Vitamina D en sangre de cordn y bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR).

Relacin de vitamina D en sangre de cordn y riesgo de infeccin por virus sincicial respiratorio

Dres. Mirjam E. Belderbos, Michiel L. Houben, Berry Wilbrink, Eef Lentjes, Eltje M. Bloemen, Jan L. L. Kimpen, Maroeska Rovers y Louis Bont Pediatrics 2011; 127; e1513

El virus sincicial respiratorio (VSR) es la patgeno respiratorio ms importante en nios pequeos, en quienes causa una morbilidad significativa. A pesar de que ms del 90% de los nios tienen contacto con el VSR antes de cumplir los 2 aos, slo el 10% desarrolla una infeccin respiratoria aguda baja (IRAB). Se han descripto varios factores de riesgo para IRAB por VSR, pero la mayora de las infecciones ocurren en lactantes sin factores de riesgo conocidos. La comprensin de los factores que predisponen a los nios a padecer IRAB por VSR puede resultar en nuevas estrategias para prevenir la infeccin. La vitamina D es un nutriente esencial, con funciones que se extienden ms all de su clsico papel en el metabolismo seo. La vitamina D regula > 1.000 genes humanos, con receptores presentes en la mayora de las clulas en todo el cuerpo. En los pases occidentalizados, el 40% de las mujeres embarazadas y el 50% de los recin nacidos y lactantes tienen concentraciones insuficientes de vitamina D. Las concentraciones de vitamina D en el feto y en el recin nacido dependen de la correlacin con las concentraciones maternas sricas de 25 hidroxivitamina D (25-OHD). En consecuencia, la insuficiencia de vitamina D materna se ha relacionado con muchas enfermedades en la descendencia, incluyendo diabetes tipo 1, esclerosis mltiple, esquizofrenia, sibilancias infantiles, e infeccin respiratoria aguda. La evidencia basal y epidemiolgica sugiere que la vitamina D puede proteger contra IRAB graves por VSR. In vitro, la vitamina D disminuye la respuesta inflamatoria de las clulas epiteliales de la va area a la infeccin por VSR, sin poner en peligro el clearance viral. En los seres humanos, este virus se presenta con un patrn estacional, con picos en invierno, cuando las concentraciones sricas de vitamina D son ms bajas. Los polimorfismos genticos en el receptor de la vitamina D se asocian con hospitalizacin por IRAB, sobre todo por bronquiolitis por VSR, en la infancia. Por otra parte, varios estudios han demostrado que las concentraciones plasmticas de 25-OHD son ms bajas en lactantes hospitalizados por IRAB en comparacin con los controles sanos. Sin embargo, estos estudios fueron transversales e incluyeron un nmero limitado de sujetos. En este estudio de cohorte de nacimiento de nios sanos, el objetivo fue determinar la asociacin entre el estado de la vitamina D en sangre de cordn umbilical y el consiguiente riesgo de IRAB por VSR en el primer ao de vida. Mtodos Diseo del estudio y criterios de reclutamiento Este estudio fue parte de un estudio de cohorte de nacimiento prospectivo sobre determinantes tempranos de IRAB por VSR llevado a cabo en dos centros mdicos en Utrecht, en los Pases Bajos. El diseo del estudio y los criterios de reclutamiento se publicaron previamente. Los participantes elegibles para el estudio fueron recin nacidos sanos, nacidos despus de una gestacin de 37 semanas sin complicaciones. Para evitar un amplio asesoramiento de los padres justo despus del parto, se utiliz un esquema de dos pasos. La primera entrevista para el consentimiento tuvo lugar poco despus del parto. Durante esta entrevista, se les inform a los padres de que se haba recogido sangre del cordn umbilical y se les proporcion informacin

