemia megaloblstica. El Hierro es importantsimo de 3 a 4 mg diario, el consumo durante todo el embarazo debe ser de 900mg a 1gramo. El consumo mayor es despus del 1er trimestre del embarazo. Es importante el hierro porque en la embarazo hay aumento en la masa eritrocitaria, como aumenta el volumen circulatorio este sube en 60% en plasma y 30% en masa eritrocitaria, la cual necesita de hierro y este hierro debe ser de 400mg y el resto de los 900mg de hierro lo consume el feto la placenta. Ya que es importante para la formacin de la hemoglobina. La presentacin ms popular del hierro es el sulfato ferroso, y es la forma como se absorbe el hierro, y de fcil absorcin en esta presentacin ya que el hierro es de difcil absorcin que generalmente es solo el 10%. Es importante que la dieta sea buena en hierro desde antes del embarazo, ya que con la menstruacin disminuyen las reservas entre 30 a 45 mg/da. El calcio es importante, 1200mg/da que se pueden tomar en 2 a 3 vasos de leche por da. Contenido del Control prenatal Primera consulta: -Una buena historia Clnica. Que tenga todos los antecedentes y lgicamente especificar bien los antecedente gineco-obsttricos. -Exmenes de laboratorio: Hemograma, tipo de sangre (por problemas de isoinmunizacin), examen de orina (las infecciones urinarias son frecuentes en las embarazadas y pueden complicarse con una cistitis y hasta una pielonefritis), la glicemia es importante para detectar alguna predisposicin a diabetes, el VDRL para detectar sfilis que puede provocar lesiones en el nio, la toxoplasmosis y la prueba de VIH que se est haciendo ya casi un rutina, pero no se puede obligar a las madres a hacrsela, en estas pacientes se le da tratamiento con antiretrovirales. El Papanicolau se puede hacer en embarazadas para deteccin de cncer, Tambin se debe hacer un frotis para detectar algn tipo de infeccin vaginal, se puede detectar Ej. Tricomonas, esta se relaciona mucho con la labor pretermino y la ruptura prematura de membrana. -Tambin es importante la altura uterina y hacer la correlacin con la edad de gestacin por amenorrea. Segunda consulta: -Aqu es importante la tensin arterial. Esto nos indica tempranamente si hay disposicin a THE. -Crecimiento y vitalidad fetal. Hay que medir la altura uterina y correlacionar. Tambin la auscultacin de la FCF. -Examen de orina. Por las infecciones, adems la paciente con THE tienen a presentar proteinuria. -Inmunizaciones. Durante el embarazo no debe aplicarse vacunas con virus vivos; pero es importante el toxoide tetnico que si no lo ha recibido se pone la 1era dosis en la 1era cita

y en la 2da cita, la segunda dosis. Si ya ha sido vacunada solo se le pone una dosis de refuerzo. Es importante el mal de 7 das que es ttano Neonatorum. -Ganancia de peso materno. No debe pasar de 16Kg ni menos de 8Kg. Hay una tabla para calcular la edad gestacional, relacionndolo con el P/T, que se traza una lnea que cuza las grficas. Y se ubica en una zona (A,B,C,D). Zona A es de bajo peso, B es normal, C es sobrepeso y la D es obesidad. Existe otra tabla pero esta es tomando en cuenta la altura uterina. Con la edad gestacional. Contenido Educativo del control prenatal. -Se debe decir como debe decirse, los calzados, y decirle que debe ser cmodo y -No se contraindican los ejercicios. -El empleo. La paciente se puede retirar 6 semanas antes del parto (a las 34 semanas) y regresa 8 semanas despus, esto segn la ley laboral. Las maestras se van a las 30 semanas. -Los hbitos intestinales. En el embarazo por efecto de la progesterona, disminuye el peristaltismo gstrico y esto produce cierto estreimiento y esto puede llevar hasta hemorroides. Debe tomar laxantes suaves. -Cuidado Odontolgico. -Medicaciones. Nada de medicinas que no sean las vitaminas. Se pueden usar medicamentos de categora A y B. -Viajes. Pueden viajar libremente solo que no sean de mucho riesgo, pues debe caminar mucho. -Preparacin psicoprofilctica y para el parto. Existen clnicas de psicoprofilaxis. -Baos. En regadera no hay ningn problema. -Cuidado de las mamas y el abdomen. Deben darse masajes y cremas humectantes. Las estras son difciles de evitar, pueden mejorar un poco con cremas humectantes y en el puerperio bajan un poco pero no del todo. Las primigestas durante el ltimo trimestre debern darse masajes de 15 minutos en el pezn para una mejor lactacin. -El coito. No se contraindica, solo al final del embarazo. -Fumar, obviamente se contraindica. Se ha demostrado la restriccin del crecimiento. -Alcohol. Es nefasto para el nio, hay problemas de retraso mental inclusive afecta durante la lactancia.