ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA PARA RESECCIN PULMONAR VALORACIN PREOPERATORIA CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS VENTILACIN UNIPULMONAR (OLV) CORRECCIN DE LAS

ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA "OLV" INDICACIONES DE LA INTUBACIN SELECTIVA MANEJO CLNICO

Dra M JOS JIMNEZ ANDJAR HOSPITAL CLINIC. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

2 INTRODUCCIN: La incorporacin de procedimientos quirrgicos nuevos, la aplicacin de tcnicas muy depuradas en el tratamiento del dolor postoperatorio y el desarrollo de los sistemas de ventilacin unipulmonar, son a grandes rasgos, los responsables de los cambios que se han producido en la anestesia para la ciruga torcica durante los ltimos aos. Sin embargo, solo el perfecto conocimiento de las tcnicas bsicas y de la fisiopatologa pulmonar va a permitir al anestesilogo desenvolverse con seguridad ante las situaciones crticas que se producen con frecuencia en esta especialidad. Tomando como modelo la reseccin pulmonar, nos introducimos en todos aquellos aspectos especficos que caracterizan a la anestesia en ciruga torcica y cuyo conocimiento nos permite afrontar el resto de procedimientos con tan solo pequeas modificaciones en la conducta anestsica. VALORACIN PREOPERATORIA : La valoracin de los pacientes que van a ser intervenidos no puede realizarse sin el conocimiento del riesgo especfico que este tipo de ciruga conlleva. Actualmente el porcentaje de complicaciones respiratorias asociadas al periodo perioperatorio oscila entre un 15-20% y mortalidad entre un 3-4%; la posibilidad de complicaciones cardacas que son las segundas en frecuencia se sita entre un 10- 15%. Para que un paciente diagnosticado de cncer de pulmn pueda ser tratado quirurgicamente, deben cumplirse dos requisitos en la valoracin preoperatoria; el primero, que la ciruga pueda ser oncologicamente satisfactoria (criterios de resecabilidad) y el segundo, que la calidad de vida tras el tratamiento pueda ser aceptable (criterios de operabilidad). - Forman parte de criterios de resecabilidad, todas aquellas pruebas (TAC, PETscan, broncoscopia, mediastinoscopia, citologa de esputo,etc...) que tratan de determinar la extensin de la tumoracin, la presencia de adenopatas y/o metstasis y el diagnstico histolgico. Su resultado permite el estadiaje de la lesin y la indicacin o no del tratamiento quirrgico. Tras este proceso, solo el 35% de los pacientes diagnosticados podrn ser candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. - Los criterios de operabilidad, son todas aquellas pruebas que valoran no solo la cantidad de parnquima que queda tras la intervencin propuesta y su eficacia en la realizacin del intercambio gaseoso, sino tambin si el corazn es capaz de tolerar dicho esfuerzo. La valoracin se obtiene a travs de la informacin que proporciona la anamnesis, la exploracin fsica, la analtica, las pruebas de funcin pulmonar y actualmente tambin, las pruebas de esfuerzo. Cuando se aplica este segundo criterio, solo el 20% de los pacientes diagnosticados de carcinoma broncopulmonar (CBP), podrn recibir tratamiento quirrgico y por tanto, solo ese pequeo porcentaje de pacientes van a tener posibilidades de curacin (Fig.1). Figura 1. Diagrama que refleja la evolucin clsica de las posibilidades quirrgicas en la valoracin de 100 pacientes con CBP de cel. no pequeas:

100 pacientes con carcinoma broncopulmonar

65, no quirrgicos tras estudio de neoplasia A los 5 aos de IQ: 8 pacientes vivos 15 fallecidos por metstasis

35, cumplen criterios de resecabilidad ( tumoracin extirpable)

20, quirrgicos ( cumplen criterios de operabilidad )

15, sin criterios de operabildad mal parnquima intolerancia cardaca

3 Este pequeo porcentaje de curaciones que a simple vista puede parecer mnimo, significa que cada ao hay aproximadamente 26.000 pacientes que sobreviven a su enfermedad en Estados Unidos. Cuando nos encontramos ante un paciente que va a ser intervenido de ciruga de reseccin pulmonar, debe tenerse en cuenta que: - la extirpacin de una cantidad de parnquima pulmonar mas o menos amplia, afecta al intercambio gaseoso, alterando la funcin pulmonar con carcter irreversible y teniendo que asumir el pulmn restante la eficacia de esta funcin. - la mayoria de estos pacientes presentan adems, algn tipo de enfermedad pulmonar subyacente ( EPOC en el 90% de los casos ), por lo que la eficacia de la funcin respiratoria tras la ciruga va a depender de un parnquima alterado o enfermo. - el acto quirrgico va a provocar una agudizacin de su patologa pulmonar. Intraoperatoriamente, el decbito lateral, la anestesia, la ciruga y la necesidad de colapso pulmonar, producen una alteracin en la relacin ventilacin perfusin (V/Q), con tendencia a la hipoxemia, disminucin de la capacidad residual funcional ( CRF ) y edema intersticial difuso. Durante el postoperatorio, la disminucin de la CRF estar incrementada por el dolor y la aparicin de posibles atelectasias, habindose demostrado que la disminucin de los volmenes pulmonares, se situa alrededor de un 50% durante las primeras 24h, mantenindose alterados entre una o dos semanas. De todo ello se deduce que la atencin del anestesilogo durante la valoracin preoperatoria, se centra en la evaluacin global del estado cardiorespiratorio, intentando predecir su respuesta frente a la reseccin y la tolerancia a la misma. La identificacin de los pacientes con riesgo elevado y la previsin de posibles complicaciones, permitirn la instauracin de un tratamiento preoperatorio que optimice el estado fsico del paciente ante la ciruga y la planificacin tanto de la anestesia, como de las necesidades de soporte durante el postoperatorio inmediato. La informacin necesaria para la evaluacin de los pacientes, se extrae de los datos que proporciona la valoracin clsica y de los que proporcionan las pruebas especficas de funcin cardiopulmonar. 1) VALORACIN CLASICA: se basa en la anamnesis, el examen fsico, la analtica y las pruebas complementarias de rutina, constituyendo siempre la 1 etapa en toda evaluacin preanestsica. Anamnesis. A grandes rasgos tendremos en cuenta: La edad y los hbitos txicos, fundamentalmente tabaquismo y enolismo, ya que son datos que nos orientarn sobre la coexistencia de otras enfermedades; as mismo, la edad avanzada, se asocia a un mayor porcentaje de complicaciones. La patologa asociada, principalmente pulmonar y cardiovascular: se ha observado que la EPOC est presente en un 70-90% de estos pacientes y que alrededor de un 20% asocian adems patologa cardiovascular (HTA, cardiopatas y/o arteriopata vascular perifrica). En relacin a la enfermedad actual: el diagnstico histopatolgico y las caractersticas anatmicas de la tumoracin nos permitirn conocer el tipo de ciruga y dificultades que pueden plantearse para su realizacin; en cuanto a las manifestaciones clnicas, es importante conocer como ha debutado la enfermedad y que signos respiratorios produce (presencia de disnea y como limitacin de su actividad fsica), si se acompaa de sndrome txico y si se asocia a un sndrome paraneoplsico (sndrome miasteniforme, carcinoides etc...). Examen fsico: desde un enfoque absolutamente personal, quiero destacar su importancia en la valoracin preoperatoria de los pacientes programados para este tipo de ciruga, ya que la informacin que se extrae del aspecto general del paciente y de la constatacin de signos fsicos secundarios a su enfermedad neoplsica, resulta extremadamente til en la prediccin de la tolerancia a la ciruga. Adems, la observacin del paciente mientras conversamos con l, permite obtener una valoracin subjetiva que ser de gran ayuda, cuando el riesgo quirrgico est incrementado. La presencia de obesidad o caquexia, traducen dificultades en la extubacin por dficit muscular respiratorio. La cianosis y la acropaquia o dedos en palillo de tambor, indican el grado de afectacin del parnquima pulmonar subyacente.