oral y escrita del estudio. Se program una segunda entrevista cuando el nio tena 1 a 3 semanas de vida, durante la cual se brind informacin adicional y se obtuvo el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comit de tica del Centro Mdico Universitario de Utrecht y del Utrecht Diakonessen Hospital, y los padres de todos los participantes firmaron un consentimiento por escrito para la participacin en el estudio. Caractersticas clnicas Se recogieron datos sobre caractersticas basales y uso de suplementos de vitamina D a partir de las historias clnicas y de cuestionarios estandarizados administrados a los padres. La etnia materna se defini como caucsica o de otro tipo en base al pas de nacimiento. Se design la poca de nacimiento como: invierno (diciembre, enero, febrero), primavera (marzo, abril, mayo), verano (junio, julio, agosto), y otoo (septiembre, octubre, noviembre). Para evaluar la relacin entre los niveles de 25-OHD en sangre de cordn y la exposicin al sol, se obtuvieron las horas mensuales de sol en los Pases Bajos durante el perodo de estudio del Instituto Metereolgico Holands. Medicin plasmtica de vitamina D La sangre del cordn umbilical se recogi inmediatamente despus del parto y se anticoagul con heparina sdica. El plasma se separ por centrifugacin (10 minutos a 500 x g), y se almacen a - 80C. Las concentraciones plasmticas de 25-OHD (nmol/L, convertidas a ng/mL al dividir por 2.496) se midieron con el analizador modular E170 (Roche, Basilea, Suiza). La variabilidad interensayo para los anlisis sricos agrupados fue del 19% a 33 nmol /L de 25OHD, 12% a 62 nmol/L, y 10% a 99 nmol/L. Las concentraciones plasmticas de 25-OHD se analizaron como variables continuas y divididas en cuartiles (< 25 nmol/L, 25 a 49 nmol/L, 50 a 74 nmol/L, y 75 nmol/L). Debido al bajo nmero de recin nacidos en el grupo de 25-OHD de 25 nmol/L (n=7), para el anlisis de los resultados se agruparon los cuartiles ms bajos (< 25 y 25-49 nmol/L). Resultados primarios y secundarios El resultado primario se defini como IRAB por VSR informada por los padres, incluyendo (1) sntomas de IRAB, y (2) presencia simultnea de ARN del VSR en una muestra de hisopado nasofarngeo. Los padres fueron instruidos para registrar en un diario la presencia y gravedad de los sntomas respiratorios durante el primer ao de vida. Los sntomas de IRAB fueron definidos por dos investigadores independientes que utilizaron criterios estrictos: tos moderada o grave o sibilancias de cualquier intensidad con duracin de por lo menos 2 das. En el segundo da de cada episodio respiratorio, los padres obtuvieron una muestra por hisopado nasofarngeo. Las muestras fueron enviadas a los investigadores en un medio de transporte viral y se congelaron a 80 C. La presencia de ARN del VSR se determin por reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real. El resultado secundario, "IRAB por VSR atendida por un mdico" se defini como (1) enfermedad respiratoria que requiri consulta con un mdico generalista o pediatra, y (2) presencia simultnea de ARN del VSR en un el hisopado nasofarngeo. Anlisis estadstico Las concentraciones plasmticas de 25-OHD en sangre de cordn se distribuyeron normalmente, y se compararon las medias mediante el uso de la Prueba t de Student. Se utiliz el anlisis x2 para probar la asociacin entre las variables categricas. La estacionalidad de la 25-OHD se evalu ajustando los datos a una funcin seno con un perodo de 12 meses en un modelo de regresin no lineal. La significancia estadstica de la distribucin estacional se determin mediante la comparacin del modelo sinusoidal resultante con el mejor modelo de ajuste lineal, utilizando prueba F. Se llev a cabo un anlisis de regresin logstica para determinar el efecto de la concentracin de 25-OHD de sangre de cordn en el riesgo de IRAB por VSR con el posterior ajuste de posibles factores de confusin. Dado el bajo nmero de casos, slo un

