Elena Rivera EPS UFM 2011 EL SINDROME CONVULSIVO Y LA DIETA CETOGENICA La epilepsia es una condicin en la que hay convulsiones

rec urrentes que no son provocadas. (1) Las causas de las convulsiones son muy variadas desde sintomticas por causas como la meningitis, lesin cerebral por trauma, hipoxia o isquemia hasta causas congnitas o idiopticas, genticas etc. Los nios son los ms susceptibles a sufrir convulsiones. (3) Definicin de la Enfermedad: Una convulsin es una disrupcin temporal de la f uncin cerebral debido a una hper sincronizada, descarga excesiva de las neuronas corticales. La manifestacin clnica de la convulsin va a depender de la regin donde se produzca y la extensin de cerebro involucrada. Las alteraciones pueden ser motora s, sensitivas, de alerta, percepcin, funcin autonmica o una combinacin de todas. (3) Epilepsia es la condicin de convulsiones no provocadas y recurrentes. Usualmente se da cuando hay una predisposicin debido a una condicin crnica y patolgica como un tumor cerebral, dignesis cerebral, cicatrices post traumticas, una susceptibilidad gentica o una combinacin de estas. Epileptognesis son los eventos por los cuales un cerebro normal se vuelve capaz de producir convulsiones epilpticas. (1) Clasificacin: Las convulsiones se dividen en las que comienzan de manera focal (convulsiones parciales) y esas que comienzan simultneamente en ambos hemisferios cerebrales (convulsiones generalizadas). (1) En la siguiente figura se observa un diagrama con los dos tipos de convulsiones:

Tratamiento Mdico: El tratamiento consta de frmacos que se pueden agrupar en 4 diferentes grupos para tratar el estatus epilptico: las benzodiacepinas, fenitoina (o fosfenitoina), barbitricos and propofol. (3) El chlormethiazol es usado en otros pases fuera de los Estados Unidos.

 Benzodiacepinas: Son la primera lnea de tratamiento en el tratamiento del estatus epilptico porque rpidamente controlan las convulsiones. Son tres las ms usadas: diazepan, lorazepan y mid azolan. Se cree que aumenta la conductancia del sistema nervioso central de receptores GABA y as disminuyen la excitabilidad neuronal. (3) o Diazepan: altamente soluble en grasa por lo que actua en 10 a 20 segundos despus de su administracin intravenosa y llega al LCR a su concentracin media en 3 minutos. o Lorazepam: Es igual de efectiva pero su tiempo de accin se extiende a dos minutos sin embargo su efectividad es de 4 a 6 horas ya que no s e distribuye tanto al tejido adiposo. o Midazolan: Este es igual de efectivo en terminar de manera aguda las convulsiones (1 minuto) pero su vida media en el sistema nervioso central es muy corto. Ha sido ms estudiada y se ha determinado que tiene menos efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular o Clonazepan: Es igual de efectivo que las benzodiacepinas.  Fenitoina: Su ventaja principal radica en que previene el estatus epilptico recurrente por periodos de tiempo prolongados. Tiene mayores efectos secundarios en el sistema cardiovascular como arritmias, hipotensin o eventos cardiovasculares. o Fosfenitoina: es una pro droga de la fenitoina que es hidrolizada por las fosfatasas sricas. Es altamente soluble en agua por lo que no se precipita. Tiene menos efectos secundarios en el sistema cardiovascular. (3)  Barbitricos: Se parecen a las benzodiacepinas en que se unen a las receptores GABA, amplificando la accin del GABA mediando la apertura de los canales de cloro. Esto permite la entrada de iones de cloro a travs de la membrana, causando hiperpolarizacin neuronal lo que inhibe la despolarizacin de la membrana. Los ms usados son los fenobarbitales y los pentobarbitales. o Fenobarbital: Es mejor en los estadios agudos. Se deben usar dosis bajas en los ancianos. o Pentobarbital: Es ms usado en el estado epilptico refractario. o Tiopental: Hay mayores efectos cuando se usa e n vez del pentobarbital en el estatus epilptico refractario pro sus complicaciones cardiovasculares.  Propofol: No es un frmaco muy estudiado pero tiene efectos prometedores en varios estudios pequeos pero no se ha mostrado mas efectivo que los barbitricos.  Acido Valproico: Es de uso IV y est aumentando su uso en el estado epilptico agudo. (3) Tratamiento Nutricional: El propsito de la dieta cetog nica es la de llevar a un paciente a un estado de cetosis metablica por medio de una dieta baja en car bohidratos, (5) con un aporte adecuado de protena (1g/kg de peso) y un alto porcentaje de grasa hasta 90%(cuando es una dieta con una relacion cetogenica 4:1 que se explicara posteriormente) . (2) Energa: lo que se busca es mantener un adecuado estado nu tricional mientras se mantiene una cetosis durante la implementacin de la dieta. (5) Se deben de llenar los requerimientos de energa como en cualquier otro paciente sin convulsiones, sin embargo ya que es una dieta alta en grasa, los niveles de energa p ueden ser menores en un 10% del RDA. (1)

