100 PROTOCOLOS TERAPEUTICOS

Contenido
PRESENTACIN ........................................................................................................ 4 TERAPUTICA & EVIDENCIAS .................................................................................... 5 LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN ............................................................................. 14 METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO TERAPUTICO: .................... 17 ABDOMEN AGUDO ................................................................................................. 27 ABORTO DIFERIDO ................................................................................................. 29 ABORTO INFECTADO .............................................................................................. 30 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ............................................................................. 32 ACNE VULGARIS ..................................................................................................... 34 AMEBIASIS INTESTINAL INVASIVA........................................................................... 36 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO ........................................................................ 38 AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA AGUDA ................................................................. 39 ANEMIA FERROPNICA ........................................................................................... 41 ANGINA DE PECHO ................................................................................................. 43 ANSIEDAD .............................................................................................................. 45 ARTRITIS REUMATOIDEA ........................................................................................ 47 ARTRITIS SEPTICA AGUDA ....................................................................................... 49 ASMA BRONQUIAL ................................................................................................. 51 BLEFARITIS ............................................................................................................. 53 BRONQUITIS CRNICA ............................................................................................ 54 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL................................................................................. 56 CEFALEA TENSIONAL............................................................................................... 58 CESTODIASIS .......................................................................................................... 60 CHOQUE HIPOVOLEMICO ....................................................................................... 62 CISTITIS .................................................................................................................. 64 CLIMATERIO ........................................................................................................... 66 COLELITIASIS COLECISTITIS ................................................................................... 68 CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA ..................................................................... 70 CRISIS CONVULSIVAS .............................................................................................. 72 DENGUE CLASICO ................................................................................................... 75 DEPRESIN REACTIVA ............................................................................................ 76 DESNUTRICIN GRADO I......................................................................................... 78 DESNUTRICION GRADO III....................................................................................... 80 DIABETES MELLITUS 1 ............................................................................................. 82 DIABETES MELLITUS 2 ............................................................................................. 86 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA .......................................................................... 89 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA .......................................................................... 91 DISENTERIA BACILAR .............................................................................................. 92 DISMENORREA PRIMARIA ...................................................................................... 94 DOLOR DE LEVE Y MODERADA INTENSIDAD ............................................................ 96 DOLOR SEVERO ...................................................................................................... 98

ECZEMA ATPICO................................................................................................. 101 ENDOMETRIOSIS .................................................................................................. 103 ENFERMEDAD CIDO PPTICA ........................................................................... 105 ENFERMEDAD CORONARIA................................................................................... 107 CRISIS CONVULSIVAS ............................................................................................ 109 ESCABIOSIS .......................................................................................................... 112 ESQUIZOFRENIA ................................................................................................... 114 FIEBRE TIFOIDEA................................................................................................... 116 FRACTURAS EXPUESTAS ....................................................................................... 118 GLAUCOMA PRIMARIO ......................................................................................... 120 GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA ..................................................... 121 GOTA ................................................................................................................... 123 HEMORRAGIA AGUDA .......................................................................................... 125 HEMORROIDES ..................................................................................................... 127 HEPATITIS VIRAL................................................................................................... 128 HEPATITIS VIRAL................................................................................................... 130 HERIDAS QUIRURGICAS ........................................................................................ 132 HERPES SIMPLE .................................................................................................... 134 HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL ...................................................................... 137 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ................................................................................ 139 ICTERICIA ............................................................................................................. 141 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ......................................................................... 143 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA ................................................................ 145 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ................................................................ 146 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .............................................................................. 148 INTOXICACION POR FOSFORADOS ORGANICOS .................................................... 150 IRA SIN NEUMONA .............................................................................................. 152 LEISHMANIASIS .................................................................................................... 153 LUMBAGO LUMBOCIATALGIA ............................................................................ 155 MASTITIS.............................................................................................................. 157 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA............................................................ 158 MENINGITIS BACTERIANA ..................................................................................... 160 METRORRAGIA DISFUNCIONAL............................................................................. 163 MICOSIS CUTANEAS.............................................................................................. 164 MIGRAA ............................................................................................................. 166 MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS.......................................................... 168 NUSEA VMITO............................................................................................... 170 NEMATODIASIS .................................................................................................... 172 IRA CON NEUMONA ............................................................................................ 174 NEUMONA NOSOCOMIAL .................................................................................... 176 NEUMONA POR ASPIRACIN ............................................................................... 178 OBESIDAD ............................................................................................................ 182 OTITIS MEDIA BACTERIANA .................................................................................. 183 MALARIA O PALUDISMO ...................................................................................... 185 ENFERMEDAD DE PARKINSON .............................................................................. 187 PARO CARDIORESPIRATORIO ................................................................................ 189 PARTO NORMAL ................................................................................................... 191

PIODERMITIS ........................................................................................................ 193 PLANIFICACION FAMILIAR .................................................................................... 195 PRE - ECLAMPSIA ECLAMPSIA............................................................................. 197 PREMATUREZ ....................................................................................................... 199 PROSTATITIS BACTERIANA .................................................................................... 202 QUEMADURAS GRADO I y II.................................................................................. 204 RINITIS ALERGICA ................................................................................................. 206 SEPSIS BACTERIANA ............................................................................................. 208 SEPSIS NEONATAL ................................................................................................ 211 SINDROME PREMENSTRUAL ................................................................................. 214 SINUSITIS BACTERIANA......................................................................................... 216 TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO .................................................................. 218 TRICOMONIASIS GENITO-URINARIA...................................................................... 220 TUBERCULOSIS PULMONAR .................................................................................. 225 ULCERAS CORNEALES Y QUERATITIS ..................................................................... 227 URETRITIS PURULENTA ......................................................................................... 229 URTICARIA ANGIOEDEMA .................................................................................. 231

Facilitacion: Flavio Plascencia 21/10/2009

PRESENTACIN
La Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS, ha sido la gestora de la quinta Edicin de "Los 100 Protocolos Teraputicos", que es la aplicacin prctica de "Buenas Prcticas de Prescripcin", una metodologa para desarrollo de personal mdico en el campo de la Teraputica, que emplea novsimos sistemas como el Aprendizaje a Base de Problemas, la Facilitacin, la Medicina Basada en Evidencias, el empleo de una biblioteca virtual sobre medicamentos, el consenso en la toma de decisiones. Su objetivo es muy simple: que al paciente se le prescriba el medicamento de eleccin. Se presenta en este trabajo, el producto del esfuerzo de un equipo de expertos, liderado por el Dr. Marcelo Lalama, profesor universitario y consultor en Farmacologa y Teraputica, con la esperanza que esta contribucin se haga efectiva mediante su aplicacin en la enseanza de la Farmacologa Clnica en las Escuelas de Medicina y se incorpore como prctica cotidiana en los servicios de salud del pas.
Doctor Jorge Luis Prosper Representante de OPS/OMS en Ecuador.

indice

TERAPUTICA & EVIDENCIAS

PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS Existe consenso entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos, sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin Racional de Medicamentos, como el objetivo central en el desarrollo del personal de prescriptores. Muchos informes sealan el incremento de las malas prcticas de prescripcin, en particular en los pases en vas de desarrollo, mientras aumentan los esfuerzos por identificar el alcance y la naturaleza del problema y en particular buscar su solucin. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries, Health Policy and Planning, 16(1): 13-20, 2001. Racionalizar significa poner orden, normatizar. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin calificada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de formularios bsicos, el diseo de guas teraputicas, etc., siguen siendo la mejor tecnologa para la Prescripcin Racional de Medicamentos. La experiencia internacional demuestra que stos son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el xito est relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicacin del mtodo, la educacin de los prescriptores y lo ms importante, el establecimiento de una poltica de salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico. Smith JA. Education on prescribing can be improved, British Medical Journal, 325: 776, 2002. LA LISTA DE MEDICAMENTOS ESENCIALES (LME.) / OMS. Existen evidencias suficientes a favor del empleo eficaz de la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud en forma continua. Essential Medicines, WHO Model List 15th Edition (Revised: March 2007), Geneva 2007. Se debe poner nfasis, que estos medicamentos representan la mejor relacin costo/beneficio, siendo la mejor opcin teraputica en trminos de beneficios y evidencias. Se trata de un minucioso proceso de revisin sistemtica de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La LME. debe ser la columna vertebral de los programas de racionalizacin o normatizacin de medicamentos. La 15ava LME. (2007), contiene 316 principios activos y est muy relacionada con las guas de tratamiento de la OMS. WHO Model
Formulary, World Health Organization, Bath Press, Great Britain, 2004.

La elevacin en el precio de los medicamentos es un fenmeno universal. El 98% de los frmacos de la LME. no estn cubiertos por patentes en 65 pases en desarrollo, lo cual facilita su produccin en forma de genricos. Hans Hogerzeil, Director
Dept. Medicines Policy and Standards OMS (Ginebra), [e-farmacos] e-farmacos@healthnet.org, Wed, 23 Mar 2005.

El elevado costo de los medicamentos y el alto componente de su valor en la factura de salud es slo inferior al gasto de personal. La tendencia apunta a que los pases desarrollados comiencen a adoptar estas polticas, que tan importantes resultados han tenido en situaciones precarias de disponibilidad de recursos. Hogerzeil

HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ 2004; 329:1169-1172, Australian Government. Department of Health and Ageing. Pharmaceutical benefits scheme expenditures and prescriptions. www.health.gov.au, Drahos P, Henry D. The free trade agreement between Australia and the United States. BMJ. 328: 1271-2, 2004.

La inclusin de un nuevo frmaco en la LME considera a la seguridad de su administracin un requisito de fundamental importancia. Cuando un nuevo medicamento sale a la calle, lo consumen ms pacientes, en las condiciones ms diversas y durante ms tiempo, que en su fase de ensayo clnico. De este modo aparecen nuevos efectos adversos que transforman en negativa la relacin riesgo/beneficio. En el Reino Unido los medicamentos con menos de cinco aos en

el mercado llevan una seal de alerta.

Impresa - 5 Sentidos.

Violeta Mazo / MADRID (14-01-2005). Publicado en: Edicin

TERAPUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA (TBE.) En idioma espaol se puede emplear el trmino pruebas en lugar de evidencias.

La Teraputica Basada en Evidencias, es la aplicacin de pruebas para el empleo de los mejores medicamentos o tratamientos en los pacientes, proceso que es optimizado con el empleo de las Guas o Protocolos Teraputicos elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La mejor manera de pasar de la teora a la prctica en teraputica, en base de evidencias, es el diseo y la aplicacin de los Protocolos teraputicos. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 268: 2.9202.925, 1992. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine. An approach to clinical problem
solving. Br Med J. 310: 1.122-1.126, 1995. Crawley L. Evidence based medicine: a new paradigm for the patient. JAMA. 269: 1.253-1.254, 1993.

Las Ciencias Mdicas no son exactas, por tanto en la prctica de la Teraputica no existen verdades absolutas; de este modo las evidencias cientficas deben ser confrontadas con la realidad: la conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando Guas o Protocolos Teraputicos. La Teraputica en Base de Evidencias requiere de varios pasos consecutivos. En la prctica mdica se recomienda convertir los problemas teraputicos en preguntas, para buscar y seleccionar como respuesta la mejor evidencia, el medicamento o tratamiento de eleccin, el que presenta las pruebas ms convincentes. Rafael Bravo
Toledo y Concepcin Campos Asensio: Cmo se practica la Medicina Basada en Pruebas? Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine), JANO (EMC). LIII (1218): 71-72, 1997.

Es importante aprender a buscar la evidencia, en particular empleando fuentes virtuales.www.farmcologiavirtual.com, www.cerebroperiferico.com. En estos portales se dedica un segmento especial no solamente a la bsqueda de la mejor evidencia, sino tambin a interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los pases desarrollados invierten considerables esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros deberamos afanarnos por volver asequible a nuestros mdicos y estudiantes de Medicina. Smith R, Chalmers I. Britain's gift: a Medline of synthesized evidence. BMJ.
323:1437-1438, 2001.

LITERATURA MDICA BSICA Al menos el 95% de la TBE se publica en ingls, por lo tanto es condicin indispensable, una lectura aceptable del idioma ingls para tener acceso a esta informacin. La Medicina Basada en Evidencias, parecera haber sido realizada para Teraputica, puesto que el 50% o ms de toda la evidencia publicada en forma de revisiones sistemticas y meta-anlisis, corresponde a soluciones para problemas teraputicos. MedLine, es un producto de la National Library of Medicine de los Estados Unidos. Contiene ms de 5 millones de volmenes y es la mayor biblioteca mdica del mundo. Es la fuente de bsqueda ms completa y utilizada, de fcil acceso a travs de Internet. La forma de usarla se puede aprender mediante un entrenamiento sencillo, que generalmente es parte del currculo de una Escuela de Medicina moderna. La base de datos MEDLINE es, sin duda, la fuente de informacin ms conocida y utilizada en el mbito mdico; se consulta en los 5 continentes.

British Medical Journal ha evidencias, British Medical Association:

desarrollado

una

serie

de

anexos

sobre

Report of the working party on medical education. London: British Medical Association, 1995. Standing Committee on Postgraduate Medical and Dental Education: Creating a better learning environment in hospitals: 1.Teaching hospital doctors and dentists to teach. London: SCOPME, 1994.

Tambin se encuentran disponibles otras fuentes bsicas de informacin: ACP Journal Club, Club Series. (bimensual) editada por el American College of Physicians; JAMA Series, Users' Guides to the Medical Literature Evidence Based Medicine Working Group. Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, University of Toronto, Canada; Bandolier, es un portal que sigue el estilo de la Colaboracin Cochrane y presenta revisiones sistemticas sobre ciertos temas. Tiene una edicin en espaol; Clinical Evidence, probablemente es el portal electrnico ms importante desde el punto de vista de utilidad por el mdico clnico tratante. Es una publicacin de British Medical Journals y tiene una edicin impresa peridica en ingls y en espaol; Evidence-Based Medicine, publicacin conjunta de ACP y British Medical Journal; Hinari, es un portal electrnico de suscripcin relativamente sencilla y barata a nivel institucional, permite el acceso con clave a la literatura mdica ms importante en idioma ingls. LA COLABORACION COCHRANE Es el paradigma de la Medicina en Base de Evidencias. En su definicin, lo prioritario es privilegiar la eficiencia. Lleva el nombre del mdico y epidemilogo britnico Archie Cochrane, autor del libroEffectiveness and Efficiency: random reflections on health services". Las fuentes ms importantes de evidencia tienen accesos al Internet, la mayora sin costo desde pases con condiciones econmicas parecidas al Ecuador. Es de fundamental importancia el acceso a Internet y el empleo de una metodologa adecuada de bsqueda. PROTOCOLOS TERAPUTICOS BASADOS EN EVIDENCIAS En sntesis un protocolo es el planteamiento y la solucin de un problema. Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en el cual se define un problema y sus caractersticas, los objetivos teraputicos y en trminos de la mejor evidencia se escoge el medicamento o tratamiento de eleccin, junto con la aplicacin de los procedimientos para que el paciente cumpla con xito su tratamiento. La normatizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos, constituye el mtodo ms simple y efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los ingentes desperdicios en gastos de medicamentos. Lalama, M. Los 100
Protocolos Teraputicos, Atencin Primaria de Salud - OMS-OPS, AFEME, Foro de Medicamentos, Cuarta Edicin, Nina Comunicaciones, Quito, 2005.

Se realizan en forma sistemtica, para asistir al mdico tratante con soluciones prcticas y confiables para solucionar problemas clnicos especficos. Grol et al.,20 Grimshaw and Russel and Field & Lohr5, www.sign.ac.uk. Hogerzeil
HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ 329:1169-1172, 2004.

Las guas o protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atencin de salud, porque armonizan los conceptos tan diversos de los mdicos, establecen las polticas en materia de atencin, disminuyen los gastos y los costos, estimulan la informacin calificada y la investigacin, promueven el uso de prcticas seguras para los pacientes, coordinan el tiempo de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrnicos asequibles a todo el personal de un sistema de salud. Promueven prcticas seguras, reducen las variaciones de conductas entre los clnicos, favorecen la certeza en las decisiones y son un soporte objetivo para sostener los costos en el cuidado de salud. Varios mtodos han sido o estn siendo desarrollados para apoyar el desarrollo, implementacin, mantenimiento y uso de guias basadas en evidencia. El entrenamiento en base de problemas y evidencias cientficas, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito con este proceso. Hay una tendencia por el diseo, optimizacin, productividad, pero especialmente por la difusin mediante programas de educacin y entrenamiento. ECAI'06 Workshop on "AI techniques in healthcare: evidence-based guidelines and
protocols" Italy, August 29, 2006,

www.cs.vu.nl/~annette/ECAI06-WS-CfP. html.www.cursosparamedicos.com /protocolos,www.farmacologiavirtual.com.

La informacin disponible al momento evidencia la efectividad de las Guas o Protocolos Teraputicos en la Prescripcin Racional de Medicamentos. Meyer J.C. et al.

Randomized controlled trial of prescribing training in a South African province, Medical Education, 35: 833-840, 2001, Grimshaw J, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations, Lancet, 342: 1317-22, 1993, Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ. 318: 527-30, 1999.

El enciclopedismo en la informacin y Educacin Mdicas, el empleo exagerado de fuentes de informacin desconocidas o poco transparentes, confunden ms que ilustran el conocimiento.
www.cursosparamedicos.com/protocolos, www.farmacologiavirtual.org.

Es parte esencial de un proceso de desarrollo, la obtencin de resultados tangibles que puedan ser medidos, por tanto, la evaluacin del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafo de los programas que se emplean para Uso Racional de Medicamentos. Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas Teraputicas Estndar en
la Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003.

Ciertas organizaciones: SIGN, NICE, GIN, preparan guas teraputicas a base de protocolos. No siempre estas guas teraputicas, que han crecido rpidamente, estn exentas de conflictos de inters. Para mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos, se han creado ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de eficiencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia. En el Reino Unido, los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence) pueden resultar en el reembolso del costo de nuevas terapias.
Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ. 317: 465-8, 1998.

LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS CARACTERSTICAS Fciles de aplicar Pueden ser usados sin complicaciones

Adecuados en condiciones operativas Disminuyen los costos operativos Orientados a la solucin de problemas Relacionados con los problemas de salud de la poblacin De acuerdo a la patologa prevalente, importante o urgente Susceptibles de aplicarse a nivel asistencial Fciles de adaptar a las condiciones operativas Con las recomendaciones de los servicios de salud Comprensibles Proceso secuencial Especfico en las recomendaciones Centrado en lo necesario Fcil de elaborar y entender Aplicable con medios electrnicos Sujetos de evaluacin Pueden ser evaluados mediante la prescripcin Deben ser parte del currculo de las Escuela de Medicina De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales EDUCACIN DE LOS PRESCRIPTORES Por razones naturales, los mdicos jvenes son ms propensos al cambio en los hbitos de prescripcin, lo cual facilita la aplicacin de reformas a nivel universitario. Objetivo central para la Prescripcin Racional de Medicamentos, es fomentar la enseanza sistemtica de la Farmacologa Clnica o Teraputica de las escuelas de Medicina, para lo cual se recomienda el empleo de los siguientes parmetros: Redimensin de los objetivos de los programas de medicamentos, teniendo como base el diagnstico especfico de problemas y su manejo con los frmacos de la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Essential Medicines, WHO Model List (Revised:
march 2005), Geneva 2005.

Seleccin de los problemas teraputicos en base al contexto epidemiolgico del pas, poniendo nfasis en Atencin Primaria de Salud y privilegiando la atencin al mdico general tipo familiar. Seleccin de los problemas en trminos de prevalencia y luego de importancia o urgencia. Solucin de los problemas teraputicos empleando algoritmos racionales, en forma de guas o protocolos, de acuerdo con las recomendaciones metodolgicas de la OMS. Guide to Good Prescribing: A Practical Manual, World Health Organization, Action Programme on
Essential Drugs, Geneva, Reprint, 1999.

Validacin del medicamento o tratamiento de eleccin producto de los protocolos, empleando la Teraputica en Base de Evidencias (TBE). Formacin de una cultura virtual, usando bases primarias de datos y portales electrnicos seleccionados. Lectura crtica, para interpretar en forma debida los hallazgos de los estudios clnicos con medicamentos. Incorporacin del ingls ledo como rutina en el proceso, dado que al menos el 90% de la MBE, se publica en este idioma.

 Motivacin y entrenamiento para informar al paciente. Redefinicin del rol de la Farmacologa Bsica en las Ciencias Clnicas. Sus contenidos deben estar orientados a un sistema claramente utilitario en la vida prctica de los mdicos prescriptores. VALORACION CRTICA DE LA EVIDENCIA Existen ciertos conceptos bsicos en la evaluacin de los resultados de un estudio clnico, que son la base de todas las evidencias secundarias, de tipo acumulativo. El resultado de un estudio primario (ECR) o de un anlisis acumulativo secundario (RS.), puede ser el deseado (curacin por ejemplo) o indeseable (reaccin adversa a la droga). Bland M: An introduction to medical statistics. Oxford: Oxford University Press, 1987. La Teraputica en Base de Evidencias, proporciona el mejor tratamiento o solucin para un determinado problema. El problema o mejor, la pregunta es siempre la misma: Cul es la mejor evidencia? Ms especficamente: Cul es el mejor medicamento y/o tratamiento para la solucin del problema de este paciente? Sackett y colaboradores han definido la mejor evidencia como la integracin de la mejor investigacin con la experiencia clnica y las necesidades de los pacientes.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 2000; Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practice: designing the periodic health examination. JAMA 257:2205-2207, 1987. Fontanarosa PB, Lundberg GD. Alternative medicine meets science. JAMA. 280:1618-1619, 1998.

La mejor evidencia se publica en forma de revisiones sistemticas o meta-anlisis. Para representar la mejor evidencia, recomendamos emplear una escala muy simple, empleando la siguiente nomenclatura: El Peso de la Evidencia - de menos a ms en cruces ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ( ECR) + META-ANLISIS ++ REVISIN SISTEMTICA +++ Lo aconsejable en la clasificacin de la evidencia es recurrir a una escala de valores sencilla. Greenhald, T.: How to read a paper, BMJ, 315:243-246, 1997. I. Beneficiosa (la ms confiable): Intervenciones cuyo beneficio ha sido plenamente demostrado, por pruebas que resultan de la acumulacin y procesamiento de los ECR y cuyo posible riesgo de aplicacin es pequeo, comparado con los potenciales beneficios: Revisiones sistemticas y meta-anlisis. Otro recurso son los Estudios Clnicos Controlados, Randomizados, con medicamentos. II. Probablemente beneficiosa (relativamente confiable): Intervenciones cuyo beneficio en trminos de eficacia y seguridad es menor al sealado en I; se debe preferir aquellas que se realizan en base de evidencias: Guas o protocolos de

consenso, muy tiles para el prescriptor, resumen de recomendaciones o conductas teraputicas en base a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ECR. III. No beneficiosa (no recomendable): Otros estudios con pobre evidencia como la evolucin de grupos (cohort studies), encuestas (Cross Sectional Surveys), reporte de casos (case reports) y series de casos. Se ha demostrado plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o peligrosas; se desconoce su efectividad por carencia de evidencias. ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ECR (Randomized Controlled Trials - RCT) Son los estudios empleados en Farmacologa Clnica para determinar la utilidad de los medicamentos, y constituyen la base sobre la cual se elaboran los meta-anlisis y las revisiones sistemticas. Los ECR deben proporcionarnos una respuesta a la pregunta clave: El nuevo medicamento (experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad) que el actualmente empleado (estndar) en el tratamiento de este problema? Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes 4 caractersticas, Strom LB: Pharmacoepidemiology,Third Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2000: Prospectivos, Controlados, Randomizados y Doble ciego.

EL SENTIDO DE LAS COMPARACIONES Es indispensable la comparacin entre dos esquemas de tratamiento, cuando se busca la diferencia en sus efectos. The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org). Los ECR deben ser diseados para establecer la verdad con respecto a los resultados, determinando que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El mtodo experimental descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reidas con la verdad, para ello debe reducir la influencia de los sesgos o la participacin del azar. Las comparaciones resuelven las incertidumbres Por definicin, los ECR son estudios comparados. Significa que se emplean dos grupos de tratamiento, uno que recibe el tratamiento de prueba y otro que recibe el medicamento considerado estndar del grupo. Cada grupo tiene un nmero igual de pacientes y la distribucin de los pacientes en cada grupo se hace al azar, empleando una lista de randomizacin.

Los estudios clnicos tienen la desventaja de reportar la experiencia en pequeos grupos de pacientes y la interpretacin de los resultados con frecuencia presenta dificultades para el anlisis de un mdico clnico, poco relacionado con este tipo de investigaciones; en cambio son muy importantes, por cuanto el anlisis conjunto de dos o ms ECR permite elaborar los meta-anlisis y las revisiones sistemticas, la moderna base experimental de la investigacin clnica en Farmacologa. META - ANLISIS (meta-analysis) Corresponde al anlisis estadstico de una seleccin de ECR. Compara los resultados de varios estudios clnicos, identificando conexiones y divergencias entre los resultados. Un meta-anlisis rene y analiza la literatura mdica primaria, o sea los artculos originales publicados en la literatura mdica (ECR). Es un proceso de acumulacin, anlisis estadstico y resumen de los ECR publicados sobre un tema especfico, empleando una hiptesis comn. Se emplean para identificar las posibles fuentes de variacin entre los hallazgos de los estudios clnicos y para proveer una medida promedio de los efectos. www.jameslindlibrary.org. El meta-anlisis es una estrategia para ampliar y fortalecer la aplicabilidad de los estudios clnicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar los resultados de estudios con resultados discordantes, para dar un estimado global. Este sistema provee al lector el instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se presentan cuando se consultan fuentes individuales. Tienen la ventaja de corresponder a experiencias con miles de pacientes. Presentan un componente cuantitativo importante en el anlisis de los resultados. REVISIN SISTEMTICA (Systematic Review, SR) Las incertidumbres acerca de los efectos de un tratamiento, pueden persistir no obstante la evidencia existente al momento de decidir una conducta teraputica. Estas incertidumbres pueden ser mejor estimadas gracias a la REVISION SISTEMATICA de toda la evidencia, para establecer la verdad experimental de los resultados. Es preparada usando una metodologa para minimizar las desviaciones y errores de randomizacin, de tal manera que los componentes del sistema sean documentados empleando materiales y mtodos estndar. La principal razn por la cual los investigadores y los mdicos tratantes no saben manejar las dudas sobre los tratamientos, es por no haber recibido el entrenamiento adecuado para evaluar las evidencias disponibles; sin descartar otras causas especialmente de naturaleza comercial, las cuales perturban el verdadero sentido de la investigacin con frmacos. Sackett DL, Oxman AD. (HARLOT plc: an amalgamation of the world's two
oldest professions. BMJ. 327:1442-1445, 2003.

Metodolgicamente, la Revisin Sistemtica resume los resultados de los estudios primarios (ECR), en base a una rigurosa y definida metodologa. Sigue un riguroso proceso de bsqueda, investigacin, definicin y validez de los datos relevantes, as como la sntesis y su interpretacin. Tienen la gran ventaja de corresponder a numerosos estudios clnicos controlados y randomizados, con miles de pacientes y son fciles de leer, puesto que la informacin se presenta condensada y de forma asequible al mdico tratante, para la toma de decisiones clnicas. Tienen un componente cualitativo importante en el anlisis de los resultados. Pretenden disminuir a un nivel aceptable las desviaciones, gracias al empleo de varias estrategias. Berlin JA: Does
blinding of readers affect the results of analysis Blinding Study Group. Lancet 350:185-186, 1997. meta-analyses?University of Pennsylvania Meta-

Las revisiones sistemticas se diferencian de un meta-anlisis, porque no poseen la combinacin cuantitativa de los resultados (resumen estadstico). COMO LEER UN ARTICULO CIENTIFICO?

Para determinar la validez de la evidencia y su importancia como solucin para un problema teraputico especfico, no es absolutamente necesario leer totalmente un artculo; al efecto se recomienda seguir la siguiente secuencia de lectura: Ttulo: Es pertinente a la solucin de nuestro problema, al tratamiento o solucin que estamos buscando? Autores: De algn modo, su nombre seala el prestigio de los expertos o investigadores responsables y/o del centro de investigacin. Metodologa: Revisar el esquema estndar de la investigacin: Introduccin, Objetivos, Material y Mtodos, Resultados y Conclusiones. Resumen: Nos da una idea tipo flash del contenido. Conclusiones: Anlisis de los resultados. SESGO O DESVIACIN La suerte o el azar (CHANCE) Los sesgos o desviaciones pueden distorsionar los resultados de los ECR y llevar a conclusiones errneas. Uno de los primeros valores que un estudiante de estadstica aprende a calcular es el valor de P, que es la probabilidad de que cualquier resultado pueda haberse producido por azar. La prctica cientfica estndar, que es enteramente arbitraria, usualmente acepta un valor de P (estimado de probabilidad) de menos de 1 en 20 (expresado como P <0.05) como estadsticamente significativo y un valor de P de menos de 1 en 100 (P <0.01) como estadsticamente altamente significativo, en cuyo caso se descarta un sesgo interno, o sea que los resultados de un tratamiento, buenos o malos, fueron causa del azar. Guyatt G, Jaenschke R, Heddle, N, Cook D, Shannon H,
Walter S: Basic statistics forclinicians. Hypothesis testing. Can Med Assoc J. 152:27-32, 1999.

Uno de los problemas ms serios cuando se revisa la evidencia publicada sobre estudios clnicos con medicamentos, son los llamados sesgos externos, sobre todo la influencia del investigador, la no publicacin de estudios cuyos resultados no fueron favorables. El otro problema secuencial es la no publicacin de estudios rutinariamente rechazados por las editoriales. Dickersin K: Publication bias:recognising the problem, understanding
its origins and scope, and preventing harm. In: Rothstein H, Sutton A,Borenstein M, eds. Handbook of publication bias. New York: Wiley, 2004.

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LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN

En un ECR se investigan los efectos de una intervencin teraputica sobre la evolucin natural de una enfermedad, analizando la respuesta entre un grupo experimental y otro de control. Las medidas de asociacin sealan la fuerza de la relacin entre una intervencin (teraputica), y la de control, expresada en trminos de los posibles beneficios que un paciente puede esperar. Baldor R: Measures of association as used to address
therapy, harm, and aetiology questions, Evidence-Based Medicine, 10:102-103; 2005.

Hay dos tipos de medidas de asociacin: Absolutas: reduccin de riesgo absoluto, nmero necesario de pacientes a tratar, y Relativas: riesgo relativo, reduccin de riesgo relativo, odds ratio. MEDIDAS DE ASOCIACIN Se acepta como consecuencia de cualquier intervencin teraputica, un beneficio positivo para un paciente, que es la reduccin del riesgo de un resultado adverso Es til conocer la magnitud de reduccin del riesgo, el riesgo/beneficio, que las ventajas sean mayores que los riesgos de la intervencin. La Reduccin de Riesgo Absoluto (RAA), es una medida directa de la reduccin del riesgo. La Reduccin de Riesgo Relativa (RRR) es un reflejo o consideracin de los efectos por la reduccin del Riesgo Absoluto RIESGO ABSOLUTO (RA) Es la probabilidad que un sujeto de estudio pueda experimentar un resultado especfico durante un tiempo determinado. Este se encuentra en un rango entre 0 a 1. La palabra riesgo se puede referir a la presencia de un efecto adverso o a la curacin. AUMENTO DEL RIESGO ABSOLUTO (ARA) Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR. Se emplea cuando el riesgo en el grupo experimental excede al del grupo de control; se calcula por la substraccin de RA en el grupo control, del RA en el grupo experimental. REDUCCIN DEL RIESGO ABSOLUTO (RRA) Es la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el grupo control en un ECR. Se emplea cuando el riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental; y se calcula por la substraccin de RA en el grupo experimental de RA en el grupo control. NUMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT) Numero promedio de personas que se necesita sean tratadas para obtener un beneficio teraputico adicional. Es una medida de la efectividad del tratamiento. NNT puede ser calculado como 1 / RRA

RIESGO RELATIVO (Risk Ratio) Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en un grupo - versus - el riesgo de que se produzca el mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una proporcin de las posibilidades en dos grupos de estudio. Compara la incidencia de riesgos de un resultado entre aquellos con una exposicin especfica con aquellos no expuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir un ataque coronario en fumadores, comparado con el riesgo en no fumadores). RR (riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados similares en casos de rara ocurrencia, exclusivamente. ESTIMACIN DEL RIESGO RELATIVO RR = 1 indica que no hay asociacin. Cuando una intervencin experimental tiene un efecto igual al del grupo control. RR > 1 indica que hay ms probabilidades del efecto (aumenta la posibilidad del resultado/desenlace). RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto (reduce la posibilidad del evento). RR = 0 el valor ms reducido de RR es cero, cuando no ha habido eventos en el grupo tratado. ODDS Es una tasa de probabilidad, la diferencia ms probable a favor de un tratamiento cuando se compara con otro. ODDS (la ms probable ventaja) es la forma de representar un riesgo, mediante el cociente entre el nmero de veces que ocurre el suceso frente a cuntas veces no ocurre, por ejemplo, un odds de 5 indica que 5 personas sufrirn el suceso frente a 1 que no lo har. Odds compara acontecimientos que suceden con los que no suceden, es una probabilidad en relacin a todos los posibles resultados; por ejemplo si un caballo gana 2 de 5 carreras, se dice que su posibilidad de ganar es de 2/5 (40%). Compara la presencia con la ausencia de un resultado (por ejemplo presencia vs ausencia de la proporcin de fumadores en los que tienen infarto de miocardio, comparada con la misma proporcin en aquellos que no tienen un IM). Allen Last, Stephen Wilson, Goutham Rao. Riesgos relativos y odds ratio: cul es la
diferencia? Journal of Family Practice, Feb, 2004.

ODDS RATIO Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo El trmino "odds ratio" no tiene una traduccin textual al espaol; generalmente se emplea el trmino original. Algunos estadgrafos lo traducen como la relacin entre probabilidades relacionadas, pero no hay un trmino en castellano que sea bien aceptado.

Odds es una forma alternativa de expresar la posibilidad de resultados en un solo grupo; odds ratio es una forma alternativa de comparar la posibilidad de resultados entre dos grupos. Es una forma de expresar la probabilidad. J Martin Bland, Douglas G Altman, Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000. RELACIN ENTRE RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los odds ratios (OR). La respuesta de cul se debe usar es muy fina pero importante. A pesar de sus evidentes ventajas, el odds ratio puede causar problemas de interpretacin. J. Martin Bland, Douglas G Altman , Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468,
2000.

Por tanto, cuando el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo relativo. LOS INTERVALOS DE CONFIANZA (IC) En los estudios con medicamentos, se calcula la diferencia entre los dos grupos de estudio como el 95% de IC. El intervalo de confianza alrededor del resultado de un estudio clnico, indica los lmites entre los que se encuentra la diferencia real o verdadera entre los dos tratamientos y por consiguiente, la consistencia o fuerza de la inferencia que puede ser extrada de los resultados. Es un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la poblacin o de los resultados de un estudio. En la prctica se trata de un rango entre dos valores (mximo y mnimo), entre los cuales se establece un estimado de probabilidad. Un intervalo de confianza sobre el resultado de cualquier prueba estadstica, nos permite estimar los estudios positivos (aquellos que muestran una diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos de un estudio) y los negativos (los que parecen no mostrar diferencia); tambin si la fuerza de la evidencia es fuerte o dbil, y si el estudio es conclusivo o definitivo (que evita la ejecucin de otros estudios sobre el mismo problema). Los intervalos de confianza (IC) pueden ser calculados para cada medida de asociacin, con el objetivo de cuantificar su validez o certidumbre. Usualmente son reportados como 95% IC (sealando el 95% de posibilidad de incluir el valor real de la poblacin). Si el 95% de IC (intervalo de confianza) no incluye 1, el RR u OR pueden ser considerados como una diferencia estadsticamente significativa y viceversa, si el IC (intervalo de confianza) traspasa la vertical 1 de NINGUN EFECTO, el resultado no es estadsticamente significativo a un nivel de 5% (p<0.05).