4 El tiraje y las dificultades en el habla por disnea, denotan dificultad a la ventilacin severa. La ingurgitacin yugular y/o la presencia de edemas, son signos de insuficiencia cardiaca, o de compresin de la vena cava superior. Las caractersticas del cuello y la voz, aportarn informacin sobre posibles dificultades para la intubacin y sobre la posible afectacin tumoral a nivel de la laringe. En la auscultacin, la presencia de roncus y sibilantes de carcter inspiratorio pueden indicar crecimiento endoluminal de la tumoracin; las zonas de hipofonesis, traducirn atelectasias y derrames pleurales que generalmente secundarios a la neoplasia. Un ritmo de galope o crepitantes finos, podran indicar una descompensacin cardiaca. En la analtica, destacaremos el hallazgo de leucocitsis (que indicar la coexistencia de un proceso infeccioso); un hematocrito elevado (que traduce la presencia de insuficiencia respiratoria); la hipoproteinemia (desnutricin), y alteraciones de la cogulacin. Entre las exploraciones complementarias, destacan por la relacin simplicidad/cantidad de informacin, la radiografa simple de torax y el electrocardiograma. La Rx de trax anteroposterior y lateral, es la exploracin radiolgica que va a proporcionar mayor informacin desde el punto de vista anestsico, ya que nos permitir observar: -estenosis y desviaciones de la traquea, indicando posibles dificultades con la intubacin y ventilacin; -derrames pleurales, que producirn una disminucin de los volmenes pulmonares; -horizontalizacin de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema; -atelectasias, neumonas y patrones reticulares, que alterarn la relacin ventilacin/perfusin con aumento del shunt e hipoxemia;cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarn posible fallo cardaco. En la interpretacin del ECG, debemos valorar principalmente, los signos de sobrecarga, hipertensin pulmonar (HTP), e insuficiencia cardiaca especialmente derecha; la sospecha de HTP y/o insuficiencia derecha requieren una valoracin cardiolgica y tratamiento adecuado, en casos extremos podra incluso contraindicar la reseccin; los trastornos del ritmo pueden ser secundarios a la invasin neoplsica, en pacientes anteriormente asintomtico. 2) PRUEBAS ESPECFICAS: constituyen la 2 etapa de la valoracin preoperatoria y amplan la informacin aportada por la valoracin clsica que pese a ser muy til, resulta insuficiente dadas las caractersticas de la ciruga y de los pacientes. Dichas pruebas, estudian el funcionalismo cardiorespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volmenes pulmonares, el estado del parnquima y la adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su objetivo ser la identificacin de aquellos pacientes con un riesgo de morbimortalidad elevado, intentando predecir en que casos, la ciruga puede resultar prohibitiva. Las pruebas de funcin cardiopulmonar pueden agruparse en tres estados, siendo inicialmente sencillas y baratas y adquiriendo complejidad en relacin a los resultados obtenidos. La obtencin de buenos resultados en el primer estado, evita tener que realizar las pruebas que incluyen los siguientes. El 1e escaln lo constituyen las pruebas funcionales respiratrias de rutina y deben realizarse sistematicamente a todos los pacientes programados para ciruga de reseccin pulmonar. Dichas pruebas de las que forman parte, los gases sanguneos, la espirometra, los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono (DLCO), proporcionan informacin sobre el funcionalismo cardiopulmonar en reposo, utilizada como predictiva del riesgo de morbimortalidad. En la interpretacin de los gases sanguneos, una PaO2 a 60mmhg y una PaCO2> a 45mmhg son indicativos de morbimortalidad aumentada. La PaO2 sin embargo se considera un parmetro poco predictivo en reposo, aunque el conocimiento de su valor resulta muy til en el postoperatorio inmediato, para determinar el grado de hipoxemia tolerable. La PaCO2 por el contrario, si que tiene valor predictivo ya que mantiene una buena correlacin entre las cifras pre y postoperatorias; en este sentido, la constatacin de una hipercapnia que no se corrige pese a la hiperventilacin, traduce el fallo de los mecanismos de compensacin por disfuncin pulmonar y por tanto la posible necesidad de ventilacin mecnica tras la ciruga. La espirometra simple, es la prueba funcional que proporciona mayor informacin con un mnimo costo. Entre los parmetros que pueden obtenerse de la misma, los mas empleados son: la capacidad

5 vital forzada o volumen total de aire espirado (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI); para que su interpretacin sea mas exacta, los resultados se corrigen segn la estatura, el peso y la edad del individuo, hablando en ese caso de valores predichos o corregidos. Los valores normales de la FVC, son de 6,5L para el hombre y 5L para la mujer, reflejando su disminucin una enfermedad pulmonar restrictiva. Los valores tericos para el FEV1, son unos 5.5L (85%.) en personas jvenes y 4.2L (65%) en ancianos y tanto su disminucin como la del ndice FEV1/FVC, indican una enfermedad pulmonar obstructiva. Se considera que el riesgo quirrgico esta , cuando el valor del FEV1 predicho es inferior al 50% (2L) y lo mismo para el ndice. La determinacin de los volmenes pulmonares y de la DLCO, requiere una tecnologa mas compleja. Entre los primeros, la capacidad respiratoria mxima en un minuto (MVV), refleja alteraciones obstructivas, restrictivas, cardacas y tambin del diafragma y la pared torcica, mientras que el ndice volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/TLC), refleja el grado de atrapamiento e hiperinsuflacin en los procesos obstructivos. Para este ndice, se ha demostrado que los pacientes con cifras superiores al 50%, tienen un mayor porcentaje de mortalidad. La DLCO, refleja la superficie alveolar disponible y la integridad de la membrana alveolo-capilar, siendo considerado por algunos autores como el parmetro aislado ms predictivo de morbimortalidad. A continuacin se expone un resumen de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias (PFR) de rutina que se asocian a un incremento de la morbimortalidad(Fig 2). Figura 2: Criterios de riesgo de morbimortalidad aumentada. Pruebas funcionales respiratorias de rutina GASOMETRIA ARTERIAL (FiO2 = 0.21) FEV1 FEV1/ FVC MVV RV/ TLC DLCO PaO2< 60mmhg PaCO2> 45mmhg < 2 L o 60 % del predicho < 50 % del predicho < 50 % del predicho > 50 % del predicho < 50 %

*MVV = Mxima ventilacin voluntaria en un minuto ( 168 l/min.). *TLC = Capacidad pulmonar total ( 5800 ml ) *VR = Volumen residual tras una expiracin mxima ( 1200 ml). La obtencin de unos resultados insatisfactorios basados en la tabla anterior, nos obligar a proseguir la investigacin pasando al segundo estadio de pruebas funcionales. El 2 escaln, lo constituyen las pruebas funcionales unilaterales, que tratan de determinar la cantidad de parnquima funcionante tras la ciruga, simulando de forma esttica una neumonectoma. Forman parte de estas pruebas: -La gammagrafa de perfusin cuantificada con tecnecio99 que informa sobre la cantidad de flujo sanguneo que recibe cada pulmn y permite calcular el FEV1 predicho post-neumonectoma (FEV1ppn), habindose demostrado que este parmetro presenta una buena correlacin con la funcin ventilatoria tras la reseccin. Se considera que el lmite de la tolerancia para reseccin pulmonar es un FEV1ppo a 800ml, o al 40% del predicho. Esta conclusin, se basa en la experiencia clnica y en la

6 observacin de que los pacientes con EPOC y un FEV1< a 800ml, retienen CO2 y presentan una supervivencia media de solo tres aos en la evolucin natural de su enfermedad. Sin embargo y desde hace unos aos estos lmites estn en continua revisin para poder incrementar el n de pacientes que acceden a la ciruga. Los ltimos criterios consideran que estas cifras no significan un lmite de tolerancia y por tanto la imposibilidad de tratamiento quirrgico, sino un aumento del riesgo de morbimortalidad y que adems deben aplicarse a la intervencin quirrgica prevista y no solo a la neumonectoma por lo que se expresa en trminos de FEV1ppo. A continuacin se exponen las formulas que permiten calcular el FEV1ppn y FEV1ppo: Frmula para calcular el FEV1 predicho postneumonectoma conociendo la perfusin: FEV1ppn = FEV1 total predicho en ml % de flujo sanguneo que recibe el pulmn sano Frmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio (IQ prevista) segun los subsegmentos que van a ser resecados sobre un total de 42: FEV1ppo % = FEV1 total predicho en % ( 1% de pulmn funcionante que se va resecar/100 ) En el pulmn derecho, el lbulo superior tiene 6 subsegmentos, el medio 4 y el inferior 12; en el izquierdo, el lbulo superior tiene 10 subsegmentos y el inferior igual. Segn esta ltima frmula que aplican Nakahara y cols. Solo se encontr un aumento de complicaciones postoperatorias en aquellos pacientes en los que el FEV1ppo era menor al 40% aunque no en todos. Sin embargo los que tenan un FEV1ppo menor al 30% precisaron todos, ventilacin mecnica en el postoperatorio. -La determinacin de la presin de la arteria pulmonar (PAP) mediante su oclusin a travs de cateterismo, predice la posible aparicin de insuficiencia o fallo cardaco dcho. en caso de neumonectoma, estimando que una PAP> a 35mmHg, o la aparicin de una hipoxemia< a 45mmhg son de mal pronstico. Actualmente, se considera un mtodo agresivo, con una capacidad de prediccin incierta, prefirindose recurrir a pruebas no invasivas para su determinacin, ante la sospecha de hipertensin pulmonar. El 3er escaln, lo constituyen las pruebas de esfuerzo. La filosofa de su utilizacin en la valoracin preoperatoria, traduce la idea de que la respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxgeno (VO2), durante el ejercicio, pueden proporcionar informacin sobre la capacidad de reserva, reproduciendo de alguna forma, la situacin aguda que el intra y postoperatorio significan para aquellos pacientes con pruebas funcionales lmite, que seran rechazados para la ciruga, si aplicamos los criterios clsicos: FEV1<60%, o FEV1-ppo<40% y DLCOppo<40%. No existe consenso hasta el momento, sobre cual de las diferentes pruebas de esfuerzo y los distintos parmetros medidos, tienen mayor capacidad predictiva, al correlacionarse con las complicaciones detectadas durante el postoperatorio. Se considera que la medicin del consumo de oxgeno durante el esfuerzo (VO2max) es uno de los parmetros con mejor correlacin. Actualmente, el lmite para la reseccin es un VO2max=10ml/kg/min.; el riesgo de complicaciones cardiorespiratorias durante el postoperatorio est aumentado para un VO2max12-15ml/kg/min y es considerado de buen pronstico un VO2max 20ml/kg/min. Una prueba de esfuerzo ms fcil y no invasiva, es el test de subir escaleras, habiendo demostrado una buena capacidad de prediccin. Se relaciona con un buen pronstico, la capacidad de subir un equivalente a tres pisos de escaleras. Ms recientemente los test de marcha, determinando el grado de desaturacin que aparece durante los mismos y/o la necesidad de aporte de oxgeno, han demostrado tambin una buena correlacin con la morbimortalidad perioperatoria. Como conclusin opinamos:

7 Que la informacin que aporta la valoracin clsica, sigue siendo fundamental en la evaluacin de los pacientes candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. Que las pruebas especficas de funcin cardiopulmonar, no deben realizarse indiscriminadamente, sino que se amplan dependiendo de los resultados obtenidos en cada paciente, considerndose actualmente que el hallazgo de un FEV1 < 2l. o al 60% del predicho durante la espirometra, obliga a realizar una gammagrafa de perfusin. Si el clculo del FEV1 y/o la DLCO predichos para la reseccin quirrgica indicada (FEV1ppo y/o DLCOppo) es < al 40%, debern realizarse pruebas de esfuerzo, considerndose aceptable para la ciuga un consumo de oxgeno (VO2max) durante el esfuerzo > 12ml/kg/min., o bien la capacidad de subir el equivalente a tres pisos de escaleras, o la ausencia de desaturacin durante el esfuerzo; en todos estos casos sin embargo, se recomienda limitar la reseccin al mximo. A continuacin se expone un diagrama que resume la valoracin(Fig 3) (Fig.3)Diagrama de la valoracin completa de los pacientes candidatos a reseccin pulmonar.

1er escaln

pruebas funcionales de rutina

FEV1 y DLCO > 60%

si < a 60% 2 escaln gammagrafa de perfusin + FEV1 y DLCO ppo > 40% si < a 40% 3 er escaln pruebas de esfuerzo VO2 max > 15 ml/kg/min si < a 15ml/kg/min Valorar otras opciones quirrgicas o mdicas Ofrecer tratamiento Quirrgico

PREPARACIN PREOPERATORIA Dejar de fumar; ejercicios fsicos dirigidos sobre todo a rehabilitar la musculatura respiratoria, la administracin de broncodilatadores y mucolticos, el tratamiento de las infecciones respiratorias asociadas, la mejora del estado nutricional y la administracin de O2 en pacientes con hipertensin pulmonar, son medidas que pueden incluso modificar el riesgo de complicaciones al optimizar el estado fsico del paciente. Este tipo de preparacin "ideal", ha demostrado su utilidad en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, de donde se han extrapolado conductas y tratamientos a la ciruga convencional. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACIN UNIPULMONAR (OLV) Si algo caracteriza a la ciruga torcica en general, es la necesidad de mantener el pulmn colapsado en la mayora de los procedimientos quirrgicos, para que la intervencin pueda realizarse, Sin embargo, dicho colapso, no es el nico responsable de los cambios en la fisiologa respiratoria durante la ciruga, sino que las alteraciones de la relacin ventilacin perfusin sern consecuencia de

8 un conjunto de factores entre los que se encuentran el decbito lateral, la anestesia, la toracotoma y por supuesto el colapso pulmonar y la necesidad de ventilar un solo pulmn (OLV), para obtenerlo. FACTORES QUE AFECTAN A LA VENTILACIN Mientras que la presin alveolar (PA) se mantiene constante en todo el pulmn, la presin negativa interpleural (Ppl) que es la responsable de su expansin, est sometida a la accin de la fuerza de gravedad que acta creando un gradiente de presin en sentido vertical de modo que la negatividad disminuye 0,25 cmH2O/cm desde el apex a las bases. Este hecho provoca que los alveolos de los vrtices estn ms expandidos que los de las bases, los cuales presentan un volumen al final de la espiracin que corresponde aproximadamente a 1/4 de los primeros. Sin embargo, como la PA es constante, se genera una presin transpulmonar (PA-Ppl) que es superior es las bases, por lo que los alveolos declives tienen una mayor distensibilidad o compliance. De lo expuesto hasta ahora se concluye que en un paciente despierto, en bipedestacin y ventilando espontneamente, los alveolos apicales estn mas insuflados pero son poco distensibles mientras que los de las bases estn ms comprimidos pero son muy distensibles; por ello, el mayor volumen corriente corresponde a las zonas declives que son las que mantienen la mayor eficacia en la ventilacin alveolar, para una misma presin Cuando esto se traslada a una curva cuyos ejes son la presin transpulmonar y el volumen alveolar, la zona de mxima pendiente corresponde a la mitad inferior del pulmn; pero adems esta curva representa la compliance regional alveolar (fig 4): Fig 4: Curva de presin volumen que traduce adems la compliance pulmonar (bipedestacin)

El decbito lateral (DL) no modifica lo expresado hasta ahora, simplemente el pulmn superior o proclive ser el que se sita en la parte de la curva con menos pendiente (superior), mientras que el inferior o declive se situar en la zona de mayor pendiente y recibir por tanto el mayor % de ventilacin alveolar. Este hecho se encuentra adems favorecido por la curvatura que adopta el diafragma en el pulmn inferior. Sin embargo, en el paciente anestesiado, relajado y ventilado mecanicamente, se produce una disminucin de la capacidad residual funcional (CRF). Esta prdida de volumen unida a la relajacin del diafragma y a la presin que sobre el pulmn declive ejercen las estructuras del mediastino y la masa abdominal, trasladan el pulmn proclive o superior a la zona de mayor pendiente de la curva, es

9 decir a la ms favorable, producindose de este modo la primera alteracin de la relacin V/Q ya que mientras el pulmn declive recibe el mayor aflujo sanguneo, el superior recibe la ventilacin ms eficaz. (fig.5) Fig 5: Distribucin de la ventilacin en el paciente anestesiado, en DL

Si aadimos a estas altaraciones la apertura del trax, se favorecer la distensibilidad del pulmn superior, acentundose la eficacia de la ventilacin alveolar en dicho pulmn y por lo tanto, las alteraciones de la relacin V/Q.(fig 6). Fig 6: Distribucin de la ventilacin en el paciente anestesiado, en DL y con el torax abierto

FACTORES QUE AFECTAN A LA PERFUSIN La perfusin pulmonar responde por completo a las leyes de la gravedad, pero tambin y en segundo lugar al fenmeno de vasoconstriccin pulmonar hipxica. Cambios en la perfusin segn la gravedad: El ventrculo dcho. bombea sangre a las arterias pulmonares (Ppa), con una energa cintica que es capaz de vencer el gradiente hidrosttico vertical. Sin embargo y debido a la accin de la gravedad, la presin disminuye 1,25mmhg por cada cm de

10 altura. Si aadimos que la circulacin pulmonar es un sistema de baja presin, la perfusin (Q) depender de los gradientes de presin generados entre la presin alveolar (PA), la presin arterial pulmonar (Ppa) y la presin venosa pulmonar (Ppv). Este hecho, origina grandes diferencias en la perfusin del pulmn permitiendo distinguir tres zonas, que en el paciente en bipedestacin corresponden al pex, la parte media y las bases respectivamente. En los vrtices o zona 1, la PA > Ppa;por lo tanto no hay perfusin, pero si ventilacin. En estas situaciones, hablamos de "espacio muerto" (VD) que en condiciones normales es mnimo, sin embargo cuando disminuye la Ppa (ejem: hipovolemia), o aumenta la PA (ejem: PEEP) se produce un del mismo. En la zona 2, la Ppa > PA > Ppv, por lo que la perfusin depender de la diferencia entre la (Ppa - PA), pero como esta ltima es constante, la Q en direccin basal. En la zona 3, la Ppa > Ppv> PA, esto significa que la Q es funcin de la diferencia (Ppa Ppv), pero como ambas presiones sufren la misma variacin en relacin a la gravedad la presin de perfusin ser K. Sin embargo como la presin transmural de los vasos (Ppa-Ppl) y (Ppv-Ppl) aumenta hacia las zonas basales, el flujo tambien . (Fig 7) Fig 7: Distribucin del flujo o Q

En resumen y en relacin a la gravedad, la perfusin es mnima o nula en los vrtices y mxima en las bases, si bin, cualquier alteracin en las presiones (PA, Ppa y Ppv) que la

La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), es despues de la gravedad el fenmeno que ms modifica la perfusin. Se trata de un mecanismo de autorregulacin cuyo detonante es la hipoxia alveolar y cuya respuesta es una vasoconstriccin de la zona afectada que permite el desvo del flujo hacia zonas bien ventiladas disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenacin arterial. La VPH solo es efectiva para determinados porcentajes de hipoxia pulmonar (30-70%), y si la musculatura lisa de los vasos pulmonares es capaz de responder ante la disminucin de O2. Entre las causas de hipoxemia encontramos: la de la FIO2, hipoventilacin y las atelectasias. En relacin a la respuesta vascular, su anulacin puede ser debida a frmacos vasoactivos, algunos agentes anestsicos (halogenados) y las alteraciones en la hemodinmica pulmonar (PAP, RVP, PvO2). La importancia de la VPH para corregir la hipoxemia, se pone de manifiesto durante la ventilacin selectiva, ya que es capaz de reducir el flujo que se dirige al pulmn superior en un 50%, como veremos mas adelante. CAMBIOS FISIOPATOLGICOS DE LA RELACIN V/Q

