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Amd 1995 17 04 153 158
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MEDICINA AL DIA
La fuerza de trabajo ms grande que proporciona elcuidado contnuointensivocrtico,lo constituye el grupo de enfermera.2 Los cuidados de enfermera para pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y nios que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde tipo fisiolgico, psicolgicosy sociales,relacionado con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados. El promedio en tiempo de cuidados de enfermeraque reciben los pacientesquemadoses
de 9.3 horas en 24 horas. La prctica de enfermeraincluye el cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a enfermedades, favorecer la recuperacin de la mayor capacidad productiva posible, ayudar al individuoa mejorar y preservar la salud; y en caso necesarioayudar a una muerte digna. La prctica de enfermera a pacientes quemados incluye valoracin, planeamiento, intervenciny evaluacin.Toma en cuenta que los componentes de tipo fisiolgicos, psicolgico y social de la lesin por quemadura, estn interrelacionados. Las enfermeras de quemados, a pesar de poseergradouniversitario,necesitanen su mayora,
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Dolor:
Muy dolorosa.
Profundidad histolgica: Epidermis, capa papilar y reticular del dermis. Tiempo de curacin: 5-21 dias sin injerto. Superficial :.
Profunda:
Si no hay infeccin, de 21-35 das. Si hay infeccin sigue el criterio de 3er grado.
Lavar el cuerpo con agua tibia y jabn, para retirar todo el sucio de tejido desvitalizado. Examendel cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la quemadura es elctrica. Realizar los tratamientos tpidos por rden mdica. Si el paciente va a sertrasladado a otro centro, laenfermeradebe cubrirlo con sbanas y gasa esteril.
Aparato genitourinario
Contacto con lquidoso slidos, llama,qumicao elctrica. Seca,conescama,hasta que se debrida, vaso sanguneo coagulado por debajo de la escara. Blanco oscuro. perla, kaki El buen funcionamiento renal en el paciente quemado es un gran parmetroque valora en gran medida la calidad de la resucitacin y/o lo que pOdraser pronstico del paciente. En grandes destrucciones de tejidos y quemaduras elctricas, la enferm~raest atenta a la aparicinde mioglobinuriay ante la sospecha de su presenciatoma muestray la enviaal laboratorio. La enfermeradebe poner una toalla hmeda al rea genital en quemadura moderada severa. El edema en el rea alrededorde los genitales (aunquelos ltimos estn quemados o no) puede obstruir el sistema urinario, yeso hace que la cateteterizacin se haga difcil con el tiempo; por esta razn una sonda Fowler debe colocarse lo ms pronto posible para mantener monitoreo adecuado o exacto de la orina.No se debe colocar cateter (sonda)muy grueso por mucho tiempo, ya que causa laceracionesde la uretra. La cantidad de orina por hora es de 1mi / K / hora en nios y de 0.5 mi / K / hora en adultos y estas cifras deben mantenerseas las primeras 24. horas. La orina concentrada, es decir, que la densidad sea mayor de 1.025 es indicacin de una insuficiencia en la administracin de lquidos. Los electrolitos del suero y de la orina deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas, para determinar las respuestas del paciente frente a la reanimacin. La presencia de sangre en la orina significa destruccin de los glbulos rojos. Tambin puede indicar la presencia de mioglobinuria por la masa muscular destruida. Por eso un diurtico osmtico como el manitol est indicado hasta que se aclare la orina y la densidad retorne a lo normal.
Aspecto de superficie:
Color: Dolor:
Profundidad histolgica:
Es tan profunda que incluye el tejido subcutneo. Puede incluir la facia, los msculos y los huesos.
Tiempo de curacin:
Las reas pequeas pueden curarse los bordes durante semanas. El clculo de la superficie corporal quemada se hace por dos mtodos:1 1ro.- Lund y Browdes. 2do.- La Regla de los nueve.
de !as heridas por quemaduras Debe despojar la ropa del paciente inmediatamente. Estaropa debe ser guardada para posibles investigaciones. Realizarun diagrama de las reas quemadas, rpidamente, aunque los detalles se puedan hacer luego..