nmero limitado de factores de confusin potenciales pudieron ser analizados. Las variables mes de nacimiento, peso al nacer, y etnia materna mostraron la mayor asociacin tanto con las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn como con el riesgo de enfermedad por VSR en el anlisis de una sola variable, y por tanto se incluyeron en los modelos de regresin. Para el ajuste del mes de nacimiento, se aplicaron dos mtodos. En la primera aproximacin, los autores utilizaron el trmino "desestacionalizacin" de las concentraciones de 25-OHD. En este enfoque, la prediccin de las concentraciones de 25-OHD basada en el mes de nacimiento para cada sujeto, derivado del modelo sinusoidal, se rest del valor actual observado. Posteriormente, se agreg la media general y las concentraciones de 25-OHD desestacionalizadas resultantes se evaluaron mediante anlisis de regresin logstica, tambin con ajuste por etnia materna y peso al nacer. En el segundo enfoque, se utiliz anlisis de regresin con ajuste para el nacimiento con +/- 10 semanas desde el inicio de la temporada del VSR (si vs. no), cercano a la etnia materna y al peso de nacimiento. Resultados 1. Caractersticas de la poblacin Desde noviembre de 2006 a diciembre del 2009, 1007 neonatos fueron elegibles para participar en el estudio. De estos, se obtuvo sangre del cordn umbilical de 481 (48%), y los padres de 161 (33%) de estos nios accedieron a su participacin en el seguimiento. Debido a razones tcnicas, no se midieron las concentraciones plasmticas de 25-OHD en 5 (3%) de los neonatos participantes, lo que se tradujo en una cohorte final de 156 recin nacidos. Las caractersticas basales no difirieron entre los sujetos participantes y no participantes. De los recin nacidos participantes, 18 (12%) desarrollaron IRAB por VSR en su primer ao de vida, de los cuales 10 tuvieron IRAB por VSR atendida por un mdico. Los recin nacidos que posteriormente desarrollaron IRAB por VSR tuvieron un mayor peso de nacimiento (3903 vs 3523 g; p = 0.001), y una tendencia hacia el aumento de la edad gestacional (40.4 vs 39.9 semanas; p = 0.06) en comparacin con los que no la desarrollaron. No se observaron diferencias en la poca del nacimiento, el nmero de hermanos, la etnia materna, modo de alimentacin, y uso de suplementos de vitamina D entre los recin nacidos que desarrollaron y que no desarrollaron IRAB por VSR. 2. Alta prevalencia de dficit de Vitamina D en recin nacidos sanos La concentracin media de 25-OHD en sangre de cordn de los recin nacidos sanos fue de 82 nmol/L (SE: 3.5 nmol/L). En general, el 4% de los recin nacidos tenan niveles de 25-OHD < a 25 nmol/L, el 23% niveles < 50 nmol/L; 27% tuvieron niveles de 25-OHD de 50 a 74 nmol/L, y slo el 46% tuvieron niveles de 75 nmol/L o ms. 3. El uso de suplementos de vitamina D durante el embarazo aumenta las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn De las mujeres participantes, 46% reportaron que utilizaron suplementos que contenan vitamina D durante el embarazo. La mayora de estos suplementos (97%) fueron preparados multivitamnicos que contenan una dosis diaria de 400 UI (10 g) de vitamina D 3. De estas mujeres, 74% utilizaron suplementos durante el 1 trimestre, 86% durante el 2 trimestre, y 81% durante el 3 trimestre. En total, el 54% de las mujeres participantes utilizaron suplementos de vitamina D durante todo el embarazo. El uso materno de suplementos de vitamina D durante el embarazo se asoci con un aumento de la concentracin de 25-OHD en sangre de cordn umbilical (73 vs. 96 nmol/L; p= 0.003). Despus del nacimiento, el 75% de todos los recin nacidos recibieron suplementos de vitamina D (dosis diaria recomendada de 400 UI de vitamina D3) durante el primer mes de vida. 4. Las concentraciones de 25-OHD muestran un patrn estacional Para explorar la variacin estacional de las concentraciones de 25-OHD, las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn y el mes del parto se ajustaron en un modelo sinusoidal. Las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn mostraron una distribucin estacional con un