La Relacin Cetognica: Esta relacin representa la relacin entre los gramos de grasa y la combinacin de gramos de protena y los carbohidratos. En una relacin 4:1 hay 4 veces ms gramos de grasa por cada gramo d e protena y carbohidrato combinado. La intencin es la de regular el grado de cetosis, con relaciones ms altas en teora debe de haber mayor cetosis. Entre ms alta la relacin es porque el contenido de protenas y carbohidratos es ms bajo (1) El rango en el que la dieta cetognica debe de ser empezada esta descrito en la siguiente tabla. Tabla 1 Relacin cetogenica recomendada de Grasa: Protena + Carbohidrato para empezar una Dieta Cetogenica.
Edad 18 meses 19 meses12 aos >12 aos Obesidad Relacin 3:1 4:1 3:1 3:1

El efecto de la relacin no es el mismo en todos los individuos y es por esto que individualizar la dieta de individuo a individuo es una labor importante de la nutricionista. Calculando los Macros: En este tipo de dietas se trabaja con lo que se llaman unidades dietticas. Estas unidades representan un valor calrico basado en la relacin de gramos de grasa en comparacin con carbohidratos y protenas. En una relacin de 4:1, la unidad diettica tien e 4 gramos de grasa por cada gramo de protena y carbohidrato combinado. Ya que la grasa tiene 9 kilocaloras por kilogramo y tanto las protenas como los carbohidratos tienen 4 kilocaloras por kilogramo por lo tanto la unidad diettica en la relacin 4:1 tiene 40 kilocaloras por unidad diettica: (1) 9 kcal /g x 4 g= 36kcal + 4kcal/g = 40 kcal/unidad diettica Para calcular el nmero de unidades dietticas para una dieta, hay que dividir la meta de energa por las caloras por cada unidad diettica para la relacin indicada en la tabla a continuacin:
Tabla 2 Kilocaloras por Unidad Diettica Nutrients (kcal) Grasa Proteina + carbohidrato 2 g 9 kcal = 18 2 g 9 kcal = 22.5 2 g 9 kcal = 27 2 g 9 kcal = 31.5 2 g 9 kcal = 36 2 g 9 kcal = 40.5 2 g 9 kcal = 45 1 g 4 kcal/g = 4 1 g 4 kcal/g = 4 1 g 4 kcal/g = 4 1 g 4 kcal/g = 4 1 g 4 kcal/g = 4 1 g 4 kcal/g = 4 1 g 4 kcal/g = 4

Relacion Grasa: Proteina + Carbohidratos 2.0:1 2.5:1 3.0:1 3.5:1 4.0:1 4.5:1 5.0:1

Valor/unidad diettica (kcal) 22 26.5 31 35.5 40 44.5 49

Por ejemplo: 1300 kcal unidades dietticas.