11 Cuando relacionamos lo descrito hasta ahora y lo adaptamos a las modificaciones que se producen durante la ciruga (decbito lateral, anestesia, toracotoma y colapso pulmonar), observamos como: El decbito lateral no afecta la relacin V/Q que se rige por las leyes de la gravedad, de modo que tanto la ventilacin alveolar como la perfusin son mximas en el pulmn declive. Al igual que en bipedestacin las zonas superiores tedrn cocientes V/Q> 1 o (espacio muerto), las zonas medias y bajas guardan la mejor relacin y las muy inferiores tendrn cocientes V/Q< 1o 0 (shunt). Cuando dormimos y relajamos al paciente, la anestesia, unida al decbito lateral da lugar a las primeras alteraciones en la relacin V/Q, ya que la perfusin ser mayor en el pulmn declive (60%), mientras que la ventilacin alveolar ser superior en el proclive, tal y como se ha descrito antes. Su traduccin ser una en el ndice, que se restaura con la aplicacin de una PEEP que al la CRF trasladara a los pulmones a su posicin natural en la curva de P/V al producir un aumento la presin transpulmonar. La toracotoma, no har ms que exagerar este fenmeno, ya que la apertura del trax facilita la expansin o distensin del pulmn superior. El colapso pulmonar que se consigue al dejar de ventilar el pulmn proclive para obtener as un buen campo quirrgico, llevar las desigualdades en la relacin V/Q a su mximo exponente: - La perfusin es superior en el pulmn declive o inferior, sin embargo el proclive o superior, est atelactasiado por el colapso pero sigue perfundido. - La ventilacin realizada solo por el pulmn declive, est dificultada por el peso del pulmn superior colapsado, el peso del mediastino y la curva poco favorable del diafragma secundaria a la relajacin. Todo ello nos conduce a una de la compliance y de la CRF y a un de la presin de las va areas y los vasos pulmonares en el pulmn ventilado, que provoca la aparicin de atelectasias y la desviacin del flujo hacia pulmn colapsado Esta situacin catica conduce a un del shunt que puede poner en peligro la oxigenacin, siendo en este momento cuando se pone de manifiesto la importancia de la VPH, al desviar hasta un 50% del flujo del pulmn colapsado al ventilado y llevando los valores de la PaO2 hacia cifras mas aceptables. Sin embargo y como es lgico hay otros factores que tambin afectan a la perfusin cuando el pulmn est colapsado Estos factores quedan reflejados en la figura extrada como las dems en este captulo, del libro de Benumoff. (Fig 7) Fig 7: Factores globales que determinan la distribucin del flujo durante la OL

CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA "OLV" Todas las medidas van dirigidas a optimizar la ventilacin de forma que el aumento del shunt, la hipoxemia secundaria al mismo, la hipercapnia y el aumento de presin de la via area no pongan en peligro al paciente durante la ciruga. Como siempre empezamos por los procedimientos ms sencillos y si la respuesta a los mismos es insuficiente, se instauran otros ms complicados de forma paulatina. Las medidas de

12 correccin de los cambios que la ventilacin a un solo pulmn produce, estn estandarizadas y son las siguientes: 1) Comprobar que la posicin del tubo de doble luz es correcta 2) Mantener ambos pulmones ventilados durante el mximo tiempo posible (apertura de la pleura). 3) Modificar los parmetros ventilatorios del pulmn ventilado selectivamente: - FiO2 de 1 (O2 al 100%) - Administrar un volumen tidal de 6-8 ml/kg. Se reduce el volumen minuto un 15-20% con respecto a la ventilacin bilateral con el fin de no incrementar la presin intratorcica si es posible. - Aumentar la frecuencia respiratoria, para conseguir el volumen minuto deseado y procurar que se mantenga una PaCO2 aceptable - La ventilacin mecnica se realiza por presin o volumen dependiendo de las presiones de la va area. Si pese a esto se manifiesta una hipoxemia, o bien esta no se corrige o incrementa debemos: - Comprobar de nuevo con el fibrobroncoscopio que la posicin del tubo de doble luz, o del sistema que hayamos elegido para realizar la OLV es correcta. - Comprobar que hemodinamicamente no hay ningn problema. - Hacer llegar un flujo de O2 al pulmn no ventilado a travs de la administracin de una presin positiva continua (CPAP) de O2, o bien HFJV. De esta forma se consigue que parte de la sangre que perfunde ese pulmn pueda oxigenarse. - Aadir PEEP al pulmn ventilado. En este caso, aunque el de la presin de las vas areas pueda desviar el flujo hacia el pulmn colapsado, como este recibe un aporte de O2 continuo por la CPAP o la HFJV la sangre se oxigenar igualmente. - Si pese a esto no se consigue mejorar la situacin debern introducirse periodos de ventilacin bipulmonar (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2. - En los casos en que se realice una neumonectoma, se recomienda el clampaje de la arteria pulmonar lo antes posible. Esta medida es la que elimina el shunt de forma definitiva, sin embargo en pacientes crticos, puede ser mal tolerada por la sobrecarga que para el corazn dcho significa el aumento brusco del flujo sanguneo. (Fig 8) Fig. 8 Accin de los diferentes sistemas de ventilacin diferencial durante la OLV

INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE VENTILACIN DIFERENCIAL ABSOLUTAS: El aislamiento entre ambos para evitar la contaminacin (infecciones o hemorragias masivas) Fstula broncopleural

13 Soluciones de continuidad en la va area principal. (Ruptura del rbol traqueo bronquial). Existencia de una bulla gigante que puede romperse o ciruga de la misma. Proteinosis alveolar que requiere lavados. Videotoracoscopia. Esta indicacin aparece unida a la aplicacin en ciruga torcica de procedimientos endoscpicos; la imposibilidad de obtener un colapso pulmonar absoluto que permite una cmara natural para la visin endoscpica obliga a la reconversin de la tcnica, pasando a ciruga abierta. RELATIVAS: Necesidad casi absoluta de un buen campo quirrgico para que la intervencin pueda efectuarse: Aneurisma de aorta torcica; neumonectoma; reseccin pulmonar por esternotoma media; lobectoma superior; buena exposicin mediastnica. Necesidad relativa de un buen campo: Lobectoma media o inferior y segmentectomas; reseccin esofgica; ciruga de la columna con abordaje anterior. Como conclusin general y resumen, en relacin a la indicaciones de la ventilacin selectiva, debe tenerse en cuenta que facilitar la exposicin del campo quirrgico, facilita la ciruga, acorta el tiempo de la misma, evita yatrogenia y por lo tanto, beneficia al paciente.

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LECTURAS RECOMENDADAS: - Benumof JL, Alfery DD. Anestesia en ciruga torcica. En: Miller RD. Anesthesia. (Ed.): Doyma. Barcelona (2nd Ed), 1986: 1267-1358. - Benumof JL. Preoperative cardiopulmonary evaluation. En: Benumof JL. Anethesia for thoracic surgery. (Ed.): Saunders Company. Philadelphia (2nd Ed), 1995: 152-210. - Kinnard ThL, Kinnard WV. Pulmonary function testing and interpretation. En: Duke J, Rosenberg SG. Anesthesia Secrets. (Ed.):Hanley and Belfus. Philadelphia, 1996: 507-512. - Mikhail MS, Thangathurai D. Anesthesia for Thoracic Surgery. En: Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. (Ed.): Appleton and Lange. Stanford (2nd Ed), 1996: 453-476. - Bundy PJ. Pulmonary function test predictors for patients undergoing pneumonectomy. En: Faust RJ. Anesthesiology Review. (Ed.): Churchill Livingstone. New York, 1994: 345-346. - Marshall MC, Olsen GN. The physilogic evaluation of the lung resection candidate. En: Olsen GN. Clinics in Chest Medicine. Vol. 14. (Ed.): Saunders Company. Philadelphia, 1993: 305-320. - Slinger PD, Johnston MR. Preoperative assessment for Pulmonary Resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992, 14: 202-211. - Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resctional surgery. Chest 2003, 123 (S): 105-114. - Pate P, Tenholder MF, Griffin JP, Eastridge ChE, Weiman DS. Preoperative assesment of the high-risk patient for lung resection. Ann Thorac Surg. 1996, 61: 1494-500. - Durayiah T. Anesthesia for thoracic surgery. En: Morgan GE, Maged SM. Clinical Anesthesiology. (Ed): Appleton and Lange. Stamford,1996: 453- 476.

