Manuel Armella Melo X semestre 2012

Toxoplasmosis

O
R

Varicela , sfilis, parvovirus B19,Papilomavirus

Rubeola

C
H

Citomegalovirus

Herpes

VIA HEMATOGENA

VIA CANAL DE PARTO

VIA ASCENDENTE

La transmisin puede ocurrir por va transplacentaria o por contacto directo con el patgeno durante el parto. La fuente de infeccin fetal es la viremia, bacteriemia o parasitemia que se produce en la mujer embarazada durante una primoinfeccin.

La enfermedad suele pasar inadvertida o ser paucisintomtica en la madre, salvo en madres inmunocomprometidas en las que estas infecciones son ms frecuentes y graves. El diagnstico es serolgico o por tcnicas de biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa o PCR) o cultivo celular.

1. Reabsorcin embrionaria 2. Aborto 3. Infeccin placentaria con infeccin fetal 4. Retardo del crecimiento intrauterino con infeccin fetal 5. Parto prematuro con infeccin fetal 6. Mortinato 7. Recin nacido infectado sintomtico 8. Recin nacido infectado asintomtico

Antes de las 20 semanas Durante el perodo fetal

Poco antes del parto

Es ms grave y ocasiona malformaciones mltiples.

Puede ser causa de prematuridad, bajo peso, alteraciones del sistema nervioso central, etc.
Puede presentarse en forma de sepsis con mal estado general, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis y en la analtica sangunea suelen aparecer anemia y trombopenia.

OOQUISTES

BRADIZOITOS

TAQUIZOITOS

Cuando una persona sufre la infeccin puede estar asintomtica o presentar un sndrome.

FASE AGUDA Linfadenopata Mialgias Artralgias Fiebre Esplenomegalia Neumonitis Erupcin cutnea
FASE CRONICA Miocarditis Fiebre Pericarditis Malestar Poliartitris Hepatoesplenomegalia Meningoencefalitis

La transmisin perinatal ocurre: o En el 17% durante el primer trimestre. o Aumenta a 65% durante el ltimo. o La severidad de la infeccin es mayor si ocurre en el primero.

5%

ttrada sintomtica de Sabin (hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, convulsiones y coriorretinitis) meningoencefalitis, fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema, neumonitis y diarrea.

10%
85%

Lesiones aisladas del SNC u oculares de pronstico variable

estarn asintomticos al nacer, pero de ellos un 20-30% pueden desarrollar afectacin neurolgica y coriorretinitis a medida que el nio crece (hasta los 20 aos) si no reciben tratamiento.

Papila Fvea Ora Serrata

Aislamiento del parasito.

Prueba serolgicas indirectas: IgM IFI, ELISA

IgG

IFI,SABIN FELDMAN (Al menos 2 muestra separadas por 15das)

CORDOCENTESIS

Se realiza mediante amplificacin del gen B1 por tcnica de PCR en lquido amnitico a partir de las 18-20 semanas de gestacin (sensibilidad 70-80%).

SEROLOGIA: IgG e IgM.

Cultivo de tejido placentario: durante el parto.

Se realiza ante la presencia de IgM especfica, pero la sensibilidad es inferior al 50%.

Descartan la infeccin congnita

En su ausencia el diagnstico se basa en el mantenimiento de las IgG. PCR. Baja sensibilidad. LCR.

Limpiar bien las frutas y verduras Comer carne bien cocida o previamente

congelada Utilizar guantes al manipular excrementos de gato o tierra de jardn).

En caso de infeccin, la embarazada deber:

Seguir tratamiento Ecografas seriadas en busca de afectacin del sistema

nervioso central del feto.

Tras el parto, al RN se le realizar controles seriados:

Serolgicos Neurolgicos Auditivos Oftalmolgicos

Desde la sospecha de infeccin hasta el diagnstico por PCR en lquido amnitico se le administrar: espiramicina. dosis es de 1gr cada 8 horas. Si se confirma el diagnstico de infeccin fetal (PCR positiva y/o ecografa alterada) a partir de la semana 20, se recomiendan ciclos de pirimetamina ms sulfadiacina y cido folnico en forma continua hasta el final del embarazo.

Si la toxoplasmosis es manifiesta o si la IgM o la PCR resultan positivas, se administrarn:

Pirimetamina (Daraprim) ataque 2 mg/kg/da en dos dosis, va oral (VO) durante 2 das, a continuacin 1 mg/kg/da en 2 dosis durante 2-6 meses y luego a das alternos.

Sulfadiacina (Sulfadiazina) 100 mg/kg/da en 2 dosis VO.

cido folnico (Leucovorin clcico) 10 mg/3 veces por semana, durante un ao.

Debern realizarse hemogramas (Aplasia medular) de control para monitorizar la toxicidad de estos frmacos. Si existen procesos inflamatorios activos como meningoencefalitis o coriorretinitis, se recomienda aadir corticoides (prednisona 1 mg/kg/da en dos dosis) hasta la mejora.

