HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS
1. FECHA :
De admisin al servicio de hospitalizacin:
Del abordaje

: .

Informante: .
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: .
Edad: ..

Sexo:

Raza: Estado civil: ....

Grado de Instruccin: .
Lugar y fecha de nacimiento:..
Procedencia: .
Domicilio actual: .
Lugar de referencia: ..
3. MOLESTIA PRINCIPAL :

4.ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: ..

FI:

C: .

........
Funciones Biolgicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones: ..
Sueo: .
Peso: .

5. PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de Vida Actual
Hogar y familia:

Condiciones de la vivienda:

.
Situacin econmica, social y cultural:

.
Ocupacin y actividad:

Planes y proyectos, creencias, etc.:

Hbitos:
Laborales:..
.
Sexuales:

.
Estado psquico:

Da rutinario:

B .Datos Biogrficos

6. ANTECEDENTES MEDICOS
Alergias:

Hospitalizaciones:

Transfusiones:
.
Quirrgicos:

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

II.

EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: .
Frecuencia del pulso:
Presin Arterial:
Frecuencia respiratoria:
2. SOMATOMETRIA:
o Peso:
o Talla:
o IMC: .
3. APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE:

.
4. PIEL Y ANEXOS
PIEL:

PELO:

UAS:

5. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

6. GANGLIOS LINFATICOS

.
7.

CABEZA

Crneo:..
Cabello: ..
Cara:

Ojos:

Prpados: ..........................................................................................................

Globos oculares: ..............................................................................................

Conjuntivas: ..

Cornea:
.

Pupilas:

Nariz:

.
Odos:

Boca-Faringe:

.
8. CUELLO:

.
9. TORAX : Pared y caja torcica

.
Aparato Respiratorio
A la inspeccin:

.
A la palpacin:

..
A la percusin:

..
A la auscultacin:

10. Aparato Cardiovascular

Arterias:
..
Venas: ..

Corazn:
A la inspeccin:

A la percusin:

Palpacin:
Auscultacin:

11. ABDOMEN
A la inspeccin:
...
.........................................................................................................
A la auscultacin:

A la palpacin:

.
A la percusin:

.
12. APARATO GENITO-URINARIO

13. APARATO LOCOMOTOR

.
13. SISTEMA NERVIOSO

IM: .