relacin 4:1

1300 kcal 40 kcal/unidad diettica = 32.5

Grasas: Los gramos de grasa que son necesarios para satisfacer los requerimientos de la relacin se determina multiplicando las unidades dietticas necesarias para satisfacer el requerimiento de la relacin se hace multiplicando las unidades dietticas por las unidades de grasa de la relacin. Siguiendo el mismo ejemplo con la relacin 4:1: 32.5 unidades dietticas 4 = 130 g de grasa al da

Protenas: La dieta cetognica debe de proveer suficiente protena para el funcionamiento normal y el regeneracin de tejidos. Las metas de protenas se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 3 Metas Proteicas Grupo Etareo Infantes 13 aos 413 aos 1418 aos > 18 aos Proteina (g/kg) 1.5 1.1 0.95 0.85 0.8

Ya que cantidad de protena va a ser limitada, es necesario saber que parte de la protena va a ser usada como energa. Un monitorio cuidadoso de la protena somtica y de la protena corporal como la albumina y la pre -albumina durante la terapia va a proveer la informacin de cmo modificar o seguir el tratamiento para preservar la protena corporal. Carbohidratos: Para calcular los gramos de carbohidratos, primero se debe de calcular los gramos de protena. Luego se multiplican la unidades dietticas p or las unidades de la relacin que siempre van a ser 1, luego se restan los gramos de protena de este nmero para alcanzar los gramos de carbohidrato permitidos diariamente. Por ejemplo: 32.5 unidades dietticas 1 = 32.5 Un nio de 7 aos de edad que pesa 23 kg requiere 22 g de protena 32.522 = 10.5 g de carbohidrato Es muy importante ajustar los carbohidratos ya que es muy necesario respetar las cantidades si queremos la cetosis. Fuentes de carbohidratos que no sean alimentos como por ejemplo los s uplementos o las medicinas deben de ser tomadas en cuenta. Si los carbohidratos provedos por estas fuentes exceden los 500mg, este exceso debe de ser restado de los carbohidratos totales permitidos. Si se excede de 1 gramo, se debe de ajustar como sigue: 10.5 g de carbohidratos de la dieta 0.5 g de fuentes no alimentarias = 10.0 g carbohidratos. El clculo final se hace dividiendo los gramos de los macro nutrientes entre el numero de tiempos de comida diarios. Usualmente se dividen en tres tiempos de comida. En caso de nios pequeos, se puede dividir entre cuatro porciones. Para poder dar una dieta efectiva es necesario conocer las tablas de composicin de alimentos y as determinar los gramos exactos contenidos en los alimentos y as obtener los res ultados deseados. A continuacin hay un ejemplo del contenido de ciertos alimentos:
Tabla 4 Valor Nutricional de Ciertos Alimentos Nutrients (g) Cantidad (g) Proteina Grasa 100 2 36 100 12 12

Alimento 36% Crema Huevo crudo mezclado

Carbohidrato 3.7 0

Fruita10% Vegetales Grupo B Aceite de Soya Mantequilla Pechuga de Pollo sin piel

100 100 100 100 100

1 2 0 0.8 31.1

0 0 100 81 3.6

10 7 0 0 0

Para hacer ms precisa la dieta, se usan alimentos no procesados como ser aceites, vegetales frescos, carnes etc. En el caso de ser alimentos procesados y bajos en carbohidratos, la comida debe de ser evaluada para saber la composicin exacta de ese alimen to. Es necesario saber la manera en el cual el alimento va a ser consumido para ser ms preciso el clculo. (1) Cuando son frutas o vegetales que son bajos en carbohidratos, se clasifican en grupos alimentarios similares en composicin de macro nutriente s. Frutas y vegetales que son altos en carbohidratos, como lo son las bananas, papas, chicharos y elotes son omitidos de la dieta en relaciones de 4:1 pero en relaciones de 3:1 o 2:1 si pueden ser usadas. (1) La crema batida espesa, el cual es un compone nte muy usado en la mayora de las dietas cetognica se encuentra con 36% y 40% de grasa. Bsicamente, la dieta consisten en una combinacin de 4 elementos: crema espesa, una comida rica en protena, una fruta o vegetal y margarina, aceite vegetal o mayon esa. Cantidades especficas en cantidades especficas de estos alimentos se calculan en orden secuencial empezando con la crema, despus la comida rica en protena, una fruta o vegetal y finalmente la margarina o el aceite. (1) Primero se calcula la crema espesa. No ms de la mitad del total de carbohidratos asignados debe de ser provisto por la crema. Se usara el siguiente ejemplo para explicar la dieta:
Tabla 5 Ejemplo de una Dieta Cetogenica: Dieta Prescrita de 1300-kcal, Relacin 4:1 Nutrientes Ingesta Diaria (g) Gramos per comida (3 comidas/d) Proteinas 22 7.3 Grasa 130 43.3 Carbohidratos 10.5 3.5