El pronstico de la primoinfeccin es benigno. En el recin nacido infectado el pronstico depender en gran medida de un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. Las secuelas: retardo mental u otras deficiencias neurolgicas, sordera o sndrome convulsivo. Dficit visuales. Prevencin: Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse con tierra que contenga ooqustes de deposicin de gato. Slo debe usarse agua potable y no ingerir carne cruda. ELIMINAR LAS HECES DEL GATO ANTES DE 24 HORAS

La prdida de la audicin. Los defectos oculares (catarata congnita, microftalmia, alteraciones del iris, glaucoma, estrabismo y nistgmus). Cardiopata (CIA, CIV, ductus persistente). Retardo psicomotor. Compromiso del SNC (microcefalia, hidrocefalia, meningoencefalitis crnica, alteraciones del liquido cefalorraqudeo pleocitosis, aumento de protenas- y convulsiones).

Licuefaccin cortical
Necrosis del cuerpo ciliar

La prdida de la Visin
Iridociclitis
Pigmentacin posterior de la retina

P. Audicin

Hemorragia coclear

Necrosis epitelial

La clnica es muy inespecfica

En la Gestante
Ante la aparicin de un exantema no vesicular en la gestante se debe solicitar la serologa de la rubeola (IgG e IgM).

En el Feto

SOSPECHA: ARN viral en lquido amnitico mediante PCR o IgM en sangre de cordn a partir de las 20 semanas de gestacin: valores mayores a 20 mg / dl. IgG: Un ttulo cuatro veces mayor del convaleciente sobre el de la fase aguda.

En el RN, la persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses o la positividad de la IgM son indicativas de infeccin y el aislamiento del virus en sangre, orina, faringe o LCR la confirman.

Consiste en la inmunizacin de las

mujeres antes de llegar a la edad frtil.

Pero no durante la gestacin ni en los 3 meses previos, ya que al efectuarse con virus atenuado existe un riesgo terico de infeccin congnita (0-2%). No se recomienda la profilaxis sistmica con inmunoglobulina tras exposicin a rubola ya que no previene la viremia.

La gammaglobulina slo tiene utilidad si se administra entre 48 y 72 horas posteriores al contacto ya que en estas condiciones previene la viremia materna. La administracin de la gammaglobulina despus de este tiempo no previene la viremia fetal. La dosis de la gammaglobulina es de 15 a 20 c/c por va intramuscular

Tratamiento

Slo sintomtico para rubeola postnatal. Para la rubola congnita slo disponemos de medidas de sostn.

Pronstico

La rubola postnatal es de buen pronstico, salvo en las que presentan complicacin neurolgica o en pacientes inmunodeprimidos. En la rubeola congnita, el pronstico depender de la intensidad del compromiso clnico inicial y posteriormente de la calidad y grado de las secuelas.

Prevencin.

En la poblacin general, slo se necesita aislamiento del caso por siete das despus de iniciado el perodo exantemtico. A los recin nacidos y lactantes con rubeola congnita se les considera contagiosos hasta un ao de edad o hasta obtener tres cultivos farngeos y de orina negativas despus de los tres meses de edad.

Es un herpes virus que contiene ADN de doble cadena, de forma icosadrica, con una cubierta. En el adulto es asintomtico y se adquiere por contacto directo (saliva), ocasionalmente se manifiesta cuando se asocia con enfermedad crnica debilitante.

El estudio histolgico de las clulas infectadas por CMV muestra grandes inclusiones intranucleares, lo que lleva a la denominacin de enfermedad por inclusiones citomeglicas. La replicacin del virus es lenta, tardando de 48 a 72 horas.

El citomegalovirus se excreta en: o o o o La orina El semen Las secreciones cervicales La saliva.

De modo que la va de transmisin pude ser sexual, respiratoria, o mediante contacto con orina o saliva infectadas.
La infeccin por CMV puede adquirirse en cualquier momento durante el parto por va vaginal, durante la lactancia y rara durante una transfusin intrauterina o amniocentesis.

La infeccin por CMV puede producir:

Microcefalia calcificaciones periventriculares atrofia ptica hepatoesplenomegalia ascitis o hidrosis fetal El retraso del crecimiento intrauterino es una constante.

10 y el 15% de los RN infectados .

presentan afectacin sistmica al nacer con fiebre, afectacin respiratoria, prpura, hepatoesplenomegalia, hepatitis e ictericia por anemia hemoltica, encefalitis, coriorretinitis, retraso ponderal y psicomotor

Aproximadament e el 85-90% de los nios infectados

10 y el 20% de los RN sintomticos

estn asintomticos al nacer, pero presentan un riesgo variable (5-25%) de padecer sordera, retraso psicomotor y del desarrollo a largo plazo

tendrn un desarrollo normal, el resto presentarn secuelas neurosensoriales y retraso psicomotor

Son diagnsticas la deteccin de: Seroconversin El incremento significativo de las IgG La positividad de las IgM La presencia de IgG de baja avidez y/o la deteccin Del virus en orina y en menos ocasiones en sangre, Mediante PCR o cultivo celular.