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Existenvariasfrmulasparaelreemplazamiento de Ifquidos, la mayorfa usa una combinacin de coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 horas; al inicio, la solucin de lactato en ringeres la solucin de eleccin. Intervencin de la enfermera Monitorizarpulso, temperatura, presin arterial, circulacin, sensacin y movimiento del rea afectada si la quemadura incluye las extremidades. Laausenciade pulso perifricoes unaindicacin del uso de Doppler para verificar ausencia o presencia de la circulacin perifrica. Mantenerlasextremidadesen posicin elevada, para reducir el edema. La atencin de la enfermeradebe ser dirigidaa mantener la integrid~d del sitio de la vfa intravenosa y la administracin y registro de Ifquidos.Si la potencia de la vfa es cuestionable debe ser cambiada de una vez, porque la administracin de Ifquidoses lo ms importante en el paciente quemado. La Ifnea debe ser suturada para asegurar su fijacin. Observarel sitio de lavfaintravenosa,buscando enrojecimiento,edemay secrecin.Curarigurosa con un antisptico cuantas veces sea necesario y cubrirla con gasa esteril. . Observar constantemente los signos de hipovolemia durante la fase de reanimacin: Control de diuresis horaria y registrarla. Vigilarla por aumento de densidad urinaria. Mantenercontrol detensinarterial(TA)Ypresin venosacentral (PVC)por aumentoo disminucin de las mismas. Control de urea en sangre. Para la cuantificacin de los Ifquidosdebe tener en cuenta la historiaantesde la quemadura,por la presencia de enfermedades cardfacas, diabetes u otra enfermedad de la sangre o problemas renales. Otra de la intervencin de la enfermera es afianzar la historia del paciente antes de su quemadura, la cual debe ser obtenida lo ms pronto posible cuando se restablezael paciente. Esta historia incluye: peso aproximado antes de su quemadura y su historia mdica, especialmente enfermedades cardfacas, uso de diurticos, diabetes, enfermedades de la sangre y problemas renales, ya que cualquiera de estos trastornos influye en la administracin de Ifquidos.
Evaluacin de las heridas La Asociacin Americana de Quemaduras, ha establecidolassiguientesgufaspara laclasificacin de las quemaduras:2 Quemaduras menores 2do grado de <10% de superficiecorporal en nios. 2do grado de<15%desuperficiecorporalen adultos. 3er grado de <2% de superficiecorporal, no incluye ni ojo, ni oido, cara, genitales, en adultos o nios. Quemaduras moderadas: En nios: 20-30%, de 2do grado
Primergrado:
Flama, llama, sol. Seco, edema mfnimo o ausente, no ampolla (flictema). Eritomatosa Dolorosa
Color: Dolor:
Profundidad histolgica: Capa del epidermis. Dos a cinco dfas, no Tiempo de curacin: escamas, puede tener descoloracin.
Contacto con Ifquidoso slidos calientes,llamas, puede ser qufmica. Humeda con ampollas. Blanco o rosado'y a veces rojo como la cereza.