En la tabla anterior, la mitad de los carbohidratos por tiempo de comida en este ejemplo es de 1.75 g. Si 100 gramos de crema tienen 3.7 g de carbohidratos, Cunta crema provee 1.75 g de carbohidratos? Se hace regla de 3 y se hace lo siguiente: 1.75g de carbohidratos de la dieta x 100 g de crema / 3.7 g de carbohidratos de la dieta = 47.3 g de crema que s e redondean a 45 g de crema para fines de simplificar la dieta. Estos 45 gramos de crema son los que van a ser usados para los clculos iniciales de la dieta. Se calculan los macro nutrientes que proveen los 45 g de crema:  45 g de crema 2 g protena/1 00 g crema = 0.9 g protena  45 g de crema 36 g de grasa/100 g crema = 16.2 g grasa  45 g de crema 3.7 g carbohidratos/100 g crema = 1.7 g carbohidratos Estos valores se deben de restar de los valores totales que van a ser provistos por la dieta.

Luego de calcular la dieta, se calcula el alimento rico en protena de la protena, la grasa y los carbohidratos. Si 100 g de pechuga de pollo cocida y sin piel, contiene 31.1 g de protena, Cuanto pollo provee el valor restante de protena calculado en el ejemplo anterior? Nuevamente se usa la regla de tres: 6.4 g de protena restante de la dieta x 100 g de pollo / 31.1 g protena del pollo = 20.5 g de pollo pero se redondea a 19g para dejar espacio a la protena provista por los vegetales. Luego se calculan los macro nutrientes que proveen 19 gramos de pechuga de pollo:  19 g de pollo 31.1 g de protena/100 g pollo = 5.9 g protena  19 g o de pollo 3.6 g de grasa/100 g pollo = 0.7 g grasa  19 g de pollo 0 g de carbohidratos/100 g pollo = 0 g de carbohidratos Nuevamente se restan estos valores de los restantes del clculo anterior. El ltimo de los macro nutrientes, los carbohidratos, que en este caso serian las frutas o las verduras se hace con los carbohidratos restantes de los clculos anteriores. Para fines de simplicidad, se han dividido los vegetales en dos grupos: los del grupo A que contienen de 10% a 15% de su peso en carbohidratos y los que tienen el doble de esos porcentajes, se denominan vegetales del grupo B (ver apndice 1). Entonces, si 100 g de vegetales del grupo contienen 7 gramos de carbohidratos, Cunto de vegetales del grupo B proveen la cantidad de carbohidratos restantes de la dieta? Nuevamente se usa a regla de tres: 1.8 g de carbohidratos restante de la dieta x 100 g de carbohidratos / 7 g carbohidratos los vegetales del grupo B = 25.7 g de los vegetales del grupo B. Se redondea a 25 temiendo en cuenta que la crema va a tener protena. Se calculan los macro nutrientes que provee estos 25 gramos de vegetales del gru po B.  25 g de vegetales del grupo B 2 g protena/100 g vegetales del grupo B = 0.5 g protena  25 g de vegetales del grupo B 0 g grasa/100 g de vegetales del grupo B = 0 g grasa  25 g de vegetales del grupo B 7 g carbohidratos/100 g de vegetales del grupo B = 1.8 g carbohidratos Se vuelven a restar estos valores de los valores restantes del clculo anterior. El siguiente paso es el de calcular la cantidad de grasa que se necesita para terminar de llenar el requerimiento de grasa. Si 100 g de margari na contiene 81 g de grasa, Cunta margarina provee los gramos de grasa restante? A continuacin se usa la regla de tres. 26.4 g de grasa restante de la dieta x 100 g de margarina / 81 g grasa de la margarina = 32.6 g de margarina. Esto se redondea a 33 gramos de margarina. Se calculan los macro nutrientes que proveen estos 33 g de margarina.  33 g de margarina 0.8 g protena/100 g = 0.26 g protena  33 g de margarina 81 g grasa/100 g de margarina = 26.7 g grasa  33 g de margarina 0 g carbohidratos/100 g de margarina = 0 g carbohidratos

Para poder observar el grado de precisin, se sacan porcentajes de adecuacin. Entre ms cercano a 100%, ms precisos los valores. En resumen las cantidades serian como se observa en la siguiente tabla:
Tabla 6 Meal Calculos de 1300-kcal, Dieta con relacion 4:1 (3 tiempos de comida) Nutrients (g) Alimento Cantidad (g) Proteina Grasa Carbohidrato 36% Crema 45 0.9 16.2 1.7 Pechuga de Pollo 19 5.9 0.7 0 (Cocida sin piel) Vegetal Grupo B 16 0.5 0 1.8 Margarina 33 0.2 26.7 0 Valores(kcal) Proteina Grasa Carbohidrato Actual 7.5 43.6 3.5 Meta 7.3 43.3 3.5

Bibliografas: 1. Stafstrom Carl. y Rho Jong, Epilepsy and Cetogenic Diet , Human Press, 2004 2. Johns Hopkins Hospital, Ketogenic Meal Plan Guide. Ketogenic Diet Conference Manual. Baltimore, MD, 2002. 3. Base de Datos MD Consult en linea < http://www.uptodate.com/content s/statusepilepticus-in-adults?source=search_result&selectedTitle=1~150 > (consulta el 9 de febrero del 2011) 4. Base de Datos MD Consult en linea < http://www.uptodate.com/contents/theketogenic-diet?source=search_result&selectedTitle=2~29> (consulta el 9 de febrero del 2011) 5. Mahan L. Kathleen y Escott -Stump Silvia, Krause Food ans Nutrition Therapy, Elsevier Saunders, International 12 edition , 2008 p 1088-1090
ANEXOS Frutas y Verduras de la Dieta Cetogenica Fruta o Jugo: Fresca, Congelada or Enlatada sin Azucar (No Usar Fruta Deshidratada) 10% (usar la cantidad prescrita) 15% (usar 2/3 de la cantidad de fruta de10%) Salsa de Manzana (sin endulzar) Manzanas Melocotones Arandanos Moras Higos Melones Uvas verdes, moradas y rojas Toronjas Mango Guayabas Pera Melon honeydew Pia Nectarinas CiruelasDamson Naranjas Kiwi Papayas Duraznos Frambuesas Fresas Mandarinas Sandias

Vegetales: Frescos, Enlatados o Congelados; Crudo(R) o Cocinado (C) especificado Grupo A (usar dos veces mas q el grupo B) Group B (usar la cantidad prescrita) EsparagosC RiubarboR RemolachaC ColinaboC Remolacha verdeC ChucrutC BrocoliC HongosR RepolloC CebollinasR Coles de BruselasC Hojas de MostazaC ApioC/R AyoteC ColR CebollasR/C AchicoriaR TomatesR ZanahoriasR/C RutabagaC PepinosR NabosC ColiflorC EspinacasC BerenjenaC Nabos VerdesC Diente de LeonC Tomate verdeC EndiviaR BerroR Frijoles verdesC Chile VerdeR/C Col rizadaC RabanosR PepianC