Prenatalmente se puede detectar el virus por cultivo celular o el ADN viral mediante tcnicas de PCR en lquido amnitico a partir de las 20 semanas.

Se realiza mediante:

Deteccin del virus o su ADN en orina La persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses. Aislar el virus en sangre y secreciones farngeas PCR en LCR.

Cuando la infeccin es perinatal la viruria no aparece hasta las 4-6 semanas

Ganciclovir 6-15 mg/kg en 2 dosis, durante 6

semanas en nios con afectacin de SNC o con RCI y trombopenia. La inmunoglobulina anti- CMV no est indicada en las infecciones congnitas.

Es un virus exclusivo de los humanos Altamente contagioso Tiene un perodo de incubacin de 10 a 21 das La frecuencia de infecciones en el embarazo es de 2-3/1000.

El virus se transmite poco por va transplacentaria antes de las 20 semanas (2-8%) por lo que la embriofetopata por varicela es poco frecuente.

El mayor riesgo se produce cuando la varicela materna aparece entre los 5 das previos al parto y los dos das posteriores.

La embriofetopata se caracteriza por:

1. 2. 3. 4.

Lesiones cutneas cicatriciales Alteraciones musculo esquelticas subyacentes. Tambin pueden encontrarse lesiones neurolgicas. Oftalmolgicas

La cara del feto en la autopsia (26 semanas). El crneo se derrumb, la piel intacta (maceracin muy poco), necrosis desproporcionada de los globos oculares, y el tercio medio facial aplanado.

Si la madre presenta la infeccin entre el segundo trimestre y los 21 das antes del parto previa.

Si la infeccin materna se da entre los 20 y los 6 das antes del parto.

En cambio, si la madre presenta la varicela entre 5 das antes del parto y 2 das despus, del 17 al 31% de los neonatos iniciarn la enfermedad entre 5 y 10 das postparto

En la gestante el diagnstico es clnico, pero se recomienda confirmacin serolgica tanto de las IgM especficas.

Para confirmar la infeccin fetal se recomienda realizar una amniocentesis.

En el RN puede practicarse raspado de las lesiones.

La inmunoglobulina varicela zoster (IGVZ) administrada a la madre antes de las 72-96 horas de la exposicin no protege al feto.

Los hijos de las madres que han tenido varicela entre 5 das antes y 2 das despus del parto deben recibir lo antes posible gammaglobulina especfica (Varitec 1mL/kg) o inespecfica de ttulo elevado (500 mg/kg).

Si estos RN en las siguientes 3 semanas tienen un nuevo contacto debern recibir otra dosis. Parece beneficioso asociar aciclovir 5mg/kg/8h durante 5 dias a partir del 7 da de iniciada la erupcin materna.

Consiste en la vacunacin de las mujeres seronegativas antes del embarazo.

En algunos pases desarrollados est alrededor de 1/3500 partos. En el 80% de los casos la infeccin es debida al VHS-2. La primoinfeccin materna conlleva afectacin del 30-50% de los fetos En las reinfecciones se afectan entre el 1 y el 5% Slo un 15-20% de las madres presentan sintomatologa durante la infeccin.

La mayor parte de las infecciones por VHS (87%) se trasmiten al feto a travs del canal del parto. Existe la posibilidad de contaminacin postnatal por contacto con lesiones herpticas no genitales (10% de los casos de herpes neonatal).

Vesculas cutneas en racimos Queratoconjuntivitis con cicatrices corneales Calcificaciones en ganglios de la base, sobretodo en tlamos, son tpicas de la infeccin precoz.

Pocos nios nacen sintomticos.

El 50% presentan enfermedad diseminada. En el 9% las manifestaciones se inician el primer da de vida. En el 40% al final de la primera semana. Slo en el 20% aparecen vesculas cutneas como signo inicial

Sin tratamiento este grupo de pacientes tendr una mortalidad elevada alrededor del 80% El 30% tienen infeccin localizada en el SNC.

Letrgica-irritabilidad fiebre y convulsiones, adems de ictericia, shock y CID.

El 20% tendrn afectacin culo-mucocutnea, que suele iniciarse en la segunda semana.

Mediante la deteccin del virus por cultivo celular o PCR, tanto en las lesiones genitales de la madre como en las lesiones cutneas del recin nacido o en fluidos corporales. La deteccin de ADN viral por PCR en LCR puede ser muy til para confirmar la afectacin neurolgica. La serologa tiene escaso valor, aunque la persistencia de anticuerpos totales o de IgG durante ms de 6-12 meses confirma la infeccin neonatal.

En los casos de primoinfeccin herptica materna el uso de aciclovir desde las 36 semanas disminuye la reactivacin del virus en la madre. Tan pronto como se sospeche el diagnstico de infeccin en el neonato deber administrarse aciclovir 60 mg/kg cada 8 horas EV durante 14-21 das. El RN afecto debe aislarse para prevenir la transmisin nosocomial.