nivel bsico de 84 nmol/L y una amplitud de 15 nmol/L (p = 0.001). Las concentraciones mximas ajustadas de 25-OHD en sangre de cordn se observaron en los nios nacidos en julio, y las concentraciones llegaron a su punto ms bajo en enero. De los nios nacidos en invierno, el 33% tena concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn < 50% nmol/L y 70 % tenan concentraciones < 75 nmol/L, en comparacin con el 10% y el 28% de los neonatos nacidos en verano (x2 p = 0.012). La estacionalidad de las concentraciones de 25-OHD estuvo presente para todos los aos en esta cohorte de nacimiento. Los autores tambin relacionaron los niveles de 25-OHD en sangre de cordn con las horas mensuales de sol durante el perodo de estudio, de acuerdo a los datos del Instituto de Meteorologa Royal de los Pases Bajos, y encontraron una fuerte correlacin entre los niveles de 25-OHD y las horas mensuales de sol (R = 0.196; P = 0.01). 5. las concentraciones de vitamina D en sangre de cordn estn asociadas con IRAB por VSR en el primer ao de vida Las concentraciones plasmticas de 25-OHD al nacimiento se relacionaron con el riesgo de IRAB por VSR en el primer ao de vida. Los recin nacidos que posteriormente desarrollaron IRAB por VSR tuvieron concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn 1.3 veces menores en comparacin con los que no la desarrollaron (65 +/- 7 vs 84 +/- 11 nmol/L, p = 0.009). El anlisis de regresin logstica, con la correccin para el mes de nacimiento, peso al nacer y etnia materna como posibles factores de confusin, demostr que las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn se asociaron de forma independiente con el consiguiente riesgo de IRAB por VSR (B = 0.978 [IC 95%: 0.959-0.997], p = 0.024). El anlisis de sensibilidad, corregido por nacimiento a +/- 10 semanas del inicio de la temporada de VSR, etnia materna y peso del recin nacido, tambin revel un efecto negativo significativo en la asociacin entre la 25-OHD de sangre de cordn y el riesgo de IRAB por VSR (B = 0.976 [IC 95%: 0.957 0.996], p = 0.018). Con el uso del resultado secundario IRAB por VSR atendido por un mdico, se observ una tendencia similar (63 vs 83 nmol/L; B = 0.983 [IC 95%: 0.962-1.004], p = 0.117). Tambin se analiz el riesgo de IRAB por VSR en neonatos que nacieron con niveles de 25-ODH en sangre de cordn < 50 nmol/L, 50 a 75 nmol/L, y 75 nmol/L. Comparado con los recin nacidos con niveles de 25-ODH en sangre de cordn 75 nmol/L, el riesgo relativo ajustado de IRAB por VSR fue de 6.2 (IC 95%: 1.6 -24.9, p = 0.01) en los recin nacidos con niveles de 25OHD de < 50 nmol/L. Discusin En este estudio de cohorte prospectivo, los autores demostraron que el 54% de los recin nacidos sanos en los Pases Bajos nacen con concentraciones de 25-OHD insuficientes para la necesidad de mxima salud, y que las bajas concentraciones plasmticas de 25-OHD al nacer se asocian con un aumento del riesgo de IRAB por VSR en el primer ao de vida. El VSR es el patgeno ms importante de las vas respiratorias en la infancia; sin embargo, los mecanismos responsables de la enfermedad grave por VSR no se conocen por completo. Aunque se recomienda la terapia con anticuerpos para lactantes con alto riesgo de infeccin grave, la mayora de las infecciones ocurren en nios sin ningn tipo de factores de riesgo conocidos, para los que no estn disponibles estrategias preventivas actualmente. La suplementacin con micronutrientes a las mujeres embarazadas y sus recin nacidos podra ser una estrategia fcil y accesible para prevenir la IRAB por VSR. La prevalencia de la deficiencia de vitamina D en esta cohorte fue comparable a las prevalencias reportadas en otros pases occidentalizados. Las concentraciones de vitamina D en sangre de cordn mostraron un patrn estacional, con concentraciones mximas en los nios nacidos en julio y concentraciones ms bajas en los nios nacidos en diciembre. Este pico de concentracin de vitamina D, que fue relativamente temprano en comparacin con los picos observados en estudios de cohorte anteriores, pudo deberse a una exposicin extremadamente alta al sol de las

