CARDIOPATAS Y EMBARAZO

Dra. T. CARLES

EPIDEMIOLOGA:

Las cardiopatas complican aproximadamente al 1% de los embarazos. La mortalidad materna es de 0,3 por cada 100000 nacidos vivos. Se encuentran lesiones cardiovasculares congnitas en hasta un 3% de los neonatos. U.S.A y paises desarrollados las cardiopatas congnitas representan la causa ms comn (40-50%). En los paises subdesarrollados la cardiopata reumtica es la causa principal (67%).

 Disminucin de la resistencia vascular perifrica.

Disminucin de la resistencia vascular pulmonar.

Disminucin de la presin coloidosmtica.

Aumento del gasto cardaco.

Aumento de la frecuencia del pulso.

No gestante

Gestante

Gasto cardaco (l/min) 4.3 +/- 0.9 Frecuencia cardaca (lpm) 71 +/- 10 Resistencia vascular sist. 1530 +/- 520 Resistencia vascular pulm. 119 +/- 47 Presin arterial media (mmHg) 90.3 +/- 5.8 Eyeccin del ventrculo izq. 41 +/- 8

6.2 +/- 1.0 83 +/- 10 1210 +/- 266 78 +/- 22 86.4 +/- 7.5 48 +/- 6

Durante el trabajo de parto el gasto cardaco aumenta en un 50% por encima de lo ya aumentado. Este aumenta a casi el 80% por encima de los valores previos en el puerperio normal. Y en un 50% despus de una cesrea. Las hormonas esteroideas del embarazo disminuyen la resistencia vascular sistmica y uterina. Parecen afectar directamente el miocardio.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA CARDIOPATA MATERNA

Las modificaciones CV durante el embarazo pueden exceder la limitada capacidad funcional de un corazn enfermo. Cuando esto ocurre puede producirse muerte sbita o, ms frecuentemente, una insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar. La mortalidad puede alcanzar cifras de hasta el 10 % de todas las pacientes cardopatas.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA CARDIOPATA MATERNA

1 PERIODO CRITICO es el que va de la semana 28 a la 32 de la gestacin, en el cual las modificaciones hemodinmicas alcanzan su pico y la demanda cardaca es mxima. 2 PERODO CRTICO : Labor de parto. Cada contraccion aumenta el gasto cardaco 15-20%. 3 PERIODO CRITICO: Puerperio. Redistribucin del Intravascular y disminucin de la RVP que aumenta la precarga

EFECTOS DE LA CARDIOPATA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO

Parto pretrmino 20-30% (2-3 veces lo normal) RCIU 10% (3 veces que poblacion general) Mortalidad perinatal se da a expensas de la prematurez ( 15-30% NYHA III y IV). En casos de ICC la morbimortalidad fetal ha alcanzado hasta 50% en algunos estudios( insuf. Uteroplacentaria)

Si alguno de los padres es portador de malf. cardaca, El feto tiene un riesgo de 50% de presentar cardiopatia.

EFECTOS DE LA CARDIOPATA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO

La muerte fetal puede producirse por un deterioro materno grave, agudo o crnico. La morbilidad fetal se debe sobre todo a partos prematuros y al crecimiento intrauterino retardado. La incidencia de estos problemas se correlaciona con la gravedad de la cardiopata, la limitacin funcional que esta produzca y el grado de hipoxia crnica que exista.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD CARDACA DURANTE EL EMBARAZO SEGN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA).

Clase I Clase II

asintomtica. La sintomatologa aparece slo con esfuerzos intensos.

Clase III

La sintomatologa aparece con esfuerzos ligeros.

La sintomatologa aparece en reposo.

Clase IV

INDICADORES DE CARDIOPATA DURANTE EL EMBARAZO

SNTOMAS: Disnea severa progresiva. Ortopnea progresiva. Disnea paroxstica nocturna. Hemoptisis. Sncope ante el esfuerzo. Dolor torcico relacionado con el esfuerzo o emocin SIGNOS: Cianosis. Ingurgitacin persistente de las venas cervicales. Soplo sistlico de intensidad mayor que grado 2 a 6. Soplo diastlico. Cardiomegalia general o localizada. Criterios de hipertensin pulmonar.