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ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA

MANEJO CLNICO

Dra M JOS JIMNEZ ANDJAR HOSPITAL CLINIC. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

TECNICA ANESTSICA

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PREOPERATORIOComo ya se ha comentado en el captulo anterior, durante este periodo debe optimizarse el tratamiento farmacolgico de la patologa respiratoria asociada (broncodilatadores, corticoides inhalados), tratar cualquier infeccin pulmonar subyacente, mejorar el estado nutricional y la hidratacin, realizar fisioterapia respiratoria y ejercicio fsico moderado. Dejar de fumar disminuir los niveles de carboxihemoglobina aunque si no han pasado 6 meses desde el abandono del tabaco debe tenerse en cuenta que los sntomas nicotnicos.persisten (ansiedad, insomnio, hiperreactividad bronquial etc), Tambin debe tratarse la patologa asociada no respiratoria. PREMEDICACINLa administracin de ansiolticos no es aconsejable en pacientes hipoxmicos o hipercpnicos. En pacientes con HTP debe administrarse O2 la noche antes de la ciruga. Aunque no hay acuerdo en relacin a las ventajas de la heparinizacin profilctica, actualmente se recomienda. TCNICA ANESTSICANo existen dogmas pero conviene tener en cuenta que: - los halogenados permiten administrar Fi02 elevadas, mitigan la hiperreactividad bronquial, son broncodilatadores y permiten un despertar rpido. - en relacin al debate sobre la abolicin de la vasoconstriccin hipxica (VPH) producida por los agentes anestsicos puede concluirse que: 1. los halogenados inhiben la VPH "in vitro" pero no parece que esto tenga importancia "in vivo" a concentraciones clnicas. 2. el NO2 inhibe la VPH 3. los mrficos la ketamina y no inhiben la VPH. 4. tal y como ya se ha mencionado, hay influencias nerviosas y maniobras quirrgicas que tienen ms importancia sobre la VPH que los anestsicos (por ejemplo, la falta de flujo sanguneo a los bronquios). - Actualmente la tendencia es la utilizacin de frmacos de corta duracin en perfusin continua (TIVA) o bien halogenados como el sevoflorane - Si se ha colocado un catter epidural, este puede ser utilizado para administrar anestsicos locales durante la ciruga como coadyuvante de la analgesia. Sin embargo, el empleo de anestsicos locales est muy discutido debido a que su efecto vasodilatador puede producir una hipotensin sostenida que haga necesario el empleo de frmacos vasoactivos para mantener la normotensin. Esta situacin se agrava adems por la restriccin hdrica con la que deben manejarse los pacientes debido a la tendencia al edema intersticial secundario tanto a la manipulacin del pulmn operado, como al efecto del declive sobre el pulmn inferior. Por esta misma razn, debe evitarse la sobrecarga de lquidos limitando sobre todo el empleo de perfusiones iso e hipotnicas. -Debido a la presencia frecuente de hipoxemia, la hemoglobina debe mantenerse a niveles ms altos que en otro tipo de ciruga. MONITORIZACINEn general se adapta al estado preoperatorio del paciente, a la agresividad y duracin prevista de la ciruga y a los posibles incidentes o accidentes que pueden producirse intraoperatoriamente. Pulsioximetra: Es absolutamente imprescindible. La saturacin basal se utiliza como referencia para el postoperatorio y aunque no sustituye a las gasometras si disminuye el n de las msmas. Tambin proporciona informacin sobre el flujo sanguneo que puede alterarse por la posicin o la hipotermia. Por este motivo, cuando el paciente se encuentra en decbito lateral el pulsioxmetro debe colocarse en el lado contralateral a la ciruga ya que las amortiguaciones de la curva pueden poner de manifiesto compresiones del plexo a nivel axilar secundarias a la posicin. Relajacin muscular:

17 Tambin debe realizarse en ese mismo brazo por el mismo motivo. Es til para descartar en caso de ventilacin insuficiente que esta no est en relacin con una recuperacin insuficiente de la relajacin muscular. Capnografa: Su interpretacin debe tener en cuenta que el significado hemodinmico y respiratorio en este tipo de ciruga, pueden estar muy alterados. Debe recordarse que en los pacientes conEPOC el gradiente entre la PaCO2 y el ETC02 puede ser 10 mm Hg. La curva es fundamental para la interpretacin de las cifras que encontremos. Como regla general cuando el ETC02 es >40 mm Hg, deben cambiarse los parmetros ventilatorios y realizarse una gasometra. Monitorizacin de las curvas de flujo inspirado/espirado y presin/volumen: Deben estar incluidas en la monitorizacin que aporte el respirador empleado. Tambin es fundamental que el respirador nos permita ventilar por presin o por volumen control y modificar la relacin I/E. La posibilidad de aplicar una ventilacin asistida facilitar el despertar. Las modificaciones en las curvas de flujo aportan informacin muy til sobre malposiciones del tubo de doble luz y variaciones en las resistencias pulmonares al flujo o de la complanse. Monitorizacin de la presin arterial cruenta: Es obligada en todas las resecciones pulmonares. En los procedimientos menores se realiza dependiendo de la patologa asociada, o bien si se supone que deben realizarse ms de tres gasometras arteriales. Monitorizacin de la hemodinmica pulmonar: Se realiza travs de catter de Swan-Ganz cuando encontremos patologa cardiovascular asociada severa o bin en pacientes de riesgo elevado para ciruga de reseccin pulmonar ( insuficiencia del ventrculo derecho, HTP, FEV1 y/o DLCO< 40%, etc..) o cuando se trate de un procedimiento agresivo o complejo. La medida de la PCWP debe tener en cuenta la modalidad de la ventilacin. La medida del gasto cardiaco es idntica s el catter est colocado en la arteria pulmonar del pulmn ventilado o declive y/o del colapsado o proclive, aunque eso no se cumple si lo que pretendemos es medir el shunt. Debe comprobarse la posicin de la cpsula cuando el paciente se coloque en decbito lateral. Es obligado realizar Rx trax o escopia durante la colocacin del catter para comprobar la posicin del mismo y saber que no va a interferir con la ciruga (pinzamiento del catter o englobamiento del mismo en la sutura de la arteria pulmonar), deben tenerse en cuenta tambin las posibles movilizaciones durante la ciruga. -SvO2 y CO contnuo: Ambas mediciones se realizan tambin a travs de catter Swan-Ganz. En relacin a la informacin que aporta la SvO2 debe tenerse en cuenta que : si la Hb, la hemodinmica y el consumo de 02 no cambian, la saturacin venosa mixta se correlaciona con la Sat arterial de 02. As, si se mide la SvO2 y la pulsioximetra simultneamente se detectan las adaptaciones hemodinmicas. -Picco i Lidcco: Actualmente la importancia y dificultad que en ciruga torcica tiene procurar que el cateter de Swan-Ganz se coloque en el lado contralateral a la ciruga por la posibilidad de pinzamiento del mismo al clampar la arteria pulmonar, los continuos desplazamientos del catter por las caractersticas de la ciruga con la consiguiente posibilidad de interpretaciones errneas, el control radiolgico obligado y tiempo que todo ello conlleva, han impulsado el desarrollo de tcnicas alternativas de monitorizacin menos invasivas (aplicando el control de la onda de pulso para dar una medicin de gasto cardaco continuo), que pueden calcular con un discreto margen de error los mismos parmetros o incluso parmetros ms tiles como son la contractilidad ventricular y el agua intrapulmonar pulmonar (en el caso del PICCO). -Ecocardiografa transesofgica: Es la monitorizacin que aporta mayor informacin sobre el funcionamiento tanto del corazn izquierdo. como y sobre todo derecho. El hecho de ser discontinua y compleja, limita su uso a situaciones realmente graves.