madres embarazadas en los meses de primavera durante el perodo de estudio. Adems, la asociacin parcial entre horas de sol y niveles de 25-OHD en sangre de cordn indica que otros factores, incluyendo el tiempo pasado al aire libre, el uso de proteccin solar, y la ingesta nutricional de vitamina D por la madre podran contribuir al nivel de vitamina D en sangre de cordn. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio longitudinal que demuestra una relacin de las concentraciones de 25-OHD en plasma al nacer con el riesgo subsiguiente de IRAB por VSR. Estudios transversales previos han relacionado las bajas concentraciones plasmticas de 25-OHD con un aumento de la severidad de las infecciones del tracto respiratorio. En Turqua y Bangladesh rural, se observ que las concentraciones de 25-0HD en plasma durante la infeccin eran menores en los nios hospitalizados con IRAB en comparacin con los controles sanos, y la deficiencia subclnica de vitamina D se asoci con predisposicin a infeccin aguda del tracto respiratorio en nios indios. Adems, un estudio de cohorte reciente en 284 nios finlandeses hospitalizados por sibilancias agudas demostr una asociacin significativa entre los niveles plasmticos de vitamina D y el riesgo de coinfeccin viral, especficamente coinfecciones con VSR, rinovirus, o ambos. Por el contrario, estudios realizados en Canad no mostraron una diferencia en la 25-OHD en plasma entre nios con y sin infecciones del tracto respiratorio. Varias explicaciones pueden justificar el efecto protector de la vitamina D al nacimiento contra la posterior IRAB por VSR, como se observ en este estudio. La infeccin grave por VSR se piensa que puede presentarse por una interaccin entre la respuesta inmune del husped, la anatoma de las vas respiratorias, y la carga viral de VSR. Todos estos factores pueden ser afectados por la vitamina D. La vitamina D tiene propiedades moduladoras inmunolgicas que pueden influir en el desarrollo del sistema fetal y neonatal. La baja ingesta de vitamina D durante el embarazo se asocia con un aumento en la incidencia de enfermedades relacionadas con disfuncin inmune en la descendencia, incluyendo diabetes tipo 1, asma y rinitis alrgica. In vitro, la vitamina D tiene varias funciones de modulador inmune, que incluyen la induccin de clulas dendrticas tolerognicas, el desarrollo de clulas T reguladoras CD4+ CD25+ Foxp3+, activacin de clulas T de sealizacin, y la elaboracin de citoquinas antiinflamatorias, como la interleuquina 10. Por otra parte, los resultados de un estudio reciente demuestran que la ingesta materna de vitamina D durante el embarazo aumenta la expresin de genes tolerognicos en sangre de cordn, lo que sugiere que la funcin moduladora inmunolgica de la vitamina D puede estar ocurriendo ya antes de nacer. Adems, la vitamina D puede modular el desarrollo pulmonar temprano. En modelos animales, la vitamina D se ha demostrado que promueve el desarrollo pulmonar y la produccin de surfactante. En los seres humanos, la 1,25 (OH) 2D, forma biolgicamente activa de la vitamina D, promueve la produccin de surfactante, y se han detectado otros efectores de la vitamina D en pulmones fetales ya en la semana 14 de gestacin. La vitamina D por lo tanto podra acelerar el desarrollo del pulmn fetal, lo que podra proteger potencialmente contra la enfermedad por VSR. La vitamina D tambin tiene muchas propiedades antimicrobianas que pueden resultar en una disminucin de la carga viral durante la infeccin. Los nios que nacen con deficiencia de vitamina D tambin pueden tener bajas concentraciones plasmticas durante el periodo neonatal y la infancia, lo que puede influir en la demostracin de una asociacin entre la vitamina D de sangre de cordn y la IRAB por VSR durante la infancia. Los autores no midieron las concentraciones de vitamina D durante la infeccin por VSR. Sin embargo, el 75% de los neonatos y lactantes en esta cohorte recibi suplementos de vitamina D despus del nacimiento (400 IU/da), y no hubo asociacin entre el uso postnatal de suplementos de vitamina D y sus niveles en sangre de cordn umbilical (datos no mostrados) con el riesgo de IRAB por VSR. Los resultados de los autores sugieren que las estrategias encaminadas a mejorar el nivel