INDICADORES DE CARDIOPATA DURANTE EL EMBARAZO

Anamnesis completa que precise antecedentes reumticos

congnitos o familiares, as como la existencia de actividad reumtica y si han existido episodios de insuficiencia cardaca aparente.

Exploracin del aparato cardiovascular y respiratorio que

incluye pruebas para estimar la reserva funcional cardioresp.

Examen de fondo de ojo.

Analisis de laboratorio: BHC, glicemia, creat., NU, tipaje Rh,

urinalisis, antiestreptolisinas y protena C reactiva.

EKG.(poco sensible) Otros estudios de acuerdo a la cardiopata (Ecocardiograma,

Cateterismo, Doppler de flujo, etc.).

ANORMALIDADES CV QUE EXPONEN A UN RIESGO EXTREMADAMENTE ALTO A LA MADRE Y EL HIJO.

Aconsejar evitar o interrumpir el embarazo.

Hipertensin pulmonar. Miocardiopata dilatada con insuficiencia congestiva. Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz artica. Cardiopata congnita ciantica. Lesiones obatructivas sintomticas.

Requerimiento de seguimiento clnico estricto.

Vlvula protsica. Coartacin de la aorta. Sndrome de Marfan. Miocardiopata dilatada en pacientes asintomticas. Lesiones obstructivas.

CORAZN HUMANO

TIPOS DE CARDIOPATIA

Valvulopatas: Insuficiencias, estenosis. Cardiopatias adquiridas: Fiebre Reumtica, Hipertensin Pulmonar, Sd. Eisenmenger, Reemplazos valvulares. Cardiopatias congnitas: Shunts I-D (CIA,CIV, DAP) Shunts D-I (T. De Fallot, Est. Pulm. Coart.aort) Otras: Miocardiopatas hipertrofica, dilatada, Restrictiva, Sd. Marfan, arritmias.

RIESGO DE MORTALIDAD EN LA CARDIPATA EMBARAZADA SEGN CLASIFICACIN FUNCIONAL (NYHA)

Mortalidad < 1%

Clases I y II

CIA CIV Conducto arterioso persistente. Enfermedad Pulmonar Tricuspdea. Estenosis mitral. Vlvula cardaca porcina.

RIESGO DE MORTALIDAD EN LA CARDIPATA EMBARAZADA SEGN CLASIFICACIN FUNCIONAL (NYHA)

Mortalidad del 5 al 15%

Clases III y IV

- Estenosis mitral con fibrilacin auricular. - Estenosis artica. - Valvula protsica metlica. - Coartacin de la aorta. - Tetraloga de Fallot no corregida. - Sndrome de Marfan con aorta normal. - Antecedente de infarto miocrdico.

RIESGO DE MORTALIDAD EN LA CARDIPATA EMBARAZADA SEGN CLASIFICACIN FUNCIONAL (NYHA)

Mortalidad del 25 al 50%

- Hipertensin pulmonar - Sindrome de Eisenmenger - Sndrome de Marfan con aorta afectada.

CARDIOPATA REUMTICA:

Causa ms frecuente de CP detectada en el embarazo. La miocarditis y endocarditis resultante se asocia con mortalidad fetal y materna. Estreptococo del grupo A.

DEFORMIDADES VALVULARES:

ESTENOSIS MITRAL

Asociada a la fiebre reumtica. Produce congestin pulmonar. Riesgo de formacin de trombos y endoc. Prdida fetal puede alcanzar el 33%.
Puede provocar ICC clnica. Suele ser bien tolerada en el curso del embarazo. Riesgo de endocarditis bacteriana. Fatiga e isquemia cerebral. Tasas de mortalidad mat. de hasta 17%. Tasas de mortalidad fetla del 32%

INSUFICIENCIA MITRAL

ESTENOSIS AORTICA

ESTENOSIS VALVULAR

DEFORMIDADES VALVULARES:

INSUFICIENCIA AORTICA

Puede producir cardiomegalia. Es bien tolerada durante el embarazo Puede producir congestin pulmonar.

CIRUGA VALVULAR

Pacientes embarazadas se manejan con antibiticos profilcticos.

VLVULA PROTSICA

Contraindicacin relativa para el emb. Produce tromboemb., endocarditis. Anticoagular y antibiticos profilcticos.

CARDIOPATA CONGNITA Y EMBARAZO

SHUNTS IZQ. - DER.

Se observa en el CIA, CIV. No hay alteracin significativa del grado de shunt secund. a la gest. En la CIV puede darse ICC y endo. El conducto arterioso persistente es bien tolerado en el emb.; la prdida fetal se acerca al 7%. En el sndrome de Eisenmenger, por hipert. Pulm. Indicacin para evitar o interrumpir el embarazo. En la tetraloga de Fallot no corregida.

SHUNTS DER. - IZQ.

COMUNICACIN INTERAURICULAR

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

CARDIOPATA Y EMBARAZO

COARTACIN DE AORTA

Expuestos a diseccin aortica, endoc. Bact. Tiene una tasa de mortalidad materna del 3 al 8% y una prdida fetal del 11%. Durante el emb. tratar la HTA.
Debilidad peligrosa de la raiz y pared de la aorta. Gran riesgo de ruptura y diseccin de la aorta durante el embarazo. Interrupcin del emb. Y cesrea de llegar al trmino en ambas patologias.

SND. DE MARFAN

SINDROME DE MARFAN

CARDIOPATA Y EMBARAZO

MIOCARDIOPATA DILATADA

El embarazo normal puede provocar ICC. Se aconseja evitar el embarazo y anticoagulacin profilctica. Alta mortalidad materna (50%) y prdidas fetales.

CARDIOPATA Y EMBARAZO Se da en 1 de cada 4 - 5 mil nacimientos con feto vivo. Es una cardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con un corazn normal en cualquier momento durante el ltimo trimestre de embarazo y hasta 5 meses despus del parto. Etiologa desconocida.

MIOCARDIOPATA PERIPARTO

CARDIOPATA Y EMBARAZO Factores de riesgo: Edad mayor de 35 aos Multiparidad HIE Embarazo mltiple Raza negra Teoras etiolgicas Infeccion viral mecanismo autoinmune Deficiencia nutricional- anemia mecanismo genetico

MIOCARDIOPATA PERIPARTO

CARDIOPATA Y EMBARAZO Pronostico: Mortalidad materna de 25-50%. Mortalidad fetal 10-30%

MIOCARDIOPATA PERIPARTO

La evolucin depender de la regresin de la cardiomegalia. Tratamiento: sostn Contraindicacin para futuros embarazos.

TETRALOGA DE FALLOT

El manejo de una embarazada cardipata debe ser por equipo multidisciplinario y aquellas de las clases III y IV deben manejarse en un III nivel de atencin.

FRMACOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Digitlicos(Digoxina): No existe contraindicacin para su uso. Pasa barrera placentaria y a leche mater. No tiene efecto teratognico ni arrtmico en el feto ni en el RN. La embarazada suele requerir dosis mayores por la hipervolemia y VFG. Nivel teraputico 1-1,5 ng/ml Puede producir un trabajo de parto corto.

FRMACOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Diurticos: Furosemida, Tiazdicos. No indicar profilcticamente. Solo indicados en el Tx de la ICC (lasix) Las tiazidas se han relacionado con Hiponatremia fetal, ictericia, trombocitopenia y arritmias fetales. reducen el flujo sanguneo uterino. Antiarrtmicos: Disopiramida est contraindicado. La amiodarona produce alteracin tiroidea fetal. Lidocana atraviesa la barrera UP pero no es terat. Uso de quinidina y procainamida es seguro(FDA). Pueden producir arritmias fetales.

FRMACOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Betabloqueadores(Atenolol): Indicados principalmente en taquiarritmias. Pueden causar deterioro del flujo UP y aumentar la contractilidad uterina. Efectos fetales: RCIU, prematuridad, hipoglicemia, Depresion respiratoria, bradicardia. Efectos maternos: hipotensin, bradicardia. Antagonistas de calcio: Nifedipina y verapamilo son seguros. No hay estudios con diltiazem. Pueden causar relajacin uterina

FRMACOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Vasodilatadores. Nitritos, hidralazina y aldomet sin contraindicaciones. IECA proscritos en el embarazo. Anticoagulantes: Indicados en la prevencion y Tx de enf. tromboemblica. Principalmente en valvulopatas, prtesis y ciertas arrit. Cumarnicos: -Causan embriopata entre la 6-9 semanas -Hipoplasia nasal, nariz en silla de montar, cuello corto, agenesia de cuerpo calloso, atrofia ptica, hemorragia SNC -Hemorragia materna. Heparina:-No atraviesa barrera UP ni se asocia a malform. -Puede producir osteoporosis y trombocitopenia materna.

INDICACIONES DE PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS BACTERIANA

Vlvula cardaca protsica. Endocarditis bacteriana previa. Comunicacin intraventricular. Ductus arterioso persistente. Insuficiencia o estenosis valvular. Coartacin de la aorta. Estenosis artica bicuspdea. Comunicaciones intracardacas. Prolpso de valvula mitral con insufic. Cardiomiopata hipertrfica.

ESQUEMA DE ANTIBITICOTERAPIA

Ampicilina 2g IV + Gentamicina 1,5mg/kg. (no exeder de 120 mg)

Vancomicina 1g IV + Gentamicina 1.5mg IV (no exeder de 80 mg) 1hr antes del procedimiento. Puede repetirse cada 8 horas despus de la primera.

ANTICOAGULACIN
Indicaciones:

> Vlvula protsica. > Estenosis mitral con fibrilacin atrial. Dosis de carga: Heparina sdica 5000-10000 U en bolo. Dosis continua: 1000 a 2000 U/h. Se recomienda 25000 U/500 cc SSN por bomba de inf. Iniciando de 20 a 40 cc/h.
Se considera terapeutico un TPT 1.5-2.0 veces el control. Suspensin de la heparina 4h antes de la interrupcin del embarazo. Cambiar a warfarina en el puerperio.

MEDIDAS ESPECFICAS
Limitacin de la actividad fsica. Citas semanales hasta la s.37 Hospitalizar y permitir inicio espontneo. Reposo absoluto; citas semanales hasta las 27 sem. Induccin de madurez e interrupcin lo antes posible.

Grados I y II

Grados III y IV

MEDIDAS ESPECFICAS
Hospitalizacin en UCI. Medidas generales sealadas. Digitalizacin (IV, oral). Diurticos y restriccin de lquidos. Oxgeno por mscara a 6lpm. Furosemida. Digitalizacin IV. Restriccin de lquidos.

Insuficiencia cardaca

Edema pulmonar agudo

EDEMA PULMONAR

MEDIDAS ESPECFICAS

ABORTO TERAPUTICO

Snd de Eisenmenger. Hipertensin pulmonar. Cardiomiopata dilatada. Estenosis mitral avanzada. Disfuncin V. Izq.grave. Snd de Marfan agravado Antec. De miocardiopatia periparto.

 Parto espontneo . Cesrea por indicacin obsttrica y en

ATENCIN DEL PARTO

pacientes con alto riesgo de mortalidad por la prematuridad. Labor en DLI y Fowler. Restriccin de lquidos 75ml/h. Preferible anestesia regional. No utilizar en estenosis aortica severa. Evitar drogas taquicardizantes. Uso de oxgeno. Uso de forceps profilctico. Evitar grandes prdidas de sangre. Uso de oxitocina con precaucin.

 Contraindicado uso de derivados

PUERPERIO de la ergonovina. Vigilar por ICC, edema pulm.,choque sobre todo en las primeras 24 a 48h. Las clases III y IV bajo vigilancia estrecha por 10 a 15 das.

 Esterilizacin quirrgica a las

6 sem. posparto.
ANTICONCEPCIN

No utilizar AC con estrgenos.

DIU si no hay riesgo de

Endocarditis bacteriana.