TCNICAS DE INTUBACIN TRAQUEAL

18 La ciruga pulmonar puede realizarse con un tubo traqueal convencional, uno de doble luz, un tubo provisto de bloqueador bronquial y un bloqueador bronquial. Las indicaciones de ventilacin unipulmonar aunque ya han sido referidas, insistimos en que son absolutas, por la necesidad de aislar el pulmn contralateral para evitar la contaminacin (infeccin, hemorragia) o ventilar exclusivamente el pulmn contralateral (fstula broncopleural, fugas bronquiales, bullas o quiste gigantes) y actualmente obtener una cavidad natural debida al colapso pulmonar (ciruga endoscpica torcica: videotoracoscopia (VTS) y ciruga videoasistida (VATS). En el resto de los casos, la ventilacin selectiva facilita la operacin, especialmente en las neumonectomas y lobectomas, y disminuye el traumatismo pulmonar secundario a la manipulacin quirrgica. Los tubos de doble luz se diferencian por su lateralidad y hasta hace poco, ser de alta o baja presin y por la existencia o no de espoln para la carina traqueal. El tubo lamado de Carlens es izquierdo y dispona de espoln, el de White es derecho y tambin dispona de espoln. Estos tubos han sido substituidos por los de doble luz de Robertshaw que son transparentes, de baja presin, termosensibles, no tienen espoln, son de un solo uso, estn fabricados en PVC, se realizan para ambos lados y son mucho menos agresivos. La intubacin con los tubos de doble luz suele ser fcil a no ser que existan distorsiones anatmicas, pero su correcta colocacin es ms difcil dadas las diferencias anatmicas entre los bronquios derechos e izquierdos en cada paciente y entre pacientes. Los factores crticos de malposicin son en la intubacin selectiva derecha, la situacin del manguito bronquial entre la carina y el bronquio lobar superior impidiendo que coincidan el orificio del tubo bronquial para que ventile el bronquio lobar superior con dicho bronquio, lo que puede dar lugar a hipoxemia y/o atelectasias. En la intubacin izquierda, el "margen de seguridad", es decir la longitud del bronquio principal en la cual puede estar colocado el baln y el orificio para el bronquio lobar superior es de 20 mm, mientras que en el derecho es de 11 mm. Por tanto, es ms segura la intubacin selectiva izquierda que debe preferirse cuando no va a haber seccin de bronquio principal. Sin embargo y actualmente el empleo obligado de fibrobroncoscopio (FBS) para verificar la correcta posicin de los tubos de doble luz hace que se utilicen tubos derechos cuando estn indicados con mayor frecuencia. Los bloquedores bronquiales antiguos tipo sonda de Fogarty estn actualmente desechados. Para sustituirlos sino se quiere utilizar un tubo de doble luz en caso de intubacin selectiva dcha (pulmn dcho excluido), o bin en casos de intubaciones difciles tanto a nivel orofarngeo como traqueobronquial se han introducido recientemente una serie de bloqueadores bronquiales: -el Univent es un tubo orotraqueal convencional que tiene adosado otro pequeo tubo a travs del cual se desliza una sonda con baln que acta de bloqueador; el bloqueador bronquial de Arndt es un bloqueador especfico de baja presin que se adapta a la anatoma bronquial dcha o izq. En cualquier caso todos estos sistemas se caracterizan por la menor presin que generan para poder ocluir el bronquio y por tener un canal central que permite tanto la aspiracin como la administracin de oxgeno, debe tenerse en cuenta que para cualquiera de los sistemas descritos es imprescindible el empleo de un fibrobroncoscopio (FBS), que garantice la correcta colocacin tanto en decbito supino como en decbito lateral. La comprobacin de la intubacin selectiva se realiza observando la movilizacin de ambos hemitrax, la modificacin de las presiones en la va area, la modificacin de las curvas de flujo, las alteraciones en la resistencia a la ventilacin y la auscultacin pulmonar. La comprobacin de las correctas posiciones con el FBS es actualmente obligada (detecta un 48% de malposiciones en relacin al 25% que detectan los signos clnicos). COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN SELECTIVA. Las malposiciones del tubo de doble luz producirn hipoxmia por atelectasia o ben aumento de la presin en la va area injustificada; los tipos de malposiciones son muy numerosas, las ms frecuentes son las herniaciones del manguito bronquial sobre la trquea, pero tambin que el tubo izquierdo quede demasiado introducido en el bronquio inferior izquierdo y que el tubo derecho tape la salida del bronquio superior derecho. Los traumatismos laringeos y la rotura traqueobronquial, generalmente por insuflacin excesiva del manguito bronquial (ms de 3 cc), son complicaciones muy

19 graves y por suerte actualmente raras aunque siempre deben tenerse en cuenta. El diagnstico se realiza por aparicin de hipoxmia, taquicardia, hipotensin, aumento de la presin inspiratoria y bullas mediastnicas. INFLUENCIA DE LA COLOCACIN DEL PACIENTE En relacin a la intubacin, el decbito lateral y los cambios en el grado de flexin-extensin de la cabeza pueden desplazar el tubo hasta 30 mm y por tanto hay que volver a comprobar su posicin tras colocar al paciente en DL con el FBS tal y como se ha mencionado. Debido al decbito lateral deben tomarse las debidas precauciones para evitar lesiones por la posicin a nivel de todo el cuerpo de modo que se eviten las compresiones de los plexos vsculo nerviosos y de las diferentes estructuras anatmicas en general. Los cambios en la fisiopatologa debidos a la posicin y la ventilacin selectiva as como su tratamiento ya han sido descritos ampliamente as que no los mencionaremos. PERIODO POSTOPERATORIO DRENAJES. En las lobectomas, bilobectomas o resecciones atpicas se dejan dos tubos de drenaje, uno anterior en el pex para drenar el aire y otro posterior en la base para drenar el lquido. En la ciruga de esfago y mediastino se suele dejar un drenaje adicional en el mediastino. Los drenajes se conectan a un sistema de drenaje aspirativo tipo Bulau. Generalmente las presiones de aspiracin utilizadas estn entre 10 y -20cm agua; las prdidas deben ser inferiores a 100 ml/da. Los drenajes no se deben pinzar ni siquiera durante los traslados, se retiran cuando no presentan fugas areas o prdidas de lquido inferior a 100ml/da. En la neumonectomas la colocacin de drenaje es opcional. Los grupos que lo utilizan deja slo un drenaje para controlar las prdidas hemticas y/o areas en el periodo postoperatorio. Este drenaje se conectan a un sistema de drenaje Bulau compensatorio especialmente ideado para que los cambios de presin o los posturales sean corregidos de inmediato evitando el desplazamiento mediastnico postneumonectoma . Los drenajes se retiran a las 24/48 horas. MONITORIZACIN. Debe continuarse con la misma monitorizacin que en el quirfano durante el primer da. Hay que evitar especialmente la sobrecarga hdrica (1,5- 2 l/da) y conseguir balances negativos si es preciso forzando la diuresis. La funcin respiratoria se monitorizar a travs de las gasometras. El nivel de Hb debe mantenerse sobre 10 g/dl por la hipoxemia que suele asociarse. Los pacientes se colocan en posicin semisentada para favorecer el recorrido diafragmtico, con aporte de oxgeno, nebulizacin de broncodilatadores corticoides y fluidificantes. La fisioterapia y la movilizacin se inician de forma precz. ANALGESIA. Se considera fundamental en ciruga torcica ya que influye mucho sobre la evolucin al disminuir las complicaciones postoperatorias secundarias a la hipoventilacin por dolor. Se adapta al procedimiento quirrgico pero en cualquier caso ser siempre muy cuidadosa. En las toracotomas la administracin sistmica de opiceos y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea son poco adecuadas, la primera por causar depresin respiratoria e inhibicin del reflejo tusgeno y la segunda por su escasa eficacia. La administracin epidural torcica de anestsicos locales (AL) produce una buena analgesia pero se acompaa en general de hipotensin que como ya se ha mencionado es secundaria a la vasodilatacin propia de los AL, a la restriccin hdrica y a la incorporacin y movilizacin precoz de los pacientes. La administracin de opiceos por va epidural presenta una relacin eficaca/complicaciones buena. Si se utiliza cloruro mrfico 3-5 mg/12-24 h. puede administrarse a nivel lumbar o torcico por tratarse de un frmaco hidrosoluble, aunque se recomienda la administracin a nivel torcico. Si se utiliza metadona de 4-6 mg/8 h. la administracin debe realizarse a nivel torcico por se un frmaco

20 liposoluble. La metadona presenta menor incidencia de retencin urinaria y de depresin respiratoria siendo su empleo muy seguro. Actualmente la tcnica ms empleada es la administracin en modo PCA de anestsicos locales a concentraciones bajas (bupivacaina o ropivacaina) y mrficos lipoflicos (fentanilo); el sistema mas comn de administracin es una perfusin continua que se complementa con bolus. Tambin se considera muy eficaz la administracin a travs de un catter situado a nivel paravertebral torcico de AL y/o PCA de AL y mrfico, en dosis algo mas amplias que en la administracin peridural. El catter puede colocarse antes de la ciruga al igual que el peridural o bin bajo visin directa antes de cerrar el trax por los cirujanos. En la ciruga endoscpica u otros procedimientos menores la realizacin de un bloqueo intercostal con una nica puncin administrando volmenes amplios de AL (20ml de bupivacaina con adrenalina) antes de la ciruga ha demostrado su eficacia al disminuir las necesidades de mrficos y analgesia complementaria en el postoperatorio; la posibilidad de neumotrax que asocia esta tcnica no tiene importancia ya que se dejan drenajes torcicos. El bloqueo interpleural est prcticamente en desuso por la gravedad de las complicaciones (reabsorcin) si se presentan. La crioanalgesia consiste en la crioneurolsis reversible de los nervios afectados por la incisin y de las dos metmeras por encima y por debajo de la misma. Se realiza antes del cierre de la toracotoma y es eficaz para el postoperatorio inmediato. La aparicin de neuritis en relacin a esta tcnica en algunos pacientes y la incorporacin de las tcnicas de PCA peridural y endovenosa as como el bloqueo paravertebral continuo o en bolus a travs de un cateter han desplazado prcticamente esta tcnica. La administracin de analgsicos antinflamatorios por va endovenosa se asocia sistemticamente a todas las tcnicas anteriores. Su posterior administracin oral asociada a analgsicos no AINES o mrficos es de gran utilidad para el tratamiento del dolor a partir de las 48 h postoperatorias Las medidas higinicas y posturales influyen mucho en el grado de dolor; la colocacin de los drenajes es importante y aquellos que salen muy posteriores o cuya punta se apoya en pleura son a veces la causa ms importante de dolor. VENTILACIN CONTROLADA POSTOPERATORIA Desde el punto de vista terico y debido a las severas alteraciones que en la mecnica respiratoria provoca la ciruga de reseccin pulmonar, parece lgico pensar en la indicacin de IPPV durante unas horas y un destete controlado. Sin embargo, la mayora de anestesilogos y cirujanos prefieren la extubacin inmediata en quirfano siempre que sea posible debido al temor de someter la sutura bronquial a presiones positivas, al aumento de las fugas a travs del parquima (sobre todo en los pacientes enfisematosos), y al mayor peligro de sobreinfeccin respiratoria que se asocia a la intubacin prolongada. Una adecuada analgesia con ausencia de dolor al despertar, es fundamental para conseguir la extubacin precz. Sin embargo, en los pacientes sometidos a intervenciones muy agresivas o prolongadas y sobre todo en los que la funcin respiratoria es lmite, la extubacin debe ser cautelosa y se recomienda realizar un destete en 2-3 horas dependiendo de la respuesta y si no es posible, dejarlos intubados el tiempo que sea necesario hasta que cumplan criterios de extubacin, pero siempre despus de haber intentado el destete y como ltima opcin. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. El drenaje postural, las percusiones y sobre todo la espirometria incentivada con inspiraciones forzadas deben comenzar preoperatoriamente y realizarse muy precozmente en el postoperatorio coincidiendo con los momentos de mxima analgesia. COMPLICACIONES CARDOVASCULARES. Hemorragia: Se considera as cuando las prdidas son >100 ml/h durante ms de cuatro horas Sin embargo en los primeros momentos del postoperatorio las prdidas pueden ser mayores debido a que se drena la sangre acumulada durante la ciruga. La presencia o aparicin de hematomas debe descartarse mediante la realizacin de Rx de trax obligada en el postoperatorio inmediato y repetidas si