materno de vitamina D durante el embarazo podra disminuir el riesgo de enfermedad por VSR en la descendencia. Coincidiendo con las recomendaciones de la Asociacin Americana de Pediatra y la Organizacin Mundial de la Salud, el Consejo de Salud holands recomienda la suplementacin diaria con 400 UI (10 g) de vitamina D a todos los mujeres embarazadas y los recin nacidos alimentados a pecho. Sin embargo, la dosis ptima de suplementacin con vitamina D est todava en debate. Especialmente durante el embarazo, dosis de hasta 4.000 UI por da pueden ser necesarias para obtener condiciones de salud ptimas para la madre y el neonato. Adems, el cumplimiento de las directrices actuales por lo general es pobre. En la cohorte de los autores, slo el 46% de las mujeres reportaron el uso de suplementos que contienen vitamina D durante el embarazo. Aunque la suplementacin con vitamina D durante el embarazo result en el aumento de las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn, no se hall una asociacin significativa con el riesgo de IRAB por VSR. Sin embargo, el estudio tuvo potencia insuficiente para responder a esta cuestin. La asociacin entre las concentraciones de 25-OHD en sangre del cordn y la posterior IRAB por VSR sugiere que ensayos clnicos ms grandes deben llevarse a cabo para investigar el efecto de la suplementacin con vitamina D durante el embarazo en la susceptibilidad a la IRAB por VSR en la descendencia. Las posibles limitaciones de este estudio merecen discusin. El tamao de la muestra fue relativamente bajo y el nmero de casos en esta cohorte fue relativamente pequeo. El poder estadstico limitado afect particularmente el anlisis que utiliza cuartiles de 25-OHD de sangre de cordn, lo que result en intervalos de confianza amplios. Sin embargo, a pesar del bajo nmero de casos, los autores han sido capaces de demostrar importantes diferencias en el riesgo de VSR. Adems, la falta de cumplimiento de los padres puede haber causado la clasificacin errnea de los nios que experimentaron IRAB por VSR y cuyos padres olvidaron tomar el hisopado nasofarngeo o llenar el diario. Sin embargo, debido a la baja incidencia de IRAB por VSR, los autores no creen que esta limitacin tuviera un efecto significativo en las conclusiones. Otra limitacin fue que la informacin detallada sobre exposicin solar y hbitos alimentarios no estaba disponible para su anlisis. Como un marcador sustituto de la exposicin solar, el mes de nacimiento se incluy en el anlisis. Se hallaron resultados similares, lo que indica que la 25-OHD de sangre de cordn es un predictor independiente de IRAB por VSR. En conclusin, la deficiencia de vitamina D fue muy frecuente en los recin nacidos holandeses, y las concentraciones de 25-OHD en sangre de cordn se asociaron con la susceptibilidad posterior a IRAB por VSR. El aumento de la conciencia sobre el nivel de vitamina D en mujeres embarazadas y la intensificacin de la suplementacin rutinaria con vitamina D pueden ayudar a prevenir la IRAB por VSR durante la infancia. Se necesitan estudios aleatorios para hacer frente a esta cuestin. Comentario En el estudio presentado previamente, los autores observaron una relacin entre los niveles de vitamina D en sangre de cordn y la posibilidad de que estos nios desarrollen un cuadro respiratorio grave por virus sincicial respiratorio. Dadas las funciones de modulacin inmune de la vitamina D y su posible papel en el desarrollo pulmonar, la deficiencia en su concentracin en embarazadas y neonatos podra favorecer el desarrollo de la infeccin viral. Hasta tanto no se desarrollen nuevos estudios para evaluar esta asociacin, la utilizacin de suplementos de vitamina D en mujeres embarazadas y en recin nacidos puede colaborar en la prevencin de esta posible relacin.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol