REHABILITACION ORAL INTEGRAL DEL NIO BAJO ANESTESIA GENERAL

Ventura E., Levy E., Friedman M., Gat, H.: General anesthesia for complete oral rehabilitation in children. J. Dent. Child. Jan-Feb. 1981; 48(1):33-35.

La rehabilitacin oral completa en Odontopediatra es, en nuestros das, un procedimiento de rutina, que se lleva a cabo tanto en clnicas especializadas de consulta externa como en consultorios privados. La duracin del procedimiento, la edad, la conducta psicolgica de los pacientes y la presencia de anormalidades congnitas o neurolgicas, ha hecho necesaria la bsqueda de mtodos adecuados de sedacin que permitan que dicho tratamiento pueda ser llevado a cabo bajo condiciones ptimas y en una sola sesin. En este artculo, los autores (Universidad de Tel Aviv, Israel) informan sobre su experiencia al proporcionar un servicio de anestesia satisfactorio, durante la ejecucin de rehabilitaciones orales completas en una sola sesin, en 4.000 nios durante el perodo de 1972-1978. Todos los nios fueron examinados inicialmente por el pedodoncista, antes del procedimiento, para determinar el plan de tratamiento para cada caso en particular. Se ordenaron los anlisis de rutina: hemograma completo, tiempos de coagulacin y sangrado, urinlisis y examen fsico general por un pediatra, as como el consentimiento paterno por escrito, despus de explicarles la naturaleza del procedimiento. Los nios con anomalas cardiacas congnitas, fueron descartados. Se les indic a los pacientes no comer o beber por lo menos seis horas antes de la anestesia. No se prescribi medicacin preoperatoria y en aquellos nios con signos de infeccin en las vas respiratorias altas, se pospuso el tratamiento. Antes de comenzar la anestesia, le fue explicado a cada nio, paso por paso, el procedimiento de induccin; en seguida fue llevado a la sala de tratamiento con sus padres y colocado en la silla dental en posicin supina. La induccin se practic con una mezcla de xido nitroso aadiendo halotano espaciosamente. Una vez dormido el nio, se le inyect atropina por va endovenosa (0.25 mg. a 0.5 mg.) mezclada con succinilcolina, dejando el catter in situ para mantener una va abierta. Luego se hizo la intubacin endotraqueal; se empac cuidadosamente gasa humedecida en la laringe despus de succionar bien el rea; quedando as listo el campo operatorio para el odontlogo. La ventilacin se control manualmente hasta que el nio logr una respiracin espontnea, lo cual usualmente toma de dos a tres minutos. Al terminar el procedimiento, se le dio a respirar oxgeno por cinco o siete minutos, fue desintubado y llevado al cuarto de recuperacin. Las complicaciones fueron pocas: epistaxis (ocasionalmente) sobre todo en nios con adenoides hipertrofiados; arritmias cardacas (transitorias) que cesaron espontneamente; cuatro nios presentaron un perodo demasiado prolongado de apnea posterior a la inyeccin de succinilcolina, lo cual fue rpidamente controlado, sin embargo las cuatro fueron posteriormente enviados al laboratorio para las debidas pruebas.

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La rehabilitacin oral integral: amalgamas, resinas, pulpoterapia, exodoncias y coronas de acero inoxidable en nios de corta edad, de conducta difcil o subnormales (sndrome de Down, parIisis cerebral) presenta algunos problemas importantes para el odontopediatra. Para resolver estas dificultades, muchas clnicas han ideado diversas tcnicas basadas en el uso de sedacin fuerte con narcticos, sedantes, sedantes e hipnticos o anestesia local. Otros han em pleado anestesia general basada en anestsicos voltiles, barbitricos o quetamina. Los autores de este artculo recomiendan el uso de halotano en una mezcla con xido-nitroso-oxgeno, como el anestsico de escogencia para el paciente ambulatorio, comparado con otros anestsicos voltiles o endovenosos. El halotano debido a su bajo coeficiente de distribucin en la sangre, provee una rpida induccin (menos de un minuto) y una rpida recuperacin. La atropina y la succinilcolina se administran por va endovenosa una vez que el nio est dormido. La intubacin endotraqueal es obligatoria en la rehabilitacin oral bajo anestesia general, ya que no solo facilita el trabajo del pedodoncista sino que asegura una va area libre, abierta y protegida. Aunque el halotano puede usarse solo, el empleo de la succinilcolina (1 mg/Kg) evita la anestesia muy profunda y por lo tanto txica, a la vez que permite una ms fcil y en consecuencia menos traumtica intubacin (14 referencias). Ana Isabel Fernndez

ESTUDIO HISTOQUIMICO Y BIOQUIMICO DE LA HIPERPLASIA FIBROSA HEREDITARIA DE LA GINGIVA Collan, Y.; Ranta, H.; Vartio, T.; Perheentupa, J.; Raeste, A.: Histochemical and biochemical study of hereditary fibrous hyperplasia of the gingiva. Scand. J. Dent. Res . 1982; 90(1):20-28. La fibromatosis gingival hereditaria puede presentarse como caso aislado o familiar. La forma familiar puede estar unida a varias otras anomalas. Este artculo cita un informe reciente sobre una familia en la que haba varios miembros afectados por esta condicin, la cual parece estar unida a retardo en el crecimiento y maduracin del individuo. Los autores dicen haber ido ms lejos en el anlisis de la condicin e informan sobre sus hallazgos con microscopio electrnico, bioqumica del colgeno e histoqumica de las lesiones, as como una evaluacin endocrinolgica de los nios afectados. La naturaleza de la hiperplasia gingival hereditaria no es clara. La condicin es hereditaria, pero podra tambin deberse a anormalidades locales en los patrones bioqumicos, resultando en sntesis anormales de la sustancia intercelular y proliferacin celular, desarrollo estructural anormal sin evidencia de grandes aberraciones bioqumicas, debido a una poco usual respuesta activa inflamatoria o respiratoria en esta rea, o debido a la gran proliferacin celular que se produce en la gingivitis hipertrfica.

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En algunos casos, pareciera que la lesin es una anormalidad congnita, con un desarrollo defectuoso de la mucosa del paladar y de la gngiva. La condicin est presente al nacer y puede encontrarse en bebs antes de la erupcin de los dientes. La anomala es notada cuando no se produce la erupcin dentaria a su debido tiempo. Esto podra indicar que la fibromatosis se desarrolla despus del nacimiento, coincidiendo con la erupcin de los dientes (13 referencias). Ana Isabel Fernndez

EFICIENCIA CLINICA DE DOS DIFERENTES TIPOS DE MANTENEDORES DE ESPACIO FIJADOS CON RESINA COMPUESTA Artun, Jon; Marstrander, P.B.: Clinical efficiency of two different types of direct bonded space maintainers. J. Dent. Child. May-June 1983; 5O(3):197-204. La prdida prematura de las molares temporales puede provocar acortamiento de la longitud del arco dental y apiamiento de la denticin permanente, debido a la inclinacin mesial de la primera molar permanente. El grado de la prdida de espacio vara de persona a persona, y es difcil de predecir. Sin embargo, es ms pronunciado: (1) en la maxila que en la mandbula; (2) despus de la prdida de la segunda molar temporal que despus de la prdida de la primera molar temporal; (3) si la molar temporal se pierde antes de los siete u ocho aos, que si se pierde despus; (4) cuando hay apiamiento de los dientes que cuando hay espaciamiento; y (5) en p erfiles retrognticos que en prognticos. En algunos casos el espacio perdido puede reganarse, cuando erupcionan los permanentes. A este respecto, la falta de espacio despus de la prdida prematura de una primera molar primaria es a menudo temporal; mientras que el espacio perdido despus de la prdida temprana de una segunda molar temporal, se regana solamente en una mnima ex tensin. El mejor procedimiento para prevenir la inclinacin mesial despus de la prdida prematura de molares temporales, es colocando un mantenedor de espacio que sea efectivo y durable. El mantenedor de espacio ideal debe: (1) ser simple y fcil de colocar; (2) de bajo costo y de fcil construccin; (3) que no requiera cooperacin del nio; (4) ser de gran durabilidad y efectividad; y (5) ser verstil y no daar la pieza pilar, si se afloja. Hay diversos tipos de mantenedores de espacio. Entre los ms comnmente usados estn los fijos de banda o corona con gasa y los removibles. Todos sin embargo tienen sus desventajas. Los removibles requieren mucha cooperacin del nio y tiempo de laboratorio. Los fijos de banda o corona y gasa, deben ser cuidadosamente controlados. Desde que se introdujo la tcnica del grabado del esmalte, hace ms o menos quince aos, su uso se ha intensificado. En ortodoncia, por ejemplo, tiene una amplia aplicacin en la actualidad. De aqu que los autores de este artculo hayan aplicado estas mismas tcnicas para probar un nuevo tipo de mantenedores de espacio. Ellos dicen que estos aparatos tienen varias ventajas sobre los tradicionales, como el poder ser hechos y colocados en una sola cita, sin necesidad de

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impresiones ni tiempo de laboratorio. No requieren cooperacin del paciente y son verstiles. El artculo menciona varios informes de casos clnicos y dos investigaciones debidamente controladas. El propsito de este estudio es evaluar la eficiencia clnica de dos diferentes tipos de mantenedores de espacio de alambre de acero inoxidable, fijados por el procedimiento de cido-descalcificacin y resma compuesta, usando los materiales y la tcnica que han dado los mejores resultados en los procedimientos ortodnticos, todo lo cual est cuidadosamente descrito y especificado e este interesante artculo (26 n referencias). Ana Isabel Fernndez

RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS- UN PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL QUE NO PUEDE IGNORARSE Kunin, C.M. Ann, Intern. Med. 1983; 99(6):859-860. Los mdicos estn bien conscientes del problema de la resistencia antimicrobiana. Las pruebas combinadas de cultivo y prueba de sensibilidad, implican una cierta expectativa razonable de que el organismo frecuentemente ser resistente a los agentes antimicrobianos de uso comn. Se utilizan las palabras claves cubrir y emprico, para anticipar la variedad de organismos que pueden ser responsables de una infeccin, as como a las cepas resistentes entre ellos. Cada vez que se utiliza un agente antimicrobiano, sin embargo, hay un efecto pequeo pero aditivo sobre la ecologa del mundo microbiano. Las decisiones colectivas de miles de mdicos y finqueros, as como millones de consumidores que estn involucrados en la compra sin receta mdica de los medicamentos, en las naciones subdesarrolladas del mundo, han tenido un efecto profundo sobre el conjunto global de bacterias resistentes. Las naciones subdesarrolladas se han convertido en un mercado importante para la venta de combinaciones obsoletas de antibiticos, as como de agentes muy nuevos, y an no autorizados para la venta. Los viajes son tan frecuentes, que los mdicos pueden tener la necesidad de tratar un paciente infectado por un gonococo resistente a la penicilina, originario de Manila, una Salmonella typhi resistente al cloramfenicol y trimetoprim de Mxico, o una Klebsiella resistente a los aminoglicsidos, del hospital local. La eficacia de los agentes antibiticos utilizados comnmente, para prevenir la diarrea de los viajeros, est limitada en las reas en donde son abundantes los plsmidos que portan la resistencia. Por ejemplo, el uso profilctico del sulfametoxazole-trimetoprim es limitado en Mxico, dada la colonizacin fecal de cepas resistentes de Escherichia coli trimetoprim resistentes. La frecuencia de la resistencia a los antibiticos est claramente relacionada a dos fuerzas principales: la asombrosa diversidad gentica y la habilidad para transferir la resistencia entre las bacterias y las presiones selectivas del uso antimicrobiano. Las estrategias para limitar el surgimiento de poblaciones resistentes, caen en las siguientes categoras generales: limitacin del uso antimicrobiano a las indicaciones especficas utilizando solo la cantidad de medicamento necesario para el

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efecto deseado; la prevencin de la diseminacin de cepas resistentes en el ambiente; el desarrollo de un mtodo de prevencin o cura, por ejemplo, mediante inmunizacin; y el desarrollo de nuevos agentes que se sobrepongan, al menos en forma temporal, al mecanismo de la resistencia. Dos enfoques muy diferentes, para lidiar con el problema de resistencia a los antibiticos, fueron presentados en reuniones recientes. En 1981, un grupo cientfico de Trabajo sobre la Resistencia Antimicrobiana fue convocado por la Organizacin Mundial de la Salud, para analizar los temas y hacer recomendaciones. El verano pasado, se realiz en Vienna, Australia, el Decimotercer Congreso Internacional de Quimioterapia. El contraste entre las dos reuniones fue impresionante. El grupo de la OMS prepar un reporte que favorece una supervisin mundial ms extensa, sobre la resistencia, y los mtodos para reducir el uso de agentes antimicrobianos para el tratamiento y en el abastecimiento de alimentos. Los asistentes de la reunin de quimioterapia recibieron gran cantidad de resmenes, y conocieron una seleccin sorprendente de nuevos agentes quimioterapeticos. Claramente, el mundo mdico est confiando mucho en el desarrollo de nuevos medicamentos para contrarrestar el problema de la resistencia. Estamos destinados, entonces, a un ciclo de obsolescencia perpetuo y de costos ascendentes, conforme cada nuevo medicamento se introduce, e inevitablemente, surge la resistencia? La respuesta parece ser que s, por lo menos durante los prximos aos. Dado que nadie es lo suficientemente inteligente para limitar el desarrollo tcnico, no tenemos otra alternativa que observar las presiones selectivas del mercado, con la afluencia de nuevos medicamentos. Los mdicos deben involucrarse en este proceso selectivo, y deben mantener su objetividad, a pesar de las tcnicas de mercadeo altamente sofisticadas. La preocupacin sobre los costos escalantes de la atencin mdica y por las legislaciones vigentes, pueden tener un impacto mayor que las advertencias de los expertos, sobre el uso de antibiticos, y para el pago de los costos de las pruebas de sensibilidad. Una nueva organizacin international, la Alianza para el Uso Prudente de los Antibiticos, se form recientemente, para tratar el problema mundial de la resistencia a los antibiticos. Sin embargo, la accin real, est a nivel del mdico individual, y del hospital local. Como puede esperarse con un tema tan importante, hay gran cantidad de puntos de vista y de recomendaciones. Los mdicos desean mantener su derecho independiente para prescribir los medicamentos, y resienten amargamente los intentos de otros, sin importar cun expertos, de controlar los medicamentos que pueden ser tiles para sus pacientes. El paciente tambin tiene el derecho de esperar que l o ella no estar sometido innecesariamente a una poblacin de bacterias resistentes a los antibiticos. El personal hospitalario debe enfrentarse al tema de la resistencia a los antibiticos y debe desarrollar medidas para la supervisin y prevencin, no porque sea obligatorio o por las implicaciones econmicas del abuso, sino porque es la prctica mdica correcta. Se recomienda el informe de la Organizacin Mundial de la Salud, como una gua til para este esfuerzo (10 referencias). Jessie Orlich M.

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COMPARACION DE DOS TECNICAS DE KNOTT Y FILTRO NUCLEOPORE EN EL DIAGNOSTICO DE FILARIASIS BANCROFTI Francisco Paniagua A., Jos Luis Garcs F., Alberto Ziga y Carlos Granados. Bol. Of. Sanit. Panam. 1982; 92 (2):13-1 7. El diagnstico de Filariasis bancrofti se basa esencialmente sobre la demostracin de las microfilarias en sangre perifrica, pero siempre es posible demostrarlas, sea por su ausencia completa o baja concentracin en el torrente sanguneo o en los estados avanzados de elefantiasis. Los mtodos de concentracin han sido una valiosa ayuda en el diagnstico de portadores, sobre todo en zonas donde el recuento mediano de microfilarias es escaso. El mtodo de Knott es uno de los primeros descritos, otro es la utilizacin de filtros de membrana (nucleopore), que mejoran considerablemente los filtros milipore y anteriores. En una muestra aleatoria de 1657 personas, los autores determinan la presencia de microfilarias, mediante puncin venosa, a medianoche, y segn las indicaciones de las tcnicas mencionadas. La comparacin de los resultados de las muestras procesadas simultneamente por las dos tcnicas, muestran que no hay diferencias significativas en la sensibilidad para la deteccin de microfilarias. Se ha sealado que los filtros de membrana son superiores a la gota gruesa o al conteo en cmara, pero en cuanto a la tcnica de Knott, no se comprueba esta superioridad. Se ha dicho que aumentan el recuento de microfilaria, pero en estudios de campo, lo importante es detectar los portadores, independientemente del nmero de microfilarias presentes. Los filtros tienen la ventaja de que su empleo requiere menos tiempo, pero tienen un costo elevado. La tcnica de Knott resulta igualmente eficaz, y es de bajo costo (13 referencias). Jessie Orlich M.

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