21 sospechamos algo. Cuando se decide reintervenir por hemotrax debe tenerse en cuenta que al colocar al paciente en DL suele aparecer hipotensin o acentuarse al misma. Hpotensin. Puede ser por hemorragia o por bajo gasto en pacientes considerados de riesgo o con patologa asociada cardiaca; la monitorizacin y la analtica definirn la etiologa de esta hipotensin. Herniacin del pericardio: Puede aparecer tras una neumonectoma con abordaje intrapericrdico. En las neumonectomas derechas, el defecto pericrdico puede permitir la luxacin del corazn lo cual provoca una obstruccin aguda y completa de cava y muerte sbita en la mayoria de los casos. Actualmente el empleo de drenajes con Bulau compensatorio disminuye esta posibilidad. Arritmias: La fibrilacn auricular es frecuente, sobre todo a los 2-3 das postneumonectoma especialmente izquierda, por traccin de la aurcula. La herniacin pericrdica puede debutar con arritmias ventrculares. La aparicin de un infarto tanto intra como postoperatorio aunque no es tan frecuente como antes tambin puede formar parte de las complicaciones. Insuficiencia cardaca derecha: Es relativamente frecuente en pacientes con resecciones amplias sobre todo si son derechas o bien con HTP o funcionalismo respiratorio lmite. Aunque preoperatoriamente se valora esta posibilidad, algunos pacientes en estado lmite se descompensan por sobreinfecciones, sobrecarga hdrica , etc.. COMPLICACIONES RESPRATORIAS Hipoxemia e hpercapnia: Son las complicaciones constantes durante el postoperatorio inmediato enciruga torcica. El aporte de 02 suplementario, la analgesia cuidadosa, la fluidificacin de las secreciones, la administracin de broncodilatadores, la estimulacin de la ventilacin, la fisioterapia y la movilizacin precoz, son medidas imprescindibles en el postoperatorio de estos pacientes. La hipoxemia persistente suele asociarse a la aparicin de atelectasias, contusin pulmonar o sobreinfeccin. Si adems aparece hipercapnia debemos pensar en el fallo respiratorio. Fugas: Es inevitable que se produzcan en las resecciones pulmonares pero debe vigilarse su magnitud. En las neumonectomas no puede haber ninguna fuga y si se produce debe sospecharse rotura del mun bronquial que producir una fstula broncopleural. Esta es una complicacin que suele acompaar a la IPPV si adems necesitamos emplear presiones elevadas para poder ventilar. Expectoracin : Facilitar la expectoracin es absolutamente bsico en los cuidados postoperatorios. La preparacin respiratoria preoperatoria, la calidad de la fisioterapia y de la analgesia y como ya se ha mencionado antes, la administracin de nebulizadores y humidificacin del aporte de oxgeno van a conseguir este objetivo. La dificultad en la expectoracin es responsable de la aparicin de la mayoria de atelectasias que obligan a la extraccin de tapones de mocos a travs de fibrobroncoscopia. Esta complicacin puede desembocar en una infeccin respiratoria y descompensar a estos pacientes. PROBLEMAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECFICOs Fistula broncopleural: En el pasado sola estar causada por la TBP pero actualmente es consecuencia del fallo de la sutura bronquial tras neumonectoma especialmente derecha; tambin a causa de una bulla, absceso o PEEP. El lquido que hay en la cavidad pleural se aspira hacia el bronquio infectando o encharcando el pulmn; parte del volumen corriente (V,) sale hacia pleura disminuyendo la ventilacin y entreteniendo la cicatrizacin. La variedad de fistula broncopleurocutnea es especialmente difcil de controlar. El diagnstico de sospecha lo da la clnica, lo reafirma la Rx y lo confirma la broncoscopia. S la fstula es grande el tratamiento es la reseccin quirrgica que se suele hacer inmediatamente

22 despus de una broncoscopa. Hasta ese momento se debe evitar la IPPV y colocar un drenaje basal (especialmente si hay empiema) manteniendo al paciente incorporado sobre el lado de la fstula. Deben evitarse el empleo de ansiolticos en la premedicacin; el paciente debe transportarse al quirfano sentado con el drenaje abierto que debe conectarse Inmediatamente al sello de agua. Toda la manipulacin de la va area debe hacerse con el paciente sentado; se procede primero a la broncoscopia rgida con el paciente en ventilacin espontnea y ventilacin jet por brazo lateral del broncoscopio. A continuacin se coloca un tubo de doble luz bajo estricto control y visualizacin con el FBS a traves d el canal bronquial del tubo. Al terminar la reparacin de la fstula debe conseguirse la ventilacin espontnea cuanto antes para evitar la IPPV. Las fstulas grandes, especialmente las cutneas, se solucionan mal y tienen una alta mortalidad. En casos rebeldes se utiliza la ventilacin diferencial con tubo de doble luz, que permite menores presiones en el lado de la fstula. Aun as la hipoxemia obliga muchas veces a utilizar PEEP que agrava la fuga de aire por la fstula; una solucin a ello, es colocar una vlvula unidireccional en el drenaje que se cierra en la fase inspiratora del ventilador. La ventilacin a alta frecuencia (HFV) tiene en este campo una de sus indicaciones ms claras y ha permitido mantener la ventilacin y la curacin en casos rebeldes. Tumores mediastnicos.: Tumoraciones de mediastino posterior Los tumores neurognicos son la lesin primaria que se encuentra ms frecuentemente en el mediastino posterior. Deben hacernos sospechar la presencia de una tumoracin a ese nivel la aparicin de una disfagia, dolor, paralisis de cuerdas vocales (afectacin del N Recurrente) y S. de Claude Bernad Horner, entre los sndromes paraneoplsicos asociados. En el preoperatorio debe tratarse el sndrome paraneoplasico si es posible. El comportamiento anestsico ser el mismo que para una reseccin ya que la exrsis se realiza por toracotoma Tumoraciones de mediastino anterior/ medio: Los ms frecuentes son: Timoma, linfomas, carcinomas, quistes, teratomas y bocio endotorcico. La ciruga de reseccin se realiza a travs de estereotoma media. Su caracterstica ms importante es que en algunos casos la sintomatologa asociada puede ser muy grave: Sndrome de Compresin de la Vena Cava Superior (SVCS), sobre todo los situados a nivel del mediastino medio y superior; obstruccin de la arteria pulmonar; compresin del ventrculo derecho y compresin de la va area principal. La visita preanestsica es la habitual (pruebas preoperatorias y exploraciones igual que para una reseccin por toracotoma), pero enfocada a la deteccin de las posibles manifestaciones clnicas secundarias a la compresin tumoral o bien al tipo de tumoracin: - Patologa neurolgica en los timomas (Miastenia Gravis) - SVCS por compresin en linfomas: es un sndrome caracterstico en el que el paciente presenta: cianosis en esclavina, edema facial y disnea que puede llegar a ser muy severa dependiendo del grado de compresin de la tumoracin. - Diferencia en las caractersticas de la ventilacin y curvas de flujo/volumen entre decbito supino y prono. -Muchos de los pacientes con tumoraciones mediastnicas diagnosticadas anatomopatolgicamente han recibido RDT y/o QMT, para reducir el tamao. En las tumoraciones con gran circulacin colateral que producen SVCS, con el fin de mejorar la clnica se emboliza preoperatoriamente si es posible, alguno de los vasos colaterales. - Examen de las posibles alteraciones de la va area a travs del TAC y de la Rx trax. El tratamiento preoperatorio se adecua al estado del paciente en ese momento. Si presenta un sndrome. paraneoplsico asociado, debemos comprobar que el tratamiento es correcto. y saber que para la anestesia en pacientes con tumoraciones pulmonares o mediastnicas que asocien como sndrome paraneoplsico entidades tales como Miastenia Gravis,.Sndrome carcinoide etc, se establecen protocolos especficos. En los pacientes con SVCS se administra preoperatoriamente dosis elevadas de corticoides (metilprednisolona: 60-80mg/ 6-8h), para disminuir el edema. Si tiene disnea: soporte con O2, que

23 este incorporado y valorar si podemos administrar o no un ansioltico. Hay que hablar con el paciente y explicarle que en la mayora de los procedimientos para poder realizar la anestesia necesitamos su colaboracin, ya que la induccin solo la realizaremos cuando est completamente monitorizado. La monitorizacin es invasiva completa y se realiza antes de la induccin, previamente nos plantearemos la posibilidad de empleo de PICCO vs catter de Swan-Ganz. La induccin se realiza de forma muy suave manteniendo la posicin sentado y observando la respuesta del paciente.. En general evitamos el uso de midazolam. Y se recomienda el empleo de halogenados para mantener la ventilacin espontnea hasta la intubacin, mejor que el propofol. De acuerdo con el cirujano y dependiendo de la lesin se decide si es necesario un tubo de doble luz o un tubo O-T anillado. La intubacin puede realizarse en ventilacin espontnea o relajado segn cual sea la respuesta a la induccin y el tipo de tumoracin aunque es preferible una secuencia rpida con cebado y succinilcolina. Como para cualquier esternotoma el paciente se coloca en decbito supino con los brazos pegados a ambos lados del trax. Aunque preoperatoriamente est asintomtico, el decbito supino y la relajacin muscular pueden facilitar el que la tumoracin colapse bruscamente la va area; si esto se produce y la cnula de intubacin no lo soluciona deber realizarse una broncoscopia rgida. Si la tumoracin est prxima a la vena cava, sta puede lesionarse durante la ciruga por lo que debe colocarse un acceso venoso a nivel de las extremidades inferiores y realizar por all la reposicin de la volemia en caso de lesin. Matenimiento:- Convencional (como en toracotomas). Posible necesidad de frmacos vasoactivos de apoyo. La extubacin va a depender del comportamiento intraoperatorio y debemos plantearnos la posibilidad de un destete controlado. El postoperatorio: puede ser tormentoso durante las primeras horas, por la descompresin brusca tras la exresis tumoral. Particularidades: Sndrome de Vena Cava Superior Monitorizacin: Se realiza con el paciente sentado, con aporte de O2 y despierto. Radial derecha y PNI en brazo izquierdo Catter para PVC en femoral y vas en EEII Monitorizacin con BIS o Somanetics Tecnica anestsica: como se ha descrito para tumores de mediastino anterior y medio. No disminuir tono venoso. Postoperatorio en UCI. Intubacin: Sin relajacin muscular. Difcil por edema de orofaringe y glotis. En casos severos con FBS y el paciente despierto. Especial: Puede haber edema cerebral. Si se administran frmacos por los brazos, debemos tener en cuenta que la circulacin puede estar enlentecida. La monitorizacin de la radial dcha permite detectar compresiones del tronco innominado. Ciruga esofgica En tumores que afectan a 1/3 medio e inferior de esfago -Preoperatorio: por regla general esta neoplasia se asocia a tabaquismo+enolismo. En estado general de los pacientes destaca la caquexia. La preparacin preoperatorio se dirige a mejorar en lo posible el estado fsico (deshabituacin, ejercicio y nutricin adecuada) - Manejo anestsico: Intubacin con Cnula de doble luz izquierda (toracotoma derecha y/o izquierda) ya que la diseccin del esfago se facilita colapsando el pulmn del lado de la toracotoma. Monitorizacin completa, sonda nasogstrica y cateter para PVC de triple luz para nutricin parenteral en el postoperatorio. Extubacin dependiendo del estado nutricional del paciente En el postoperatorio se realiza nutricin parenteral de forma precoz precoz La principal causa de morbimortalidad postoperatora son las complicaciones respiratorias secundarias al mal estado general del paciente previo ala cirua: caquexia, deshidratacin, anemia, disminucin de la fuerza muscular, episodios de brocoaspiracione y neumonas de repeticin; ademas, la toracotoma disminuye la CRF hasta en un 60 y la laparotoma alta hasta en un 35%, lo que se suma en las tcnicas de abordaje combinado abdominal y torcico, asi pues ser esencial valorar la reserva respiratoria y que la analgesia sea muy cuidadosa. Bullectoma: Se suele tratar de tres tipos de pacientes, el EPOC enfisematosos con mlutiples bullas y deterioro respiratorio muy severo, posible candidato a Ciruga de reduccin de volumen pulmonar o trasplante

24 bilateral o bien el paciente EPOC pero con una bulla gigante que agrava la insuficiencia respiratoria. El tercer caso, es el paciente joven con mltiples bullas constitucionales que presenta episodios de neumotrax espontneo en donde la ciruga se realiza por videotoracoscopia.. Si hay un drenaje torcico los riesgos durante la anestesia son escasos pero en caso contrario debe tenerse en cuenta que: 1) la IPPV puede aumentar rpidamente de tamao una bulla que este en comunicacin con un bronquio; 2) el N2O debe evitarse; puede producirse atrapamiento si existe un mecanismo valvular en la comunicacin bronquial; 3) al abrir el trax la mayor parte del VT puede irse hacia el pulmn operado; y 4) el riesgo ms importante es el de que se produzca un neumotrax a tensin que debe diagnosticarse y tratarse con suma rapidez. En este contexto evitar las maniobras de hiperpresin en la ventilacin durante la induccin y la ciruga es bsica. Debe utilizarse un tubo de doble luz e iniciar la ventilacin selectiva pot-intubacin. El curso postoperatorio en los neumotrax de pacientes jvenes se bueno y en los EPOC depender del estado previo del paciente y de la agresividad de la ciruga, pero la complicacin mas frecuente son las fugas prolongadas del parnquima. Ciruga de las vas areas: Supone una gran dificultad para cirujano y anestesilogo. La ventilacin es compleja y se precisa una monitorizacin estrecha. En las estenosis traqueales altas el problema puede aparecer durante la induccin e intubacin pero suele ser la interrupcin de la integridad de la traquea lo ms difcil de manejar ya que precisa ventilar distalmente a la seccin. Existen varias soluciones: la intubacin de la va area distal (puede ser un bronquio principal) por el cirujano a travs del campo quirrgico combinando la ventilacin de la traquea proximal con la endobronquial con dos circuitos anestsicos, e incluso en resecciones prximas a la carina que son especialmente difciles puede recurrirse a la CEC. La HFV tiene muchas ventajas en esta ciruga: 1) no interfiere con las maniobras de reseccin y sutura; 2) no hay que interrumpir la ventilacin en ningn momento; 3) el gran flujo de salida previene la entrada de sangre y restos a la va area distal; 4) produce mnimos movimientos de las estructuras torcicas; y 5) la CPAP que provoca evita el colapso pulmonar. Broncoscopia rgida: Irrita mucho las vas respiratorias y su manejo es difcil porque causa interferencia entre cirujano y anestesilogo, precisa un plano anestsico profundo pero rpidamente reversible con periodos alternativos de apnea y ventilacin, aunque recomendamos el mantenimiento de la ventilacin espontnea con soporte de ventilacin a alta frecuencia (HFJV) o Jet Sanders. Debe prevenirse la hipersecrecin y la bradicardia (por estimulacin) con atropina. La oxigenacin puede realizase por diversos mtodos a) a travs del broncoscopio con brazo lateral que se conecta bien al circuito anestsico ventilando intermitentemente, o bien a un aparato que permita realizar HFJV b) oxigenacin apneica mediante un catter en carina que insufla 6 l/min de 02 oxigenando por difusin de masa pero aumenta la PaCO2 1-6 mm Hg/min; y c) inyectando 02 a travs del broncoscopio a alta frecuencia pero de forma manual: Jet Sanders, que por efecto Venturi, arrastra un flujo de aire.o bin O2. La monitorizacin ser convencional y se adapta al estado del paciente aunque se recomienda disponer de una presin cruenta (radial izq.) para realizar gasometras y mejor control de las alteraciones hemodinmicas, se recomienda as mismo monitorizar la profundidad de la hipnosis co BIS. La ketamina a pequeas dosis es un frmaco muy til por ser broncodilatador, matener la ventilacin espontnea y permitir disminuir las dosis de mrficos (alfentanilo y/oremifentanilo) y propofol Mediastinoscopia: Se trata de un procedimiento con carcter diagnstico. La patologa que indica esta exploracin ocasiona con frecuencia obstruccin mecnica respiratoria y en ocasiones de la vena cava superior, que no contraindican la mediastinoscopia pero que la hacen muy peligrosa. Debe tenerse en cuenta que: 1) puede producirse hemorragia masiva con tratamiento muy difcil por lo que debe haber reserva de sangre y una va venosa gruesa (en miembro inferior si hay compresin de cava o se produce hemorragia), 2) deben evitarse la tos o los movimientos durante el procedimiento; 3) la TA debe tomarse en el brazo izquierdo pero debe tomarse tambin el pulso radial de derecho para detectar una compresin de la arteria innominada 4) hay riesgo de embolia area por desgarro venoso por ello es recomendable colocar al paciente incorporado y realizar IPPV.

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Curso 2005 -2006.

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