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de un entrenamientoenel manejode quemados,ya que el personal de enfermera es la primera en identificar cambios sutiles en las condiciones del enfermo e iniciar'las medidas apropiadas. La Directora de Enfermeratiene una enorme responsabilidad en el manejo del personal, organizacin y direccin del mismo. Esta debe ser desde un punto de vista clnico y pOseersuficientehabilidadparamanejary ganarse el respeto del personal. Debe participar en las actividades clnicas apropiadas a los miembros del personal con menos experiencia; participar en las conferencias administrativas multidisciplinarias y revisar con regularidad el desarrollo del personal y de la enseanza. La enfermerade quemado, se levantacada da para ver una persona quemada o para ver otra tragedia familiar,o para curar un pacienteque pesa ms de doscientas libras. Es el sentimiento de ver un paciente limpio, curado, o es la risa de una persona diciendo gracias, despus de una hospitalizacin de ms de 2 3 meses en una unidad de quemados, su principal recompensa. La asistencia inicial en el paciente agudamente quemado Aunque la lesin por quemaduras presenta en si los problemas ms dramticos es esencial la ayuda primaria para salvar los sistemas que sostienen la vida del paciente; por eso se trata siempre al paciente quemado como un paciente politraumatizado y se le aplican las normas de atencin a estos pacientes. Estas normas son: Asistencia respiratoria . Sistema cardiovascular Sistema gastrointestinal Aparato genitourinario Control de infeccin
Asistencia
disminuye el edema de cara, cuello y faringes y otras estructuras por encima del corazn. Administracinde 02hmedo de 30 a 50% para ayudaa laoxigenaciny sihayduda de inhalacin de monxido de carbono se administra 02 al 100%. Reducir la ansiedad del paciente. Realizarhistoriade la quemadura, lo ms rpido posible, con atencin particular, a la presencia de una afeccin respiratoriaalta-reciente como enfisema,alergia,asmao cualquierotro problema respiratorio. Debe hacer examen cuidadoso de la regin naso-faringea por la presencia de secreciones carbonceas. La traqueostomadebe evitarselo ms posible, esto para reducir el riesgo de contaminacin. Sistema cardiovasc\Jlar
respiratoria
Al igual que cualquier otro paciente politraumatizado, la primera ayuda en un paciente quemado debe ser: Mantener vas respiratorias permeables y movimiento respiratorio normal. Luego de conocer la historia de la quemadura del pacieflte, sus signos y sntomas;laintervencin de la Enfermerase basa en: Poner el paciente en posicin de semi-fowler; esto paramantenerlaayudarespiratoria,excepto en caso de contra indicacin. Esta posicin
Elpacientequemado esten una situacin que pone la vida en peligro, por la disminucin del volumen circulatorio, como resultado de la prdida de lquidos del espacio intra-vascular al espacio extra vascular incluyendo las clulas. Existen4 factores que producen hipovolemia y shock en el perodo mediato de las quemaduras: Aumento de la permeabilidad corporal. Aumento de la secuestracin de lquidos en las clulas musculares. Aumento del agua por la evaporacin de la piel quemada. Destruccin de glbulos rojos como resultado de la.lesintrmica inicial. En el shock por quemaduras hay disminucin delvolumencirculatorioy edemaen elrea afectada: Se destruyen los glbulos rojos y otros componentes de la sangre debido a la alta tempratura ms que por el sangrado. El desplazamientode lquidos debe comenzar inmediatamentedespus de las quemaduras. La historia de las quemaduras debe tener la prioridad en los siguientes elementos: Hora exacta de la quemadura. Evento mdico significante, Ej.: Prdida de la concienciao traumaneurolgicocomo resultado de la caida. Cantidadde lquidoadministradodesdeeltiempo que ocurri la quemadura. Lasuperficiecorporalquemada ysu destruccin. La cantidad de orina emitida desde la quemadura.
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Sistema gastrointestinal Todos los pacientes que tienen quemaduras demsde un 20% desarrollanileo paralticocomo resultadode la dilatacin gstrica, por eso durante lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada por boca. Lapresencia o ausenciade peristalsisdebe ser notada. Es necesario a veces poner una sonda nasogstrica, para descomprimir el estmago y ayudara la administracin de anticidos. Intervencin de la enfermera en sistema gastrointestinal . En la eliminacin anota cuantas veces el paciente evacua incluyendo caractersticasy volumen. Suayuda esde gran importanciaenlatolerancia de la nutricin enteral. Objetivo de una buena hidratacin: Produccin de orina no menor de 50 ml/h P. A. Sistlica no menor de 100 mmlHg Pulso arterial de 120 / min o menos Mejoramiento paulatino y progresivo del sensorio y del estado mental 5.- Retorno de la funcin gastrointestinal Evaluacin del estado de hidratacin a) Control de la P.A., pulso, respiracin por mino y produccin de orina. b) Hemoglobina y hematcrito cada 4-6 h. Estos alprincipio se presentan sumamenteelevados, a consecuencia de la concentracin de sangre por la deshidratacin. e) Control de la P.V.C. c/2 h. hasta que se estabilice. d) Control de electrolitos cada 4 a 6 horas, particularmente en pacientes con problemas cardacos y con medicacin. Normas de enfermera en nutricin integral por sondas l.- La enfermeradebe observarsignos y sntomas indicadores de complicacin. a) Mecnicas = Erosionesde la mucosa nasal. Desplazamientode la sonda. b) Gastrointestinales = Distensinabdominal Vmitos, diarreas. 1.2.3.4.-
c) Metablicas = Deshidratacin, glucosuria, hiperglicemia. d) Signos de broncoaspiracin. 11.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su deslizamiento y hacer rotacin del sitio de fijacin para evitar erosiones de la mucosa. 111.Definir la velocidad del flujo de la sonda o la cantidad de gotas por minutos segn volumen y tiempo de administracin. IV.- Chequear residuo gstrico cada 4-6 horas, aspirarsuavementepara evitarel colapso de la sonda. V.- Si el residuo gstrico es mayor de 150 mi, suspender volumen aspirado. Chequear el residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI, de la velocidad del flujo por la sonda. VI.- Mantener la cabecera del paciente elevada a 30 grados. Si hay riesgo alto de aspiracin bronquial (pte. con compromiso de conciencia). VII.- Realizarbalance hdrico diario. VIII.-Realizar glucosuria y hemoglucotest segn medicacin y registrarlo. IX.- Se debe instruir al personal de enfermera en relacin a: a) Mantener flujos contnuos indicados si la frmula enteral no termina en la hora prefijada, no aumentar el flujo.
X.- Si el paciente requiere la administracin de medicamentos por la sonda estos deben ser disueltos y posteriormente ella se debe lavar con 20 mi de agua. XI.- Suspenderla administracin de la frmula por
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intrvalos cortos, segn la condicin del paciente, para permitirle cierta actividad fsica y no sentirse dependiente del sistema de nutricin enteral. XII.- La administracin de nutricin enteral en sol. se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen y frecuencia segn indicacin mdica y a una velocidad tolerable por el paciente. XIII.-Si las condiciones del paciente lo permiten, explicarle I[ mportancia de la nutricin que recibe para su recuperacin. InstnJirlopara que colabore en mantener el flujo contnuo y evitar desplazamiento de la sonda. XIV.- Informar al Departamento de Nutricin las novedades que presenta el paciente en las evacuaciones y tomar muestra para test de guayaca, SOS y muestra para copro-anlisis.
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de los pacientes. Debe realizar examen cuidadoso de la quemadura: color, olor, drenaje y evidencias de cicatrizacin. Todas lassuperficies(pisos,mesas,etc.) deben ser limpiadas rigurosamente, usando desinfectante apropiado. Los instrumentos personales del paciente deben mantener exclusivos para l.
Control de infeccin
Despus de la renimacin del paciente y de pasar su balance hidroelectroltico debe fijar la atencin para evitary controlar la infeccin,ya que esta es respol"sable en un alto porcentajede casos de la mortalidad. La infeccin ocurre en todas las quemaduras, pero el espectro, el organismo, su sensibilidady su resistencia varan mucho. El uso de antibiticos y el tratamiento mdico vara de un centro a otro, pero el objetivo es minimizar la infeccin para tener una buena cicatrizacin de las quemaduras. La enfermera juega un papel muy importante para el control de la infeccin.
Lavarse las manos antes y despus de manipular un paciente. Utilizar tcnicas de barrera durante los procedimientos de rutina para evitar la transferencia de microorganismos, desde una parte del cuerpo a otra. Usar guantes, gorros, mascarilla y bata de aislamiento entre un paciente y otro. Cuando es posible debe atender las reas limpias antes de las reas contaminadas. Cambio de guantes cuando termina la cura de una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte. Evitarlos contactos directos con los visitantes
2.-