DEPENDENCIA

CIRCUITO DEL INFORME:

NRO. DE CASO DE ACCIDENTE

AO
Trabajador
ACCIDENTE INCIDENTE
Mando directo
Responsable Unidad/Servicio/Departamento
Direccin/Administracin
Coordinador/Servicio de Prevencin

A
comple
mentar
por el
trabajad
or , o por
el
mando
directo

1. DATOS DEL SUCESO

Trabajador accidentado o involucrado en el Incidente:___________________________________________
Fecha: _____________ Hora:_________
Descripcin: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Lugar del accidente: (tngalo en cuenta al valorar el tiempo perdido por el accidentado y por otros
trabajadores)
Propio centro de trabajo
Exterior mbito urbano

Centro de trabajo de otra empresa

Exterior mbito no urbano

Domicilio privado

Tiempo perdido por el trabajador accidentado: __________ horas

Lesiones

Baja laboral

Das de baja: _______________

Forma del acc.: _______________________________________________________________________

Agente material: ________________________________________________________________________

Se trata de un suceso espectacular (tngalo en cuenta al valorar el tiempo perdido por otros
trabajadores)
Tipo de produccin:
Trabajo en cadena (tngalo en cuenta al valorar el tiempo perdido por otros trabajadores)
Otro tipo
Nmero de trabajadores en el rea afectada por el accidente: ____________________________________
Tiempo perdido por otros trabajadores: __________ horas

Daos materiales
Equipo: _______________________________________________________________________
Daos: _______________________________________________________________________
Prdida de productos

Producto: _______________________Cantidad: _________________

Tipo:
Materias primas

Productos semitransformados

Productos acabados

Repercusin significativa en el proceso productivo

Descripcin: _______________________________________________________________

Otros