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METODO SUMARIO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO TERAPUTICO:

METODOLOGIA: La eleccin de un medicamento se efecta por medio de protocolos, uno para la solucin de cada problema teraputico. Toda la informacin sobre la protocolizacin de un problema debe resumirse en la cartilla adjunta (Ver Formulario bsico anexo). TITULO: Resumir la enfermedad, el sndrome, o el signo/sntoma en una o dos palabras. Emplear los trminos de la clasificacin Internacional de enfermedades. Idealmente se debe colocar el cdigo de la OMS. Escoger un paradigma de la enfermedad o sndrome, lo que represente al problema en trminos de prevalencia.

EL PROBLEMA: - Definir en forma resumida el trastorno bsico, que causa la enfermedad o el sndrome. - Utilizar de preferencia los conceptos de la fisiopatologa. - Emplear datos epidemiolgicos relevantes. - Cuando sea necesario, incluir datos clnicos importantes. - Procurar resumir los conceptos empleando un mximo de 3 a 4 lneas. OBJETIVOS TERAPUTICOS: - Mantener una secuencia con la definicin del problema. - Deben ser resultado de la definicin previa del problema. - Determinar qu es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto. - Enfocar l / los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos. - Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir. - Son procesos de accin, por tanto se inician con verbos en infinitivo, ej. Eliminar el agente causal. SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN: - Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser sujetos de un proceso de comparacin. - Se escoger el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado tratamiento. - La seleccin del medicamento de eleccin se realizar empleando cruces de 1 a 3, valorando de menos a ms, la eficacia, seguridad y conveniencia (ver tabla 1). - El proceso de seleccin del medicamento de eleccin se basa en un conocimiento correcto de los parmetros involucrados, por lo tanto el nmero de cruces debe ser el resultado de un anlisis profundo de la Teraputica. - En la valoracin se emplearn igualmente el costo y los llamados niveles de desagregacin, de acuerdo a la presencia del medicamento en el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB) (ver tabla 2).

- En la valoracin, tambin se emplear el costo o valor del medicamento (ver tabla 2). NOTAS: - En el costo del medicamento, se debe determinar el valor en dlares por tratamiento completo, si el caso lo amerita, o por da en las enfermedades crnicas o de larga evolucin. El costo de los medicamentos es un elemento altamente variable, por lo cual se recomienda presentar el precio a nivel de farmacia, de tal modo que nos permita apreciar el valor comparativo de las varias opciones. De preferencia, emplear el valor de medicamentos genricos. Si no existieran, comparar las especialidades farmacuticas ms convenientes. A igualdad de criterios teraputicos se debe escoger la opcin de menor costo. - Habr ocasiones en que ser necesario escoger esquemas de tratamiento, ej, tuberculosis; o asociaciones de medicamentos, ej, sepsis. - Procurar la seleccin de grupos o medicamentos que puedan ser comparables. MEDICAMENTO DE ELECCIN (CONDICIONES DE USO): - Recordar que en esta seccin del protocolo deben estar todos aquellos datos que deben ser transmitidos al paciente. - Anotar toda la informacin necesaria, ejemplo: las presentaciones disponibles en el mercado, dosis de adultos y de nios, etc. - Se puede aadir la seccin Observaciones, en la que se inscribirn tratamientos concomitantes, que permitan cumplir otros objetivos teraputicos, tratamientos higinicos, dietticos, etc. u otros datos referentes al tratamiento, diferentes o adicionales a los que se sealan en el medicamento de eleccin. Tabla 1. CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN

LADME: Liberacin, absorcin, difusin, metabolismo y eliminacin

Tabla 2. EL COSTO EN LA SELECCION DEL MEDICAMENTO DE ELECCIN

COSTO

En DLARES por tratamiento completo o por da de tratamiento

FORMULARIO BASICO PARA ELABORAR UN PROTOCOLO

1. Ttulo:
2. El problema: 3. Objetivos teraputicos: 4. Seleccin del medicamento de eleccin:

MEDICAMENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

5. Medicamento de eleccin (condiciones de uso): Sustancia activa: Presentaciones: Posologa: Duracin del tratamiento: Instrucciones: Precauciones: Efectos indeseables: Observaciones

FORMULARIO BSICO Medicamentos Esenciales Atencin Primaria de Salud ESENCIALES 1. Paracetamol 2. Ibuprofen 3. Cloroquina 4. Primaquina 5. Metronidazol 6. Pirametamida + sulfadoxina 7. Isoniacida + rifampicina 8. Pirazinamida 9. Etambutol 10. Cotrimoxazole 11. Amoxicilina 12. Dicloxacilina 13. Penicilina benzatnica 14. Salbutamol 15. Albendazol 16. Sales de rehidratacin 17. Corticoide tpico 18. Difenhidramina/Loratadina IMPORTANTES 19. Terbinafina 20. Permetrina 21. Nistatina oral 22. Sulfato ferroso 23. Multivitaminas y minerales 24. Hidroclorotiazida 25. Atenolol 26. Enalapril 27. Ciprofloxacina 28. Gentamicina colirio 29. Metformina 30. Estrgenos / progestgenos 31. Pramiverina 32. Lactato de Ringer 33. Ranitidina/Omeprazol 34. Metildopa 35. Azitromicina 36. Meglumina antimoniato

EVALUACION DEL IMPACTO

DEFINICION: Auditora de receta evaluacin de la normatizacin Requisitos previos: Usar una receta estndar que contenga toda la informacin necesaria para recoger los marcadores o indicadores, propios de esta averiguacin. Entrenar al personal de farmacia sobre el conocimiento de nombres genricos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB). Activar las funciones del Comit de Farmacologa. Hacer el diagnstico de los problemas teraputicos prevalentes y protocolizar el tratamiento de estos problemas, inclusive los importantes y los urgentes. Definir el formulario bsico del hospital y/o centro de salud, con los medicamentos que debe tener en existencia la farmacia hospitalaria, generalmente no ms de 25 a 30 sustancias activas para un centro de salud y de 75 para un hospital provincial. Involucrar al personal mdico y de farmacia en todas las fases del proceso. CARACTERISTICAS DE LOS INDICADORES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. elaborados en base al consenso de los prescriptores con un objetivo claramente definido fciles de aplicar considerando las necesidades reales de medicamentos para el servicio en base a problemas teraputicos prevalentes o crticos susceptibles de representarse en una curva de evolucin comprensibles por el personal de salud orientados a optimizar el uso de medicamentos

LOS INDICADORES: 1. Porcentaje de medicamentos prescritos con nombres genricos. 2. Porcentaje de medicamentos prescritos del CNMB. 3. Porcentaje de medicamentos prescritos del formulario bsico del servicio de Salud. 4. Porcentaje de medicamentos prescritos en forma nica (monoterapia). 5. Porcentaje de medicamentos prescritos no antibiticos. 6. Porcentaje de medicamentos prescritos no inyectables. 7. Porcentaje de medicamentos disponibles en la farmacia. 8. Consumo de medicamentos en dlares, durante el ltimo mes.

INSTRUCCIONES: Recoger 100 recetas de la farmacia hospitalaria o del servicio de salud, una vez cada 3 meses, escogiendo un da al azar. Procesar la informacin correspondiente a los medicamentos prescritos en estas recetas.

 Sumar los valores correspondientes a los 6 primeros indicadores y dividir el valor de la suma para 6. Representar el resultado en forma porcentual en un grfico de evolucin (idealmente tendencia positiva). Contabilizar el nmero de medicamentos disponibles en la farmacia hospitalaria (indicador 7) y representar el resultado en una curva en el mismo grfico (idealmente tendencia positiva). Representar el consumo de medicamentos en dlares en la farmacia hospitalaria (indicador 8) durante el mismo mes de evaluacin, representarlo porcentualmente en una curva (idealmente tendencia negativa).

El valor inicial de este indicador ser el 100%. Publicar en un grfico las tres curvas sobrepuestas, en un lugar visible del hospital ( Ver figura I ).

N Normatizacin promedio de los seis primeros indicadores D Disponibilidad de medicamentos en la farmacia 7 indicador C Gasto de medicamentos en dlares 8 indicador 1 2 3 4 perodos de medicin del impacto - trimestral Columnas - porcentaje

AUTOEVALUACION INDIVIDUAL Busca demostrar a quien ha participado en este programa que ha logrado el objetivo principal del aprendizaje: LA PRESCRIPCION RACIONAL DE MEDICAMENTOS El participante se auto-evala llenando la cartilla que se ha usado para elaborar los protocolos (ver formulario pgina VII), cada vez que requiere adoptar una conducta teraputica. Deber alcanzar un mnimo de 7/10. En la evaluacin se deben considerar los siguientes parmetros: ANALISIS Ttulo, el diagnstico El problema, identificacin y caracterizacin

COMPRENSION Objetivos teraputicos Interpretacin del fenmeno enfermedad - tratamiento CONOCIMIENTOS La farmacologa clnica Eficacia, seguridad y conveniencia SINTESIS Unin de las partes APLICACION El medicamento de eleccin Transferencia de la teora a la prctica HABILIDADES Condiciones de uso La informacin al paciente

Centros de Salud Participantes 1. Hospital Enrique Garcs, Quito 2. Hospital Velasco Ibarra, Tena 3. Hospital de Macas, Morona Santiago 4. Hospital Homero Castanier, Azoques 5. Hospital Militar, Quito 6. Hospital del Puyo, Pastaza 7. Hospital Pablo Arturo Suarez, Quito 8. Hospital Sagrado Corazn, Quevedo 9. Hospital San Vicente, Ibarra 10. Hospital Verdi Cevallos, Portoviejo 11. APS - Cooperacin Belga 12. Ctedra de Farmacologa Clnica, UC. Quito 13. PSIE Unin Europea/MSP. 14. Postgrado de Pediatra, Universidad Central 15. rea de Salud, Babahoyo 16. rea de Salud, Ibarra 17. rea de Salud, Quevedo 18. rea de Salud 9, Quito 19. rea de Salud, La Man

Consultores Calvopia Manuel, Medicina Tropical Dvila Nelson, Pediatra Durn Jos, Obstetricia y Ginecologa Estvez Edmundo, Hematologa Guarderas Carlos, Medicina Interna Len Carlos, Oftalmologa Montenegro Hernn, Intensivista Pierre De Paepe, Epidemiologa Tern Enrique, Farmacologa y Teraputica Zea Eduardo, Salud Pblica REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
www.aafp.org/afp

APPRAISAL OF GUIDELINES RESEARCH & EVALUATION

www.agreecollaboration.org

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

www.atencionprimaria.com

AUSTRALIAN PRESCRIBER
www.australianprescriber.com

BANDOLIER
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BASIC AND CLINICAL PHARMACOLOGY KATZUNG B. et al, 10th Edition, Lange Medical Books, San Francisco, 2007 BIOMEDCENTRAL

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BRITISH NATIONAL FORMULARY

www.bnf.org

BRITISH MEDICAL JOURNAL

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BUENAS PRCTICAS DE PRESCRIPCION Lalama M. & Tern R. 4a Edicin, Fundacin Terapia, RPM-MSP, 2000 CANADIAN AGENCY FOR DRUGS AND TECHNOLOGIES IN HEALTH
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CANADIAN MEDICAL JOURNAL

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CENTER FOR DISEASES CONTROL, USA.

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CLEARINGHOUSE NATIONAL GUIDELINE

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EBM EVIDENCE BASED MEDICINE

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FARMACOLOGA VIRTUAL, Ctedra de Farmacologa UC., OMS/OPS,

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FARMACOS Boletn Medicamentos Universidad de Texas,

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SOUTH AFRICA GUIDELINE TREATMENTS

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TERAPIA ANTIPARASITARIA Calvopia Manuel, 2 edicin, Editorial Nocin, Quito, 1977 THE MEDICAL THERAPEUTICS LARSON EB. & RAMSEY GB, Third edition, W.B.Saunders Philadelphia, U.S.A. 1999 THERAPEUTICS INITIATIVE
www.ti.ubc.ca

TRIP DATA BASE

www.tripdatabase.com

UPSSALA MONITORING CENTRE www.who-umc.org WASHINGTON MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTICS Gopa BG. et al, 32nd. Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007 WHO MODEL FORMULARY 15th Model List of Essential Medicines World Health Organization, 2007 WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER Eficacia/seguridad de los medicamentos,
www.who-umc.org

WHO ESSENTIAL DRUG, Model List, 15th Edition, Geneva, 2007

www.who.int/medicines/ Favor enviar observaciones y/o sugerencias a:Doctor Marcelo Lalama, El Roble 30, Valle 1, Cumbay, Quito, Ecuador. Telfono 593 2 2 895 890 Fax 593 2 2 267 498 Celular 593 02 099543306 jmlalama@gmail.com

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ABDOMEN AGUDO (por perforacin de vscera hueca)

Problema: Contaminacin de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de vscera hueca, debido a proceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminacin potencial con grmenes Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el / los microorganismos causales 2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico 3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ + 22.00 42.00 93.00

Medicamento Ampicilina+ gentamicina*+ metronidazol** Ceftriaxona*** +gentamicina Imipenem**** + gentamicina

Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico contra Gram + y Gram - , mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin Gram en urgencias. El espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente despus de los estudios de microbiologa. Necesariamente se deben usar combinaciones, empleando de preferencia la siguiente posologa: Medicamento de eleccin - condiciones de uso: ampicilina 1 a 2 g cada 6 horas, IV, hasta 14 g al da, frasco - ampolla 1 g *gentamicina (igual puede usarse amikacina) 80 mg IM o IV cada 8 horas. amikacina 5 mg / kg cada 8 horas, o 7,5 mg / kg cada 12 horas, IM o IV, de 7 a 10 das, frasco 250 mg / ml. **metronidazole (igual puede usarse clindamicina) 500 mg, en solucin intravenosa cada 8 horas. Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas IV. ***ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 - 2 g cada 12 horas IV, durante 14 a 21 das. ceftazidima 2 g cada 8 horas, IV, nios 30 mg / kg cada 8 horas, dosis mxima 6 g al da, frasco 1 g / 50 ml. ****imipenem (con cilastatina) 500 a 1.000 mg, IV. cada 6 - 8 horas. Dosis mxima en adulto es de 4 g / da; no se conoce la dosis en menores de 12 aos, igual posologa para adolescentes mayores de esta edad.

Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Puede ser adecuada la exploracin abdominal quirrgica para diagnstico y tratamiento. En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo asociados a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la ms empleada en nuestro medio. Se recomienda emplear de preferencia la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible. Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. Observaciones: * En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. * Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada. * Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para reparar probable rotura de viscera hueca. * Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a otros antibiticos betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con aminoglucsidos. * El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los tbulos renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona aeruginosa. * Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el / los agentes etiolgicos y su sensiblidad. * Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. * Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 12 mm Hg.

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ABORTO DIFERIDO
Problema: Expulsin o prdida parcial del producto de la gestacin antes de la 20ava semana del embarazo. Al menos 50% de todas las formas clnicas de abortos son incompletos, presentan retencin intrauterina de restos fetales o placentarios. Objetivos teraputicos: 1. Expulsar el contenido intrauterino 2. Disminuir el riesgo de incompetencia cervical Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ 0.94

Medicamento Misoprostol Oxitocina

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Misoprostol Presentacin: Tabletas ranuradas de 200 g. Posologa: - Embarazo menor de 12 semanas: misoprostol 600g. Va sublingual o va vaginal cada 4 horas, hasta la expulsin del contenido uterino. Mximo 4 dosis. - Embarazo mayor de 12 semanas: misoprostol 400g. Va sublingual o va vaginal cada 4 horas, hasta la expulsin del contenido uterino. Mximo 4 dosis. Indicaciones: Maduracin cervical en cuello, con Bishop no favorable < 6. Control hemorragia en el post parto. Precauciones: En tero con cicatriz quirrgica, riesgo de ruptura. En pacientes asmticos. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea y alza trmica. Observaciones: * En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina. * En caso de aborto incompleto se realiza vaciamiento de cavidad por legrado instrumental o mediante aspiracin manual endouterina con cnulas de Karman.

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ABORTO INFECTADO
Problema: Complicacin frecuente del aborto provocado. Se produce por el ingreso de grmenes a la cavidad uterina (endometritis). Los grmenes ms frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemoltico, estafilococo dorado y anaerobios como el Clostridium perfringes. Puede producirse en relacin con otras formas clnicas de infeccin, como anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque sptico. La paciente se presenta con manifestaciones de infeccin aguda y amenaza o aborto incompleto Objetivos teraputicos: 1. Evacuar el contenido uterino 2. Eliminar el agente causal 3. Mantener la estabilidad hemodinmica Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ ++ 32.00 29.00

Medicamento

Ampicilina + gentamicina + +++ metronidazol Ampicilina + Gentamicina+ +++ clindamicina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ampicilina + gentamicina + metronidazol Presentacin: Ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g Gentamicina ampollas de 20, 40 y 80 mg / 2 ml Metronidazol frascos ampollas de 500 mg / 100 ml Posologa: Ampicilina 1 g IV inmediatamente, ms 500 mg IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12 g / da, divididos cada 4 a 6 horas. Ms gentamicina IV, 3 a 5 mg / kg, seguido por 1.5 mg / kg, cada 8 horas. De ser posible adquirir amikacina, se puede emplear en vez de gentamicina. Ms metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas y tan pronto sea posible pasar a la va oral). Despus de la fase aguda se recomienda el empleo de amoxicilina oral 500 mg cada 8 horas, ms metronidazole 500 mg cada 8 horas, por va oral. El metronidazol tambin puede emplearse por va rectal, supositorios de 500 mg cada 8 horas. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas Duracin: Hasta la curacin, generalmente 10 das. El tratamiento debe continuar al menos 36 horas despus que la temperatura corporal retorne a lo normal.

Instrucciones: Aplicacin IV lenta. Precauciones: No administrar ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina. No administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la funcin renal. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente convulsiones o excitacin neurolgica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede producir problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de tipo curariforme. Observaciones: * Evacuacin del tero y manejo quirrgico de las complicaciones. * Oxitocina 20 miliunidades/minuto, IV. Administrar una dilucin de 20 unidades de oxitocina por 1 litro de solucin salina normal al 0.9% de ClNa, (20 miliunidades/ml - 20 gotas = 1Ml) iniciar con 8 gotas por minuto y luego aumentar o disminuir la intensidad del goteo de acuerdo a la respuesta de las contracciones uterinas. * Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuacin de la cavidad uterina y ciruga para las complicaciones que lo ameriten. * En caso de ausencia de respuesta a la terapia con antibioticos en 48 a 72 horas, pasar al Protocolo de sepsis.

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (prevencin primaria)

Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por embolia o trombosis. La mayor parte de casos producidos por trastornos transitorios del flujo sanguneo cerebral, hipertensin arterial y aterosclerosis. Es la causa ms importante de incapacidad neurolgica. Hay diferentes grados de insuficiencia arterial. El ataque severo de isquemia y los ataques de isquemia transitorios, deben ser manejados como emergencias mdicas. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la insuficiencia arterial cerebral aguda 2. Evitar el dao celular definitivo. 3. Disminuir la morbimortalidad. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ +++ ++ ++ +++ ++ ++ 1.17 12.00 1.02

Medicamento Aspirina Heparina Warfarina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Acido acetilsaliclico Presentacin: Tabletas de 100, 325 y 500 mg Posologa: 100 a 325 mg una vez al da, por tiempo indefinido. Indicaciones: 1- La dosis comn es 325 mg, sin embargo, dosis mayores o menores son tambin efectivas. 2- Warfarina 2 -7.5 mg una vez al da (rango usual), para mantener INR de 2 a 3. 3- Aspirina con capa entrica 325 una vez al da, ticlopidina 250 mg bid (igual para alrgicos o intolerantes a la aspirina) 4- aspirina con capa entrica 325 mg, una vez al da 5- La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoproteinas plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. La lovastatina, dosis diaria de 10 a 80 mg, reduce los niveles de LDL dramticamente, se recomienda administrar por la noche, de preferencia con la cena. No existen evidencias a favor de una estatina en particular. Es un recurso teraputico secundario a la dieta. Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el diagnstico de infarto isqumico no hemorrgico y transferir a centro especializado. Heparina, IV, 5 000 IU como bolo, seguido por 1 0001 200 IU/hora. Control por APPT, que puede ser 1.5-2 veces ms de lo normal, y/o Warfarina oral 5 mg/dia inicialmente y luego dosificar guiado por INR. La

heparina es mejor administrada por infusin continua. Cuando se presuma en empleo de anticoagulacin a largo trmino, comenzar en forma simultnea la warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2 a 3 das. La warfarina se emplea como profilctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como por ejemplo la fibrilacin auricular crnica. Si es necesaria la anticoagulacin prolongada, comenzar en forma simultnea warfarina por va oral y suspender la heparina despus de 2 a 3 das. Ver Protocolo de Trombosis Venosa Profunda Observaciones: * Los pacientes que presentan manifestaciones clnicas agudas de este problema, deben ser referidos a un centro especializado. * No todos los pacientes necesitan anticoagulacin * Todos los casos sin anticoagulacion deben recibir aspirina oral 150 mg diariamente. Se debe considerar anticoagulacion con warfarina en caso de lesiones emblicas o trombticas. No hay seas de cuando comenzarla por el rieSgo de hemorragia en el periodo inmediato al accidente; se pueden usar bajas dosis de heparina subcutnea. * Los pacientes que reciben ticlopidina deben ser monitoreados cada dos semanas durante los 3 primeros meses, en bsqueda de trombocitopenia y/o neutropenia. * Durante las primeras 72 horas despus de iniciado el episodio agudo, es usual una elevacin de la presin arterial. Es importante recordar que una excesiva disminucin de la presin arterial puede agravar la isquemia cerebral. Solamente emplear medicacin antihipertensiva, si las cifras de la misma se encuentran por encima de 120/200 mm Hg. El tratamiento agresivo de la hipertensin arterial, despus de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la incidencia de eventos recurrentes. Ver Protocolo de Hipertensin Arterial. * En el tratamiento de la forma aguda o sbita, se eleva la presin de perfusin cerebral ( expansin volumen plasmtico) y se emplean anticoagulantes. * La endarterectoma carotdea debe ser considerada en pacientes con ataques transitorios, agudos, secundarios a estenosis que ocluye 77 - 99% de la arteria carotdea. * Antes de comenzar el tratamiento preventivo secundario, se debe evaluar la imagen cerebral (CT O MRI) para descartar hemorragia cerebral y para sealar la causa del accidente. * Los pacientes con problemas de cardioembolismo deben ser hospitalizados para heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%. * Los estudios epidemiolgicos demuestran en forma consistente, una relacin directa entre la presin arterial elevada y la incidencia de ACV; cualquier disminucin de la presin arterial produce un reduccion similar del riesgo relativo de ACV. * Optima hidratacin o alimentacin por tubo nasogstrico si no traga. Se debe tomar precauciones para conservar la va aerea permeable en caso de inconciencia * En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la presin arterial, la excesiva baja puede empeorar el dao neurolgico.

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ACNE VULGARIS
Problema: Aumento de la secrecin de las glndulas sebceas, con obstruccin de los poros, menor drenaje de la secrecin sebcea e inflamacin. Se manifiesta por comedones y pstulas. Potencial infeccin por el Propionobacterium acn. De evolucin insidiosa, crnica, frecuente en la pubertad y en los jvenes. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar manifestaciones locales 2. Evitar potencial infeccin y cronicidad 3. Prevenir lesiones estticas Tratamiento no farmacolgico: * De preferencia , comenzar con limpieza regular, suave, con jabn y agua. Se recomienda la limpieza con antispticos como clorhexidina o yodo-povidona jabn. * La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la restriccin de grasas. * Todas las formas de acn, potencialmente pueden dejar cicatrices.

* Tratamiento con antispticos tpicos, por ejemplo clorhexidina al 5% en agua, para limpiar la piel. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ + + 1.20 1.00 1.20 2.25

Medicamento Benzoil perxido Doxiciclina Eritromicina Tretinoina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Benzoil perxido Presentacin: al 5-10% en forma de gel o locin Posologa: Aplicarse tpicamente cuando sea necesario. Para evitar la irritacin local de la piel durante la primera semana, se recomienda usar concentraciones bajas (2.5%) una sola vez al da y luego aumentar la frecuencia y la concentracin. Reacciones indeseables: Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces severas.

Precauciones: Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva, puede producir coloracin canosa de los pelos. En la forma leve, ppulo - pustular se puede emplear: doxiciclina oral, 100 mg diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6 semanas (dependiendo de la severidad y respuesta) seguida por 50 mg diariamente, hasta por 4 meses. La respuesta al tratamiento puede ser lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante aos. En acn papulo pustular severo, aadir antibiticos tpicos: Eritromicina locin al 2%, aplicar bid o clindamicina locin al 1%, aplicar bid. En acn con un significante componente de comedones, reemplazar el benzoil perxido por: Tretinoina gel al 0.01 - 0.025%, al acostarse En acn con un significante componente nodular o qustico, emplear antibiticos sistmicos: Tetraciclina 1 g / da dividido bid to qid x 4 semanas, luego 250 mg bid, o eritromicina 1 g / da dividido bid to qid x 4 semanas, luego 250 mg bid, o minociclina 50 mg, o 100 mg, bid. En acn qustico o nodular, severo: Isotretinoina 0.5-1.0 mg / kg, una vez al da entre 16 - 20 semanas. Observaciones: * La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se produce en dos meses. * Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamacin de la piel, empleando de preferencia lociones de benzoil perxido en bajas concentraciones. * No hay evidencias que justifiquen concentraciones mayores al 10%. el empleo de benzoil perxido en

* Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base. * Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son hasta 7 veces ms caras que la eritromicina base.

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AMEBIASIS INTESTINAL INVASIVA

Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolitica que invaden la pared del intestino grueso, caracterizada por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y urgencia (disentera amebiana). Existen 2 cepas de Entamoeba morfolgicamente indistinguibles, la patgena E. histolitica y otra no patgena Dispar. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Eliminar las formas invasivas de E. histolitica. Drogas amebicidas a nivel tisular. Eliminar la fase de portador. Drogas con accin amebicida a nivel luminal. Aliviar la sintomatologa. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) ++ 3.00 +++ 1.60

Medicamento Metronidazol Tinidazol

Eficacia +++ ++

Seguridad +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Metronidazol Presentacin: Tabletas 250 y 500 mg, suspensin 125 mg / 5 ml, frasco 500 mg / 100 ml Posologa: Adultos 30 - 50 mg / kg / da (en 3 tomas diarias). Nios hasta 30 / mg / kg / da (en 3 tomas diarias). Duracin: 7 a 10 das.

Instrucciones: Evitar el uso simultneo de bebidas alcohlicas. Debe ser ingerido junto con las comidas. Precauciones: Por va IV debe administrarse lentamente, 100 ml / hora, hasta cuando sea posible administrar por va rectal u oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal. Efectos indeseables: * Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, prdida del apetito, dolor abdominal. * En nios se prefiere la administracin de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles en suspensin presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades.

Observaciones: * En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede recurrir al empleo de tinidazol o secnidazol, una sola dosis de 1 Gramo por va oral, por 2 das. * Para eliminar la fase de portador asintomtico se recomienda asociar al metronidazol un amebicida intraluminal, por ejemplo la diyodohidroxiquinolena. * Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto esta demostrado que la mayora de estos estn infectados por E. dispar. * En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal, se recomienda el empleo de metronidazol IV, mientras se restituye la va oral. En los casos muy graves, se puede emplear dihidroemetina va IM o SC a una dosis de 1mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar que este medicamento es potencialmente txico sobre el msculo miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido. * a cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en abceso heptico amebiano, en dosis de 500 mg durante un mes.

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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Problema: Embarazo entre 20 y 37 semanas, con presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia que pueden conducir a la dilatacin cervical y al parto. La incidencia de recin nacidos pre-trmino es del 9%, constituye el 78% de las muertes neonatales y su mortalidad es 30 a 40 veces superior al recin nacido a trmino. Objetivos teraputicos: 1. Detener las contracciones uterinas 2. Favorecer la maduracin pulmonar fetal 3. Eliminar y/o prevenir infecciones cervicales y uterinas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ +++ ++ ++ +++ ++ ++ 14.80 0.25

Medicamento Nifedipina Fenoterol Indometacina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Nifedipina Presentacin: Tabletas de 10 mg Posologa: Nifedipina 10 mg va oral cada 15 minutos, 4 dosis, o 20 mg va oral cada 30 minutos 2 dosis y luego 20 mg va oral cada ocho horas por 72 horas, hasta las 34 semanas de gestacin. Observaciones: * El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la amenaza de parto pretrmino. * El parto pretrmino se puede detener hasta en un 50% de los casos cuando no se presenta rotura prematura de membranas o hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la hidratacin adecuada. Para conseguir maduracin pulmonar el esquema de eleccin es betametasona 12 mg IM, dos dosis con intervalo de 24 horas, desde la semana 23 hasta la 34; el efecto farmacolgico del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda dosis. No se requiere de los ciclos semanales de corticoides hasta completar la semana 34. * La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado utilidad. * Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino, antes de las 37 semanas, el antibitico profilctico de eleccin es la eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas por 7 dias o hasta el parto. * Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto pretrmino: biometra hemtica, qumica sangunea, elemental y microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal, ecografa obsttrica. indice

AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA AGUDA

Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar sntomas y signos 3. Prevenir enfermedades post - estreptoccicas como la fiebre reumtica Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 1.30 ++ 5.10 ++ 6.00

Medicamento Penicilina benzatnica Fenoximetilpenicilina Penicilina clemizol

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad +++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Penicilina benzatnica. Presentacin: Frasco - ampolla de 600.000 y 1200.000 UI. Posologa: Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM. Duracin: Una sola dosis. Instrucciones: Aplicacin IM. profunda, de preferencia en la regin gltea.

UI.

IM.

Precauciones: No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas. En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgsicos - antipirticos. Administrar eritromicina en pacientes alrgicos a la penicilina. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyeccin. Observaciones: * A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del grupo A, es muy sensible a la accin de la penicilina G. An en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta hemoltico puede no ser positivo. * La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta limitan su utilidad. * La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas bajas pero prolongadas de penicilina G. Una sola inyeccin intramuscular de 1200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de la faringitis por estreptococo beta

hemoltico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene la reinfeccin por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto riesgo de reinfeccin o que hayan sufrido fiebre reumtica durante los ltimos 5 aos. En lugares donde la fiebre reumtica es prevalente, se recomienda un uso ms agresivo de antibiticos en los nios. * En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina (suspensin 600 mg / 15 ml), una sola dosis diaria de 5 mg / kg, durante 3 das. Adultos 1 tableta de 500 mg / da, durante 3 das. Es una alternativa a considerar, cuando sea posible por el costo. indice

ANEMIA FERROPNICA
Problema: Anemia microctica hipocrmica, producida por deficiencia de hierro, sea por menor absorcin intestinal, por requerimientos elevados o prdidas importantes (hemorragia digestiva, ginecolgica). Objetivos teraputicos: 1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante 2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o dficit de aporte 3. Suplementar la dieta con hierro Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 0.20 +++ 0.32 + 0.38

Medicamento

Eficacia

Seguridad ++ ++ +++

Sulfato ferroso +++ Fumarato ferroso +++ Hierro con cubierta +++ entrica

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Sulfato ferroso Presentacin: Grageas con ms de 50 mg de hierro elemental Gotas con ms de 20 mg de hierro elemental Posologa: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental 2 veces / semana Nios 5 - 6 mg / kg 2 veces / semana Duracin: Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses, en orden a recuperar los depsitos corporales de hierro Instrucciones: Tomar con un vaso de agua o jugo ctrico, dos horas despus de las comidas. La administracin de hierro junto a vitamina C, favorece la absorcin del primero. No hay evidencia que demuestre la utilidad del empleo de vitamina B12 o cido flico. Precauciones: Administrar entre las comidas. Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin. Contraindicado en pacientes con lcera pptica. Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro. Efectos indeseables: Nusea, pirosis, diarrea, constipacin, heces de color negruzco.

Suplementacin con hierro: * De preferencia a base de dieta, que en circunstancias normales cubre las necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas. En casos de dficit severo o desnutricin, puede recurrirse a la administracin de hierro elemental. * No se recomienda el empleo de transfusiones sanguneas, a menos que el paciente tenga sntomas severos o el grado de anemia requiera una elevacin rpida de los niveles de Hb, o cuando se presente hemorragia aguda. indice

ANGINA DE PECHO (estable)

Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo fsico o emocional, de duracin inferior a 30 minutos y sin alteracin de enzimas especficas, determinado por oclusin parcial (probablemente por aterosclerosis) de una rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo. Objetivos teraputicos: 1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocrdico de oxgeno, por una disminucin de: * * * * Precarga (retorno venoso) Contractilidad miocardio Frecuencia cardaca Postcarga (vasodilatacin capilar arterial)

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + ++ no disponible 1.25 1.80

Medicamento Nitroglicerina Isosorbida mononitrato Isosorbida dinitrato

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Isosorbida dinitrato Presentacin: Tabletas sublinguales 5 y 10 mg Posologa: 1 tableta al inicio del ataque Duracin: 1 tableta sublingual cada 15 - 20 minutos, por 3 veces. Instrucciones: La medicacin debe estar a mano del paciente en todo momento. Tomar una tableta en caso de presentar los primeros signos o sntomas del ataque. Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces seguidas, sin alivio, pueden sugerir la presencia de infarto. Se debe administrar de 80 a 325 mg / da de aspirina en forma indefinida. Precauciones: Vigilar la presin arterial. Tomar una dosis extra en caso de esfuerzo.

Efectos indeseables: Cefalea pulstil, hipotensin ortosttica, taquicardia, nusea, vmito, diarrea, ardor sublingual, enrojecimiento. Observaciones:

* Los nitratos de larga accin se usan en el manejo crnico de la enfermedad, con interrupciones cada 10 a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches. * Los betabloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto cardaco, de esta manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de oxgeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo o episodios recurrentes. No se los puede descontinuar en forma brusca. * Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos deben ser evaluados para una potencial revascularizacin. * Las formas sublinguales de nifedipina para liberacin inmediata, no deben ser administradas a estos pacientes, debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular. * Para evitar el fenmeno de tolerancia, se debe aprovechar la noche para interrumpir la accin de los nitratos. * Sustancial evidencia de estudios clnicos demuestra que bisoprolol, carvedilol, and metoprolol mejoran el pronstico en la insuficiencia cardaca, y que acebutolol, metoprolol, propranolol, and timolol reducen la mortalidad despus del infarto de miocardio. * Metoprolol and bisoprolol pueden mejorar el pronstico en pacientes con coronariopatas, reducen la incidencia de eventos adversos en pacientes estables y en pacientes en riesgo. indice

ANSIEDAD
Problema:

(generalizada)

Trastorno emocional caracterizado por sensacin subjetiva de malestar, de temor no especificado, que el paciente no puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su etiologa es variada, generalmente en relacin con factores exgenos. Afecta al 5% de la poblacin, en particular a jvenes. Se acompaa con frecuencia de estrs, con un componente sintomtico de naturaleza neurovegetativa. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la sintomatologa 2. Evitar complicaciones * Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la sicoterapia y el alivio de los problemas ambientales que pueden producir el fenmeno. * De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica: terapia de grupo, anlisis individual, manejo del estrs, ejercicio fsico, meditacin, etc. * La evidencia seala a la terapia cognitiva como de primera eleccin, pero funciona a largo plazo y es muy costosa. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ +++ ++ ++ 0.10 0.50

Medicamento Diazepam Buspirona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Diazepam Presentacin: Tabletas 5 y 10 mg, jarabe 2 mg / 5 ml, ampollas de 10 mg, IM o IV. Posologa: Por va oral la dosis es de 5 - 40 mg / da, dividida tres a cuatro veces al da Los medicamentos de primera eleccin son las benzodiazepinas. Son numerosas las benzodiazepinas, se mencionan las 2 ms importantes: diazepam (de accin prolongada) y lorazepam (de accin intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al da, o 0.5 - 2.0 mg sublingual, tres veces al da. Tambin se emplean como de segunda lnea otras benzodiazepinas, sin embargo no existen evidencias que demuestren sean superiores a las primeras. Duracin del tratamiento: Las benzodiazepinas son drogas que producen sedacin a veces severa, hipnosis, dependencia, abuso, etc., por lo cual deben ser usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de accin de las benzodiazepinas vara considerablemente.

Debido a la potencial dependencia fsica, se recomienda limitar el empleo de las benzodiazepinas a un mximo de 4 a 6 semanas, en casos de insomnio; un perodo ms prolongado de tratamiento puede producir efectos indeseables de importancia. La abrupta suspensin de tratamientos prolongados a dosis usuales puede producir agitacin, irritabilidad, insomnio, y a veces convulsiones y delirio. Los ancianos son ms propensos a estos efectos. Precauciones: Las benzodiazepinas son indicadas para el tratamiento de la ansiedad, ataques de pnico, convulsiones e insomnio. No hay evidencia que seale mayor efectividad de una benzodiazepina sobre otra. La seleccin se realiza teniendo en cuenta otras consideraciones. No usar benzodiazepinas durante el embarazo o la lactancia. Efectos indeseables: Estos frmacos producen un efecto depresivo sobre el sistema nervioso central, que es progresivamente creciente con la dosis, en su forma severa pueden producir coma y parlisis cardio-respiratoria. El uso crnico determina la aparicin de dependencia. Observaciones: * La buspirona es un ansioltico que no produce adiccin ni dependencia y que es mejor tolerado que las benzodiazepinas. Carece de efectos hipnticos. Su dosis inicial es 5 mg, va oral, tid.; luego puede elevarse a 10 mg. La respuesta inicial se observa en 2 semanas y alcanza su mayor eficacia a las 4 a 5 semanas. * El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos: imipramina 125 -150 mg, dosis dividida tres veces al da, o clomipramina 150 mg, una vez al da. * La magnitud del efecto sedante en ancianos es menor, en tanto que el riesgo de efectos indeseables es importante. En pacientes mayores de 60 aos, los beneficios de estos medicamentos no justifican el riesgo, en particular en pacientes con problemas cognocitivos o sicomotores. * En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido. indice

ARTRITIS REUMATOIDEA (no complicada)

Problema: Enfermedad crnica inflamatoria, dolorosa, multisistmica, de etiologa desconocida, poliartritis que afecta en forma primaria las articulaciones perifricas y los tejidos periarticulares, caracterizada por inflamacin persistente de las articulaciones, deformacin y erosiones subperisticas. De comienzo variable y pronstico impredecible. Comienza como una insidiosa poliartritis simtrica, a menudo con sntomas inespecficos de tipo sistmico. Enfermedad degenerativa prevalente en nuestro medio. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Aliviar la inflamacin y el dolor Preservar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas Controlar el curso de la enfermedad y de las manifestaciones sistmicas Mejorar la calidad de vida del paciente

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ 0.40 1.00 0.50

Medicamento Ibuprofen Diclofenac A. acetilsaliclico

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad +++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ibuprofen Presentacin: Tabletas de 200 y 400 mg Posologa: 200 a 600 mg tid, en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 gms. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. Instrucciones: Diclofenaco o ibuprofen pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. Precauciones: Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal, y tambin en personas ancianas. Administrar despus de las comidas o con el estmago lleno. No masticarlo. El tratamiento farmacolgico es exclusivamente sintomtico, por lo tanto debe variar su posologa, de acuerdo con la severidad de las manifestaciones clnicas y la respuesta. Se recomienda averiguar por antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina u otros AINES. Precauciones: Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y/o esteroidales, se consideran como la causa ms importante de enfermedad cido - pptica, de tal manera que deben tomarse las precauciones necesarias, como la ingestin con estmago lleno. Estos frmacos no se deben emplear durante el embarazo, salvo

que sea absolutamente necesario. No se recomienda su administracin en nios menores de 2 aos. Efectos indeseables: Nusea, vmito, ardor epigstrico, erupciones cutneas, edema y ms raramente cefalea, insomnio, vrtigo, tinnitus. Tratamiento no farmacolgico: Reposo, fisioterapia, evitar cambios bruscos de temperatura ambiental. Observaciones: * La mayora de AINES, incluido el cido acetilsaliclico poseen propiedades antiinflamatorias parecidas, sin embargo ste ltimo ha perdido su primer lugar en esta indicacin por ser menos tolerado. Los AINES preferidos son el diclofenaco y el ibuprofen. * Los corticoides no curan ni alteran la evolucin de la artritis reumatoidea, sin embargo tienen potente accin anti - inflamatoria. Es difcil, en la prctica, suspender su administracin una vez instalada. * Los inmunosupresores alteran la evolucin de la enfermedad, por producir un retardo en el desarrollo de lesiones seas y prdida de tejido cartilaginoso. La tendencia actual es el uso precoz de estos medicamentos, especialmente cuando se detectan lesiones tisulares o cuando se estn empleando corticoides. Se usar la droga mejor indicada a la menor dosis posible. Entre stas mencionamos al metotrexato (10-15 mg / semana), cloroquina (200 mg / da). Una de ellas, deber usarse en forma indefinida. * No existen evidencias que demuestren que los inhibidores Cox-2 sean ms eficaces o confiables que los AINES. * En osteoartritis de la mano, han demostrado su utilidad los AINES topicos, los AINES por via oral y posiblemente la inyeccion intraarticular de corticosteroides en la articulacin trapeciometacarpiana. Medicamentos que modifican el curso de la enfermedad: A ms de aliviar los sntomas y mejorar la funcin articular, apuntan a detener o disminuir la progresin del dao estructural, evitando la deformacin articular y el empeoramiento funcional. Mientras ms precoz el tratamiento mejor el resultado. Por el balance de beneficios vs riesgos se recomienda como los ms adecuados a la hidroxicloroquina, metotrexate, minociclina y sulfalazina, tambin los corticosteroides (prednisolona) en dosis reducidas y por cortos perodos de tiempo. Tambin se recomienda la asociacin de los anteriores, teniendo como base el metotrexate. El metotrexate debe indicarse cuando otras medicaciones mejor toleradas han sido ineficaces, se debe definir claramente su administracin semanal: tabletas de 2.5 mg, dar cada semana 7.5 mg de una sola vez o en tres dosis seguidas cada 12 horas (dosis mxima 15 mg). Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyticos, renales, pulmonares, etctera. Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin de la dosis, de la insuficiencia renal, de asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administracin si aparece estomatitis o diarrea. indice

ARTRITIS SEPTICA AGUDA

Problema: Coleccin pigena bacteriana en una o ms articulaciones. Patgenos comnes son el Staphylococcus aureus y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonoccica suele ocurrir en pacientes con dao articular previo o compromiso inmunolgico. La forma gonoccica se presenta en jvenes sexualmente activos, en buenas condiciones de salud. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el grmen causal 2. Drenar abceso articular 3. Evitar septicemia El paso ms importante en el diagnstico y manejo de esta infeccin, es la obtencin por puncin del contenido de la articulacin y su estudio bacteriolgico. El tratamiento de eleccin es quirrgico y consiste en el drenaje a cielo abierto o por aspiracin. Se recomienda la aspiracin repetida. No se recomienda la colocacin de antibiticos en el interior de la lesin. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 30.00 +++ 3.00

Medicamento

Eficacia

Seguridad +++ +++

Ceftriaxona +++ Amoxicilina + sulbactam + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ceftriaxona Presentacin: Frascos de 250 mg, 500 mg y 1 g Posologa: Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 a 2 g de ceftriaxona cada 24 horas, IV. Neonatos lactantes y nios menores de 12 aos de 20 a 40 mg / kg Duracin: El tratamiento debe durar 3 semanas como mnimo. Se debe comenzar con antimicrobianos por va parenteral y pasar a la va oral tan pronto sea posible. Para continuar con la administracin por va oral se recomienda amoxicilina + sulbactam o ciprofloxacina. Instrucciones: Cuando no existe un diagnstico de certeza, se recomienda administrar un antibitico que cubra los potenciales patgenos. El espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente despus de los estudios de microbiologa. Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Precauciones: Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar agente etiolgico y su sensiblidad. 48 horas despus, se debe

realizar evaluacin clnica y bacteriolgica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. Efectos indeseables: Trastornos gastrointestinales, hematolgicos y reacciones cutneas. Observaciones: * En caso de infeccin producida por estafilococo dorado resistente a la accin de penicilinas, se puede recurrir a la dicloxacilina por va oral o nafcillina por va parenteral. En caso de resistencia a estas penicilinas antiestafiloccicas se puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral. * Para el tratamiento de la inflamacin y/o dolor, pueden emplearse AINES, diclofenac o ibuprofeno. indice

ASMA BRONQUIAL (leve intermitente)

Problema: Trastorno inflamatorio de la va area, que produce obstruccin a su flujo, de carcter reversible; caracterizado por ataques recurrentes de disnea paroxstica y contraccin espasmdica bronquial. Se caracteriza por tos crnica, dificultad respiratoria, episodios agudos en relacin con la exposicin a alergenos, irritantes bronquiales y a infecciones de las vas respiratorias, en particular virales. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la broncoconstriccin 2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas 3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ ++ 8.40 1.60 9.60

Medicamento Salbutamol Beclometasona Ipratropium

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Salbutamol. Presentacin: Nebulizador frasco de 20 ml, 1 ml / 5mg Tabletas de 4 mg Ampollas de 3 ml / 5 mg Inhalador 100 g / dosis (frasco para 200 dosis) Posologa: Pacientes con asma leve, intermitente, pueden recibir dos inhalaciones de salbutamol, cada 4 a 6 horas hasta obtener alivio. Si se necesitan ms de 2 veces por semana, el episodio de asma se considera persistente, y se aade beclometasona en inhalador, 2 veces al da. En mayores de 12 aos se recomienda igual posologa y en menores de esa edad, no se ha establecido la posologa en forma definitiva. La beclometasona inhalador contiene 200 dosis / 100 g / inhalacin. Pacientes con asma moderada, persistente, se puede elevar la dosis de los frmacos anteriores y aadir teofilina 300 mg, dos veces al da, en adultos, por va oral. Si salbutamol ms beclometasona no son suficientes para controlar la enfermedad se debe aadir ipratropium, tambin en forma de inhalador. En pacientes con asma severa, persistente, se puede recurrir al empleo de corticoides por va sistmica. Duracin: Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas.

Instrucciones: Es importante instruir al paciente sobre el manejo adecuado de los nebulizadores. Precauciones: Mantener las soluciones entre 2 y 30C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo. Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones. Efectos indeseables: Son menos frecuentes cuando se emplean en forma de inhalador. Observaciones: * En las formas de asma de moderada a severa, se considera al proceso inflamatorio como el ms importante en la gnesis de la enfermedad, y a los corticoides por va inhalatoria como el medicamento de primera eleccin, junto con el salbutamol. * Cuando sea posible las evidencias recomiendan el empleo de beta 2 estimulantes de larga accin como el salmoterol en lugar de salbutamol, salvo en casos de asma severa o en franco deterioro. * Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta. * En las formas severas, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para saturar el consumo de oxgeno. * La abstinencia del tabaco y la proteccin de los agentes de polucin es fundamental. * Es necesaria la educacin al paciente en particular sobre el carcter de la enfermedad, los posibles alergenos, protegerse del resfriado comn. * Se debe poner especial nfasis en el entrenamiento del paciente en el manejo adecuado de los inhaladores, por cuanto hasta el 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es tragado. En el caso de los corticoides, pueden dar lugar a infecciones micticas orofarngeas, por lo cual se recomienda el uso de gargarismos despus de cada inhalacin. indice

BLEFARITIS
Problema: Inflamacin crnica de la epidermis de los bordes palpebrales. Ms comn en las dos primeras dcadas de la vida. Se manifiesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la cada de pestaas. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar sntomas 3. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ ++ +++ ++ 12.00 8.00

Medicamento Tobramicina+dexametazona Sulfacetamida+prednisolona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Tobramicina + dexametazona Presentacin: Ungento oftlmico 3.5 g. Cada gramo contiene tobramicina 0.3% dexametazona 0.1% Posologa: Una aplicacin en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa higiene local. Duracin: Por lo menos durante 15 das. Instrucciones: Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con shampo y/o soluciones antispticas y calor local hmedo. Contraindicaciones: No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fngica, vaccinia, varicela y la mayora de enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los componentes de este medicamento. Efectos indeseables: Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones secundarias y cicatrizacin tarda de heridas. Observaciones: * La infeccin fngica se puede presentar despus de la aplicacin prolongada de corticosteroides. El uso prolongado de antibiticos puede originar el crecimiento de grmenes resistentes a la accin de estos frmacos. * La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicacin. indice

BRONQUITIS CRNICA
Problema: Obstruccin crnica inflamatoria de las vas respiratorias superiores, producida por la polucin, el humo y el tabaquismo crnico. Proceso de evolucin crnica, progresivo, degenerativo. No siempre reversible y puede evolucionar al enfisema pulmonar. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la broncoconstriccin 2. Prevenir las crisis de obstruccin bronquial, evitando recidivas 3. Evitar complicaciones cardio - pulmonares Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ 8.40 1.60 9.60

Medicamento Salbutamol Teofilina Ipratropium

Eficacia +++ ++ +++

Seguridad +++ ++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Salbutamol. Presentacin: Nebulizador frasco de 20 ml, 1 ml / 5mg Tabletas de 4 mg Ampollas de 3 ml / 5 mg Inhalador 100 mcg / dosis (frasco para 200 dosis) Posologa: Inhalador 1 a 2 inhalaciones cada 20 minutos (3 dosis). Mantenimiento cada 6 a 8 horas Nebulizaciones 100 mcg / dosis (frasco para 200 dosis) Jarabe y tabletas 0.10 - 0.15 mcg / kg / dosis Duracin: Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas. Instrucciones: Las exacerbaciones en el asma se encuentran relacionadas con infecciones bacterianas, por lo cual, eventualmente puede ser necesario el empleo de antibiticos, a ms de control de la fiebre, hidratacin, limpieza de fosas nasales. Es fundamental el control peridico. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Precauciones: Mantener las soluciones entre 2 y 30C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo. Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.

Observaciones: * El tratamiento agudo del proceso de broncoconstriccin de la bronquitis crnica es similar al del asma, desde el punto de vista de los frmacos recomendados con excepcin de los corticosteroides inhalados. * Con cierta frecuencia se presentan exacerbaciones agudas, con broncoespasmo y aumento de la secrecin bronquial. La causa ms frecuente es la infeccin bacteriana. * Se recomienda el empleo de salmoterol cuando sea disponible. * Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta. * En las formas severas con dificultad respiratoria y cianosis, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 L por da para saturar el consumo de oxgeno. * La ventilacin mecnica debe ser considerada cuando se presenta la insuficiencia respiratoria. * La abstinencia del tabaco es mandatoria. * Los corticoides inhalados mejoran la funcin pulmonar, aunque no mejoran la tasa de mejora; tambin reducen la frecuencia de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida, especialmente en casos con severa obstruccin del flujo areo. El retiro de estos medicamentos puede determinar una exacerbacin de la enfermedad. Los corticoides orales no son recomendados, salvo en casos de obstruccin bronquial severa que no ceda a ninguna otra medicacin. indice

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Problema: Infeccin oportunista de la vagina, causada por aumento de la colonizacin de hongos, en especial deCandida albicans. Se produce por consumo desmedido de antibiticos, durante el embarazo, en pacientes inmunodeprimidas y por la falta de higiene. Se presenta secrecin blanquecina, ardor, dispareunia y prurito. La candidiasis se presenta en un 55% de casos luego de las 20 semanas de gestacin y el 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio durante su vida. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Controlar los factores de riesgo 3. Aliviar la sintomatologa Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ 1.92 ++ ++ ++ 1.62

Medicamento Fluconazol Clotrimazol

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Fluconazol Presentacin: Capsulas 50, 150 mg. Posologa: 150 mg por va oral, dosis nica Precauciones: Hipersensibilidad al medicamento. Restriccin de uso durante el embarazo, particularmente en el primer trimestre, as como durante la lactancia. Se recomienda el tratamiento durante los das sin menstruacin. Efectos Indeseables:

Puede provocar nausea, vmito, dolor abdominal, cefalea y reacciones de hipersensibilidad. Observaciones: * Evitar el uso de prendas apretadas. * No realizar duchas vaginales de ninguna clase. * Usar ropa interior de algodn no de nylon * Reducir ingesta de lcteos, carbohidratos refinados y edulcorantes * La candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual, por lo que el hombre no necesita tratamiento

* En embarazo la droga de eleccin es el clotrimazol en crema 100 mg diarios, durante 7 das. Candida albicans (monilia) Compromete una localizacin mucosa (oral, genital, intestinal) y es un husped oportunista en pacientes inmunocomprometidos. * La candidiasis oral, muy frecuente en nios, se trata con nistatina 100.000 U cada 6 horas en recin nacidos, 500.000 a 1 milln U, cada 6 horas en nios mayores y adultos. Continuar hasta 48 horas despus de obtener mejora clnica. Nistatina se presenta en suspensin 100.000 U / ml. Limpiar la boca antes de emplearla. Mantener en la boca un tiempo antes de ingerirla. En nios untar con aplicador las lesiones mucosas. * En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazole 100 a 200 mg por da, va oral. indice

CEFALEA TENSIONAL (crnica)

Problema: Episodios de cefalea tipo opresiva, holocranena, no pulstil, de intensidad leve a moderada. De 30 minutos a 7 das de duracin, durante un mes. La forma crnica con ms de 15 das al mes, es de consulta rara o poco frecuente. Afecta al 2- 3% de adultos, en particular mujeres. No dificulta la actividad laboral ni es afectada por el esfuerzo fsico. Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: nusea sin llegar al vmito, sonofobia, fotofobia. La forma aguda (ms de 80% de todos los casos) es episdica y generalmente no llega a la consulta mdica, es tratada a nivel domstico. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la sintomatologa 2. Evitar las recidivas 3. Mejorar la calidad de vida Tratamiento no farmacolgico: * Es muy importante la terapia para manejo del estrs, como la terapia de relajacin. * Tambin se recomiendan el reposo en cama, el calor local, masajes, etctera. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ + ++ ++ +++ ++ ++ + 0.60 2.00 0.50

Medicamento Amitriptilina Valproato de sodio Paracetamol

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Amitriptilina Presentacin: Tabletas de 10 y 25 mg. Posologa: 10 a 25 mg al acostarse, una vez al da. Se puede aumentar hasta 50 - 150 mg al da, de acuerdo a la tolerancia. Duracin: Al menos durante cuatro semanas, que debe ser la fecha para una nueva consulta y evaluacin del tratamiento. Precauciones: Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos. Generalmente recomendada para un mes de tratamiento. Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva. Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes, medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central, simpaticomimticos, entre los ms importantes.

Contraindicada en pacientes problemas coronarios. Efectos indeseables:

con

problemas

cardiovasculares,

en

particular

Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca, taquicardia, retencin urinaria, constipacin. Ocasional presencia de confusin mental, convulsiones, mana. Observaciones: * Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda, pero son poco efectivos a mediano y largo plazo. * El uso de benzodiazepinas puede a veces agravar el cuadro clnico. * El valproato de sodio 400 - 1500 mg por da puede ser efectivo y es una conducta que cada vez se usa con mayor frecuencia. * La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como coadyuvante en el manejo del dolor rebelde al tratamiento, en particular de naturaleza neurognica. indice

CESTODIASIS
Problema: Infecciones intestinales causadas por gusanos adultos segmentados: Taenia solium y saginata,Hymenolepsis nana y diminuta y Dipylidium caninum. El contagio se produce por comer carne cruda o insuficientemente cocida e infectada con cisticercos de cerdo para T. solium y de res para T. saginata, por ingestin de huevos (H.nana) y de pulgas y otros artrpodos infectados (H. diminuta). Objetivos teraputicos: 1. Eliminar las formas parasitarias adultas 2. Prevenir la diseminacin de cisticercos a otros tejidos (en caso de T. Solium) 3. Educar en buenos hbitos higinicos y dietticos Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ saginata, H. ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ 2.00 8.00

Medicamento Praziquantel Nitazoxanide (T. nana) Albendazole

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Praziquantel (PZQ). Presentacin: Tabletas de 600 mg Posologa: 10 a 15 mg/kg, en dosis nica para T. solium, T. saginata y D. Caninum, para H.diminuta calcular a 25 mg/kg. Duracin: Para H. diminuta se recomienda repetir la dosis despus de una semana. Instrucciones: Tomar las tabletas con abundante agua, sin necesidad de dietas especiales o el empleo posterior de laxantes. Precauciones: Nios menores de 2 aos, diagnstico de neurocisticercosis, diabetes, hipertensin arterial y alergia al PZQ. No est contraindicado en embarazadas. Contraindicaciones: Nios menores de 2 aos, diagnstico de neurocisticercosis, diabetes, hipertensin arterial y alergia al PZQ. No est contraindicado en embarazadas. Efectos indeseables: Malestar abdominal, nusea, mareo, cefalea y somnolencia. Raramente pirexia y urticaria.

Observaciones: * La ventaja del PZQ sobre otros tenicidas es su efecto larvicida, aboliendo as el riesgo de cisticercosis cerebral, cutnea, muscular, etc., de T. solium. * PZQ no ha demostrado ser mutagnico, teratognico ni embriotxico. * Ante el riesgo de cisticercosis las embarazadas deben ser tratadas sin demora. * La nitazoxanide (dosis nica de 2 g o en 3 das) ha demostrado eficacia sobre el 95% en infecciones por T. saginata y curaciones sobre el 75% en H. nana. No existen reportes en las otras cestodiasis. * La niclosamida, es altamente efectiva para todas estas cestodiasis, pero su disponibilidad en el mercado es irregular. * La eficacia con albendazol (400-600 mg/da por 3-5 das) es inferior a las anteriores (alrededor del 60%). indice

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Problema: Reduccin aguda del lquido intravascular con deficiente perfusin tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxgeno. Se caracteriza por hipotensin arterial de 90 - 60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado mental, pulso perifrico dbil o poco perceptible y sudoracin. Objetivos teraputicos: 1. Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg 2. Mantener adecuada oxigenacin tisular Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ 3.50 4.00 14.52

Medicamento Sol. salina normal Lactato Ringer Gelitenina Concentrado de glbulos rojos

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Solucin salina isotnica normal 0.9%, Con igual indicacin puede usarse la solucin de lactato Ringer, en particular en nios. Presentacin: Frascos 1.000 ml Posologa: 20 - 30 ml / kg de peso, segn respuesta de presin arterial y signos clnicos Duracin: 30 minutos a 1 hora Instrucciones: Solucin salina normal IV en bolos de 300 ml cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda, es posible conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o lactato Ringer. En ausencia de signos manifiestos de insuficiencia cardaca congestiva, el paciente puede recibir de una sola vez, en forma inicial, de 500 a 1.000 ml de solucin salina normal o lactato Ringer, empleando catter colocado en una vena gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presin arterial. Precauciones: Monitorizar presin venosa central. Calentar a 37 grados la solucin antes de infundir. Si luego de perfundir 2 litros de solucin salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad tensional, muy probablemente se requiera una intervencin de urgencia para cohibir potencial hemorragia. Efectos indeseables: Edema pulmonar, hemodilusin, enfriamiento.

Observaciones: * Cuando el choque hemorrgico es de difcil manejo se debe pensar en hemorragia oculta, generalmente se requiere de intervencin quirrgica emergente, para eliminar la causa de la hemorragia. * Todo paciente en choque debe recibir 5 - 10 litros de oxgeno suplementario por mascarilla. En caso de inestabilidad hemodinmica persistente, se proceder a intubacin endotraqueal y administracin de oxgeno al 100%. * En choque sptico se procede igual con cristaloides (solucin salina o lactato Ringer), hasta que existan evidencias de adecuado volumen lquido intravascular. * En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas, cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque hipovolmico). * Se recomienda la administracin de, concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 ml, con glbulos rojos 170 y 225 ml respectivamente y plasma 50 a 75 ml. La temperatura media de conservacin es de 4 a 8 C. No se calienta ni se congela. En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin y plaquetopenia. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. Paquete de glbulos rojos 200 ml, diluyente y preservante 50 ml. * Control estricto de presin arterial, pulso, presin venosa central y diuresis. * Existe controversia sobre el uso primario de coloides, en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides. indice

CISTITIS (no complicada)

Problema: Invasin y colonizacin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los agentes infectantes ms frecuentes son las bacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli (80%). Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente patgeno 2. Aliviar los sntomas 3. Evitar el dao al parnquima renal Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento completo) + +++ +++ 11.60 5.00 4.50

Medicamento Ciprofloxacina Cotrimoxazol Nitrofurantoina

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad ++ +++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ciprofloxacina Presentacin: Tabletas de 100 y 250 mg. Posologa: En cistitis aguda no complicada en el adulto 100 mg dos veces al da por va oral, durante 3 das. En pielonefritis o infecciones urinarias crnicas o recidivantes 500 mg dos veces al da, durante una semana Duracin: Ciprofloxaxina se administra durante 7 - 10 das, en IVU altas puede prolongarse por 14 das. Precauciones: La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad crecimiento, por el potencial peligro de artropatas, sin embargo en casos excepcin puede emplearse en el menor tiempo posible.Contraindicado pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso quinolonas. de de en de

Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.

Instrucciones: Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el mdico, mirar la fecha de caducidad antes de administrar la suspensin. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia. Observaciones: * Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la IVU no complicada, especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas urinarias o enfermedad renal de base). Cotrimoxazol se presenta en suspensin 5 ml = 40 mg de TMP + 200 mg de SMX. Tabletas 80 mg TPM + 400 mg SMX. Tabletas 160 mg TMP + 800 mg SMX. Ampollas 80 mg TMP + 400 mg SMX / 5 ml. Posologa en nios: 6 - 12 mg TMP + 30 - 60 mg SMX / kg / da dividido cada 12 horas Adultos: 160 mg TMP + 800 mg SMX cada 12 horas Parenteral IV, 4 - 5 mg TMP + 20 - 25 mg SMX / kg / 12 horas Reducir la dosis en pacientes con filtracin renal disminuida. No administrar a menores de 2 meses. Aumentar la ingesta de lquidos. En nios y mujeres mantener una buena higiene perineal, educar al nio para que tenga micciones regulares, frecuentes y completas. * En infecciones urinarias complicadas (diabetes, anormalidad conocida del tracto urinario, reciente instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de vas urinarias) se recomienda emplear ciprofloxacina una tableta de 500 mg, cada 12 horas, durante 7 a 10 das. * En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los grmenes gram negativos, en particular la Escherichia coli a la nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una alternativa, en particular en las formas no complicadas y en nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para la mayora de patgenos urinarios gram positivos y negativos y se emplea en el tratamiento agudo, recurrente y profilaxis de infecciones urinarias. Se absorbe y elimina rpidamente por va renal, por lo cual la presencia de manifestaciones sistmicas es poco frecuente; lo importante es su concentracin urinaria. Tabletas de 50 y 100 mg y suspensin de 25 mg/ 5 ml. La dosis en nios mayores de 3 meses es de 3 mg/kg/da, en dosis divididas 4 veces al da. En adultos 100 mg cada 12 horas, durante 14 das, mximo. La dosis de nitrofurantona en mayores de un mes es de 5 7 mg / kg / da, una sola dosis, va oral, suspensin 5 ml / 25 mg. Se recomienda administrarla junto con las comidas o leche. En pacientes ancianos se debe emplear con reservas por el reporte de complicaciones de tipo pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes. * En pacientes embarazadas se recomienda la administracin de amoxicilina. indice

CLIMATERIO
Problema: Perodo de transicin de la mujer en el que cesa su fase reproductiva, comienza antes de la menopausia y se prolonga despus de la misma, generalmente producida por una disminucin de la produccin ovrica de estrgenos. Se llama menopausia a la cesacin de las menstruaciones. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar las condiciones fisiolgicas de la mujer en esta edad 2. Proveer una terapia hormonal de sustitucin 3. Corregir los trastornos metablicos y funcionales Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento mensual) +++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ 8.00 8.00 4.30

Medicamento Estrgenos + progestgenos Estrgenos Progestgenos

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Terapia sistmica para bochornos: 1. tero intacto, terapia cclica a. terapia oral: estrgenos conjugados 0.625 mg, o estrgenos conjugados equinos 0.625 mg, cualquiera de ellos, una vez al da, del da 1 al 25 de cada mes. Y, con uno de ellos, otro de los siguientes: medroxiprogesterona 5 -10 mg, o noretindrona 0.35 - 0.70 mg cualquiera de ellos, una vez al da, desde el da 12 o 14 hasta el 25 de cada mes. b. terapia transdrmica: estradiol 50 g, parche, dos veces a la semana, durante las dos primeras semanas de cada mes y luego, estradiol - noretindrona 50 250 g / parche, dos veces a la semana durante las prximas 2 semanas. c. terapia combinada oral y transdrmica: estradiol 50 - 100 g parche, dos veces a la semana, del da 1 al 25 del mes, ms medroxiprogesterona 5 -10 mg, o noretindrona 0.35 - 0.70 mg, cualquiera de ellas, una vez al da, desde el da 12 o 14 hasta el 25 de cada mes. 2. tero intacto, terapia continua: estrgenos conjugados 0.625 mg, una vez al da, ms medroxiprogesterona 2.5 mg, una vez al da. 3. tero ausente, terapia continua: estrgenos conjugados 0.625 mg, una vez al da va oral, o estrgenos conjugados equinos 0.625 mg, una vez al da oral o estradiol 50-100 g parche, dos veces a la semana. 4. agentes tpicos para atrofia vaginal (y a veces uretral): dienestrol 0.1 mg / g crema vaginal, dosis inicial 2 g (1 aplicacin) una vez al da durante una semana, mantenimiento 2 g (1 aplicacin) 1 - 3 veces / semana.

Observaciones: * La ms reciente evidencia confirma que el uso de estrgenos o estrgenos ms progestgenos es muy efectivo en la terapia de los bochornos y la atrofia y sequedad vulvo-vaginal. Sin embargo, su uso implica ciertos riesgos, en particular una mayor incidencia de cncer de mama y endometrio, de accidente cerebrovascular, tromboembolismo, etc. riesgos que pueden disminuir con dosis menores y tiempos ms cortos de tratamiento. * Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada, los progestgenos a menudo son tiles para el tratamiento del flush o bochorno, an cuando se empleen solos: medroxiprogesterona 5 -10 mg, una vez al da, o noretindrona acetato 2.5-5 mg, una vez al da, o megestrol 20 mg, bid. * Cuando la terapia con estrgenos esta contraindicada o cuando los suplementos hormonales son indeseables, se recomienda clonidina 50 g, bid, durante 30 a 40 das. * La terapia hormonal de reemplazo (THR) est contraindicada en mujeres que tienen cncer de seno o historia familiar de este tipo. * La THR por va oral esta contraindicada con valores de triglicridos sobre 400 mg/dl, con valores mayores de 200 pero menores de 400 mg/dl, en cuyo caso se indican estrgenos por va transdrmica. * La THR se encuentra contraindicada en mujeres con hemorragia vaginal sin diagnstico o con historia de tromboembolismo por terapia hormonal previa. El tromboembolismo es elevado en estos casos. * Si se requiere terapia tpica diaria en forma continua, se recomienda sea cclica (3 semanas de tratamiento y uno sin tratamiento) y se debe aadir un progestgeno. * La comodidad empleando THR parece ser mejor cuando se emplea la terapia transdrmica, pero es ms cara. El efecto protector seo de los estrgenos se obtiene a la dosis recomendada. * A la fecha no existen evidencias que demuestren alguna ventaja de la THR continua sobre la secuencial, en trminos de conveniencia para la paciente, reduccin de sntomas vasomotores, o mejora de perfil lipdico o densidad sea. indice

COLELITIASIS COLECISTITIS
Problema: Proceso inflamatorio de la vescula y vas biliares, secundario a oclusin aguda del conducto cstico por clculos biliares, caracterizado por dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Eliminar los clculos 3. Evitar complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ ++ ++ ++ 1.14 1.00

Medicamento Pramiverina Butilescopolamina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Pramiverina Presentacin: Tabletas de 2 mg, ampollas 2.25 mg / 2 ml Posologa: Una tableta cada 8 horas. En la fase aguda puede emplearse una inyeccin IV o IM. Una a dos ampollas, hasta un mximo de cuatro ampollas al da. Duracin: Mientras persista el dolor Contraindicaciones: Glaucoma, hipertrofia prosttica Precauciones: Insuficiencia renal o heptica Efectos indeseables: Sequedad de la boca, taquicardia, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa. Observaciones: * El tratamiento con antiespasmdicos es exclusivamente sintomtico o de sostn. En casos de dolor severo puede emplearse meperidina parenteral (produce menor espasmo del esfnter de Oddi que la morfina). * Este problema tiene un contexto de naturaleza infecciosa, por lo tanto deben usarse antibiticos desde el momento del diagnstico inicial.

* Como antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina. Cuando se ha producido rotura de la pared vesicular se recomienda aadir metronidazol por va intravenosa. Ver protocolo de Abdomen agudo. * En aproximadamente 30% de estos pacientes, complicaciones o ser necesaria la ciruga de urgencia. pueden desarrollarse

* La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, pero debe ser realizada en forma segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial en la colecistitis no complicada; se la recomienda durante la primera semana o tan pronto las condiciones del paciente lo permitan. * En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar principal, se considera urgente el drenaje biliar, va endoscpica retrgrada o mediante ciruga. Representa un serio problema de morbi - mortalidad caso de no restablecerse el drenaje biliar rpidamente. indice

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Problema: Infeccin aguda de la mucosa conjuntival producida por bacterias. Se caracteriza por inflamacin local, ardor, prurito, secrecin muco-purulenta, generalmente de localizacin bilateral. Puede ser producida porStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Escherichia coli, entre los principales grmenes. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar los sntomas 3. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ 0.50 1.00 0.60

Medicamento Gentamicina Sulfacetamida Tobramicina

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ ++

El tratamiento antes de la identificacin del grmen se realiza a base de antibioticoterapia local de amplio espectro y posteriormente ser adaptado al antibiograma y mantenido durante por lo menos siete das. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Sulfato de gentamicina Presentacin: Solucin oftlmica 0.3%, frasco gotero de 25 ml. Ungento oftlmico 0.3%, tubo de 3 g Posologa: Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al da, en casos graves puede incrementarse a 1 gota cada hora. Precauciones: El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y fngico; no usar lentes de contacto. No emplear gentamicina en nios menores de 2 aos. Efectos adversos: La gentamicina puede ocasionar irritacin ocular transitoria as como reacciones de tipo alrgico. Observaciones: * Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin cobertura. * La sulfacetamida y la tobramicina en gotas oftlmicas, pueden usarse con la misma indicacin. * En la forma de conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se prescribir corticoide local y para prevenir las recidivas se emplearn inhibidores de la degranulacin mastocitaria. * No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o lcera corneal. Los corticosteroides pueden retardar la cicatrizacin tisular y reactivar o agravar

una infeccin ocular. Su uso prolongado puede favorecer la formacin de catarata y aumentar la presin intraocular. indice

CRISIS CONVULSIVAS (tnico-clnicas generalizadas)

Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de las neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la conciencia, prdida del control del tono postural, seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de confusin y cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser gentica o multifactorial. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las convulsiones 2. Prevenir el status epilepticus Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ 2.06 1.17 1.02

Medicamento cido valproico Carbamazepina Fenitoina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: cido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina Presentacin: cido valproico cpsulas de 250 mg, jarabe 250 mg/ml, inyeccin (IV) 100 mg/ml Carbamazepina, grageas de 100 y 200 mg, suspensin 20 mg / ml. Posologa: cido valproico adultos 600 mg diariamente, va oral, en dos dosis divididas; se puede incrementar 200 mg cada 3 das, hasta un mximo de 2.5 g diarios, en dosis divididas. El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera eleccin en la epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de eficacia implica la recomendacin para pacientes con convulsiones que son difciles de clasificar. La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional. Carbamazepina, dosis inicial 100 mg dos veces al da, aumentar progresivamente mximo hasta 0.8 1.2 g diarios, en dosis divididas. Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco. Contraindicaciones: Debido al potencial txico del Valproato de sodio durante el embarazo, su empleo

en mujeres con potencial de embarazo debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congnitos. La espina bfida se encuentra asociada con el uso de cido valproico. Carbamazepina contraindicada en anormalidades de conduccin aurculoventricular, antecedentes de depresin de medula sea, porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos. Observaciones: * La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar. * Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplea en convulsiones generalizadas tnico clnicas y en las convulsiones parciales simples o complejas. * Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoina, carbamazepina, cido valproico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con fenobarbital. * Fenitoina adultos 300 - 400 mg / da, nios 5 - 15 mg / kg / da, dividida cada 12 horas, o valproato de sodio adultos, dosis inicial 500 mg, una vez al da, nios 10 mg / kg / da, tid. Mantenimiento adultos 1 - 3 g / da, una a dos veces al da. Nios 15 - 40 mg / kg / da, tid. La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste. * La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis. * No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas. La crisis convulsiva en su fase aguda * Se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg / kg durante 5 minutos. Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar difenilhidantona 15 a 18 mg / kg, en solucin salina normal (goteo de 50 mg / minuto), o fenobarbital 15 mg / kg, en solucin salina normal (goteo de 100 mg / minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto su absorcin es errtica y lenta. * Se recomienda el etosuximide en ausencias. El status epilptico * Es un trastorno convulsivo tnico - clnico, con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por 30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao estructural. Manejo en cuidados intensivos. Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar tiopental sdico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g / kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el control del status epilepticus

Convulsiones que ocurren en el perodo neonatal * Usualmente secundarias a un trastorno bioqumico plasmtico o a lesin cerebral, controlar con fenobarbital, IV, lento, 20 mg / kg, durante 5 minutos. Si persisten las convulsiones administrar 20 mg / kg, en dos dosis separadas. Una vez que cede la fase aguda se puede administrar fenobarbital por va oral o IV, 5 - 10 mg / kg / da, dividido en dos dosis. indice

DENGUE CLASICO (no hemorrgico)

Problema: Enfermedad febril aguda, duracin de 3 a 5 das, causada por virus de la familia flavovirus (serotipos 1, 2, 3, 4). Se caracteriza por intensa cefalea, mialgia, artralgia, fiebre quebrantahuesos, dolor retroorbital, astenia, anorexia y ocasional rash mculo papular, principalmente en el tronco. Ocurren epidemias en reas tropicales, cuando las condiciones para la proliferacin del vector Aedes aegypti o albopictus, son favorables (recipientes con agua: llantas viejas, maceteros, tarros, botellas, tanques, etc.). Objetivos teraputicos: 1. Aliviar los sntomas agudos 2. Educar para la erradicacin de los mosquitos y sus reservorios Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 0.50

Medicamento Paracetamol

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Paracetamol (acetaminofen) Presentacin: Tabletas de 325 y 500 mg, jarabe con 150 mg / 5 ml y gotas 6 mg / 0.6 ml. Posologa: 325 a 500 mg 3 a 4 veces al da. En nios calcular sobre la base de 15 mg / Kg / da de peso corporal. Duracin: La duracin de los sntomas, generalmente de 5 a 7 das. Instrucciones: Evitar el empleo de derivados del cido saliclico o AINES, porque su empleo podra inducir la aparicin de hemorragia. Precauciones: Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada. Puede ser empleado en embarazadas y nios pequeos. Efectos indeseables: A dosis elevadas podra presentarse metahemoglobinemia. La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede producir necrosis heptica terminal. Observaciones: * Se trata de una enfermedad autolimitada en el tiempo, que generalmente evoluciona favorablemente. * En la forma hemorrgica de dengue, el tratamiento es sintomtico y est orientado a sostener el estado general del paciente y a manejar las complicaciones. Su evolucin es con frecuencia grave. * Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en cualquier localizacin, se debe considerar la posibilidad de la forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a un centro especializado. indice

DEPRESIN REACTIVA
Problema: Depresin moderada a severa, sin sntomas sicticos. Trastorno afectivo frecuente, con afectacin del humor, el apetito, el sueo, la lbido y la actividad fsica. Se manifiesta por tristeza, desesperacin e incapacidad para sentir placer. En la depresin menor se presentan de 2 a 4 sntomas depresivos, al menos durante dos semanas; suele ser de corta duracin. Puede ser adaptativa a factores exgenos, reactiva frente a situaciones adversas severas o secundaria a otros trastornos o enfermedades sistmicas. Prevalencia en mujeres en proporcin 2 a 1. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar el tono afectivo, el humor y la conducta social 2. Evitar complicaciones como el suicidio 3. Prevenir la aparicin de otros episodios Tratamiento no farmacolgico: La terapia de estos enfermos requiere mucho ms que medicamentos, como sicoterapia y consulta con mdico especialista, en particular para confirmar el diagnstico y los resultados del tratamiento. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ ++ +++ ++ 2.18 0.56

Medicamento Fluoxetina Amitriptilina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Fluoxetina Presentacin: Cpsulas, tabletas 20 mg y 40 mg Posologa: 20 - 60 mg, una vez al da, am. Duracin: Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento. Instrucciones: Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda. Precauciones: Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio, prdida de peso hay que suspender el tratamiento. Se puede activar la mana o hipomana. En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser necesario ajustar la dosis de hipoglucemiantes orales o insulina. Efectos indeseables: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, transpiracin, anorexia, nusea, diarrea, mareos, inestabilidad. Observaciones: * La fluoxetina se emplea en todas las formas de depresin. temblores,

* No hay diferencia en eficacia entre la fluoxetina y los antidepresivos tricclicos; se prefiere a la primera por su menor efecto sedante o vegetativo, su inicio de accin ms rpido y su mejor tolerancia. * Los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser cambiados. * Los pacientes con fluoxetina abandonan el tratamiento en menor porcentaje que con antidepresivos de otro tipo, sin embargo, no hay una diferencia estadsticamente significativa de abandonos. * El riesgo de suicidio es similar en pacientes que reciben fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos. * Al momento, las evidencias sealan que no hay una diferencia significativa en resultados en ancianos, entre fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos (tricclicos, IMAO, tetracclicos). * La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los otros tricclicos y se la prefiere en casos de agitacin e insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes y se la prefiere cuando hay un dficit motriz. Se recomiendan en una sola dosis, de preferencia en la noche. * En ancianos se recomienda comenzar el tratamiento con la mitad de la dosis usual. * Los antidepresivos tricclicos tienen efectos farmacolgicos parecidos, se escogen por su tolerancia y tiempo de accin. * Los antidepresivos se emplean en todas las formas de depresin, no existe forma de saber cul ser ms eficaz. indice

DESNUTRICIN GRADO I (crnica)

Problema: Dficit calrico - protico en la alimentacin, bsicamente producido por razones socio -econmicas. Los alimentos de naturaleza protica son de difcil acceso para la mayora de nuestra poblacin. Este tipo de desnutricin abarca del 76 al 90% del total de la poblacin infantil y se diagnostica por evaluacin peridica del crecimiento pondo estatural. 1 de cada 3 nios ecuatorianos padece alguna forma de desnutricin clnica. Anemia por falta de hierro afecta a 1 de cada 5, y deficiencia de retinol srico hasta el 26% de esta poblacin. Estas carencias comprometen al mismo grupo poblacional. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Proveer nutrientes esenciales Satisfacer requerimientos calricos bsicos Mantener crecimiento pondo estatural Prevenir enfermedades carenciales

Seleccin del nutriente de eleccin: Medicamento Protenas Carbohidratos Grasas Vitaminas y minerales Eficacia +++ ++ ++ +++ Seguridad +++ +++ +++ +++ Conveniencia +++ ++ ++ ++

Tratamiento de eleccin - condiciones de uso: Dieta balanceada + suplementos: * El problema central de la desnutricin es el dficit en la ingesta de protenas. * Un individuo, particularmente un nio, necesita al menos 1 gramo de protenas por cada kg de peso corporal y por da. Las protenas deben ser completas (carne, pescado, leche o huevos), llamadas as por contener los 8 aminocidos esenciales, indispensables para el metabolismo celular y que necesariamente deben ingresar con los alimentos, porque no son sintetizados en el cuerpo humano. * Una dieta balanceada contiene los requerimientos calricos, plsticos, de vitaminas, minerales, fibras y agua, y puede ser provista por medio de la alimentacin normal. El paciente desnutrido, necesita un complemento diettico adicional. En trminos prcticos se recomienda una ingesta de 150 caloras por kilo de peso corporal, durante la primera semana de tratamiento, seguida por una ingesta de 200 caloras por kg de peso corporal. An cuando el aporte calrico es esencial, se debe mantener la siguiente distribucin del contenido alimentario: 55% hidratos de carbono, 30% grasas y 15% protenas. * Debido a la presencia frecuente de anemia microctica hipocrmica en esta poblacin, es importante una dosis adicional de hierro y acido flico.

* Nios de bajo peso al nacer aadir 3 mg por semana de sulfato ferroso en gotas, desde las dos semanas de edad hasta el primer ao de vida. Nios a trmino: 2 mg / kg / semana, de los 4 a los 12 meses. * En preescolares, aadir suplementos de vitamina A 100.000 UI junto con la vacunacin contra el sarampin y luego 200.000 UI cada seis meses. indice

DESNUTRICION GRADO III

Problema: Trastorno carencial severo, multifactorial, especialmente de naturaleza protica, frecuentemente complicado por infecciones bacterianas, hipotermia e hipoglicemia. Dficit calrico - proteico en la alimentacin, bsicamente producido por razones socioeconmicas. Es un proceso patolgico inespecfico, sistmico, potencialmente reversible, que presenta diversos grados de intensidad. En la desnutricin hay un dficit en la ingestin, absorcin o aprovechamiento de los alimentos, o una prdida exagerada de caloras. Uno de cada tres nios ecuatorianos padece alguna forma de desnutricin clnica, especialmente crnica Objetivos teraputicos: 1. Tratar las infecciones y prevenir el desarrollo de la sepsis 2. Tratar o prevenir la hipoglicemia y la hipotermia 3. Corregir las carencias de macronutrientes esenciales (vitaminas y minerales) Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 3.00 5.00

micronutrientes

Medicamento Cotrimoxazole Ampicilina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son muy suceptibles al desarrollo de infecciones, por lo que se aconseja el uso de antibiticos. En pacientes estables emplear cotrimoxazole (ver Protocolo sobre cistitis). Administrarlo durante siete das y mantener abundante ingesta de lquidos. No administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con funcin enal disminuida se debe reducir la dosis. Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante, puede igualmente usarse amoxicilina cada 8 horas, durante 5 das. Posologa en nios hasta 10 aos en dosis de 125 mg cada 8 horas, al doble en casos severos. Presentaciones: jarabe de 125 y 250 mg/5 ml En desnutridos graves se recomienda la administracin combinada de ampicilina + gentamicina parenterales o ceftriaxona IM. 50mg/kg por da, hasta que se considere necesario. Tratamiento no farmacolgico: La hipoglicemia e hipotermia son complicaciones severas y urgentes; generalmente se presentan juntas y estn relacionadas con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda: Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una solucin de glucosa al 10% (50 ml de agua + 5 g de glucosa) cada 2 horas y ms si se considera necesario.

Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta determinacin considerar a estos nios hipoglicmicos. En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o temperatura rectal menos de 35.5C), se debe alimentar, rehidratar y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente. Medidas nutricionales: * El principal problema de la desnutricin es el dficit en la ingesta de protenas. Un nio requiere mnimo 1 gramo de protenas por kg de peso / da. Una dieta balanceada contiene los requerimientos adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales, fibras y agua. * Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75 caloras / kg /da, durante la primera semana de tratamiento, seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras / kg / da durante las siguientes semanas. * La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada, adecuada bacteriolgicamente pura. y

* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico: 65% de hidratos de carbono, 20% grasas, 15% de protenas. En la desnutricin grado III se administran suplementos de: - Acido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral, durante 30 das. - Cobre 0.3 mg / kg / da. - Gluconato de zinc: 1-3 mg / kg / da, va oral, durante 30 das. - Vitamina A: en menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das. 6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das. 1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das. - Complejo B por va oral, 5 ml por da. Durante los 5 primeros das debe administrarse IM, por cuanto su absorcin se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad. - Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio comience a aumentar de peso y se encuentre libre de infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg / kg / da. - Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por va oral 5 mEq de K (5 ml de Tri-K(), tid). - Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas farmacuticas especiales. indice

DIABETES MELLITUS 1
Problema: Tambin conocida como insulino dependiente o diabetes juvenil. Es inferior al 10% de todos los casos de diabetes. Es producida por deficiencia en la produccin de insulina, por por inmuno-destruccin de las clulas del pncreas. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Controlar los niveles de glucosa en sangre Controlar las alteraciones metablicas Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicmico Prevenir las complicaciones a largo plazo

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 7.20

Medicamento Insulina parenteral

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Insulina parenteral Presentacin: Frascos de 10 ml, con 100 unidades por mililitro. Posologa: Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe ser hospitalizado an en ausencia de complicaciones, para ensearle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente, se debe administrar insulina humana, altamente purificada. La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyeccin; la ruta subcutnea es la mejor. Se dispone de 3 tipos principales de preparaciones de insulina: - De corta duracin con un inicio de accin relativamente rpido, llamada soluble, - De accin intermedia - zinc suspensin, - De inicio lento de accin y duracin prolongada - suspensin insulina cristalina zinc La duracin de accin de un tipo particular de insulina, vara considerablemente de un paciente a otro y necesita ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regmenes recomendados de insulina, varan considerablemente en diferentes mezclas, segn las necesidades individuales de los pacientes. La dosis se ajusta en forma individual, aumentando gradualmente para evitar el problema de la hipoglicemia. El objetivo del tratamiento es alcanzar el mayor control posible de la glucosa sangunea. Las mezclas de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente individual. En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5 - 1 U / kg / da de insulina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial, que luego puede ser ajustada segn evolucin de la glicemia. La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de accin corta (1/3) y accin intermedia (2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos veces al da como dosis inicial para ambulatorios. La

proporcin de la accin corta puede ser aumentada en aquellos con excesiva hiperglicemia postprandial. Para pacientes con diabetes de iniciacin aguda, el tratamiento se comienza con insulina de accin corta, tres veces al da, con insulina de accin media al momento de acostarse. La insulina de accin corta, soluble, para empleo intravenoso, se reserva para el tratamiento urgente. Para regmenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones mltiples subcutneas (3 a 4 veces al da). Las insulinas de accin corta pueden tambin ser administradas por infusin continua subcutnea, empleando una bomba especial de infusin, como una opcin para los pacientes que sufren crisis frecuentes e inesperadas de hipoglicemia, a pesar de las mltiples inyecciones. Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infeccin, estrs, trauma, ciruga, pubertad o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la insuficiencia renal o heptica. Durante el embarazo las necesidades de insulina deben ser evaluadas cuidadosamente. Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser inmunognicas. Las preparaciones humanas de insulina, tericamente son menos inmunognicas, sin embargo esta ventaja no ha sido demostrada en los estudios clnicos. Las reacciones alrgicas locales son raras. Pocos pacientes reciben actualmente insulina procedente de vacunos. Cuando se cambia de insulina porcina a humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe realizar un monitoreo cuidadoso. Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para monitorear su glucosa sangunea. Observaciones: * La educacin del paciente es esencial y debe ser reforzada en forma permanente. * El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina durante toda la vida. * Un perodo de no necesidad de insulina, puede observarse en el inicio de la enfermedad. * Las metas de control de la glicemia son: preprandial 80 - 120 mg/dl y al acostarse 100 -140 mg/dl. La mayora de pacientes ajustan su posologa de insulina mediante mediciones de glicemia capilar. * La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se recomienda cuando no es posible determinar la glicemia. * El HbA1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea de la glicemia en los meses precedentes. Se considera como valor normal el 7% o menos, * Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas finas para la insulina. Los sitios de inyeccin deben ser rotados, de preferencia muslos, nalgas y pared abdominal. * Para dieta ver protocolo DM 2.

* Si los valores de HbA1c no se normalizan con la terapia oral dual, el prximo paso es el uso de insulina. La insulina de accin intermedia o de larga accin administrada al momento de acostarse es la primera eleccin, debido a la facilidad de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina por inyecciones de corta accin antes de las principales comidas, la sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida, por cuanto la insulina preprandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando se administran en forma conjunta * El agente hipoglicemiante ms efectivo es la insulina; puede ser empleada cuando los valores de HbA1c son elevados (>8.5%). La intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes hipoglicemiantes orales, son indicaciones para administar insulina en cualquier momento de la diabetes tipo 2, y corrige cualquier tipo de hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA1c tiene valores de 1.5% sobre lo normal, la insulina o una sulfonilurea son la mejor eleccin. * La combinacion de tres agentes orales (metformina, sulfonilurea y rosiglitazona) debe ser considerada cuando en forma aislada han sido inefectivos, o cuando las circunstancias impiden el uso de insulina. La combinacin de 3 agentes orales es ms cara que la insulina ms metformina y no ha demostrado mayores beneficios. Insulina por inhalacin * Ha sido retirada del mercado por los fabricantes. HIPOGLICEMIA: Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema en los diabticos bajo tratamiento. La hipoglicemia es un problema potencial para todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe recibir detallada informacin sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la dosis de insulina, la frecuencia de la administracin junto con la adecuada proporcin de las comidas. Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisin del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil absorcin por va oral, e inclusive infusiones hipertnicas de glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario. Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible terrones de azcar en su vehculo y evitar conducir si tienen demoras en su comida. CETOACIDOSIS DIABTICA: Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis metablica, grado variable de alteracin de la conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con dficit absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son restituir el dficit de insulina y el equilibrio de lquidos y electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. Medicamento de eleccin: Insulina cristalina Dosis de carga: 10 a 15 U (0.15 U / kg de peso corporal), IV rpida.

Dosis de mantenimiento: Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U / hora (0.1 U / kg). Si la glicemia baja a 250 mg / dl o menos, aadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina. Duracin: En promedio 24 horas. Precauciones: Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg / dl por hora y estabilizarse en 200 - 250 mg / dl, por riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral. Instrucciones: Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va intravenosa a la dosis de 10 a 15 U (0.15 U / kg), seguida de una infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U / hora ( 0.1 U / kg), disuelta en una solucin salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 ml de solucin salina (1 unidad por cada 5 ml) e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia que no deben bajar de 200 - 250 / dl, momento en el que est indicado administrar suero glucosado al 5% con los lquidos parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de glicemia. El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la va oral. Efectos indeseables: Hipoglicemia, hipokalemia, edema cerebral Observaciones: * Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 ml a chorro durante las primeras 2 horas. 500 ml en las siguientes 2 horas. 300 ml cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y presin venosa central. * Solucin de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros 1.000 ml de solucin salina no deben contener potasio. Luego aadir 20 mEq de potasio a 1.000 ml de solucin salina al 0.9%, si las cifras de kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq / litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de K). * Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a menos de 7. Clculo del dficit de bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real (medido) x kg peso x 0.4. Del total dar la tercera parte. Monotorizar la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO2 y pH y las funciones vitales hasta que el paciente se estabilice completamente.En casos de severa deshidratacin y hemoconcentracin se usar heparina de bajo peso molecular, SC. indice

DIABETES MELLITUS 2
Problema: Trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia de la deficiencia relativa de insulina e insulina - resistencia, por lo general en obesos mayores de 40 aos. Complicaciones vasculares crnicas. Objetivos teraputicos: 1. Mantener niveles normales de glicemia 2. Prevenir complicaciones vasculares crnicas 3. Prevenir estados hiperglicmicos, hiperosmolares Terapia de primera eleccin - Dieta y ejercicio: * Peso normal: suprimir alcohol y azcares de rpida absorcin. * Dieta hipocalrica de 1000 a 1500 caloras por da, fraccionada 5 veces al da. * Emplear vegetales de hoja, fibras dietticas, hidrocarbonados complejos. * Aportes nutricionales cotidianos: 50% glcidos, 30% grasas y 20% protenas. * El volumen de la ingesta depender de la talla, sexo, actividad y peso corporal. * En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal. * Ingesta de grasas: emplear la relacin saturadas 1 - insaturadas 1,5. * En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la diabetes. * Cuidado y limpieza de los pies. * Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al da) Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) ++ 0.60 +++ 0.25 ++ 1.20

Medicamento Metformina Glibenclamida Acarbosa

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad ++ +++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Metformina Presentacin: Tabletas 850 y 500 mg. Posologa: Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la dosis mxima de 2 g / da, en dosis divididas. Metas: Glicemia en ayunas de 110-120 mg / dl.

Duracin: Indefinida. Mientras sea necesaria. Instrucciones: Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia y la glucosuria. Controles peridicos de glicemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada). Precauciones: Medir la creatinina srica antes de comenzar el tratamiento y despus, una a dos veces al ao. No se recomienda en pacientes con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg / 100 ml, en particular en ancianos. La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crnicas, como la hipertensin arterial, hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen. Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, hepatitis. Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica especialmente en pacientes con deficiencia renal. La acidosis lctica tiene una incidencia de 3 casos / 100 mil pacientes ao. Observaciones: * El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sangunea lo ms cercanos posibles a los normales. El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida y metformina. * El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser controlada sobre una base de prueba en los diferentes pacientes, y la respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c. * La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera eleccin; es relativamente efectiva, segura y barata, ampliamente experimentada y se ha demostrado que disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con prdida de peso. Se puede agregar otro hipoglicemiante oral cuando no se obtiene un control adecuado de la glicemia despues de un perodo de 8 a 12 semanas. * La metformina es la nica biguanida en uso clnico y es efectiva especialmente en diabticos obesos. La metformina es la droga de primera eleccin, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el sobrepeso. * Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida deben ser empleadas, cuando el paciente no tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es adecuadamente tolerada, que puede ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa. Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secrecin de insulina y tienen potencia similar a la metformina. Sus principales efectos indeseables son el aumento de peso, severa hipoglicemia, que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabetes ancianos tratados con glibenclamida. Se emplea en combinacin con

metformina cuando el control de la glicemia es inadecuado o en pacientes con sobrepeso. * Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas producen iguales resultados, en la disminucin de glicemia en ayunas. Las sulfonilureas estn indicadas cuando no existe sobrepeso o no se puede administrar metformina. * 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por va oral. En ellos puede recurrirse a la combinacin de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina. * Utilizar insulina, cuando con las dosis mximas de los frmacos orales no se obtiene un adecuado control metablico. * Los nuevos agentes antidiabticos como las glitazonas, a menudo presentan problemas de seguridad, beneficio marginal y costos elevados. La rosiglitazona es un antidiabtico que se comercializa como mono frmaco o en combinacin con metformina. Existen reportes de efectos adversos serios como deterioro visual y/o empeoramiento de edema macular. En algunos casos, el dao visual mejora con la interrupcin de la rosiglitazona. En la mayora de casos, los pacientes presentan retencin de lquidos, edema perifrico o aumento de peso. Dada la modesta accin hipoglicmica de rosiglitazona, el riesgo de retencin lquida, el aumento de peso y el costo elevado, se la considera de segunda eleccin. Recientemente estn siendo cuestionadas y en algunos pases han sido retiradas del mercado, debido a su asociacin con una elevada mortalidad cardiovascular. * La acarbosa (inhibidor de a-glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa hipoglicemiante en pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La asociacin de acarbosa es poca utilidad y causa flatulencia. * La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la produccin de enfermedad coronaria, por lo tanto estos pacientes deben recibir 100 mg diarios de aspirina. * Controles peridicos de glicemia. * Control de lpidos sricos elevados. * La determinacin de HbA1c (valores menores de 6.5) es un buen indicador del control de la glicemia a mediano y largo plazo. indice

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA. sin deshidratacin)

Problema: Disminucin en la consistencia y aumento en la frecuencia de eliminacin de las heces fecales, sin presencia de sangre visible. Morbilidad y mortalidad de importancia en la edad infantil. En nios, generalmente es de origen viral y autolimitada en el tiempo. Objetivos teraputicos: 1. Compensar la prdida de lquidos y electroltos 2. Prevenir desnutricin en el nio Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 0.50 ++ 6.00

Medicamento Hidratacin oral Hidratacin parenteral

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Suero oral - polvo para dilucin en 1 litro Contenido: Sodio cloruro 2.6 g Potasio cloruro 1.5 g Citrato 2.9 g Glucosa 13.5 g Presentacin: Solucin preparada, sobres o tabletas para prepararla Posologa: En nios 50 a 100 ml / kg / da repartidos cada 2 horas Adultos - segn la necesidad Duracin: El tiempo que dure la fase aguda. Instrucciones: La preparacin del suero oral debe realizarse diluyendo el contenido del sobre en un litro de agua hervida durante diez minutos. Una solucin de contenido parecido puede ser preparada en forma casera. En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una dieta lquida estricta. Precauciones: La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es viral. Es una forma clnica autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin exclusivamente, de preferencia oral. En nios, se encuentran particularmente contraindicados los antidiarricos y se debe restituir la alimentacin lo ms rpido posible, luego de haber realizado la rehidratacin inicial. La alimentacin debe ser la usual y en forma fraccionada.

Evitar el destete. En adultos, en caso de una fase aguda severa ms fiebre, se sugiere la posibilidad de una infeccin intestinal por bacilos Gram negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente fiebre se sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario especfico, previa determinacin mediante examen microscpico de las heces. Observaciones: * En adultos, en casos de diarrea inespecfica aguda, severa, que no ceda al tratamiento convencional, puede recurrirse al empleo de loperamida cpsulas de 2 mg, 2 a 4 mg por va oral, cuatro veces al da, hasta cuando se controle la fase aguda. Esta conducta es motivo de controversia y puede ser diferida cuando sea posible. indice

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (con deshidratacin)

Problema: Prdida de ms del 10 % de peso corporal por diarrea. El paciente se encuentra comatoso, hipotnico, con los ojos muy hundidos, ausencia de lgrimas, boca y lenguas muy secas, signo del pliegue que perdura ms de 2 segundos, llenado capilar mayor de 4 segundos. Objetivos teraputicos: 1. Reponer prdida de lquidos y electroltos. 2. Prevenir desnutricin 3. Disminuir morbi - mortalidad Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 5.00 4.00

Medicamento Lactato Ringer Solucin salina al 0.9

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Lactato de Ringer Contenido: 1.000 ml contienen: sodio 130 mEq / L, potasio 4 mEq /L, calcio 2.72 mEq / L, cloruro 109 mEq / L, lactato 27.5 mEq / L. Presentacin: Solucin inyectable de lactato Ringer 1.000 ml en funda de polietileno. Posologa: Se administra lactato Ringer 100 ml / kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera: - 50 ml / kg en la primera hora - 50 ml / kg en las dos horas siguientes - Evaluacin cada hora del nio - Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el tratamiento Duracin: 3 horas Observaciones: * Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo solucionado el estado de deshidratacin aguda, grado III, se debe proceder a la administracin de SRO, en una dosis de 50 a 100 ml / kg de peso. * Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible. * La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es viral, se trata de una forma clnica autolimitada, que evoluciona positivamente con una adecuada hidratacin, de preferencia por va oral. * Por lo tanto no se recomienda la administracin de antimicrobianos (antibiticos o antiparasitarios), salvo que exista una causa bacteriana o parasitaria, claramente definida. * En nios se encuentra formalmente contraindicada la administracin de antidiarricos. indice

DISENTERIA BACILAR
Problema: Infeccin intestinal aguda causada por bacterias, caracterizada por diarrea aguda y heces sanguinolentas con moco. Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en la mucosa del intestino delgado y producen hemorragia e importante secrecin de agua y electroltos. Es frecuente el compromiso febril y sistmico. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir la deshidratacin 3. Cortar el ciclo de contaminacin Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ 0.80 0.60 2.00

Medicamento Cotrimoxazole Ampicilina Ciprofloxacina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) (cotrimoxazol) Presentacin: Suspensin 5 ml = 40 mg de TMP + 200 mg de SMX. Tabletas 80 mg TPM + 400 mg SMX. Tabletas 160 mg TMP + 800 mg SMX. Ampollas 80 mg TMP + 400 mg SMX / 5 ml. Posologa: Nios: 6 - 12 mg TMP + 30 - 60 mg SMX / kg / da dividido cada 12 horas Adultos: 160 mg TMP + 800 mg SMX cada 12 horas Parenteral IV, 4 - 5 mg TMP + 20 - 25 mg SMX / kg / 12 horas Duracin: Se administra durante 5 das. Instrucciones: El paciente, generalmente debe comenzar su mejora en 24 a 48 horas. Es importante implementar medidas de sostn para la recuperacin del paciente: control de la fiebre, alimentacin, hidratacin. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves. Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito.

Observaciones: * En estos pacientes es fundamental la hidratacin, de preferencia por va oral usando sales de rehidratacin oral y por excepcin la va parenteral, en caso de vmito persistente o deshidratacin severa. * Debe restituirse la alimentacin normal tan pronto como sea posible. * Se debe cuidar la limpieza y potabilizacin del agua que se ingiere, as como la desinfeccin de los alimentos no cocidos. Lavado vigoroso de las manos. * Eventualmente en caso de cronicidad, puede ser necesario el empleo de un agente anti-motilidad, loperamida 1 cpsula de 2 mg despus de cada deposicion diarrica. No se recomienda su administracin en nios. indice

DISMENORREA PRIMARIA
Problema: Dolor plvico o abdominal durante la menstruacin, sin patologa plvica demostrable. Afecta a cerca de 50% de mujeres, de las cuales 20% quedan incapacitadas de uno a tres das, constituyendo una causa importante de ausentismo laboral. Se produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido a aumento en los niveles de prostaglandinas, concomitante con la cada de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin. Aumenta la presin intrauterina y se produce discinesia uterina. Todo ello determina una reduccin del flujo sanguneo uterino y la isquemia consiguiente contribuye a producir el dolor. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral 3. Mejorar la calidad de vida Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 0.40 0.80

Medicamento Ibuprofeno Naproxeno

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ibuprofeno Presentacin: Grageas de 200 mg Posologa: Ibuprofeno 400 a 800mg va oral cada 8 horas Instrucciones: Diclofenaco o ibuprofen pueden usarse con igual indicacin. Ibuprofen 400 mg cada 8 horas durante 2 o 3 das, con o despus de las comidas. Duracin: Desde las primeras seales de menstruacin hasta los dos primeros das menstruales, aunque puede prolongarse durante toda la menstruacin, dependiendo de la intensidad del dolor. Precauciones: Valorar beneficio teraputico / riesgo en pacientes con patologa gastrointestinal, renal, heptica, cardaca o hipersensibilidad. Efectos indeseables: Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son ocasionales. Otros posibles efectos secundarios son vrtigo, somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas. Observaciones: * Los AINES inhiben la sntesis de prostaglandinas y son ms potentes y eficaces que el cido acetilsaliclico, ya que el tero es relativamente insensible a ste ltimo.

* Antes de dar por fracasado el tratamiento, hay que esperar al menos 4 - 6 meses, ensayando si es necesario, diferentes dosis y tipos de AINES. * Se recomienda reposo cuando la dismenorrea provoca incapacidad. * En caso de dismenorrea intensa, a repeticin, se recomienda investigar la posibilidad de endometriosis. * Tratar la infeccin plvica o genital cuando se encuentre presente. indice

DOLOR DE LEVE Y MODERADA INTENSIDAD

Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia anormal sensorial producida por estmulos de variada naturaleza. Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa humana. Su presencia generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede presentarse en forma aislada o como parte de una enfermedad autolimitada, que evoluciona a la curacin en forma espontnea. Puede ser tratado en forma sintomtica con medicamentos, en tanto se establece el diagnstico y/o se proporciona al paciente una solucin definitiva. Objetivos teraputicos: 1. Calmar el dolor 2. Controlar la causa del dolor Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ 0.50 0.40

Medicamento Paracetamol Ibuprofen

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Paracetamol Presentacin: Gotas 60 mg / 0,6ml, jarabe 120 mg / 5 ml, supositorios 250 mg, tabletas 325 y 500 mg Duracin: El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa. Posologa: Nios 10-15 mg / kg de peso, cada 4 horas. Adultos 325 a 500 mg cada seis horas. Esquemas para manejo del dolor en 3 niveles (N): N 1: Dolor de leve intensidad: paracetamol cuatro dosis al da de primera eleccin, tabletas de 500 mg, en mayores de 14 aos, dosis mxima de hasta 2 tabletas cuatro veces al da. Jarabe 120 mg /5 mL. Los AINES cuyo tipo es el ibuprofen, tienen propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. En dosis nica tiene igual potencia analgsica que paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor eficacia y una accin ms prolongada. Ibuprofen es el mejor tolerado de los AINES. La dosis en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da. Puede elevarse hasta 3.2 g diarios si es necesario. El AINES esencial segn la OMS es el ibuprofeno. Igualmente pueden emplearse cualquiera de ellos. No existen evidencias de diferencias sustantivas: ibuprofen tabletas de 200 y 400 mg, dosis de 200 a 600 mg tid, en adultos y de 15 mg / kg de peso corporal en nios; en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g,

divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 gms. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. No se han encontrado diferencias de importancia en cuanto a seguridad y eficacia, entre los tres AINES ms empleados: ibuprofen, naproxeno y diclofenaco. En la reduccin del dolor osteo muscular, el paracetamol puede ser tan efectivo como los anteriores. N2. Dolor de moderada intensidad (que no haya cedido a los anteriores): Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofen, asociar los dos, en las dosis usuales para cada uno de ellos. N3. Dolor de severa intensidad: Si no hay alivio en N2, aadir codena 10 mg tabletas tres veces al da. Administrar opiceos tan pronto sea necesario. Ver Protocolo Dolor de Severa intensidad. Observaciones: * La inflamacin es un componente frecuente del trauma. El cido acetilisalicilico y los AINES son medicamentos que estn indicados en el manejo teraputico de la inflamacin. * En nios menores de 2 aos, el empleo de AINES es motivo de controversia, por cuanto pueden producir hemorragia digestiva superior u otras complicaciones de la misma naturaleza. * El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 - 15%, aplicados en forma tpica, pueden proporcionar alivio adicional. * En nios el medicamento de eleccin como analgsico y antipirtico es el paracetamol (acetominofen). Carece de accin antiinflamatoria. Informacin adicional sobre el empleo de este medicamento se puede encontrar en el protocolo correspondiente a IRA sin neumona. * El empleo de los inhibidores Cox-2 selectivos demostr un aumento en el riesgo de infarto agudo de miocardio. En pacientes con riesgo trombtico conocido, la asociacin del mismo riesgo con el uso de AINES no selectivos es menos clara, por lo tanto es importante descartar el uso en estos pacientes y restringirlo a los ms conocidos, especialmente ibuprofeno; los AINES sin embargo disminuyen el riesgo global en pacientes que los usan en forma crnica en pacientes afectos de lesiones steo-musculares. Los inhibidores Cox2 han sido retirados del mercado. indice

DOLOR SEVERO (de severa intensidad)

Problema: Cuando los analgsicos tipo aspirina, paracetamol o AINES, no logran calmar el dolor y producir analgesia, necesariamente se debe recurrir al empleo de analgsicos opiceos, particularmente en determinados casos de dolor intratable, como es el caso de paciente con cncer, o en el postoperatorio. Objetivos teraputicos: 1. Producir analgesia 2. Evitar complicaciones 3. Mejorar la calidad de vida Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ ++ +++ ++ 1.00 5.40

Medicamento Morfina Fentanil

* Caso de no responder al esquema sugerido en el nivel 3 de dolor de leve intensidad, se debe recurrir al uso de opiceos. La morfina es el ms valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen visceral. Tambin produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce tolerancia y dependencia y no debe se restringido en el caso de enfermedad severa o terminal. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Sulfato de morfina Presentacin: Morfina sulfato ampolla 10 mg / ml, solucin oral 5 mg / 10 ml, supositorios 20 mg meperidina ampollas 50 mg / ml, fentanil ampollas 0.05 mg / ml (10 ml), parches para aplicacin drmica. Posologa: morfina IM 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg). aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas. fentanil en forma de parches para aplicacin transdrmica, 25 g / hora iniciales, la dosis es individual (cambiar el parche cada 3 das). El inicio de accin es prolongado. Puede producir depresin respiratoria en ancianos y pacientes debilitados. En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeas crecientes, comenzando por 2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo con el peso corporal. En nios solucin oral de morfina, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y con la tabla siguiente: < un ao comenzar con 0.2 0.4 mg 1 a 5 aos comenzar con 2.5 - 5 mg 6 a 12 aos comenzar con 5 - 10 mg

Dolor intratable: S i los pacientes o sus familias no pueden manejar un regmen con opiceos como analgsicos cada 4 horas, cambiar a preparaciones de morfina de liberacin prolongada. Dolor quemante: amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg, o imipramina 10 - 25 mg, hasta 150 mg. Dolor lancinante, como choque: carbamazepina dosis inicial 200 mg / da, dividido bid; mantenimiento 600 - 800 mg / da, dividido dos o tres veces al da, o fenilhidantona 300 mg (cpsulas 100 mg, 125 mg / ml suspensin). o cido valproico 250 mg, aumentar a un mximo de 1 g / da como una sola dosis o bid (cpsulas 250 mg, 250 mg / ml, suspensin). Compresin de un tronco nervioso, infiltracin de distensin visceral, aumento de presin intracraneal: tejidos blandos,

dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al da, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al da. Clico abdominal: Loperamida 2 mg, qid, butilbromuro de hioscina 10 a 20 mg, SC o IM cada 4-6 horas Observaciones: * El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un esquema de posologa regular. La terapia con opiceos debe ser iniciada cuando el acetominofen, la aspirina, o los AINES no producen la analgesia suficiente. * De acuerdo con recientes evidencias de meta - anlisis, los AINES producen mayor analgesia que acetominofen o aspirina ms codena. * La adicin de codena 60 mg al acetominofen 600mg, produce un modesto aumento de la analgesia. * El fentanil es 100 veces ms potente que la morfina y su utilizacin debe ser nicamente hospitalaria. La dosis debe ser reducida en pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico. * Las formulaciones con opiceos de larga accin no proveen un mejor control del dolor, pero mejoran la aceptacin y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las rectales. * La dosis parenteral de los opiceos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente subcutnea. * La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la accin de los opiceos.

* En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia sealada en dolor de leve intensidad. * Se ha exagerado el potencial txico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de administracin no producen dependencia. En caso de enfermedades acanzadas como el cncer, puede ser necesario el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, prctica que es aconsejable. * Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia. * Los derivados de la morfina pueden ser ms seguros que los analgsicos comunes para el manejo del dolor crnico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La evidencia ha demostrado que si se usan correctamente, proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es desconocer los avances de la medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin necesidad. Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin, dosificacin y fabricacin. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin mdica por los efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, an ms en los pases pobres, donde el acceso a la morfina es ms limitado y donde reside la mayor parte de la poblacin que muere de cncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adiccin y propicie crisis respiratorias, son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad mdica internacional a desaconsejar su uso. Se relativiza estos temores, porque menos de uno de cada 10.000 pacientes a los que se les prescribe morfina desarrolla adiccin. indice

ECZEMA ATPICO (Dermatitis atpica)

Problema: Enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por erupcin cutnea, eritematosa, pruriginosa, pobremente demarcada, especialmente en las zonas con arrugas. De prevalencia mayor en nios. Problema en franco crecimiento, al parecer por los cambios ambientales y de estilo de vida. Las recadas son frecuentes. La etiologa es multifactorial (polucin, alergenos, infecciones, etctera). Son frecuentes las recidivas, en particular en nios Objetivos teraputicos: 1. Alivio sintomtico 2. Evitar recadas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 0.50 ++ 0.30

Medicamento Corticoide tpico Loratadina

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Corticoides tpicos (beclometazona, betametazona, triamcinolona). Presentacin: Varias presentaciones de corticosteroides en forma de crema o locin: Beclometazona crema al 0.025% crema Betametazona al 0.1% crema Triamcinolona al 0.1% crema Posologa: Dos veces al da, hasta por ms de un mes. Precauciones: Los corticosteroides aplicados tpicamente pueden absorberse a travs de la piel, en especial en el caso de los ms potentes como la betametazona; tambin puede suceder cuando se excede la dosis, cuando se aplica en reas muy extensas o por tiempo prolongado. La beclometazona pasa pobremente a travs de la piel. Pueden producir un agravamiento de las infecciones cutneas, que pueden extenderse. No se ha reportado efectos indeseables de tipo sistmico por la administracin crnica en forma tpica. Estudios en voluntarios sealan que la administracin crnica de corticosteroides, dos veces por semana, durante seis semanas, producen una cierta fragilidad cutnea, sin embargo, la textura normal de la piel retorna dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento.

Efectos indeseables: Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrficas envejecimiento de la piel. Estimulan el crecimiento del pelo. Observaciones: * Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o tolerancia, entre los cuales se mencionan los emolientes, el alquitrn y la sicoterapia. Es limitada la evidencia que seala la ventaja de aadir antibiticos a los corticosteroides. * Eventualmente, cuando fuese necesario, puede emplearse penicilinas resistentes a la accin destructiva de la penicilinasa. * Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios dietticos, en particular las restricciones o modificaciones en la alimentacin lctea por parte de la madre. * No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea ms eficaz y/o seguro que los corticosteroides aplicados topicamente. indice irreversibles,

ENDOMETRIOSIS
Problema: Presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, generalmente en la superficie peritoneal de varios rganos abdominales, en particular ovarios y sitios adyacentes. El sangrado endometrial conduce a la formacin de tejido fibroso que interfiere con la funcin de los rganos afectados. Se produce durante la vida frtil de la mujer y afecta al 15% de ellas. Sus principales sntomas son dismenorrea intensa, dispareunia, dolor plvico, trastornos intestinales, disuria e infertilidad. Una vez tratada puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento antes de la menopausia. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Detener el crecimiento y actividad de endometrio ectpico Eliminar signos y sntomas secundarios Revertir la infertilidad Evitar recidivas

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ +++ +++ ++ 200. 11.44

Medicamento Danazol Medroxiprogesterona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Danazol Presentacin: Cpsulas de 50, 100, 200 mg Posologa: Ha sido empleado como un inhibidor de la funcin gonadal, en la endometriosis a la dosis de 600 mg / da, se reduce a 400 mg / da despus de un mes y a 200 mg / da despus de dos meses. Se administra en dosis fraccionadas 3 veces al da. Duracin: Mantenerse por perodos prolongados, de 3 a 6 meses, sin interrupcin. Efectos secundarios: Andrognicos: acn, edema, hirsutismo, disminucin del tamao de la mama, engrosamiento de la piel. Antiestrognicos: sudoracin, vaginitis, bochornos, sequedad vaginal, escozor genital. Otros: mareo, vrtigo, depresin, obesidad. Precauciones: Danazol debe ser empleado con mucha precaucin en pacientes con disfuncin heptica, debido a que se ha reportado leve a moderada disfuncin hepatocelular y pueden observarse alteraciones enzimticas. No usar si se sospecha embarazo.

Debe ser usado con cautela en mujeres que tengan factores nutricionales de riesgo para evitar desmineralizacin de los huesos. En los tratamientos prolongados se recomienda el control por medio de densitometra sea y evaluacin de lpidos sricos. Observaciones: * El tratamiento depende del grado de envolvimiento, e incluye la simple observacin en caso de leve enfermedad sin dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en caso de enfermedad severa. La endometriosis es rara despus de la menopausia. * Danazol es una antigonadotrofina que se emplea para suprimir la funcin ovrica, inhibe la secrecin de FSH y LH e inhibe la ovulacin. 80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses. En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosforados para evitar la prdida de la masa sea. * En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosforados para evitar la prdida de la masa sea. * El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas. * Por razones de disponibilidad puede emplearse medroxiprogesterona de depsito 150 mg IM, en particular en pacientes que hayan completado su paridad, por potencial esterilidad secundaria. * Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin quirrgica de tanto endometrio como sea posible. La terapia mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen el crecimiento del endometrio. Las recidivas son comunes. * La remocin de tero y ovarios es la solucin final y esta indicada en los casos graves de la enfermedad.

* En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de esterilidad, tratar el dolor y remitir al especialista para diagnstico mediante laparoscopa. indice

ENFERMEDAD CIDO PPTICA

Problema: Lesiones crnicas recurrentes de la mucosa del tercio inferior del esfago, del estmago o de la parte proximal del duodeno, que penetran la submucosa y a menudo la capa muscular. Frecuente en la poblacin adulta. Producen malestar o dolor epigstrico. El Helicobacter pilory es frecuente en la lcera duodenal y gstrica. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la hipersecrecin cido gstrica 2. Aliviar los signos y sntomas 3. Prevenir la recurrencia de la enfermedad Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ 20.03 14.25 9.68

Medicamento Ranitidina

Omeprazole +++ Omeprazolez+amoxicilina+metronidazole + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ranitidina u omeprazole Presentacin: tabletas de 150 mg, ampollas de 2 ml (25 mg/ml). Omeprazole capsulas de 20 mg. Posologa: * La enfermedad cido pptica, en particular la duodenal puede ser tratada con ranitidina u omeprazole, uno de los dos, segn sea la conveniencia; ranitidina para lcera gstrica o duodenal 150 mg dos veces al da o 300 mg al acostarse por 4 semanas; en caso de lcera duodenal, puede administrarse 300 mg dos veces al da, durante 4 semanas; u omeprazole oral, 20 mg diariamente, por 4 semanas. Duracin: 4 semanas Efectos indeseables: Diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusin, depresin, hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los ms frecuentes. Observaciones: * La enfermedad cido pptica, puede ser producida por el uso de AINES, de tal manera que su suspensin es mandatoria y los antagonistas H2 son efectivos. Cuando no es posible la suspensin de los AINES o hay evidencia de recidivas, debe administrarse omeprazole 20 mg diarios por 15 das; repetir por otros 15 das en caso de no haber cicatrizado la lesin ulcerosa. Una sola dosis de ranitidina 300 mg al acostarse puede ser igual de efectiva. La administracin de ranitidina 150 mg al acostarse puede prevenir la recurrencia del problema.

* Los pacientes con sntomas de reflujo esofgico leve pueden ser inicialmente manejados con anticidos, ranitidina y eventualmente omeprazole. * En general el omeprazole es bien tolerado por los pacientes, sin embargo se reporta con mayor frecuencia infecciones intestinales y de neumona adquirida en la comunidad. * Los pacientes con lcera gastro - duodenal confirmada, deben ser examinados en bsqueda de H. pilory; si se encuentra la bacteria debe ser eliminada. El mtodo recomendado por por la OMS, como el ms adecuado por operativo y conveniente es: Omeprazole 40 mg diariamente por una semana, ms Metronidazole 500 mg tres veces al da, durante una semana, ms Amoxicilina 500 tres veces al da, durante una semana. * Los anticidos producen rpido alivio, promueven la curacin de la lcera y reducen la frecuencia de las recidivas. Se administran para alivio sintomtico en dosis de 15 a 30 ml, 5 a 7 veces al da. * No hay evidencias que consideren a la dieta como importante en el tratamiento, inclusive a los productos lcteos. Se recomienda controlar la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco. * En caso de lcera sangrante, perforacin o estenosis, se recomienda referir el paciente a especialista. * La posibilidad de carcinoma gstrico debe descartarse mediante endoscopa y biopsia, en pacientes con ms de 40 aos con esta patologa. indice

ENFERMEDAD CORONARIA (Prevencin primaria)

Problema: La enfermedad vascular coronaria, cerebral o renal, es la causa primera de mortalidad en varios pases desarrollados. Nuestro pas, progresivamente, va adoptando caracteres epidemiolgicos parecidos. Objetivos teraputicos: 1. Reducir la mortalidad producida por la enfermedad cardiovascular, en particular coronaria. * El control de la hipertensin, de la obesidad y el abandono del hbito de fumar se ha demostrado son altamente benficos para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ ++ 0.10 0.62 0.70

Medicamento Aspirina Lovastatina Warfarina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: En varones con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular: hipertensin arterial esencial, fumador crnico, historia familiar de enfermedad coronaria, obesidad, hipertensin o hipercolesterolemia (LDL colesterol sobre 4.5 mmol), se recomienda una o ms de las siguientes medidas teraputicas: * * * * aspirina 80 - 325 mg, una vez al da, control de la presin arterial, reduccin del colesterol con lovastatina u otro inhibidor de la reductasa HMG-CoA, warfarina para mantener INR of 1.54 mg, una vez al da (dosis promedio).

Observaciones: * Evidencia a favor del uso de aspirina, existe exclusivamente en el hombre. La aspirina y warfarina juntas reducen todos los eventos isqumicos coronarios en 34%. * Se produce una elevacin de los accidentes cerebro-vasculares en los que usan aspirina ms warfarina, pero no en los que usan aspirina o warfarina solas. La combinacin tambin produce un mayor sangrado genitourinario, de nariz o garganta, aunque estos efectos no traducen inters clnico. * En varones con elevado riesgo de enfermedad isqumica coronaria, 80 mg diarios de ASA producen una reduccin relativa del riesgo de eventos cardacos no fatales (32%), pero ningn cambio en el riesgo de eventos fatales (el tratamiento de 1.000 varones produjo una reduccin de 3 eventos durante un ao).

* La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoproteinas plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. * La lovastatina (estatinas), dosis diaria de 10 a 80 mg, reduce los niveles de colesterol LDL dramticamente, se recomienda administrar por la noche, de preferencia con la cena. Es un recurso teraputico secundario a la dieta. * Las estatinas bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y aumentan la capacidad heptica de remocin de LDL sanguneo. En general las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias de que una de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de colesterol > 200 mg / dl, de colesterol LDL > 130 mg / dl, o de colesterol HDL > 35 mg / dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina estable. En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios mayores. Todas las estatinas son equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la OMS recomienda el uso de la simvastatina. * Los derivados de cido fbrico (fibratos) se emplean especialmente para reducir triglicridos; tienen un efecto reductor modesto sobre colesterol LDL. * En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito de fumar, elevado colesterol, hipertensin arterial, diabetes, historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal de reemplazo (THR) result en una disminucin de 49% de las muertes de todas las causas, comparado con aquellas que nunca haban usado hormonas. * Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal de reemplazo tiene un efecto mucho menor. Despus de 10 aos de THR, el beneficio disminuye por mayor riesgo de mortalidad por cncer de mama. * No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E como importantes para reducir la mortalidad coronaria. * La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala que la ingesta de cido flico por encima de 400 mg / da, o de vitamina B6 ms de 3 mg / da, o la ingesta de ambos, puede ser importante en la prevencin primaria de enfermedad coronaria, entre las mujeres. * Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad aterosclertica cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas no ha sido relacionado en forma evidente con cualquier beneficio clnico. indice

CRISIS CONVULSIVAS (tnico-clnicas generalizadas)

Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin cerebral, por excesiva excitacin de las neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la conciencia, prdida del control del tono postural, seguida de una fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de confusin y cansancio. La patognesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser gentica o multifactorial. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las convulsiones 2. Prevenir el status epilepticus Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ 2.06 1.17 1.02

Medicamento cido valproico Carbamazepina Fenitoina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: cido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina Presentacin: cido valproico cpsulas de 250 mg, jarabe 250 mg/ml, inyeccin (IV) 100 mg/ml. Carbamazepina, grageas de 100 y 200 mg, suspensin 20 mg / ml. Posologa: cido valproico adultos 600 mg diariamente, va oral, en dos dosis divididas; se puede incrementar 200 mg cada 3 das, hasta un mximo de 2.5 g diarios, en dosis divididas. El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera eleccin en la epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de eficacia implica la recomendacin para pacientes con convulsiones que son difciles de clasificar. La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional. Carbamazepina, dosis inicial 100 mg dos veces al da, aumentar progresivamente mximo hasta 0.8 1.2 g diarios, en dosis divididas. Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco.

Contraindicaciones: Debido al potencial txico del Valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial de embarazo debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congnitos. La espina bfida se encuentra asociada con el uso de cido valproico. Carbamazepina contraindicada en anormalidades de conduccin aurculoventricular, antecedentes de depresin de medula sea, porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos. Observaciones: * La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar. * Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplea en convulsiones generalizadas tnico clnicas y en las convulsiones parciales simples o complejas. * Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoina, carbamazepina, cido valproico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con fenobarbital. * Fenitoina adultos 300 - 400 mg / da, nios 5 - 15 mg / kg / da, dividida cada 12 horas, o valproato de sodio adultos, dosis inicial 500 mg, una vez al da, nios 10 mg / kg / da, tid. Mantenimiento adultos 1 - 3 g / da, una a dos veces al da. Nios 15 - 40 mg / kg / da, tid. La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste. La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis. * No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas. La crisis convulsiva en su fase aguda Se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg / kg durante 5 minutos. Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar difenilhidantona 15 a 18 mg / kg, en solucin salina normal (goteo de 50 mg / minuto), o fenobarbital 15 mg / kg, en solucin salina normal (goteo de 100 mg / minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto su absorcin es errtica y lenta. * Se recomienda el etosuximide en ausencias. El status epilptico Es un trastorno convulsivo tnico - clnico, con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por 30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao estructural. Manejo en cuidados intensivos. Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar tiopental sdico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g / kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el control del status epilepticus

Convulsiones que ocurren en el perodo neonatal Usualmente secundarias a un trastorno bioqumico plasmtico o a lesin cerebral, controlar con fenobarbital, IV, lento, 20 mg / kg, durante 5 minutos. Si persisten las convulsiones administrar 20 mg / kg, en dos dosis separadas. Una vez que cede la fase aguda se puede administrar fenobarbital por va oral o IV, 5 - 10 mg / kg / da, dividido en dos dosis. indice

ESCABIOSIS (sarna, rasca bonito o rasquia)

Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones papulo-vesiculares drmicas pruriticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de las manos, codos, axilas, abdmen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los hombres. Es comn que la infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el parsito de la piel 2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos 3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) ++ +++ 2.00 5.00

Medicamento Benzoato de bencilo Permetrina al 5%

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Permetrina al 5% Presentacin: Permetrina crema al 5%, tubo de 40 g. Locin suspensin al 1%. Posologa: Aplicar en todo el cuerpo excepto en la cara y en el cuello, especialmente en las zonas ms afectadas como espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Solo por excepcin repetir la aplicacin. No deber ducharse ni baarse hasta 24 horas despus de la aplicacin. Lavado de la ropa ntima y de cama. La creencia popular de aplicar el tratamiento despus de un bao caliente es inadecuada, pues el calor local aumenta la absorcin de permetrina. Todos los miembros del ambiente familiar deben ser tratados en forma simultnea. En caso de piojos en el cuero cabelludo, emplear locin en el lavado de todo el cabello durante 15 minutos. Efectos indeseables: Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado. Precauciones: Precauciones: no aplicar sobre la piel ulcerada o herida. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar en reas mucosas.

Se recomienda el tratamiento profilctico de todos los contactos y familiares, junto con el paciente. Evitar el uso exagerado del medicamento. Raras veces puede presentarse sensibilizacin de las reas tratadas. Observaciones: * La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos acaricidas. Tambin puede usarse en casos de infestacin con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y zona genital, durante 15 minutos. * La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento de primera eleccin en el tratamiento de la escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad, sin embargo es poco asequible en nuestro medio. Puede aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes. Otros compuestos usados son: el benzoato de bencilo y el crotamiton que se aplican igual que permetrina. El lindano ya no se recomienda por su fcil absorcin por la piel y su toxicidad en el SNC, especialmente en nios. * En casos de Escabiosis Noruegan (forma crnica e incrustada) se prefiere la ivermectina oral en dosis nica de 0.2 mg/kg de peso. * En nios se debe preferir la permetrina. * Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%. indice

ESQUIZOFRENIA
Problema: Trastornos mentales con tendencia a la cronicidad (signos de evolucin superiores a los 6 meses), que incluyen alteraciones del pensamiento, de la conducta, alucinaciones, delusiones. Ausencia de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgnicas o retardo mental. Es igual la distribucin entre sexos y ms frecuente en la segunda dcada de la vida. Prevalencia de 1:10.000. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar actitud conductual 2. Incorporar al paciente a la actividad social 3. Controlar estados de excitacin Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 1.50 1.50

Medicamento Haloperidol Tioridazina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Haloperidol Presentacin: Tabletas 1, 2 y 5 mg, ampollas 5 mg, gotas 2 mg / ml. Posologa: Dosis respuesta, 0.5 - 5 mg, dos a tres veces al da, inicialmente. En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 - 5 mg inicialmente, con repeticin cada hora si es necesario, o cada 8 horas si se controlan los sntomas, o lorazepam IM 1 - 4 mg En fase de estabilizacin haloperidol 1 - 15 mg / da, terapia intensiva. En fase de mantenimiento, terapia crnica, flufenazina decaonato 12.5 - 25 mg (25 mg / ml) IM o SC, repetida o elevada cada 1 a 3 semanas, segn necesidad y tolerancia. Dosis mxima hasta 50 mg para mantenimiento. Para efectos extrapiramidales administrar biperideno 2 mg, bid va oral. IM 2 mg tid segn necesidad. Duracin: El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro. Precauciones: Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional. Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos. Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo. Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el tratamiento.

Efectos indeseables: Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda, depresin, sedacin, agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia, hipoglicemia, taquicardia, hipotensin. Terapia de segunda eleccin: 1. Para primer episodio, sntomas positivos (delusiones, halucinaciones), sntomas negativos o exacerbacin aguda por retiro de la medicacin, pueden emplearse antisicticos convencionales de baja potencia: tioridazina 50 - 400 mg / da, dividida bid a qid. 2. Cuando la aceptacin del paciente no es adecuada, se recomienda usar presentaciones de depsito: flufenazina decanoato 12.5 - 37.5 mg IM, cada 1 a 3 semanas, o flufenazina enantato 12.5 - 25 mg IM, cada 3 semanas. Observaciones: * Los antisicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en cambio los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales. * Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retraidos a los agentes menos sedantes. * La respuesta debe observarse mximo en 2 - 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de frmaco. * Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad emocional, pobre comunicacin) que en los positivos (delusiones, halucinaciones). * Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin medicacin. * Referir a centro especializado a los pacientes con diagnstico incierto o inadecuado control farmacolgico. indice

FIEBRE TIFOIDEA
Problema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos contaminados con materia fecal. La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente cursa con fiebre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vmito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad endmica en nuestro pas. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Eliminar el agente causal Evitar complicaciones Aliviar sntomas y signos Eliminar la fase de portador

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 3.00 ++ 9.00 + ++ 64.00

Medicamento Cloranfenicol Ciprofloxacina Ceftriaxona

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad ++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Cloranfenicol palmitato (va oral) Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa) Presentacin: Cpsulas 250 - 500mg Jarabe 125 mg / 5ml Ampollas 1gm Posologa: Adultos 1 g cada 6 horas Nios 100 mg / kg / da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la fiebre, posteriormente puede reducirse a 50 mg / kg / da. La va intravenosa se reserva para los pacientes inconcientes o graves. Duracin: 14 das Precauciones: Los pacientes que reciben ms de 50 mg / kg / da, pueden presentar glbulos rojos vacuolados, anemia, que cede con la suspensin del tratamiento. La administracin conjunta de tolbutamida, warfarina y fenitona, prolonga la vida media y la concentracin sangunea de estas ltimas. Instrucciones: Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de eleccin, puesto que en adultos tambin se considera a la ciprofloxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin de la enfermedad. Se administra en dosis de 500 mg, dos veces al da, durante 10 das. En los casos graves o complicados se recomienda la administracin parenteral de quinolonas o cefalosporinas de 3 generacin, particularmente en la sepsis por Salmonella typhi.

Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan exclusivamente en casos graves, complicados. La ceftriaxona en dosis de 2gm/da/14 das IV, es recomendable en los casos graves. Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una complicacin de aparicin rara, una idiosincracia gentica, sin relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de naturaleza irreversible y fatal. En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris. indice

FRACTURAS EXPUESTAS (heridas contaminadas)

Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de contaminacin bacteriana. Los contaminantes ms frecuentes son estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la profilaxis de la infeccin mediante antibiticos. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la infeccin 2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes 3. Evitar la osteomielitis Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ + ++ +++ ++ 28.00 1.00

Medicamento Amoxicilina + cido clavulnico Dicloxacilina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Amoxicilina + cido clavulnico Presentacin: Cpsulas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico. Suspensin 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de cido clavulnico / 5 ml. Posologa: Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posologa se calcula sobre la base de amoxicilina. Lactantes y nios: 40 - 50 mg / kg de peso, por da, hasta 20 kg de peso. Duracin: 8 das en total. Instrucciones: No necesariamente se presentan signos de infeccin. De ser necesario controlar la fiebre, eritrosedimentacion y estudio del exudado. De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posologa: adultos 250 a 500 mg por va oral, cuatro veces al da. Nios 25- 50 mg / kg / da dividida en 4 dosis al da. Cuando no se disponga de dicloxacilina o cuando se requiera una penicilina antiestafiloccica para administracin a recin nacidos o para uso por va parenteral puede emplearse nafcilina u oxacilina. En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos hasta 2 o 3 das despus de controlado el cuadro clnico, o por una semana en total. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo, excepcionalmente reaccin anafilctica severa.

Prevencin del ttanos: Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Debridamiento si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium tetani, cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser a partir de las 48 horas. La infeccin se produce por contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. Tambin puede presentarse en caso de cordn umbilical contaminado u onfalitis. En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico + inmunoglobulina tetnica. El toxoide tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La enfermedad no confiere inmunidad, estos pacientes deben ser vacunados despus de recuperarse del ttanos. Inmunidad pasiva Antitoxina tetnica humana 500 unidades de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez menores de 5 aos 75 UI 5 - 10 aos 125 UI mayores de 10 aos 250 UI Inmunidad activa Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 ml. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos. indice

GLAUCOMA PRIMARIO
Problema: La forma prevalente es el glaucoma crnico de ngulo abierto (90%), que se caracteriza por un aumento crnico de la presin intraocular, que pone en juego el pronstico visual del paciente. La prevalencia aumenta con la edad, siendo importante la medicin peridica de la presin intraocular en mayores de 40 aos. Objetivos teraputicos: 1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual 2. Prevenir el dao del nervio ptico Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ ++ +++ +++ 1.17 2.06

Medicamento Timolol Pilocarpina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: Maleato de timolol Presentacin: Frasco gotero de 5 ml al 0.25% - 0.50% Posologa: La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas. Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentracin al 0.50% cada 12 horas en el ojo afectado. Las presentaciones en gel maleato de timolol pueden usarse cada 24 horas. Precauciones: El timolol es un betabloqueador no selectivo, que puede pasar a la circulacin y producir los mismos efectos sistmicos que un medicamento de su gnero prescrito por va oral. No se lo debe utilizar en pacientes con antecedente de asma, insuficiencia cardaca congestiva descompensada, bloqueo aurculo ventricular, bradicardia (menos de 45 a 50 latidos / minuto) y sndrome de Raynaud. Efectos colaterales: Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la secrecin lagrimal. Observaciones: * Estos pacientes deben ser referidos a un especialista. * Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de prostaglandina como el bimatoprost, latanoprost, etc. que tienen un potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas. * Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de drenar el humor acuoso, empleando un procedimiento quirrgico. * La duracin del tratamiento puede ser prolongada. indice

GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA
Problema: Lesin posterior a una infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del grupo A, debida al desarrollo de complejos antgeno - anticuerpo en la pared del capilar glomerular, que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel glomerular. Objetivos teraputicos: 1. Controlar las manifestaciones clnicas 2. Prevenir las complicaciones 3. Limitar la diseminacin de cepas nefritognicas Tratamiento no farmacolgico: El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con restriccin de lquidos y sal en la dieta, exclusivamente. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ +++ +++ ++ 0.18 0.12

Medicamento Furosemida Clortalidona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Furosemida Presentacin: Tabletas 20, 40, 80 mg; Solucin 8 mg / ml.; Ampollas 2 ml, 10 mg / ml. Posologa: Dosis nios oral inicial 2 mg / kg de peso corporal, una sola dosis y luego aadir 1 2 mg / kg de peso corporal cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1 mg / kg de peso corporal inicial cada 2 horas y luego 1 mg / kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener respuesta. Dosis mayores a 6 mg / kg no son recomendadas. Dosis adultos 20 - 80 mg una sola dosis y luego aadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta obtener respuesta. Dosis mxima adultos 600 mg / da. Duracin: Mientras sea necesaria. Precauciones: Reducir la dosis en hepatopatas y obstruccin de vas biliares. Efectos indeseables: Hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis, deshidratacin, hiperuricemia, hipercalciuria. Observaciones:

* Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar enalapril a dosis de 0.15 mg / kg / da, cada 12 - 24 horas. Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente activas. * Se recomienda utilizar penicilina benzatnica para asegurar que el estreptococo infectante ha sido erradicado y prevenir la transmisin del organismo a otras personas. No existen pruebas de que dicho tratamiento afecte el curso de la nefritis en el paciente. Posologa penicilina benzatnica: * * * * lactantes y nios 25.000 a 50.000 UI / kg / dosis intramuscular. en mayores de 1 mes y menores de 27 kg 600.000 UI / dosis, IM. en mayores de 27 kg 1.2 millones UI / dosis IM. la penicilina benzatnica se administra en una sola dosis, va IM profunda. indice

GOTA (artrtis aguda)

Problema: Problema: Enfermedad inflamatoria articular ocasionada por el depsito de microcristales de uratos en las articulaciones y tejidos periarticulares. Se asocia generalmente con hiperuricemia. Se caracteriza por intenso dolor en una articulacin del pie o tobillo. Ms frecuente en hombres que en mujeres, en proporcin de 9 a 1. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar la inflamacin y el dolor 2. Bajar los niveles de hiperuricemia Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ 0.40 0.80 0.40

Medicamento Ibuprofen Diclofenaco Colchicina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ibuprofen Presentacin: Tabletas de 200 y 400 mg Tabletas de 25, 50, 100 mg. Supositorios de 25 y 100 mg. Ampollas de 75 mg Posologa: Ibuprofen tabletas de 200 y 400 mg, dosis de 200 a 600 mg tid, en adultos y de 15 mg / kg de peso corporal en nios; en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. Duracin: El tiempo necesario para controlar la fase aguda Instrucciones: El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la inflamacin. Precauciones: Guardar especial cuidado en pacientes con antecedentes de gastrointestinal o renal, al igual que en personas de edad avanzada. Efectos indeseables: Gastritis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal. Observaciones: * Pueden emplearse otros AINES con iguales indicaciones. Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un afectacin

AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. * Puede emplearse colchicina en tabletas de 0.5 mg cada 4 horas, para controlar el ataque agudo, especialmente si se administra en forma precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse los antiinflamatorios y mantener el empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su empleo puede prevenir la aparicin de nuevos episodios de dolor. * En los casos severos de inflamacin y dolor que no ceden a los AINES puede emplearse corticosteroides, los cuales deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis necesaria. * Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol, particularmente cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de cido rico, ataques agudos frecuentes que no responden a la colchicina profilctica y clculos renales de cido rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase aguda dolorosa de la enfermedad. * Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas (hgado, rin, sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas y evitar la deshidratacin. * Progresivamente, con el pasar del tiempo, los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los periodos de remisin son ms cortos y puede presentarse deformacin articular, determinando la forma crnica de la enfermedad. indice

HEMORRAGIA AGUDA (transfusin sangunea)

Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administracin de una transfusin. Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con xito con el empleo de cristaloides. En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento teraputico, lo cual dificulta la disponibilidad de sangre o sus hemocomponentes a ms de elevar el riesgo de reacciones adversas a la transfusin como hipersensibilidad o inmunocompetencia, la contaminacin con infecciones virales (VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de origen bacteriano. Objetivos teraputicos: 1. Racionalizar el uso de sangre, hemocomponentes, derivados o sustitutos 2. Evitar complicaciones transfusionales Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 45 ++ ++ ++

Medicamento Concentrado glbulos rojos Plasma

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Concentrado de glbulos rojos Presentacin: Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 ml, con glbulos rojos 170 y 225 ml respectivamente y plasma 50 a 75 Posologa: En el adulto depende de la condicin clnica del paciente. Duracin: El tiempo que dure la fase aguda. 1 unidad de 250 ml produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito. Indicaciones: Hemorragia aguda y exsanguneotransfusin. Precauciones: No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la administracin no debe superar los 10C. No agregar medicamentos en la misma unidad de va. En todo caso la urgencia de la administracin es un criterio clnico por parte del mdico tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de las 4 horas de haber comenzado. Efectos indeseables: Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolticas transfusionales (fiebre, escalofro, dolor torcico, de espalda y

articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas, virales, alrgicas, sobrecarga hemodinmica, etctera. Observaciones: * Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirrgicos. Para ello, se recomienda la suspensin previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el sangrado quirrgico mediante una tcnica adecuada, preparacin preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb. * Cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque hipovolmico), se recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos 300 ml (225 ml de glbulos rojos y 75 ml de plasma). * En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. * Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides. Ver protocolo Choque hipovolmico. Reacciones transfusionales: * Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar el equipo de transfusin y evitar la contaminacin. Mantener la va permeable con soluciones salinas. * Identificar el tipo de reaccin transfusional. * Implementar las medidas teraputicas complementarias. * Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemocomponentes y todas las soluciones que se administraron concomitantemente. * Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra. * Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas. indice

HEMORROIDES
Problema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el canal anal. Se clasifica de acuerdo a la prominencia de la lesin en grados 1 al 4. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor y la inflamacin local 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 2.70

Medicamento

Eficacia

Seguridad ++

Fluocortolona +cincocana + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Fluocortolona + cincocana Presentacin: Pomada y supositorios Posologa: Tres aplicaciones al da y un supositorio al da Indicaciones: Hemorroides, procttis, fisuras anales Precauciones: No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en afecciones virales Efectos indeseables: Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofias cutneas. Observaciones: * Eventualmente puede ser necesario el empleo adicional de un analgsico anti inflamatorio, en cuyo caso se recomienda el diclofenaco sdico por va oral. * Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. * Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios. * Son importantes las medidas generales para evitar mayores esfuerzos durante la defecacin. * Se recomienda reblandecer las heces con laxantes suaves. * En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica. indice

HEPATITIS VIRAL (profilaxis)

Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con ictericia o ser asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten va oral - fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas crnicas y cirrosis. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad 2. Evitar cronicidad Tratamiento no farmacolgico: * Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda. * Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proticos, al menos cuando se sospeche un importante compromiso heptico. * Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad. * El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable. * Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin. * Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos. * No usar corticosteroides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A La vacuna A, adultos 1 ml (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis de booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial. Nios 0.5 ml (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir proteccin a largo plazo. Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el area deltoidea para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin, a las 4 semanas el nivel es de 99%. La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos. PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B Inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.

1. no vacunados - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente). - vacuna tipo B, 1 ml IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin. 2. previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 ml IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50 aos, inmunosuprimidos, obesos, etc. Observaciones: El riesgo de trasmisin por lesin percutanea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / ml) no es necesaria la profilaxis. La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el msculo deltoides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin, empleados en pacientes con hemofilia. No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad. HEPATITIS VIRAL CRONICA * Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses. * Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada. indice

HEPATITIS VIRAL (profilaxis)

Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un virus, que puede presentarse con ictericia o ser asintomtica. Son virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten va oral - fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas crnicas y cirrosis. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad 2. Evitar cronicidad Tratamiento no farmacolgico: * Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda. * Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proticos, al menos cuando se sospeche un importante compromiso heptico. * Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad. * El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable. * Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin. * Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos. * No usar corticosteroides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A La vacuna A, adultos 1 ml (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis de booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial. Nios 0.5 ml (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir proteccin a largo plazo. Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el area deltoidea para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin, a las 4 semanas el nivel es de 99%. La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos. PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B Inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.

1. no vacunados - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente). - vacuna tipo B, 1 ml IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin. 2. previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada - globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 ml IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50 aos, inmunosuprimidos, obesos, etc. Observaciones: El riesgo de trasmisin por lesin percutanea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / ml) no es necesaria la profilaxis. La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el msculo deltoides. PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulacin, empleados en pacientes con hemofilia. No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la enfermedad. HEPATITIS VIRAL CRONICA * Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses. * Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada. indice

HERIDAS QUIRURGICAS (Profilaxis de la infeccin)

Problema: Infeccin en la herida posterior a una intervencin quirrgica. Estas infecciones incrementan el tiempo de permanencia hospitalaria promedio en una semana y el costo de hospitalizacin en un 20 %, a ms de un incremento de importancia en la morbi - mortalidad. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir la aparicin de infecciones en las heridas quirrgicas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 2.95 12.00

Medicamento Cefapirina Cefazolina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Cefapirina Con igual indicacin, puede emplearse la cefazolina. Presentacin: Cefapirina frascos de 500 mg, 1 y 2 g Posologa: 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas, IV o IM profunda. La dosis mxima es de 12 g / da. En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 10 a 12 mg / kg cada 6 horas. Instrucciones: Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que sern sometidos a ciruga limpia o contaminada, que presenten uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin no purulenta, apertura del aparato gastrointestinal, del tracto biliar o urinario, trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin, heridas antiguas abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia, colocacin de prtesis o material exgeno, presencia de patologa asociada con riesgo de infeccin (diabetes, uso de corticoides, obesidad, edades extremas, malnutricin), ciruga reciente, transfusin sangunea, presencia de cuerpos extraos, uso de electrocauterio, inyecciones con epinefrina, heridas con drenajes, remocin de cabello con razuradora e irradiacin previa del sitio de la ciruga, etc. Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida: la tcnica inadecuada, la ciruga prolongada, la hospitalizacin previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado. La desinfeccin previa usando antispticos disminuye la incidencia de infecciones. Precauciones: Suspender su administracin si se presenta reaccin alrgica al producto. Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o menor a 1,5 mg % no necesita regularse. (clorohexidina o yodopovidona)

Efectos indeseables: Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxis; neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno urico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral. Contraindicaciones: En caso de clindamicina. hipersensibilidad a las cefalosporinas se recomienda usar la

Observaciones: * La Organizacin Mundial de la Salud en la 15 Lista de Medicamentos Esenciales (2007) recomienda el cambio de cefazolina por cefapirina. * En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica especial y preparacin del colon previa a la ciruga. * En ciruga cardaca mantener el antibitico hasta que se hayan retirado los catteres o por 24 horas despus de ciruga. * Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina previamente a cualquier procedimiento. indice

HERPES SIMPLE
Problema: Infeccin producida por el virus herpes simple, caracterizada por una o ms vesculas pequeas, de contenido claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los virus herpes son el HVS1 que produce el herpes labial, estomatitis y queratitis simple y el virus VHS2 que produce el herpes genital. Son lesiones de prevalencia comn y pueden presentar recidivas y complicaciones. El herpes zoster es producido por el virus Varicella zoster. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el virus del herpes 2. Aliviar los sntomas 3. Prevenir recidivas y complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ 2.50 ---15.00

Medicamento Aciclovir Famciclovir Valciclovir

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Aciclovir Presentacin: Comprimidos de 200 mg Suspensin 200 mg / 5ml (125 ml) Crema 10, 5 y 2 g (5%) Ungento oftlmico 4.5 g (5%) Infusin IV. 250 mg / 10 ml Posologa: Herpes simple adultos 400 mg tid, por va oral, durante 5 das. Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, bid o tid. Interrumpir la administracin al cabo de 6 meses para evaluar resultados y evolucin. Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el adulto. En menores de 2 aos puede reducirse la dosis a la mitad. La forma tpica puede emplearse en forma local. La va intravenosa en las formas graves en dosis de 5 mg / kg cada 8 horas. Herpes zoster 800 mg, 5 veces al da durante una semana. Indicaciones: Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica, sin embargo mejores resultados se obtienen con la forma oral. La forma parenteral se emplea en las infecciones seras, en neonatos, encefalitis de este origen, inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente eficaz en el tratamiento del herpes zoster.

Contraindicaciones: Deshidratacin, funcin renal anormalidades neurolgicas. Efectos indeseables: Puede presentarse nefropata, generalmente reversible. Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC. como delirio, temblores, convulsiones, especialmente cuando se emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos. Observaciones: * En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones. * En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico. * Cuando se emplean pomadas, stas deben cubrir completamente la lesin vesicular. * En pacientes con herpes zoster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas hmedas. * En el caso de infecciones tipo herpes zoster, no se esperan recidivas. * El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple puede ser necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas. HERPES GENITAL Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de Herpes fente a cualquier lcera a nivel genital. La infeccin por Herpes aumenta el riesgo de infeccin por virus del Sida y los pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor frecuencia el Sida a sus parejas. La mayora de estos pacientes no presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital. Primer episodio de Herpes genital Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de Herpes genital despus de 34 semanas de gestacin deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la madre y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre se deben tratar con aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes se ha planeado el parto vaginal, se debe administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas 4 semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al trmino del embarazo por cesarea. Terapia antiviral especfica Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia y se encuentra disponible en formulaciones genricas. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir, se administran con menor frecuencia pero son mucho ms caros. La evidencia restringida, hipersensibilidad a la droga,

demuestra que las tres drogas reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la infeccin o el virus latente. Regimenes recomendados para el primer episodio de Herpes genital Aciclovir 200 mg oralmente cinco veces al da, durante 5-10 dias o Aciclovir 400 mg oralmente tres veces al da, durante 5-10 dias o Valaciclovir 500 mg to 1 g oral dos veces al da, durante 5-10 dias o Famciclovir 250 mg oralmente tres veces al dia, durante 5-10 das

No hay evidencia de beneficios de tratamientos que se prolonguen ms de 5 das, sin embargo se debe continuar por otros 5 das, si hay la presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes y/o severos. La combinacin de tratamiento oral y tpico tampoco aporta beneficio adicional alguno. El tratamiento de eleccin es aciclovir 400 mg, oral, tres veces al da durante 7 das, por ser efectivo, bien tolerado, de bajo costo y conveniente para la comodidad del paciente. Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con solucin salina, analgesia local con lidocana en forma de gel y tratamiento de cualquier infeccin secundaria. Herpes genital recurrente El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral ocasional, o terapia antiviral supresiva. La mayora de episodios es autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn exclusivamente. Sin embargo en pacientes con recurrencias frecuentes con ms de 6 episodios diferentes al ao, se puede emplear la llamada terapia supresiva la cual puede reducir significativamente (70 a 80%) de episodios de recurrencia. Los pacientes deben descontinuar el tratamiento despus de los doce meses para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias. Regmenes recomendados para terapia supresiva Aciclovir 400 mg oralmente dos veces al da, o Valaciclovir 250 mg oralmente dos veces al da, o Valaciclovir 500 mg una vez al da, Valaciclovir 1 g una vez al da indice

HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL (grado 1)

Problema: Valores de presin arterial diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica entre 140159, sin complicaciones de rgano blanco. La HTA es un factor de riesgo de enfermedad cardio - vascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25% en poblaciones entre los 15 y los 65 aos, en ambos sexos. Corresponde al 90-95% de casos. Objetivos teraputicos: 1. Reducir la morbi - mortalidad de origen cardiovascular 2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg y la sistlica por debajo de 140 3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales Tratamiento no farmacolgico: Se considera a un paciente como hipertenso, cuando se registran cifras tensionales por encima de las consideradas normales, por tres ocasiones, con intervalos de 8 das. En todo paciente en estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no farmacolgicas. Entre ellas se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta, control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de otros factores de riesgo coronario. Solamente si estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, puede comenzarse el empleo de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse mensualmente, durante este perodo. En caso de hipertensin distolica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves es mandatoria la hospitalizacin. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 0.12 0.60 0.57

Medicamento Hidroclorotiazida Enalapril Atenolol

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Existen evidencias suficientes que favorecen el empleo de los diurticos (tiazidas) y los bloqueadores como los medicamentos de primera eleccin. Al momento se puede asegurar en base de evidencias, que con esta conducta el riesgo de muerte por infarto de miocardio o accidente cerebro vascular ser reducido, aseveracin que no se puede hacer de ningn otro medicamento. Se favorece la combinacin de los dos tipos de medicamentos, cuando no es posible el uso aislado de uno de ellos. Se recurre a la administracin de ECAs, en particular enalapril, cuando no se ha podido obtener eficacia o seguridad con las tiazidas o bloqueadores. Actualmente, tambin se recomienda como de primera eleccin a los inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia cardaca. Los calcio antagonistas se recomiendan cuando han fallado los tres primeros tipos de drogas, o cuando se encuentren contraindicados como en la angina o la

diabetes. Los calcio antagonistas de accin corta en dosis elevadas, pueden producir accidentes agudos coronarios y se presume no mejoran la morbi mortalidad cardiovascular como los 3 anteriores. No hay razn para seleccionar un frmaco por raza. Sustancia activa: Hidroclorotiazida Presentacin: Tabletas de 50 mg Posologa: 25 mg cada 24 horas va oral. Por tiempo indefinido. Instrucciones: Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida. Precauciones: Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL. Efectos indeseables: Puede presentar hipopotasemia. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan hipersensibilidad cruzada con estos derivados. Observaciones: Revisiones considerables sugieren que la reduccin de la presin arterial es ms importante que la droga empleada. Las guas internacionales reconocen a las cuatro clases de drogas como de primera lnea. Muchos pacientes pueden necesitar ms de una droga. Los bloqueadores se siguen considerando importantes, pero no se recomiendan en mayores de 60 aos de edad. Atenolol puede ser menos efectivo que otros bloqueadores; se debe considerar su utilidad adicional en el manejo de la angina y en la reduccin de la mortalidad despus del infarto de miocardio y en la insuficiencia cardiaca. Pueden emplearse tambin como de primera eleccin: 1. Inhibidores de la enzima convertidora: enalapril tabletas de 5, 10 y 20 mg. Adultos de 5 a 20 mg al da por va oral. Por tiempo indefinido. De preferencia en insuficiencia cardaca, angina inestable, infarto agudo de miocardio. 2. Betabloqueadores: atenolol 100 mg tabletas, una a dos veces al da por va oral. Tabletas de 50 y 100 mg. Se encuentran contraindicados en caso de obstruccin bronquial, asma, bradicardia. Sus efectos indeseables son consecuencia de sus efectos farmacolgicos, bloqueando el sistema simptico. Los betabloqueadores se prefieren en pacientes jvenes. Cuando fracasa uno de ellos, se puede recurrir a las asociaciones, de preferencia usando como medicamento base a la clortalidona, o a un diurtico tipo tiazida. indice

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Problema: Puede ser el resultado de tratamiento previo de tireotoxicosis, por una ablacin quirrgica o empleo de yodo radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. El hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos. Objetivos teraputicos: 1. Restituir la funcin glandular normal 2. Prevenir complicaciones metablicas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ +++ +++ ++ 0.36 0.50

Medicamento Levotiroxina (T4) Liotironina sdica (T3)

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Levotiroxina (T4) Presentacin: Comprimidos de 0.05 y 0.1 mg Posologa: Adultos dosis inicial 0.05 mg / da (0.025 en ancianos), con aumentos parciales cada 2-3 semanas, segn respuesta. La dosis promedio es de 0.125mg, una sola vez al da. Hay notables variaciones en la absorcin de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en cada paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones sricas de niveles hormonales. El tiempo de administracin vara segn evolucin; a veces puede ser indefinido. Precauciones: TSH srica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentro de lmites estndar. Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administracin de tiroxina hasta alcanzar niveles sanguneos aceptables, estables. Efectos indeseables: La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente relacionada con los niveles de la hormona. En nios puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduracin sea y de crecimiento como signo de aumento de actividad

tiroidea. En adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, taquicardia o inexplicable prdida de peso, pueden ser signos indicadores de toxicidad tiroidea. Indicaciones: La levotiroxina sinttica es la preparacin de eleccin para la terapia de reemplazo, debido a su estabilidad, bajo costo, carencia de riesgo alergnico, fcil determinacin srica y larga vida media, que le permite administrarla una sola vez al da. Adicionalmente, T4 es reducida a nivel intracelular a T3, as su administracin produce en forma simultnea las dos hormonas. Observaciones: * En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con patologa cardaca, es imperativo comenzar el tratamiento con dosis reducidas. En ancianos, el msculo miocardio es muy sensible a la accin de las hormonas tiroideas circulantes y si se presenta insuficiencia coronaria de cualquier grado, es recomendable suspender o disminuir sustancialmente la dosis de hormonas tiroideas. * En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de inmediato. * No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres eutiroideas. * No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la respuesta sicofisiolgica inicial. indice

ICTERICIA (recin nacidos)

Problema: Elevacin anormal de los niveles sanguneos de bilirrubina indirecta en nios recin nacidos (RN), sobre todo prematuros, los cuales presentan ictericia fisiolgica debido a la hemlisis normal de los eritrocitos fetales, por disfuncin heptica, o por inmadurez de los sistemas enzimticos o hemolticos. La ictericia aparece cuando la bilirrubina indirecta excede los 5 mg / 100 ml de sangre. La razn primaria para tratar la ictericia en los recin nacidos es la prevencin del dao neurolgico. Los factores de riesgo que determinan el tratamiento incluyen la prematurez, el bajo peso al nacer, la sepsis y la ictericia que aparece durante las primeras 24 horas de vida. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la cantidad de bilirrubina presente en el organismo 2. Evitar la impregnacin de bilirrubina en el cerebro y el Kernicterus Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ + ++ + + + +++ + + + 12.00 36.00 88.00 2.00

Medicamento

Fototerapia Exsanguneo-transfusin Albmina Fenobarbital

La seleccin del grupo teraputico depende de los valores de bilirrubinemia y la edad del RN. Edad horas 25 - 48 49 - 72 > 72 en Fototerapia opcional 12 mg / dl > 15 mg / dl > 17 mg / dl Fototerapia > 15 mg / dl > 18 mg / dl > 20 mg / dl Exsanguineotransfusin > 25 mg / dl > 30 mg / dl > 30 mg / dl

* Los valores de la primera columna, corresponden a la edad en horas y los dems corresponden a los niveles de bilirrubina en la sangre. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Terapia de eleccin: Fototerapia Presentacin: Luz solar o lmparas fluorescentes, luz blanca de cuarzo o de tungsteno.

Formas de administracin: 6 a10 tubos fluorescentes, colocados a una distancia de 30 a 40 cm. del nio, de ser posible a menor distancia, colocando una manta de fibra ptica bajo la espalda para que aumente la superficie expuesta. La eficacia depende de la superficie corporal expuesta a la luz. No hay un mtodo estndar para administrar fototerapia. Duracin: Administracin continua hasta que la concentracin de bilirrubina disminuya a los niveles considerados no peligrosos en funcin de la edad y estado del nio (mnimo 24 horas - mximo 7 das). La fototerapia tiene su mayor efecto durante las primeras 24 a 48 horas. Precauciones: Control de bilirrubinemia y hematocrito cada 4 a 8 horas. Proteger los ojos y en varones proteger los genitales. Control de la temperatura del nio, protegerlo de posibles roturas de las lmparas, buen aporte de lquidos. No usar fototerapia en recin nacidos con enfermedad heptica o ictericia obstructiva (bilirrubina directa mayor del 20% del total). Control de peso diario. Si el nio se encuentra en incubadora, los tubos de la fototerapia deben ubicarse 8 a 10 cm por encima de la tapa de la incubadora para evitar sobrecalentamiento. La fototerapia debe ser continua y no suspenderse mientras no haya datos peligrosos para el neonato. Instrucciones: El RN debe tener expuesta toda la piel a la luz; la fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm. En neonatos con valores altos de bilirrubina emplear 2 equipos de fototerapia. Cambiar de posicin al nio para conseguir la mxima exposicin cutnea. Tambin se recomienda usar la fototerapia en prematuros menores de 1.000 g y en presencia de hemorragia, equmosis o hematomas. Efectos secundarios: Si no hay proteccin ocular se puede producir dao severo en la retina con prdida de conos y bastones, similar al que ocurre por envejecimiento. Bronceado por la melanina preformada, exantemas, quemaduras cutneas, hipocalcemia, colestasis, diarrea acuosa de tipo secretorio, distensin abdominal, infertilidad, mutaciones genticas. indice

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Problema: Necrosis de miocardio ocasionada por oclusin de una o varias arterias coronarias. Provoca complicaciones potencialmente mortales. Objetivos teraputicos: 1. Recanalizar arterias ocluidas y reperfundir areas afectadas 2. Reducir rea de necrosis 3. Estabilizar la falla hemodinmica aguda Estos pacientes deben ser atendidos en centro especializado para diagnstico del sitio y tipo de la oclusin coronaria e inmediata recanalizacin de la permeabilidad arterial empleando medios instrumentales o quirrgicos. Caso de no haber disponibilidad de estos medios se puede proceder al tratamiento con medicamentos. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ 300.00

Medicamento Estreptoquinasa

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Estreptoquinasa Presentacin: Frasco ampolla 1500.000 U. Posologa: 1500.000 U IV en una hora, diluida en 100 ml de solucin salina normal. Duracin: Dosis nica, administrada mximo hasta 6 horas despus de iniciados los sntomas. Los resultados son menores despus de este perodo de tiempo. Instrucciones: No agitar la mezcla de estreptoquinasa con solucin salina. Precauciones: No administrar estreptoquinasa si existe: * Riesgo de hemorragia: puncin biopsia, trauma crneo - enceflico (TCE) o hemorragia digestiva en los 30 das previos * Ciruga mayor en los dos meses previos o hemorragia cerebrovascular (HCV) en los ltimos 6 meses * Ditesis hemorrgica, embarazo y retinopata diabtica * Administracin previa de estreptoquinasa durante los ltimos 12 meses

Efectos indeseables: Sangrado, hipotensin arterial, rash cutneo Observaciones: * Los pacientes con infarto de miocardio pueden recibir anticoagulacin con heparina, salvo que estn recibiendo estreptoquinasa, la combinacin aumenta el peligro de hemorragia y no mejora la sobrevida promedio de estos pacientes * Se puede administrar dinitrato de isosorbida para el dolor anginoso, siempre que la presin arterial sistlica sea mayor a 100 mm de Hg * Aspirina 80 - 325 mg, una vez al da. Reduce la mortalidad. * Morfina 0.1 - 0.2 mg / Kg de peso corporal cada 4 horas, no sobrepasar 15 mg por dosis. Ampollas de 1 ml / 10 mg * Los beta bloqueadores reducen la isquemia y pueden limitar la extensin del infarto. * Suministrar sulfato de magnesio cuando los niveles sricos de Mg se encuentren bajo 1.6 mEq / l. * Al tercer da iniciar la administracin de 2.5 mg de enalapril bid. indice

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Problema: Enfermedad infecciosa de los rganos genitales situados en la pequea pelvis. Habitualmente la contaminacin se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como agente causal laNeisseria gonorrhoeae (15-80%) y Chlamydia trachomatis, su etiologa es polimicrobiana incluyendo aerobios y anaerobios. La mortalidad por esta causa se ha reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo elevada y es relativamente elevado el nmero de pacientes que quedan estriles Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Impedir las posibles secuelas 3. Aliviar la sintomatologa acompaante Seleccin del medicamento de eleccin: Medicamento Eficacia Costo Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ +++ +++ ++ 42.00 32.00

Ceftriaxona +tetraciclina + +++ metronidazol Ciprofloxacina +metronidazol + + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ceftriaxona + tetraciclina Presentacin: Ceftriaxona ampollas de 250 mg; Tetraciclina capsulas de 250 y 500 mg. Metronidazol tabletas 250 y 500 mg, frasco 500 mg / 100 ml Posologa: Ceftriaxona 250 mg, IM, una sola dosis. Aadir tetraciclina 500 mg oral, cada 6 horas, durante 2 semanas. Igual puede administrarse doxiciclina 100 mg una o dos veces al da, durante dos semanas. Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 10 das. Observaciones: * Otra opcin que puede considerarse es el empleo de ciprofloxacina 500 mg oral, bid x 2 semanas ms uno de los siguientes medicamentos: + metronidazol 500 mg, bid por 2 semanas o + La clindamicina en 300 mg cada 6 - 8 horas, durante dos semanas. La dosis mxima en el adulto es 4 g al da. * Se recomienda la hospitalizacin de adolescentes, o cuando la apendicitis aguda o el embarazo ectpico no han sido descartados; tambin cuando se sospecha la presencia de abceso plvico o embarazo. * La ciprofloxacina es una quinolona, bactericida de amplio espectro, activa sobre un gran nmero de bacterias Gram positivas y negativas y algunas anaerobias. Las quinolonas se absorben rpidamente por la va digestiva aunque la presencia de alimentos retarda la absorcin. Se trata de antimicrobianos de fcil administracin, bien tolerados, que no registran riesgos de importancia * No hay diferencia en resultados entre tetraciclina y doxiciclina. Esta ltima puede tomarse hasta dos veces al da. La doxiciclina, tiene la particularidad de que en virtud de su mejor absorcin, alcanza rpidamente altas concentraciones plasmticas. indice

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Problema: Insuficiencia de la funcin miocrdica para mantener una produccin sistlica adecuada para cubrir las necesidades metablicas de oxgeno a nivel celular. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la presin de llenado ventricular 2. Mejorar el rendimiento sistlico 3. Limitar la dilatacin ventricular 4. Aliviar sntomas, mejorar capacidad de esfuerzo, prevenir complicaciones y mejorar la sobrevida Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ 0.60 0.12 0.42

Medicamento Enalapril Hidroclorotiazida Digoxina

Eficacia Seguridad +++ +++ ++ +++ +++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Enalapril Presentacin: Tabletas 5, 10, 20 mg Posologa: 2.5 mg cada da, hasta 20 mg bid Duracin: Variable Instrucciones: El tratamiento complementario con digoxina y/o diurticos debe seleccionarse segn el caso. Precauciones: Hipotensin arterial, hipersensibilidad Efectos indeseables: Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos. Observaciones: * El tratamiento de la insuficiencia cardaca ha sufrido una considerable reevaluacin durante los ltimos aos. Actualmente se considera a los inhibidores de la ECA y a los diurticos como los medicamentos de primera lnea. * En las formas leves de insuficiencia cardaca (grado 1 y 2, sin sntomas de importancia), se recomienda la disminucin del trabajo cardaco, reduciendo la obesidad y en particular la hipertensin arterial. * La reduccin en la ingesta de sodio es fundamental.

* En las fases iniciales se debe usar diurticos, de preferencia tiazidas: hidroclorotiazida 25 a 100 mg oral, 1 a 2 veces al da. En las formas con edema se recomienda emplear los de asa, como la furosemida. Cuando se administra diurticos, el control de los electrolitos sricos es importante, en particular el potasio, cuya baja podra complicarse por el empleo de digitlicos. * Si la reduccin del trabajo cardaco y la diuresis no son suficientes, puede aadirse inhibidores de la ECA. Cuando se administran IECAs, se debe acostar o reposar al paciente al menos 4 horas despus de la primera dosis. Comenzar con dosis bajas: enalapril 2.5 mg una vez al da, y elevar la dosis una semana despus, a menos que se produzca elevacin de creatinina srica > 3mg/dl, o de potasio srico > 5 mmol / l. * Cuando se decida emplear un digitlico se recomienda la digoxina, se prefiere la digitalizacin lenta por va oral 0.125 - 0.5 mg por da, con controles electrocardiogrficos del ritmo cardaco. La digitalizacin con 0.5 - 0.75 mg, cada 8 horas, tres dosis. Los digitlicos no mejoran la sobrevida promedio; producen mejora sintomtica asociados a diurticos y IECAs, en pacientes rebeldes al tratamiento y que no mejoran la funcin ventricular. * La administracin de espironolactona debe ser considerada seriamente, inclusive en las formas leves; se ha demostrado que su empleo disminuye la morbi mortalidad. * Existen evidencias sobre una disminucin de la morbi-mortalidad por el empleo de betabloqueadores, en especial de carvedilol, a pesar de las controversias sobre el tipo o grado de insuficiencia que debe ser tratado y sobre su mecanismo de accin, no obstante se ha detectado un aumento progresivo en el empleo con esta indicacin. Los beta bloqueadores combinados con IECAs y diurticos mejoran la funcin ventricular izquierda, los sntomas, la sobrevida y reducen los ingresos hospitalarios. Se recomienda su empleo en combinacin, a dosis bajas, en las formas menos severas y en centro especializado bajo estrecha supervisin. * En la forma aguda de insuficiencia cardaca, se debe referir al paciente a centro especializado. El tratamiento depender del trastorno bsico: diurticos para la congestin pulmonar, vasoconstrictores para la vasodilatacin perifrica, inotrpicos tipo dopamina o mejor dobutamina para la falla de bomba, vasoconstrictores e inotrpicos para el choque por vasodilatacin perifrica u otros, en manos de mdico especialista. Los bloqueadores reducen la mortalidad en todas las clases de insuficiencia cardaca, an cuando no todos tienen el mismo efecto. indice

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (prerrenal)

Problema: Sindrome caracterizado por una disminuida perfusin renal, producida por disminucin del volumen intravascular, hipotensin relativa, produccin cardaca disminuida o sndrome hepatorenal. La hipoperfusin renal leve o moderada, la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), produce retencin de productos de desecho nitrogenados y la alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base. A menudo es transitoria y completamente reversible, pero en los casos prolongados puede evolucionar a la necrosis tubular aguda severa, la ms de las veces producida por isquemia o toxinas. Constituye el 75% de todas las formas de Insuficiencia Renal Aguda. Objetivos teraputicos: 1. Restaurar el equilibrio hemodinmico 2. Mantener la homeostasis y corregir las anormalidades bioqumicas 3. Prevenir el dao renal Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ +++ ++ ++ +++ + + 6.50 5.50 4.00

Medicamento Solucin salina al 0.9% Lactato ringer Dextrosa al 5%

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Solucin salina al 0.9% Presentacin: Frascos de 500 y 1000 ml. Posologa y forma de administracin: La cantidad de lquidos debe ser determinada sobre una base individual, sin embargo, pueden emplearse de 500 a 1000 ml de solucin salina normal en un perodo de 30 a 60 minutos; idealmente el reemplazo de lquidos y electrolitos debe ser igual al volumen perdido. La administracin de lquidos debe ser cautelosa en pacientes oligricos. Idealmente el reemplazo de lquidos y electrolitos debe ser equivalente al volumen perdido. Duracin: Hasta corregir el volumen perdido. La administracin posterior de lquidos debe ser cuidadosa, para evitar la sobrecarga de volumen. Precauciones: El aumento de la diuresis, puede permitir una administracin ms liberal de lquidos y electrolitos. Eventualmente puede ser necesario el empleo de diurticos, en casos

de sobrecarga de volumen. No existen evidencias a favor del empleo de diurticos en la prevencin de la Necrosis Tubular Aguda. En cambio se justifica su empleo, cuando existen evidencias clnicas de que exista una sobrecarga de volumen de lquidos y electrolitos, en cuyo caso se recomienda la prueba con una combinacin de diurticos tiazdicos o furosemida. Como los diurticos deben ser secretados y filtrados, deben administrarse dosis superiores de los mismos. Cuando mejora la diuresis despus de una inyeccin de furosemida, puede tratarse con una infusin continua de furosemida de 10 a 20 mg / hora, o con inyecciones repetidas cada 6 a 8 horas, para revertir la situacin clnica de oliguria. Sin embargo, se debe enfatizar que esta circunstancia no mejora el pronstico, con referencia a una potencial Necrosis Tubular Aguda. Se debe tener cuidado con la posible sobrecarga de volumen, condicin en la cual se sugiere el empleo de diurticos. La hiperkalemia es frecuente y cuando es leve puede ser tratada con restricciones dietticas y resinas; la hiperkalemia severa requiere medidas especiales en centro especializado, inclusive dilisis urgente. La hiperkalemia puede ser una amenaza seria para la vida del paciente, y cuando no sea posible su correccin por dilisis en centro especializado puede considerarse su remocin empleando diurticos de asa en dosis elevadas y la desviacin del potasio intracelular, para lo cual se recomienda la administracin de agonistas 2 inhalados tipo salbutamol, en dosis superiores a las empleadas en el asma o EPOC, hasta 10 veces ms, con poco xito; la infusin intravenosa de insulina y glucosa (5-10 U de insulina de rpida accin IV + 1 ampolla de 50 ml dextrosa al 50%), durante 10 a 20 minutos), bicarbonato de sodio; estos procedimientos desvan el contenido del K intracelular, pero no disminuyen el K corporal total, hasta cuando pueda ser sometido a dilisis. Efectos indeseables: Los eventuales acontecimientos o complicaciones son propias de la enfermedad (infeccin, hiperpotasemia, uremia, sangrado, anemia, etc.). Usualmente se requiere un monitoreo continuo de lquidos, electrolitos sricos, diuresis. Una fase diurtica puede ocurrir durante la recuperacin. Observaciones: * La acidosis metablica es leve y generalmente no necesita tratamiento. * La administracin de cualquier medicamento debe dosificarse considerando el grado de disfuncin renal. * Recientes meta-anlisis no demuestran el beneficio de usar dopamina. * Dilisis segn indicaciones en centro especializado. indice

INTOXICACION POR FOSFORADOS ORGANICOS

Problema: Exposicin aguda a pesticidas que contienen fosforados orgnicos o carbamatos, sustancias inhibidoras de la colinesterasa, que determinan intoxicacin con manifestaciones clnicas de tipo colinrgico: miosis, salivacin, sudoracin, broncoconstriccin, vmito y diarrea. Objetivos teraputicos: 1. Emplear antdotos especficos 2. Mantener signos vitales 3. Limpieza de piel y mucosas, para evitar mayor absorcin del txico Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ ++ +++ ++ 5.00

Medicamento Atropina Pralidoxima

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Sulfato de atropina Presentacin: Ampollas de 1 mg / ml. Posologa: Atropina por va parenteral en grandes dosis, en tal cantidad como sea necesaria para controlar las manifestaciones de naturaleza muscarnica: 1 a 2 ampollas de atropina pueden darse cada 5 - 15 minutos, hasta que se presente disminucin de las secreciones, sequedad de la boca, taquicardia y reversin de la miosis. En nios la dosis es de 0.05 mg / kg Duracin: La atropina puede ser necesaria durante varios das, por cuanto la accin del txico puede durar de 24 a 48 horas y a veces un tiempo mayor. No hay un lmite terico para la administracin de la atropina. Puede ser necesaria la administracin de 1 mg diario hasta por un mes, mientras se controlan completamente las manifestaciones muscarnicas. Precauciones: Los fosforados orgnicos se absorben fcil y rpidamente, inclusive por la piel, por lo cual es necesario un lavado copioso de todas las superficies muco - cutneas. Efectos indeseables: Sequedad de la boca, midriasis, taquicardia, retencin urinaria, estreimiento.

Observaciones: * La pralidoxima es un potente regenerador de colinesterasas, debiendo administrarse en las primeras 24 o 48 horas de la exposicin. De ninguna manera reemplaza a la atropina. * Puede ser una medida adicional a la atropina, en dosis de 1 - 2 g durante 15 30 minutos, repetida cada 3 a 4 horas segn sea necesaria. Dosis peditrica 250 mg * Es preferible administrar en una infusin de 250 - 400 mg / hora. * En nuestro medio es difcil conseguir pralidoxima y sumamente fcil y conveniente obtener atropina. * La interrupcin prematura de atropina o pralidoxima puede causar sntomas de rebote. El sndrome intermedio sucede 24 a 96 horas despus de la recuperacin de los efectos colinrgicos agudos. Se manifiesta por debilidad especfica de los msculos respiratorios, no responde a la atropina ni a pralidoxima, y puede ser necesaria la ventilacin mecnica. indice

IRA SIN NEUMONA (incluye resfriado comn, gripe, influenza)

Problema: Enfermedad viral aguda, frecuente, de carcter benigno. Producida por varias familias de virus. Contagiosa, con frecuencia epidmica, caracterizada por inflamacin de las vas respiratorias superiores, con dolor muscular, cefalea, postracin. Fiebre poco frecuente. Resolucin espontnea en mximo una semana. La influenza es la forma clnica ms severa. Objetivos teraputicos: 1. Producir alivio sintomtico 2. Prevenir complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 0.50 +++ 0.50 + 1.00

Medicamento Paracetamol Ac. acetilsaliclico AINES

Eficacia +++ +++ +++

Seguridad +++ ++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Paracetamol (acetominofen) Presentacin: Gotas 60 mg / 0,6 ml, Jarabe 120 mg / 5 ml, Supositorios 250 mg, Tabletas 500 mg Posologa: Adultos: 325 - 650 mg cada 6 horas. Nios 10 - 15 mg / kg de peso, cada 6 horas Duracin: 3 a 4 das Precauciones: En nios no sobrepasar la dosis diaria de paracetamol 1,2 g. No se recomienda el empleo de cido acetilsaliclico en nios o adolescentes por debajo de los 16 aos, por su asociacin con el sndrome de Reye (encefalopata con grave lesin heptica), tampoco AINES en nios menores de 2 aos de edad, por cuanto pueden producir complicaciones hemorrgicas del tracto digestivo superior. El uso simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos renales adversos. Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado en caso de insuficiencia renal o heptica. Instrucciones: No usar ms de 5 das en nios menores de 12 aos. Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta abundante de lquidos y evitar el enfriamiento. En nios tambin puede emplearse el ibuprofeno, por cuanto el paracetamol disminuye la secrecin de gama globulina A por parte del epitelio respiratorio. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas excepcionales. indice

LEISHMANIASIS
Problema: Enfermedades zoonticas causadas por 21 especies del protozoario Leishmania, transmitida por la picadura de insectos Lutzomyia manta blanca. Endmica en zonas tropicales y subtropicales del Pacfico y Amazonia, as como en ciertos valles interandinos. Producen 3 formas clnicas: cutnea (LC), muco-cutnea (LMC) y visceral (LV). Las lesiones cutneas (excepto la cutnea-difusa, la recidivans y la LMC) cicatrizan espontneamente en semanas o meses. El riesgo de metstasis de la piel a mucosas, con la formacin de LMC por L. braziliensis es exclusivo en la Amazonia. Objetivos teraputicos: 1. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas 2. Prevenir la diseminacin a otros tejidos (por ejemplo, mucosas) 3. Aminorar las cicatrices Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ 50.00 89.00 36.00

Medicamento Antimoniato de meglumina Miltefosine Pentamidina Anfotericina B

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Antimoniato de meglumina Presentacin: Ampollas de 1.5 g (sal) correspondientes a 405 mg / 5 ml de antimonio (base). Posologa: Nios y adultos: 20 mg / kg / da de base. Duracin: 20 das para LC y 28 para LMC. Instrucciones: Puede administrarse por va IM, IV o perilesional. Precauciones: Puede producir una elevacin de las enzimas hepticas y provocar alteraciones electrocardiogrficas, por lo que se recomienda exmenes pre - tratamiento. Evitar ingerir bebidas alcohlicas simultneamente. Su inocuidad durante el embarazo no ha sido demostrada, es preferible esperar hasta despus del parto y lactancia para iniciar su administracin. Contraindicaciones: Alergia a uno de los componentes, enfermedad heptica, renal o cardaca. Efectos indeseables: Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias. Elevacin

transitoria de TGO y TGP. Las alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia, arritmias, signos de isquemia sugieren la suspensin del tratamiento. Observaciones: * Las lesiones cutneas nicas, que no se encuentran en sitios estticos y que fueron adquiridas en regiones donde no existe LMC, pueden cicatrizar espontneamente entre 6 semanas a 6 meses y pueden tratarse con curetaje, calor local, crioterapia, con infiltracin perilesional de meglumina 2 veces por semana, durante 4 semanas. * Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal es la L. braziliensis, obligatoriamente deben recibir tratamiento sistmico con meglumina, por lo menos durante 20 das. * El miltefosine oral (2.5 mg/kg/d por 28 d) ha resultado efectivo (91%) en pacientes con LC producida porL. panamensis, pero solo alcanz el 37% de eficacia en Guatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis. La LMC en Bolivia cur a 58% y 83% de pacientes con lesiones avanzadas y recientes, respectivamente. Estrictamente contraindicada en el embarazo. * La anfotericina B y la pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran limitadas en su uso por problemas de toxicidad. indice

LUMBAGO LUMBOCIATALGIA
Problema: Dolor localizado en la regin dorsal y lumbar, sin ningn compromiso o dficit funcional neurolgico. La mayora de estos episodios son autolimitados y cualquiera sea el tratamiento, 90% se recuperan al cabo de un mes. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Mejorar capacidad funcional 3. Prevenir episodios posteriores Tratamiento inicial con reposo, en una posicin en la que el paciente se sienta cmodo y sin dolor. Posicin de semi-fowler sobre un lecho de base slida, con las caderas y rodillas en ligera flexin. El descanso prolongado es perjudicial por lo cual debe limitarse a 2 das. Se debe aumentar la musculatura abdominal y lumbar con ejercicios fsicos y actividades que no aumenten la tensin lumbar, como alzar pesos, sacudidas bruscas o flexin dorso lumbar severa. No se aconseja el uso crnico de vendajes o soportes lumbares, pues contribuyen a debilitar la masa muscular correspondiente. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 0.40 +++ +++ +++ 0.80

Medicamento Ibuprofen Diclofenaco

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ibuprofen Presentacin: Tabletas de 200 y 400 mg Posologa: Ibuprofen tabletas de 200 y 400 mg, dosis de 200 a 600 mg tid, en adultos y de 15 mg / kg de peso corporal en nios; en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 gms. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da. Instrucciones: Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. Precauciones: Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin gastrointestinal y renal, y tambin en personas ancianas.

Observaciones: * El empleo de relajantes musculares es motivo de controversia. De considerarlo necesario, particularmente en pacientes tensos, con evidencia fsica de contractura muscular, se puede emplear orfenadrina e inclusive diazepam. * Estos pacientes deben reblandecer sus heces con dieta a base de fibra o agentes reblandecedores. * Son frecuentes las recidivas, para su prevencin se debe realizar una disciplinada secuencia de ejercicios de flexin lumbar para reducir la lordosis lumbar y mejorar la postura. Estos ejercicios deberan aumentar en intensidad, como la tolerancia del paciente lo permita. Al principio en posicin supina dorsal y despus erecto, de 20 a 40 flexiones por da. * Eventualmente, pueden emplearse infiltraciones con anestsicos locales o corticosteroides en pacientes con dolor localizado de origen radicular. * Cuando la sintomatologa no mejora en 4 semanas y aparecen signos de dolor en extremidades, como calambres, disfuncin de esfnteres y otros de compromiso neurolgico, deben ser remitidos a un centro especializado. indice

MASTITIS
Problema: Proceso inflamatorio, infeccioso de los senos, en relacin con la lactacin, generalmente producido porStaphylococcus aureus. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar sntomas y signos Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 7.00 ++ 12.00 ++ 6.50

Medicamento Dicloxacilina Cefalexina Eritromicina

Eficacia +++ ++ ++

Seguridad +++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Dicloxacilina Presentacin: Cpsulas de 500 mg, suspensin de 62.5 mg / 5ml, frasco ampolla 250 mg. Posologa: 2 o ms gramos cada da, en dosis dividida cada 6 horas. Duracin del tratamiento: 10 das. Efectos indeseables: Molestias abdominales ocasionales, eosinofilia, leucopenia. reacciones de sensibilidad en pacientes alrgicas a la penicilina. Precauciones: Cuando se presenten abcesos o la condicin sea severa puede emplearse dicloxacilina parenteral. En pacientes alrgicas a la penicilina, se recomienda la administracin de eritromicina base 500 mg, qid, durante 10 das. Cuando no sea posible la administracin de dicloxacilina, puede emplearse cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 10 das. Observaciones: * La lactancia no debe suspenderse, debido a que la ingurgitacin mamaria puede determinar la formacin de abcesos. * Varias evidencias demuestran que los lactantes no presentan infecciones u otras complicaciones por efecto de esta conducta. * La eliminacin del pus ejerciendo presin sobre el seno infectado, puede evitar la formacin de un abceso. * En caso de abceso formado, se recomienda el drenaje quirrgico. indice Puede presentar

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (membrana hialina)

Problema: Enfermedad pulmonar propia del nio inmaduro, presente desde el nacimiento, con signos de insuficiencia respiratoria progresiva (ms all de las 48 a 96 horas de vida) y signos radiolgicos especficos. Se caracteriza por microatelectasias generalizadas por dficit de surfactante pulmonar, con insuficiencia respiratoria progresiva y lesin del epitelio alveolar. Objetivos teraputicos: 1. Evitar el colapso alveolar para permitir un adecuado intercambio gaseoso 2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial 3. Evitar secuelas pulmonares y extrapulmonares Tratamiento no farmacolgico: La prevencin es lo ms importante, con un adecuado control prenatal de la embarazada, prevencin e intervencin del parto prematuro e induccin de la madurez pulmonar fetal. El sitio ideal para la maduracin fetal es el tero de la madre. La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe realizar en incubadora de transporte si se tiene disponible, abrigando al beb o cubrindolo con algodn laminado, con O2 hmedo y tibio, con mascarilla facial. La transferencia desde un hospital provincial se debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa y ambiente trmico adecuado. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico, incubadora, con ventilacin asistida si es necesario. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ 640 a 2560

Medicamento Surfactante exgeno

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Apoproteina de sustancia tensoactiva Presentacin: Suspensin estril, frasco por 8 ml, 25 mg / ml. Posologa: 100 mg / kg (4 ml / kg) dosis, mnimo cada 6 horas, segn el caso hasta 4 dosis en 48 horas. Duracin: Dependiente de la respuesta, mximo 4 dosis en 48 horas. (25 mg / ml). Administrar cada fraccin durante 10 minutos. Instrucciones: Mantener el nio ventilado bajo presin positiva. Intubacin endotraqueal, introduccin de un catter hasta la punta del tubo endotraqueal, instilacin del surfactante en la dosis recomendada, ventilacin con O2 al 100% y amb luego de cada dosis. Cambio de posicin del neonato antes de cada instilacin (colocar al nio en decbito lateral, elevada la cabeza para que el surfactante llegue a los segmentos pulmonares inferiores; en decbito lateral, elevado el tronco y la cadera para que llegue a los segmentos pulmonares superiores).

Precauciones: Es imprescindible la transferencia a un centro especializado, en casos de dificultad respiratoria y peso inferior a 1.5 kg. En el transporte se debe evitar el enfriamiento. El tratamiento empleando el surfactante debe quedar en manos de personal capacitado en cuidados intensivos neonatales, se debe tener disponible ventilacin mecnica, equipo para monitoreo como oxmetros y monitores cardiorespiratorios. El surfactante debe almacenarse en refrigeracin. Para obtener una mejor respuesta se debe administrar durante los primeros 10 minutos de vida. El ritmo de administracin debe ser constante. Efectos indeseables: La administracin rpida produce obstruccin aguda de las vas respiratorias, hipoxia, bradicardia, cambios de presin arterial y de flujo cerebral, reflujo de la sustancia tensioactiva. Despus del tratamiento: hemorragia pulmonar, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, aumento de fosfolpidos y colesterol en sangre, tapones mucosos. indice

MENINGITIS BACTERIANA
Problema: Inflamacin aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raqudeas. Es una afeccin de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal vara segn la edad. Recin nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H.influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos: Estreptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Reducir la mortalidad Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ +++ ++ +++ +++ +++ 38.00 12.00

Medicamento Ceftriaxona + ampicilina Ampicina gentamicina

La terapia emprica con antibiticos se debe iniciar de inmediato, despus de obtener muestras para anlisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patgenos ms comunes en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibiticos. La puncin lumbar puede realizarse despus. La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. De primera eleccin se debe emplear una cefalosporina de tercera generacin en dosis elevadas, ceftriaxona, debido a su eficacia contra los grmenes comnes en la meningitis en todas las edades. La terapia emprica debe incluir una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona). Ampicilina puede ser agregada al rgimen emprico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crnica agregada. La asociacin de antibiticos se debe a que aumenta el paso de los mismos a travs de la barrera hematoenceflica. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ampicilina + gentamicina Presentacin: ceftriaxona sdica estril 500 mg y 1 g ampicilina suspensin 125, 250 y 500 mg / 5ml, Cpsulas 250-500 mg, Tabletas 1 g Frasco ampolla de 250, 500 y 1.000 mg Gentamicina ampollas de 20, 40, 80 mg Posologa: Ampicilina: neonato < 7 das 50 mg / kg / da a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg / kg / da a 100 mg IV cada 6 - 8 horas.

> 1 mes: 200 a 400 mg / kg / da IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al da, en dosis divididas cada 4 a 6 horas. Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas + ampicilina 2 g IV. cada 4-6 horas.Nios bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente, hasta 80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por va intravenosa. En neonatos, por infusin intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (mximo 50 mg/kg por da). A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibiticos. En recin nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram negativos. Las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) son recomendadas en nios, para el tratamiento de la meningitis bacteriana por neumococo o meningococo resistentes a la penicilina. Gentamicina (igual puede usarse amikacina) < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas. Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre posologa de antibiticos por va intravenosa en neonatos. Duracin: La ampicilina se utiliza durante 12 das. La ampicilina y otros antibiticos deben emplearse en dosis muy altas cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su accin teraputica. En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina. Tan pronto se disponga de un diagnstico etiolgico, se ajustar el tratamiento a los resultados. La coloracin Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae,pneumococo, estafilococo y Gramnegativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia emprica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis asptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los antibiticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas despus. Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona ms ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima ms gentamicina, combinacin activa incluso contra seudomona. Precauciones: No administrar ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina. Administrar gentamicina con precaucin en pacientes con limitada funcin renal. Instrucciones: Cuando se encuentre disponible, se recomienda la administracin de ceftriaxona ms ampicilina. Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomtica se realiza por va oral o parenteral. Efectos indeseables:

Las propias de cada uno de los antibiticos que se empleen. Observaciones: * Los antibiticos se deben continuar al menos hasta una semana despus que la fiebre desaparece y el LCR retorna sus condiciones normales. La posologa no debe ser disminuida conforme mejora el paciente, por cuanto la absorcin a travs de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamacin. * Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis complicada con septicemia, se debe emplear combinaciones de dos antibiticos que crucen la barrera hemato-enceflica como cefotaxima, ampicilina, cloramfenicol. * En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazole. * Es importante controlar sntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg / kg, la fiebre con paracetamol 60mg / kg / da, dividido en 4 dosis. * Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una antibiticoterapia rpida. * La administracin de antibiticos 1 o 2 horas antes de realizar la puncin lumbar, no reduce la sensibilidad de los grmenes en el cultivo de lquido cefaloraqudeo. * El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; slo existe evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en nios. Los glucocorticoides administrados durante un da no son peligrosos, an en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibiticos, puede ser nocivo y ms si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en nios con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en recin nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patgenos. indice

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Problema: Hemorragia genital femenina irregular, producida por secrecin continua de estrgenos e insuficiencia de progesterona, debida en 75% de casos a ciclos anovulatorios, provocando sangrado excesivo intermenstrual. Ms comn en la menopausia y en pacientes adolescentes. Objetivos teraputicos: 1. Detener el sangrado 2. Evitar complicaciones 3. Regular el ciclo menstrual Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ ++ + +++ ++ + 2.70 5.96 25.50

Medicamento Medroxiprogesterona Noretisterona Hidroxiprogesterona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Medroxiprogesterona Presentacin: Tabletas de 5 -10 mg Ampollas 50 -100 mg / ml en 1 y 5 ml Posologa: 1 tableta de 5 mg al da Duracin: 10 das Precauciones: Diabetes mellitus y depresin mental. Efectos indeseables: Insomnio, fatiga, depresin, cefalea, urticaria, prurito, nusea, galactorrea, hiperpirexia, cambios de peso. Observaciones: * Se recomienda el siguiente tratamiento de mantenimiento cuando la temperatura basal indique la existencia de un ciclo monofsico (anovulatorio): - Medroxiprogesterona 5-10 mg por 10 das, a partir del da 16 del ciclo, durante 2 o 3 ciclos, descontinuando posteriormente, para evaluar si la disfuncin se ha revertido. - Se debe advertir la presencia de sangrado hasta los 7 - 10 das por retiro del progestgeno. - En la mujer menopusica con metrorragia, es de obligacin descartar cncer de endometrio. * Los procedimientos quirrgicos estn indicados cuando la terapia convencional ha fracasado. Deben ser medidas de excepcin, un ltimo recurso en mujeres jvenes. * Los procedimientos quirrgicos dependern del diagnstico. * Actividad fisica limitada. * Restitucin de hierro cuando sea indicado. indice

MICOSIS CUTANEAS (tineas)

Problema: Las micosis superficiales son infecciones prevalentes, en particular en los trpicos. Las principales son las dermatofitosis o tineas (capitis, corporis, cruris, barbae y pedis), producidas por Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, las candidiasis superficiales (Candida albicans y tropicales), la pitiriasis versicolor (Malazessia furfur) y las onicomicosis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el hongo causante de la infeccin 2. Aliviar las manifestaciones cutneo mucosas de la infeccin Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 14.00 ++ 2.50

Medicamento Terbinafina Fluconazole

Eficacia +++ +++

Seguridad ++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Terbinafina Presentacin: Terbinafina tabletas 250 mg Crema al 1% Solucin spray al 1% Posologa: Terbinafina 1% crema, una a dos veces al da durante 1 - 2 semanas. Instrucciones: Limpieza previa de la lesin. Efectos indeseables: Generalmente es bien tolerado. Sntomas gastrointestinales y reacciones cutneas. Se debe suspender en caso de reacciones alrgicas. Indicaciones: Terapia sistmica antimictica: la terbinafina es de primera eleccin. Terbinafina 250 mg oral una vez al da durante 6 semanas (uas de las manos), 12 semanas (uas de los pies). Nios 20 - 40 kg: 125 mg, una vez al da x 1 semana. Nios menores de 20 kg, 62.5 mg, una vez al da x 1 semana En caso de lesiones de uas o reas pilosas tambin puede recurrirse al empleo de griseofulvina oral, 10 mg/kg/da. 4 semanas para infecciones cutneas severas 8 semanas para el cuero cabelludo y reas pilosas 3-6 meses para infecciones de las uas. Observaciones: * Las micosis cutneas (excepto onicomicosis y tinea capitis) responden bien al tratamiento tpico con imidazoles. El tratamiento por va sistmica est recomendado en los casos de difcil tratamiento o evolucin severa. El tratamiento vara en intensidad de acuerdo a la localizacin.

* Si la tinea capitis no desaparece despus de una semana de tratamiento con terbinafina, se debe asumir que la infeccin es producida por Microsporum y continuar el tratamiento por 2 - 4 semanas, hasta que se produzca la descamacin. * Para el tratamiento de tinea resistente a los tratamientos convencionales se recomienda: - fluconazole 50 mg, oral, una vez al da x 2 semanas, o en dosis nica 150 mg una vez a la semana durante dos semanas, y en tinea pedis hasta por 4 a 6 semanas. * El fluconazole oral se recomienda como una solucin de ltima instancia y se lo prefiere conservar para infecciones micticas sistmicas. indice

MIGRAA
Problema: Cefalea y signos neurolgicos focales que siempre ocurren en el mismo lado del crneo. Se trata de una condicin benigna. Ms frecuente en mujeres. Puede iniciarse en la adolescencia. No obstante su condicin benigna, en ocasiones puede tratarse de dolor severo en intensidad. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Prevenir los ataques Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ 1.42 8.00 0.35 0.36

Medicamento Ergotamina + cafena Sumatripan Aspirina Propranolol

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Forma leve a moderada: Ibuprofen 400 mg iniciales, luego 400 mg cada 6 horas, o ergotamina oral o sublingual, tabletas de 1 a 2 mg inicialmente, y luego 1 mg cada 30 minutos, hasta 6 mg mximo al da y 10 mg mximo en la semana, o ergotamina + cafena 2 mg +100 mg supositorios, al principio medio supositorio, luego medio supositorio cada 30 minutos, hasta un mximo de 3 supositorios por ataque o cinco por semana. Forma severa: Dihidroergotamina 0.25 - 1 mg, SC o IM, repetir despus de 1 hora (mximo 4 mg / da y 16 mg / semana), o proclorperazina 25 mg va rectal (mximo 3 dosis / da) o 5 - 10 mg, IM. El sumatripan reduce rpida y efectivamente la severidad de los ataques en el 80% de pacientes. Iniciar con una tableta de 50 mg; si no hay respuesta dar una segunda dosis, con intervalo de 2 horas como mnimo. No administrar ms de 300 mg en las 24 horas. Profilaxis: Diaria, regular, es recomendada si los ataques son frecuentes o severos (ms de 2 a 3 por mes). Para la profilaxis se recomienda propranolol 40 / 120 mg, bid, en adultos, 2 - 4 mg / kg / da, bid, en nios, o atenolol 50 - 100 mg una vez al da, o cido valproico 500 mg, bid, en adultos. Comenzar a dosis bajas e ir aumentando progresivamente. Los efectos del tratamiento pueden demorar semanas y an

meses. En el mejor de los casos slo un 50% de los pacientes pueden tener una reduccin del 50% o ms, en la frecuencia de los ataques. La respuesta individual es impredecible. La necesidad para profilaxis debe ser reevaluada despus de 6 o 8 meses de tratamiento. Una terapia alternativa es amitriptilina oral, 10 a 25 mg. La dosis puede elevarse hasta 75 - 150 mg por da, en una dosis, al momento de acostarse. Observaciones: * Evitar el empleo de ergotamina o sumatripan en pacientes con enfermedad coronaria. * Evitar cefalea de rebote por la administracin de codena, cafena, ergotamina, sumatripan, ms de 3 a 4 das por semana. Los pacientes que reciben en forma crnica analgsicos, o ergotamina o sumatripan, deben ser retirados de esta medicacin e insistir en medidas profilcticas. * El tratamiento con ergticos debe ser considerado en las siguientes circunstancias: dos o ms ataques por mes que producen incapacidad de hasta 3 das, cuando los ataques son severos o empeoran la actividad normal y la calidad de vida, cuando el paciente es incapaz de tolerar los ataques o cuando las terapias abortivas han fracasado o han producido efectos indeseables severos. * Eventualmente, en caso de dolor intratable que no cede a ningn tratamiento puede ser necesario el empleo de opiceos, exclusivamente en la fase aguda. indice

MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS

Problema: En la regin amaznica las especies causantes de mordeduras al hombre son Bothrops atrox, Bothriopsis bilineata, B. teniata y L. muta. En la costa son responsables Porthidium nasutum, B. xanthogrammus/asper (equis) y L. muta (verrugosa) y el gnero Micrurus (coral). La composicin del veneno: enzimas, toxinas, aminas biognicas, bacterias Gram+ y Gram- etc., son responsables de los efectos anticoagulantes, necrosis tisular, rabdomiolisis, efectos neurotxicos, etc. 15% de las serpientes son venenosas y la mortalidad es del 5%. Objetivos teraputicos: 1. Antagonizar los efectos del veneno 2. Aliviar el dolor y la hinchazn local 3. Prevenir la infeccin local, sepsis y ttanos Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ 40 - 300

Medicamento Suero antiofdico

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Suero antiofdico polivalente liofilizado - inmunoglobulina equina concentrada. Presentacin: frasco - ampolla de 10 ml * Instituto Nacional de Higiene Izquieta Prez (Bothrops polivalente, Ecuador) No liofiizado. * Instituto Butantan (Bothrops polivalente, Brasil)* * Instituto Nacional de Salud B. Asper, C. Durissus y L. Muta, Laboratorios Probiol, Colombia)* * Se consideran como los ms efectivos contra el veneno de serpientes especies ecuatorianas. Posologa y forma de administracin: En envenenamiento leve (2 frascos), moderado (4) y en severo (6 a 8). Administrar por va IV en infusin (evitar vas IM y SC), diluyendo cada frasco en 100 ml de solucin salina o dextrosada y pasar lo ms rpido posible, mximo en 30 a 60 minutos. En nios administrar igual cantidad. Duracin: 4 a 6 horas despus de la primera dosis se realizan pruebas de coagulacin o el test del tubo de vidrio (de ensayo o de tapa roja sin anticoagulante), consiste en extraer 5 ml de sangre venosa y dejar reposar por 10 minutos, si coagula no necesita ms suero antiofdico, en caso contrario infundir 2 a 4 frascos ms, y as

sucesivamente cada 6 horas. El paciente necesitar tanta medicacin de este tipo, cuanta sea necesaria para bloquear todo el veneno inoculado por la serpiente. Precauciones: El test de sensibilidad intradrmica (0.1 ml) de una solucin de 0.1 ml del suero en 10 ml de solucin salina, o instilacin en el ojo, no tiene valor predictivo al 100%. Las heridas producidas por serpientes venenosas presentan el rastro de dos colmillos y las no venenosas presentan huellas de dientes en hileras homogneas. La mordedura leve presenta exclusivamente dolor en el sitio de la mordedura y cefalea. Las moderadas presentan edema local, tiempo de coagulacin mayor de 20 minutos. Las graves presentan compromiso sistmico, lesiones locales severas y hemorragias de variada localizacin Efectos indeseables: Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafilctico (broncoespasmo, hipotensin arterial y angioedema) o tardas, pirognicas o sricas (fiebre, urticaria, artralgia, albuminuria, encefalopata, etc.). Para el primer tipo de reacciones, tener a mano adrenalina, antihistamnicos y corticosteroides; para los sntomas tardos prednisona 5 mg qid durante 5 das. As sea el paciente hipersensible, no hay otra alternativa para salvar su vida, que emplear el antiveneno, En estos casos, antes de cada caso se administra: difenhidramina, metilprednisolona y an adrenalina, caso de ser necesario. Observaciones: * Inmovilizar el miembro afectado, sin usar torniquetes. * Limpiar la herida con antispticos. No realizar cortes, incisiones, ni succionar la herida. * Ciruga descomprensiva cuando sea el caso. Terapia antitetnica. * Antibiticos de amplio espectro cuando se consideren necesarios. Lquidos intravenosos. * Analgsicos: paracetamol, u otros ms enrgicos. indice

NUSEA VMITO
Problema: El vmito y/o nusea de origen perifrico o neurolgico, que no sea de origen vestibular es una manifestacin frecuente de algunas enfermedades. Este tipo de terapia es de fundamental importancia como adyuvante en la quimioterapia del cncer. Objetivos teraputicos: 1. Controlar el signo sntoma 2. Evitar deshidratacin en caso de vmito incoercible Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ ++ 0.20 0.60 2.50

Medicamento Metoclopramida Tietilperazina Ondansentron

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Metoclopramida Presentacin: Tabletas de 5 - 10 mg, jarabe 5 mg / ml, ampollas 5 mg / ml. Posologa: 10 a 20 mg, qid. En la terapia del cncer pueden usarse dosis mayores, hasta 1 - 2 mg / kg / da. Indicaciones: Especialmente en el vmito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como stasis gstrico, reflujo gastro esofgico. Efectos indeseables: Somnolencia, nerviosismo, reacciones distnicas. Se ha reportado galactorrea y trastornos menstruales. Observaciones: * La metoclopramida posee un claro efecto colinomimtico, proquintico, adems penetra al SNC y es un potente antagonista de dopamina. * Varios agentes como los bloqueantes H1, las fenotiazinas, los proquinticos, son empleados como antiemticos. Actan por diferentes mecanismos: anticolinrgico, sedante, antihistamnico, etc. * Cuando se emplean en el control del vmito, en pacientes que reciben quimioterapia, se recomienda administrarlos antes de comenzar la terapia antineoplsica, por cuanto muchos pacientes, comienzan a vomitar antes de instaurar el tratamiento y el vmito severo de este origen, generalmente los desanima de seguir adelante con su terapia. * Debe establecerse una causa definida para el vmito o nusea, debido a que los tratamientos arriba sealados son exclusivamente temporales o sintomticos.

* Ondansetron est indicado en el tratamiento de la nusea y/o vmito producidos por la quimioterapia o radioterapia del cncer, puede ocasionar ciertos efectos indeseables como cefalea ocasional, sensacin de calor, constipacin. * Ondansetron tabletas de 4 y 8 mg, ampolla de 8 mg / 4ml. En quimioterapia comenzar con 8 mg IV, lento, inmediatamente antes. Continuar con infusin IV, continua, 1 mg / hora, hasta 24 horas, o dos dosis de 8 mg IV, lenta, durante 15 minutos, cada 4 horas. Este rgimen se contina con 8 mg oral, cada 8 horas, hasta por 5 das. * Ondansetron en el vmito por radioterapia 8 mg oral, cada 8 horas, mientras dura su tratamiento. La primera dosis se puede administrar 2 horas antes de comenzar el tratamiento. * La experiencia con ondansetron en nios es limitada, sin embargo se la emplea en mayores de 4 aos, IV. 5 mg / m2. indice

NEMATODIASIS
Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos redondos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis) y por va transcutanea (anquilostomas y Strongyloides stercoralis). Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Aplicar medidas higinicas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 0.50 +++ 0.80 +++

Medicamento

Eficacia

Seguridad +++ ++ +++

Albendazole +++ Pamoato de pirantel +++ Ivermectina (S. stercor) + + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Vara de acuerdo con el helminto o nematodo correspondiente. El tipo de parsito se reconoce por examen microscpico de las heces. Presentacin: albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin 20 mg / ml (20 ml) 1. OXIUROS (Enterobius vermicularis) Albendazole 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas o pirantel pamoato 11 mg / kg, dosis nica (mximo 1 g); repetir en dos semanas 2. ASCARIS (Ascaris lumbricoides) Albendazol 400 mg, una sola dosis o pamoato de pirantel 11 mg / kg, dosis nica (maximo 1 g) 3. TRICOCEFALOS (Trichuris trichiura) Albendazole 400 - 600 mg, dosis nica; en infestaciones severas, 400 mg una vez al da, por 3 das 4. ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) Albendazole 400 mg, una sola dosis o pamoato de pirantel dosis nica de 11 mg / kg, va oral (mximo 1 g) durante 3 das Posologa: Las dosis para adultos son iguales para los nios.

Observaciones: * Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la migracin aberrante de parsitos adultos. * Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de oxiuros. * Controles peridicos de heces fecales para verificar eliminacin de scaris y tricocfalos. * Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones. * En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va oral, aplicar sonda nasogstrica y administrar lquidos parenterales. * No se recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin intestinal completa. * Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos antes de alimentarse, mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la comunidad sobre el tema. indice

IRA CON NEUMONA (bacteriana - adquirida en la comunidad)

Problema: Infeccin bacteriana que puede afectar un segmento de un lbulo pulmonar o un pulmn completo, que ocurre en un paciente alejado durante los ltimos 15 das de cualquier servicio de salud. Entre las bacterias ms frecuentes tenemos: Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidea pneumoniae. Menor incidencia de virus y otras bacterias. En nios debe considerarse el factor etiolgico segn la edad. Recin nacidos y lactantes de 3 meses: estreptococo grupo B; de 3 meses a 5 aos: Haemophilus influenzae, neumococo, estafilococo; en mayores de 5 aos: neumococo. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Proveer alivio sintomtico 3. Prevenir complicaciones pulmonares y sistmicas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ 0.60 1.00

Medicamento Amoxicilina Eritromicina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

En nios se debe comenzar la administracin de antibiticos en forma ambulatoria, cuando presenta tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Es mandatoria la hospitalizacin cuando adicionalmente presenta signos de peligro: tiraje subcostal grave, aleteo nasal, dificultad respiratoria, vomita todo lo que ingiere, presenta convulsiones, obnubilacin, mal estado general, an en ausencia de pruebas auxiliares de confirmacin radiolgica o bacteriana. En nios, la determinacin de patgenos y su sensibilidad no tiene mayor importancia prctica, puesto que su deteccin en muestras de expectoracin o secrecin bronquial es reducida o contaminada por flora bacteriana oral. Se recomienda la deteccin de patgenos en hemocultivos y/o lquido pleural. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Amoxicilina. Es una penicilina semisinttica de accin similar a la ampicilina. Tienen el mismo espectro de actividad, pero la amoxicilina se absorbe mejor, por tanto su concentracin en plasma es ms elevada que ampicilina, y se administra cada 8 horas. Presentacin: Cpsulas 250, 500, 750 mg. Suspensin 125, 250, 500 mg / 5 ml. Posologa: Adultos 500 mg cada ocho horas. Lactantes y nios 20 - 40 mg / kg de peso, hasta 20 kg de peso, dividida en tres dosis diarias.

Duracin: Hasta 3 das despus de haber Generalmente 7 das. Instrucciones: Con la administracin del antibitico es importante implementar medidas para la recuperacin del paciente: control de la fiebre, alimentacin, hidratacin, limpieza de fosas nasales. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Precauciones: Para administracin parenteral se emplea ampicilina. La sustancia activa mantiene su actividad hasta ocho horas despus de reconstituida en solucin salina al 0.9% a 25C, hasta 24 horas a 5C y hasta una hora despus de reconstituida en solucin dextrosada, a temperaturas inferiores a 25C. La solucin oral reconstituida puede conservarse hasta por una semana. No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Administrar con cuidado en mononucleosis infecciosa. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves. Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito. Observaciones: * El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta considerablemente a partir de los 50 aos de edad, en recin nacidos, lactantes, EPOC, inmunosupresin o tabaquismo. * En pacientes jvenes y adultos la presencia de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia, pueden requerir el empleo de antibiticos macrlidos, en particular eritromicina, o azitromicina cuando sea posible por el costo elevado. * En recin nacidos se recomienda asociar gentamicina + ampicilina por va parenteral. * Los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalizacin deben ser tratados con antibiticos orales. indice cesado los sntomas de la enfermedad.

NEUMONA NOSOCOMIAL (adquirida en el hospital)

Problema: Infeccin parenquimatosa pulmonar severa, adquirida despus de 48 horas, al menos, de ingreso al hospital, producida por grmenes patgenos nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos comunes. Los patgenos ms comnes son Gram negativos y el estafilococo dorado. Se presenta en el 2% de los pacientes hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona en forma severa. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar l / los patgenos infectantes 2. Controlar la insuficiencia respiratoria 3. Prevenir las complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 42.00 ++ 40.00 ++ 34.00

Medicamento Ceftriaxona + gentamicina Ceftriaxona + ciprofloxacina Ceftriaxona + eritromicina

Eficacia Seguridad +++ ++ ++ +++ ++ ++

La determinacin de patgenos y su sensibilidad no tienen mayor importancia prctica en esta patologa, puesto que su deteccin en muestras de expectoracin o secrecin bronquial es reducida. En caso de infecciones nosocomiales, se recomienda la deteccin de patgenos en hemocultivos y/o lquido pleural. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ceftriaxona Presentacin: Ceftriaxona sdica estril 500 mg y 1 g Posologa: RN < 1 sem: 50 mg / kg, cada 24 horas IV o IM RN 1 semana a 4 semanas: 75 mg / kg, cada 24 horas IV Nios: 50-75 mg / kg cada 24 horas Adultos 1 g cada 12 horas IV Duracin: 7-10 das Instrucciones: Se recomienda administrarla asociada a uno de los siguientes antimicrobianos: gentamicina o ciprofloxacina, en el mismo orden de preferencia. De ser factible econmicamente, se debe preferir a la amikacina por la gentamicina. Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Se debe preferir la va intravenosa o parenteral en la fase aguda. Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la accin de la ceftriaxona y muy sensible a la accin de ceftazidima, en particular en nios. Cuando la neumona es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazole o clindamicina a los dos antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de sepsis.

En pediatra se contraindican las quinolonas, salvo en casos graves o de excepcin. Idem en mujeres en perodo de lactancia. Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. Efectos indeseables: Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina. Hipersensibilidad y vmito por la clindamicina. Observaciones: Dosis de gentamicina: En nios menores de 4 semanas: 2.5mg / kg de peso cada 12 horas. * En adultos: 5 - 7 mg / kg / da en dosis cada 8 horas IV diluda en no menos de 100 ml y en un perodo no menor a 30 minutos. * Dosis de clindamicina: Menores de un mes: 5 mg / kg cada 8 horas. * Adultos: 7.5 mg / kg cada 6 horas IV, por va oral 5 - 6 mg / kg cada 8 horas. * La dosis inicial en nios es de 5 a 7 mg / kg, IV en una hora o IM. * En menores de un mes se puede presentar un sindrome de dificultad respiratoria. indice

NEUMONA POR ASPIRACIN

Problema: Enfermedad producida por aspiracin de bacterias de la orofaringe, colonizada con bacterias nosocomiales. Se produce en 9 al 21 % de pacientes sometidos a ventilacin mecnica y su incidencia se incrementa al 70 % en pacientes que fallecen por distress respiratorio del adulto. La posicin supina, la presencia de sonda nasogstrica, o el reflujo de bacterias desde el estmago pueden incrementar la colonizacin orofaringea. Los grmenes causales son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae, Pseudomona aeruginosa. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar l o los organismos causales 2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico 3. Disminuir la elevada mortalidad Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ 100 120 96

Medicamento Ceftriaxona+vancomicina+ metronidazol Vancomicina + imipenem Ceftazidima+vancomicina+ clindamicina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ceftriaxona + vancomicina + metronidazol - ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1g, c / 12 horas, IV, durante 14 a 21 das. Ceftazidima 2 g c / 8 horas, IV, dosis mxima 6 g al da, frasco 1 g / 50 ml. Nios 30 mg / kg c/ 8 horas. - metronidazole (igual puede usarse clindamicina) 500 mg, en intravenosa cada 8 horas. clindamicina 600-900 mg cada 8 horas IV. solucin

- vancomicina en nios 40 mg / kg / da, en dosis divididas 2 - 3 veces al da. Adultos 1 g cada 12 horas, parenteral Para dosis de otros antibacterianos ver protocolo de Sepsis bacteriana. Duracin: 14 a 21 das Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Se debe usar vancomicina ante la alta prevalencia de estafilococo multiresistente en este tipo de infecciones. Frente a la sospecha de infeccin por anaerobios aadir metronidazol y si existe la evidencia microbiolgica de contaminacin por hongos aadir fluconazole al tratamiento, va parenteral.

Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. Observaciones: * En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. * Proceder a retirar la ventilacin mecnica lo ms pronto posible. * Mantener adecuadas normas de asepsia y antisepsia en el manejo de la va area y en las mangueras del ventilador, sistemas de humedificacin y filtros. * Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado con su contaminacin. * Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 10 mm de Hg. * Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides. indice

NEUROCISTICERCOSIS Problema: Infeccin humana causada por los huevos de Taenia solium, ingeridos con carne de cerdo contaminada y que se localizan en el sistema nervioso central, provocando diferentes sndromes. Existe en todo el mundo, pero prevalece en Latinoamrica. Objetivos teraputicos: 1. Evitar complicaciones en el SNC 2. Mejorar condiciones de vida 3. Eliminar el parsito Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ ++ +++ + 2.30 0.80

Medicamento Albendazol Praziquantel

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Albendazol Presentacin: Tabletas de 200 mg. Suspensin 20 mg / ml. Posologa: Calcular a 15 mg/kg/da, dividir en 2 tomas, o administrar 600 mg/da por 8-10 das. En caso de localizaciones especficas, como la intraventricular o quistes gigantes, se recomienda alargar el tratamiento a 4 semanas y repetir el tratamiento por 2 y hasta 4 diferentes episodios. Duracin: 10 das. En caso de localizaciones especficas, como la intraventricular, se recomienda repetir el tratamiento por dos ocasiones. Instrucciones: Tomar la medicacin despus de las comidas, para que se produzcan menos efectos colaterales. Precauciones: Puede provocar reacciones alrgicas. Debe ser administrado en un rgimen de internacin hospitalaria, debido a que la destruccin del parsito puede provocar reacciones adversas en el tejido cerebral y sus consecuentes manifestaciones clnicas. Efectos indeseables: Se han descrito disquinesias, cambios de comportamiento, hipotensin ortosttica, nusea, vmito, sequedad de la boca.

Observaciones: * Se recomienda el uso de corticosteroides, prednisona o dexametazona, tres das antes y tres das despus de iniciar el tratamiento, para evitar el riesgo de hipertensin intracraniana. En caso de edema cerebral se prefiere la dexametazona. * En casos especficos, debe usarse anticonvulsivos en forma adicional. indice

OBESIDAD
Problema: Nivel de peso corporal por encima del peso ideal o deseable, usualmente debido a la acumulacin de grasa en el cuerpo. Los estndares de peso varan con la edad, el sexo, el contexto cultural o racial. Un NDICE DE PESO CORPORAL (IPC) superior a 30 kg/m2 es considerado como obesidad y el IPC superior a 40 kg/m2 es considerado como obesidad morbida. Sobrepeso se define como IPC entre 25 y 30 kg/m2. El IPC es el peso en kg dividido por la altura en metros al cuadrado. Adicionalmente al IPC, la circunferencia de la cintura es otra forma simple de investigar el sobrepeso, porque la grasa alrededor de la cintura se encuentra asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Se considera anormal el valor de cintura abdominal superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm en la mujer, colocando una cinta alrededor del abdomen, por encima de las crestas ilacas. Prevencin y tratamiento no farmacolgico: Mantener el nivel adecuado de balance energtico; que la ingesta de alimentos no exceda el gasto de la misma en forma de energa. El mtodo ms conocido es la dieta de baja ingesta calrica. La dieta debe ser realista y factible, progresiva en un perodo de tiempo. La dieta en bajo contenido de carbohidratos, produce prdida de peso en ms corto plazo (3 a 6 meses) que las dietas bajas en caloras convencionales. Se debe evitar la ingesta excesiva de alimentos como pan, arroz, patatas, galletas. Reducir la ingesta de azcar y dulces. Alimentacin rica en frutas, vegetales y carbohidratos con un bajo ndice de azcares. Ingerir moderadas cantidades de productos lcteos, carne, pescado o protenas y cantidad muy limitada de alimentos conteniendo grasa, con reduccin de grasas saturadas. La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes considerando las precauciones anteriores. Actividad fsica regular, al menos 30 minutos de actividad moderada, de preferencia caminar segn posibilidades, al menos cinco das a la semana. Una meta realista puede ser la reduccin de hasta 10 kg de peso, a ser mantenido durante un perodo de muchos aos. No hay evidencia sobre el beneficio de los varios productos que se ofrecen para adelgazar. Farmacoterapia en obesos adultos: Las drogas empleadas para el tratamiento de la obesidad son orlistar y sibutramina. No existen evidencias suficientes sobre su eficacia y sibutramina ha sido descontinuada en muchos pases por sus efectos indeseables. Deben emplearse en pacientes que previamente hayan probado la dieta, ejercicio y otras modificaciones habituales. Por ninguna manera, las drogas solas, pueden emplearse en el tratamiento. La ciruga para la obesidad se recomienda en casos de obesidad morbida, que no responde a las medidas convencionales y generalmente son tcnicas diseadas para disminuir la capacidad fsica del estmago. indice

OTITIS MEDIA BACTERIANA

Problema: Infeccin bacteriana de la mucosa del odo medio, con aumento de la presin a ese nivel. Suele acompaarse de hipoacusia, otalgia y secrecin purulenta por odo externo. Los patgenos ms frecuentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Ms frecuente en nios, como secuela de procesos catarrales. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Proveer alivio sintomtico 3. Evitar complicaciones Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ 0.60 3.00 1.00

Medicamento Amoxicilina Amoxicilina + IBL* Eritromicina

*IBL: Inhibidor de beta lactamasas Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Amoxicilina La amoxicilina se recomienda en pacientes no complicados o que no hayan recibido antibiticos durante el mes anterior, en caso contrario se recomienda su asociacin con un inhibidor de betalactamasas (IBL), por ejemplo el sulbactam. Presentacin: Cpsulas 250 - 500 mg, comprimidos de 1g, suspensin 250 mg / 5 ml. Frasco ampolla de 0,5 y 1 g (ampicilina). Posologa: Adultos 250 - 500 mg cada 8 horas Lactantes y nios 75 -100 mg / kg de peso, dividido en 3 dosis (cada 8 horas). La dosis de amoxicilina en esta patologa, debe ser superior a la normal. Duracin: El tratamiento con antibiticos puede tener una duracin variable, sin embargo en esta enfermedad se recomienda 14 das en total. Los antibiticos pueden tener efectos curativos, hasta un mes despus de iniciado el tratamiento. Precauciones: No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Tener cuidado en la lactancia cuando exista el riesgo de sensibilizacin por la excrecin de trazas de amoxicilina en la leche materna. Tener cuidado en pacientes alrgicos a la penicilina.

El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Es de fundamental importancia controlar los sntomas de tipo general, como fiebre, malestar. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas. Observaciones: * Estos pacientes deben recibir analgsicos durante la primera semana de tratamiento, especialmente los nios. * Las cefalosporinas de segunda generacin, pueden ser empleadas en el tratamiento de los fracasos. * No hay evidencia de mayores ndices de curacin por el empleo de antibiticos de amplio espectro. * La amoxicilina sigue siendo la droga de eleccin para la otitis que recurre luego de dos meses. * Los antihistammicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los sntomas o evitar el desarrollo de complicaciones. indice

MALARIA O PALUDISMO (por Plasmodium falciparum y P. vivax)

Problema: Parasitosis transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Comn en reas tropicales y subtropicales. Los Plasmodium invaden y destruyen los eritrocitos produciendo: fiebre, escalofro, cefalea, mialgia, esplenomegalia y anemia. En infecciones por P. falciparum la infeccin puede ser severa con malaria cerebral, insuficiencia renal, edema pulmonar, etc. que pueden llevar a la muerte. El P. vivax tiene una fase heptica (hipnozoitos), siendo necesario emplear drogas que acten a este nivel, para evitar las recidivas Objetivos teraputicos: 1. Curar la enfermedad (eliminando las formas parasitarias eritrocitarias). 2. Prevenir las recadas (eliminando las formas hepticas de P. vivax con primaquina). Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ + + + + ++ + + + 1.20 3.50

Medicamento Cloroquina PMT + SFDX** Primaquina Quinina Mefloquina

Eficacia * (E)+ + + (E/T)+ + (T)++ (E) + + (E) + + +

Seguridad +++ + + + + + + + +

8.00

* Fases del plasmodium en el humano: E - accin eritroctica, T - accin tisular ** PMT+SFDX: pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar(r)) Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Cloroquina fosfato Presentacin: Tabletas de 250 mg, ampollas de 100 y 250 mg Posologa: Adultos 10 tabletas (4 tabletas iniciales, ms 2 tabletas despus de 6, 24 y 48 horas). Nios: 41,7 mg / kg de peso / 3 das (16,5 / kg inicial, mas 8,3 mg / kg despus de 6, 24 y 48 horas). Profilaxis - adultos: 500 mg por semana. Nios 8,3 mg / kg de peso, por semana. Instrucciones: Para la supresin de portadores y potenciales recidivas por vivax (hipnozoitos), se administra primaquina 1 tableta de 15 mg por da, durante 15 das (0,4 mg / kg / da, durante 15 das). Primaquina no se debe administrar a embarazadas. La profilaxis se debe practicar desde 2 semanas antes y hasta 4 despus de residir en zona endmica. La cloroquina parenteral se recomienda en casos severos. Precauciones: Las tabletas de cloroquina se deben tomar con leche o con las comidas, para evitar

molestias gastrointestinales como ardor epigstrico, vmito o diarrea. 24 a 48 horas despus de iniciado el tratamiento debe observarse una remisin clnica, caso contrario, pensar en la posibilidad de resistencia a la cloroquina en casos de malaria por Plasmodium falciparum. En nuestro medio no se ha demostrado resistencia del Plasmodium vivax a la cloroquina. Efectos indeseables: El tratamiento prolongado con dosis elevadas de cloroquina puede causar lesiones retinianas o sordera neurosensorial. En un estudio en misioneros en Africa, luego de 10 o ms aos de uso, no se demostr tales alteraciones. Observaciones: * La malaria producida por el Plasmodium falciparum es cada vez ms frecuente en nuestro medio. Tambin es frecuente la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, en cuyo caso se recomienda el empleo de PMT + SFDX (3 tabletas de una sola vez en el adulto), o mefloquina 5 tabletas de 250 mg cada una, de una sola vez en el adulto ( la dosis de mefloquina es 15mg / kg de peso, en una sola dosis, va oral), o quinina 600 mg tabletas, tid, de 7 a 10 das. En malaria por falciparum se puede administrar primaquina 15 mg por da, durante 3 das, para eliminar gametocitos de la sangre. * Los casos graves de malaria cerebral por falciparum deben ser hospitalizados. En estos casos se emplea quinina clorhidrato, ampollas 600 mg / 2ml, dosis 10mg / kg, dosis mxima adultos 1800 mg / da, diluir en 300 a 500 ml de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Puede producir hipoglicemia, en cuyo caso se debe aadir 10 ml de dextrosa al 50% a la solucin. Tan pronto sea posible emplear quinina por va oral. La quinina est contraindicada en embarazadas y en nios menores de un ao. * Artesunato (4 mg/kg de peso corporal, durante 3 das) est recomendado como droga de adicin, en la forma producida por falciparum. * Tomar gota gruesa para diagnstico de plasmodio. indice

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Problema: Trastorno degenerativo, progresivo, caracterizado por rigidez y temblor en reposo, inestabilidad y lentitud en los movimientos. De naturaleza idioptica, producido por carencia de dopamina o exceso de acetilcolina a nivel de los ganglios basales y otros segmentos celulares dopaminrgicos del SNC. Se presenta generalmente a partir de los cuarenta aos. Objetivos teraputicos: 1. Mejorar la calidad de los movimientos 2. Optimizar las condiciones de vida del paciente Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 1.50 3.00 0.50

Medicamento Lodevopa + Carbidopa

Bromocriptina Selegilina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Levodopa + carbidopa Presentacin: Levodopa + carbidopa: tabletas 100 mg + 25mg, media a una tableta, una vez al da. Aumentar poco a poco a 1 tableta bid o tid, mximo 8 tabletas por da. Tambin se dispone de levodopa + carbidopa de liberacin controlada, tabletas 200 mg + 50 mg Precauciones: Existe controversia sobre el medicamento con el cual se debe comenzar el tratamiento. Sin embargo, el problema principal del Parkinson es la hipoquinesia, la dificultad para moverse, vestir o comer, en cuyo caso debe administrarse levodopa, necesariamente asociada a carbidopa. Las drogas ms importantes son estas dos, sin embargo deben emplearse cuando los sntomas de la enfermedad deterioran la calidad de vida o las actividades diarias, Las complicaciones relacionadas con el tratamiento (disquinecia y fluctuacin en la respuesta) son ms frecuentes despus de 2 o ms aos de tratamiento. Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de agonistas de la dopamina, pueden disminuir las fluctuaciones en las respuestas teraputicas o disquinecias. La dosis de levodopa debe reducirse tan pronto como se alcancen los efectos teraputicos. Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con medicamentos se agota progresivamente con el tiempo, por lo cual se debe diferir el empleo de frmacos hasta cuando sea realmente necesario y entonces, comenzar con la dosis mnima necesaria y suspenderlos cuando el paciente se encuentre asintomtico.

Observaciones: * Este tratamiento debe incluir rehabilitacin fsica para obtener una mejor sobrevida del paciente. * Se debe controlar la presencia de hipotensin postural cuando se aumenta la posologa de este tipo de drogas. * Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas, son condiciones indispensables para obtener mejores resultados teraputicos. * La levodopa ha sido el medicamento de uso cotidiano, sin embargo, podra no ser el primero en emplearse, salvo en los casos ms avanzados. * Desde el punto de vista de control de los sntomas y seguridad, el orden apropiado de eleccin es levodopa, agonistas de dopamina (bromocriptina) e inhibidores de la MAO (selegilina). La impresin clnica que levodopa es el tratamiento ms efectivo, ha sido confirmada por la informacin ms reciente. Los efectos indeseables dopaminrgicos en el corto plazo son poco frecuentes y generalmente se acomodan con el tiempo, sin embargo su empleo a largo plazo precipita compicaciones motoras como disquinecias y fluctuaciones en el control de la motricidad. Queda por determinar, la accin protectiva o txica sobre las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas sobrantes. La carencia de evidencia es notoria para las otras opciones de tratamiento (anticolinergicos, betabloqueadores, amadantina, etc), que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan agotado en el tiempo, generalmente en el curso de 3 a 5 aos. * Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales de la enfermedad. En los casos avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis variables. * Un anticolinrgico, el biperideno se presenta en tabletas de 2 mg y ampollas de 5 mg / ml, la dosis recomendada es de 1 mg dos veces al da y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas pueden usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4 veces al da. indice

PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR)

Problema: Cesacin de la contraccin cardaca y de la funcin respiratoria, con la consecuente hipoxia tisular. Usualmente es resultado de una disrritmia cardaca. En pacientes hospitalizados, el PCR a menudo sigue al infarto agudo de miocardio, a enfermedad multisistmica severa y asistolia, bradiarritmia o actividad elctrica sin pulso. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Restaurar tempranamente la perfusin y el ritmo cardaco normal Mantener perfusin cerebral adecuada Estabilizar los diferentes parmetros hemodinmicos Prevenir nuevos episodios de arritmia

Inicialmente, lo fundamental en el manejo del PCR es: * Valorar los signos vitales y estado de conciencia. * Buscar y preparar desfibrilador. * Si el paciente no respira, asistir dos respiraciones boca a boca y proveer ventilacin en forma continua. Asegurar una va area permeable y bajo control, inclusive mediante intubacin endotraqueal, si fuese necesario. * Si no hay pulso, masaje cardaco inmediato (posicin paraesternal izquierda baja) con una frecuencia de 80 por minuto, intercalado con una respiracin cada 5 masajes. * Desfibrilacin temprana: hasta 3 veces (200 - 300 -360 Joules). Si no hay respuesta de pulso, continuar con desfibrilacin siguiendo la secuencia antes sealada, hasta obtener pulso. * Cuando no se dispone de desfibrilador: golpear en forma enrgica con el puo cerrado en regin precordial, hasta por 3 ocasiones, hasta oir ltido cardaco o palpar pulso arterial. * Establecer va parenteral permeable y administracin de cristaloides. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ 1.20

Medicamento Epinefrina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Epinefrina Presentacin: Ampollas de 1mg / ml Posologa: 1 mg en bolo IV, repetir cada 3 - 5 minutos (0.01 mg / kg / bolo), hasta restablecer el pulso. Duracin: Limitar su empleo a la fase urgente aguda de resucitacin

Precauciones: La administracin de epinefrina es secundaria o posterior a las medidas de resucitacin previas y es recomendada para los pacientes que no responden positivamente, con un franco paro cardaco. Monitoreo constante electrocardiogrfico. Efectos indeseables: Taquicardia e hipertensin arterial reflejas, excitacin del sistema nervioso central. Observaciones: * La desfibrilacin precoz es fundamental en el manejo de estos pacientes, debe ser realizada por cualquier mdico o personal paramdico entrenado, cuando sea necesaria. * Eventualmente puede ser necesaria la administracin de otros frmacos para el manejo de alteraciones del ritmo cardaco. Se emplean en la fase aguda de estos trastornos, hasta cuando se recupere el ritmo normal. Debido a su complejidad de accin, deben ser manejadas exclusivamente por expertos en el manejo de arritmias y a nivel hospitalario. * Cuando se recupera el pulso y este es muy lento, puede recurrirse al empleo de atropina 1 mg, IV. Tener cuidado que el pulso no exceda los 140/min. * No son recomendables las inyecciones intracardacas. indice de presin arterial, frecuencia cardaca y trazado

PARTO NORMAL
Problema: Terminacin fisiolgica del embarazo a trmino. Se presenta con contracciones uterinas regulares y progresivas, dilatacin cervical igualmente progresiva y expulsin de un feto viable y su placenta. Es la causa primera de egreso hospitalario en nuestro pas. En provincias rebasa el 50% de pacientes hospitalizados. Objetivos teraputicos: 1. Conservar el complejo materno fetal 2. Acortar el tiempo de labor de parto 3. Evitar sangrado uterino post parto Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ 0.94 0.75

Medicamento Oxitocina Metilergonovina

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Oxitocina Presentacin: Ampollas 5 UI / ml, 10 UI / ml. Posologa: En caso de contracciones inadecuadas o irregulares, administrar oxitocina 10 UI diluidas en 1.000 ml de dextrosa al 5% (20 gotas = 1ml), IV, 8 gotas / minuto. Doblar la dosis cada 15 a 30 minutos hasta alcanzar la respuesta deseada. Dosis mxima 64 gotas 32 mUI / minuto. La frecuencia de contracciones no debe exceder de 4 en 10 minutos. La oxitocina ampollas puede ser administrada empleando una bomba de infusin. Para prevenir la hemorragia post-parto administrar oxitocina IM, 5 a 10 UI despus de la expulsin de la placenta. El inicio de la lactancia suple la administracin de oxitcicos. Para disminuir el sangrado en el postparto, se debe realizar manejo activo del alumbramiento que consiste en: - Administrar oxitocina 10 UI IM el momento que sale el hombro anterior - Clampeo del cordn en el momento que sesan los latidos - Traccin controlada del cordn umbilical Duracin: En caso de operacin cesrea puede administrarse una ampolla IM luego de la extraccin placentaria.

La oxitocina puede ser manejada en la labor de parto segn dosis respuesta, hasta la expulsin del producto y la placenta y durante las primeras 24 horas. Contraindicaciones: Distress fetal, prematurez, presentacin fetal anormal, desproporcin cfalo-plvica u otras situaciones que predispongan a una potencial rotura uterina. Precauciones: En el recin nacido, profilaxis de la conjuntivitis neonatal con ungento oftlmico de cloranfenicol al 1%, en cada ojo, despus del nacimiento. Vitamina K 1 mg IM, para prevenir hipoprotrombinemia. Efectos indeseables: La administracin intravenosa sin diluir produce hipotensin arterial. Observaciones: * El empleo de anestesia regional o general puede emplearse en centros con facilidades adecuadas. * En la primera fase (dilatacin cervical de 4 a 6 cm) se recomienda analgesia con meperidina 100 mg IM. Otorgar la menor cantidad posible, para evitar potencial depresin fetal. * La metilergonovina es til exclusivamente en el control del sangrado uterino tardo y no debe ser administrada antes del parto. Se emplea en dosis de 0.2 mg, por va intramuscular, es efectiva en 1 a 5 minutos. Puede administrarse al tiempo de la expulsin de la placenta o inmediatamente despus, slo si el sangrado uterino es significativo. La metilergonovina no debe ser utilizada en pacientes con antecedentes de hipertensin arterial o lesin renal. Mantenerla en envases completamente cerrados u obscuros. * En la segunda fase (dilatacin cervical completa) se puede infiltrar lidocana al 1% para episiotoma, no ms de 20 ml. * La placenta expulsada debe examinarse para comprobar si se encuentra completa. indice

PIODERMITIS (imptigo)
Problema: Infeccin vesculo - pustular de la piel producida por estreptococo o estafilococo, ocasionalmente resistentes a la accin de las penicilinas, afecta principalmente a lactantes y preescolares. Localizacin ms frecuente en la cara, nalga, tronco, perin y extremidades. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agentes patgenos 2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, celulitis, osteomieltis, neumona septicemia 3. Restituir la integridad normal de la piel Tratamiento Tpico: La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran utilidad. En el caso de afectacin de reas grandes y / o lesiones complicadas, adicionalmente debe utilizarse medicacin antibacteriana por va sistmica. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ + 1.30 7.00 6.00 12.00

Medicamento Penicilina benzatnica Dicloxacilina Eritromicina Cefalexina

Eficacia +++ ++ ++ ++

Seguridad +++ +++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Penicilina benzatnica Presentacin: Frasco-ampolla 600.000 UI, 1200.000 UI y 2400.000 UI. Posologa: Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI. Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI. Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI. Duracin: Una sola vez. Precauciones: Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente cubierta. Instrucciones: Administrar por va IM profunda, lenta. Efectos indeseables: Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme, urticaria, eosinofilia, fiebre y en raras ocasiones prpura

trombocitopnica, angioedema, anafilaxia y enfermedad del suero. Inflamacin local en el sitio de la inyeccin. Observaciones: * Una vez producida la contaminacin, es recomendable el tratamiento local de las infecciones cutneas, de preferencia con un antisptico, los recomendados son la clorhexidina solucin al 0.05% o yodopovidona solucin al 10%. * Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se debe pensar en la posibilidad de una infeccin estafiloccica, o producida por grmenes resistentes a la accin de la penicilina, y se recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se encuentre disponible la dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina. * En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina 500 mg va oral, cuatro veces al da. * En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas siempre con antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica. indice

PLANIFICACION FAMILIAR
Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales socio - econmicas del pas y/o familia. Objetivos teraputicos: 1. Disminuir la presencia de embarazos no deseados 2. Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad frtil 3. Mejorar el estado de salud de la mujer en edad frtil Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ 2.00

Medicamento

Estrgeno + progestgeno combinado monofsico Estrgeno + progestgenoc combinado trifsico Progestgeno Estrgeno + progestgeno parenteral

+++ ++ +++

++ ++ ++

+++ + +++

3.80 3.92

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Estrgeno + progestageno combinado monofasico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel) Presentacin: Blisters con 21 grageas (28 grageas en las formas CD -cada da-) ej. etinil estradiol 0.03 mg + levonorgestrel 0.15 mg Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el primer a de la menstruacin. Duracin: El tiempo que se requiera la contracepcin. Instrucciones: Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da, preferentemente por la noche, despus de la cena. Se recomienda no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia. Precauciones: No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdera el efecto contraceptivo. La reduccin de la dosis de los componentes, reduce la incidencia de efectos indeseables.

Efectos indeseables: Cefalea, molestias gstricas, nusea, tensin mamaria, hemorragias inter menstruales, cambios de peso, modificaciones de la lbido, cloasma, estados depresivos. Observaciones: * Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de 1 tableta diaria, por tiempo prolongado. Las causas de fracaso en pases como el nuestro, se refieren a que la mayora de la poblacin es pobre, con niveles de educacin reducida, difciles de supervisar desde el punto de vista del cumplimiento en la ingesta de estos frmacos. Esto ha revitalizado el empleo de una sola dosis mensual de anticonceptivos inyectables, estrgenos ms progestgenos, empleando estrgenos de comportamiento ms fisiolgico, que se puedan emplear en cualquier etapa de la vida reproductiva. Se considera que esta tendencia ser mayor en el futuro. * La contracepcin postcoital debe ser ejecutada mximo 72 horas despues del coito. Se recomienda administrar norgestrel (como progestgeno) 0.5 mg y etinilestradiol (como estrgeno) 0.05 mg, dos tabletas despus de la relacin sexual no protegida, ms 2 tabletas 12 horas despus; esquema efectivo en el 99%. Igualmente se recomienda como contracepcin de emergencia, la administracin de 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg va oral, dos dosis, con intervalo de 12 horas o en dosis nica de 1.5 mg. * A nivel de centro de salud se puede administrar este esquema durante la primera vez y luego se debe proveer orientacin en un centro de planificacin familiar. * La implantacin de levonorgestrel es un efectivo y seguro contraceptivo, sin embargo el procedimiento requiere la intervencin de un especialista, por lo cual es caro y de limitada utilidad. * El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone (antagonista de progesterona), han sido incorporados para la contracepcin de emergencia, en la edicin 15th de la lista de Medicamentos Esenciales de la OMS. (Marzo 2007). La hemorragia e infeccin son las principales causas de morbi - mortalidad asociada con mifepristone. indice

PRE - ECLAMPSIA ECLAMPSIA

Problema: Hipertensin arterial (> 90 - 140 mm Hg) despus de la 20 semana de embarazo. Preeclampsia es la hipertensin + proteinuria + edema despus de la 20 semana de gestacin. Eclampsia es la preeclampsia + convulsiones tnico - clnicas generalizadas. Ocasiona importante morbi -mortalidad materno fetal. Objetivos teraputicos: 1. Prevenir y/o controlar convulsiones 2. Mantener presin arterial inferior a 140 - 90 mm Hg 3. Evitar dao materno fetal Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ + ++ ++ 1.20 3.00

Medicamento Sulfato de magnesio Diazepam

La paciente con pre-eclampsia necesita descanso en cama, aumento en la ingesta de lquidos e ingesta normal de sal. En las formas graves, de entrada deben recibir una solucin de lactato Ringer y administrarle al menos 4 litros de soluciones cristaloides durante las primeras 24 horas. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Sulfato de magnesio Presentacin: ampollas de 10 ml al 20 - 25% Posologa: Toda paciente con pre-eclampsia severa y eclampsia (convulsiones) inicialmente deber recibir sulfato de magnesio 4 a 6 g IV, administrados durante 30 minutos hasta cuando desaparece la hiperreflexia, con infusin posterior de 2 g / hora durante 24 horas. Duracin: Hasta que las cifras de presin arterial se mantengan bajo 140 / 90 mm Hg (36 horas). Precauciones: Se debe controlar niveles sricos de magnesio (rango normal 4 a 7 mEq/L). La desaparicin de reflejo rotuliano o patelar son signos premonitorios de intoxicacin por magnesio. El uso de sulfato de magnesio se debe controlar con valoracin clnica de frecuencia respiratoria, reflejo rotuliano, diursis. El sulfato de magnesio no es hipotensor. En RN de madres que han recibido esta medicacin se debe vigilar la potencial presencia de depresin cardiorespiratoria o neuromuscular. El calcio gluconato 1 g IV, es el mejor antdoto para el exceso en la administracin de magnesio. La administracin precoz de sulfato de magnesio controla las convulsiones,

eventualmente puede ser necesario recurrir al empleo de diazepam 5 mg IV de una sola vez. Efectos indeseables: Somnolencia, hiporreflexia, hipotensin arterial, hipocalcemia Observaciones: Trmino del embarazo 1. Para la preeclampsia: Embarazo > 34 semanas y preeclampsia severa = terminar embarazo. Embarazo < 34 semanas y preeclampsia severa = Manejo intervencionista vs expectante (maduracin pulmonar, control de T/A con nifedipina y alfametildopa y valoracin de bienestar fetal con flujometra doppler de arteria umbilical y cerebral media); se puede realizar manejo expectante si la presin arterial se controla, si hay diursis adecuada > 30 ml / hora, si no hay dolor en epigastrio. La va vaginal es la de eleccin para terminar el embarazo en la pre-eclampsia severa, la cesrea se realiza por indicacin obsttrica. 2. Embarazo > 37 semanas y preeclampsia leve= terminar embarazo Embarazo < 34 semanas y preeclampsia leve= maduracin pulmonar y verificar si aparecen sgnos o sntomas de severidad y en este caso terminar el embarazo. Embarazo > 34 y <37 semanas, verificar maduracin pulmonar por amniocentesis y terminar embarazo. Va vaginal de eleccin para terminar el embarazo. 3. Eclampsia: Terminar embarazo independientemente de la edad gestacional. Hipertensin del embarazo * La hipertensin crnica antes de la 20 semana de gestacin; puede ser una forma transitoria que regresa a lo normal, 10 das despus del parto. En las formas leves, la metildopa es una opcin teraputica en mujeres que han tenido el mismo problema en un embarazo previo. Se administra por va oral, 250 / 500 mg cada 8 horas, durante el embarazo mientras sea necesario. Se puede aumentar a 500 mg tres veces al da (mximo 1.500 mg al da). La amplia seguridad de metildopa sobre el feto, hacen de esta droga la primera eleccin durante el embarazo, en la forma crnica, no complicada. indice

PREMATUREZ
Problema: Recin nacido (RN) cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas y peso al nacer inferior a 2500 g. Se considera como prematurez extrema a RN con menos de 31 semanas de gestacin; moderada de 32 a 34 semanas y leve de 35 a 36 semanas. Objetivos teraputicos: 1. Mantener el equilibrio hidroelectroltico 2. Evitar el enfriamiento 3. Prevenir complicaciones metablicas y respiratorias Tratamiento no farmacolgico: Todo prematuro debe ser colocado en incubadora, en decbito prono o lateral derecho, manteniendo una temperatura cutneo abdominal de 36C o rectal de 37C. Se debe aislarlo de las variaciones trmicas ambientales y mantenerlo bajo visin directa. El grado de humedad ser proporcional a la prematuridad (del 40 al 60%). Los controles de la incubadora son automticos. El prematuro requiere mayor temperatura mientras sea de menor peso. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ 4.00

Medicamento Hidratacin parenteral

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Dextrosa al 5% o 10% en agua (dextrosa 50 o 100 g, agua 1.000 ml). Presentacin: Frascos de 500 y 1.000 ml al 5 - 10%. Posologa: Administrar la solucin glucosada al 5 -10% calculando un aporte de glucosa de 4 a 8 mg / kg /minuto. Hidratacin parenteral (clculos para el aporte de lquidos durante el primer da de vida):aporte basal 60 ml / kg / da, aumentar aporte de lquidos en: + 40ml / kg / da para RN <1000 g + 20ml / kg / da para RN de 1000 a 1500 g + 20ml / kg / da por fototerapia. Los lquidos parenterales deben descontinuarse progresivamente para evitar una hipoglicemia reactiva. Administrar concentrado de glbulos rojos IV. 10 mL/kg para mantener hematocrito al 40%, al menos durante las primeras dos semanas de vida. Instrucciones: Los lquidos parenterales deben descontinuarse progresivamente para evitar una hipoglicemia reactiva.

Concentrado de glbulos rojos IV. 10 mL/kg para mantener hematocrito al 40%, al menos durante las primeras dos semanas de vida. Estimulacin fsica frecuente, en particular masajes en las plantas de los pies. El aporte calrico mnimo para mantenimiento es de 60 a 75 caloras / kg / da. 50 el primer da, con aumento progresivo hasta 120 quilocaloras / da. Precauciones: Es mejor mantener restringidos los lquidos, sin aporte de electroltos durante las primeras 48 horas de vida. Para el clculo posterior de lquidos debemos tomar en cuenta la variacin del peso corporal, los ingresos y egresos de las ltimas 24 horas. Efectos indeseables: Flebitis Persistencia del conducto arterioso, intracraneana por sobrehidratacin Hiperglicemia Desequilibrio hidroelectroltico Observaciones: * El manejo del prematuro debe realizarse en una unidad especializada, de preferencia. * Un adecuado control prenatal y la transferencia materna oportuna, contribuyen a la deteccin de riesgos y disminuyen la incidencia de prematurez y sus complicaciones. * Evitar el enfriamiento. * Para transporte del recin nacido en condiciones precarias, puede recurrirse al plan canguro . Balance de lquidos Los nios que no reciben una adecuada alimentacin enteral pueden recibir lquidos intravenosos para la provisin adecuada de lquidos, electroltos y caloras. Los recin nacidos difieren de otros grupos de edad por su elevada tasa metablica y requerimientos de agua y la limitada excrecin de sodio. 5 a 10% de prdida de peso puede ocurrir en el infante a trmino durante los primeros siete das de vida, estas prdidas son elevadas por la prematurez, bajo peso al nacer, taquipnea, fiebre y el uso de calor radiante. Estos factores son aditivos y pueden elevar los requerimientos de lquidos hasta tres veces las necesidades basales. Volumen inicial en recin nacidos de lquidos intravenosos por peso y das de edad. Debido a que los recin nacidos generalmente no necesitan reemplazo de electrolitos durante el primer da de vida, la hidratacin inicial parenteral puede hacerse con dextrosa al 10% en agua. Los infantes de bajo peso al nacer, los edema agudo de pulmn, hemorragia

prematuros y los hijos de diabticas pueden requerir la administracin de glucosa con una frecuencia superior. La administracin de electrolitos puede iniciarse durante el segundo da de vida, con sodio a dosis de 1 a 4 mEq/kg/da y potasio en dosis de 1 a 4 mEq/kg/da (solamente despus de haberse establecido la eliminacion urinaria. Los niveles de calcio serico pueden ser medidos especialmente en recin nacidos de muy bajo peso al nacer y muy enfermos y puede ser administrado calcio gluconato 2 a 3 mEq por kilo/da. La nutricin parenteral incluyendo aminocidos y lpidos, debe ser considerada para recin nacidos cuya ingesta oral es inferior a 50 kcal por da, durante ms de 48 horas. Razones para retirar la alimentacin oral en recin nacidos * Recin nacidos con asfixia prolongada (hipoxia, acidosis metablica, hipercapnea), hipotensin y y bajo Apgar (5 o menos) a los cinco minutos. * Recin nacidos con dificultad respiratoria (tasa respiratoria de ms de 60 inspiraciones por minuto, aleteo nasal o tiraje). * Recin nacidos con depresin neurolgica importante, distensin abdominal, ausencia de defecacin durante las primeras 24 horas de edad y signos de sepsis severa. Cuidados en el recin nacido enfermo La ingesta calrica, de lquidos y el suplemento de minerales deben ser suficientes para el ptimo crecimiento sin lesionar el frgil intestino del recin nacido. La alimentacin debe comenzar tan pronto como sea posible, inclusive en los prematuros, empleando de preferencia la alimentacin materna. Los recin nacidos que tienen problemas para alimentarse o que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional, pueden tener un incipiente reflejo de succin, estos nios deben alimentarse usando un tubo nasogstrico u orogstrico. El volumen y frecuencia de la alimentacin debe aumentarse en forma progresiva para evitar disturbios gastrointestinales. indice

PROSTATITIS BACTERIANA (aguda y crnica)

Problema: Infeccin aguda del parnquima prosttico producida con mayor frecuencia por bacterias Gram negativas. Puede evolucionar a la cronicidad. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar sntomas y signos 2. Esterilizar vas urinarias 3. Evitar la reinfeccin y recidivas Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ 11.60 +++ 5.00

Medicamento Ciprofloxacina Doxiciclina

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ciprofloxacina Presentacin: Tabletas de 500 mg. Posologa: En la forma aguda, en adultos menores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, una sola vez; seguido de doxiciclina 100 mg por va oral, cada doce horas, durante 7 das. En la forma aguda en adultos mayores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, cada 12 horas durante 14 das. En la forma crnica o recidivante ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por va oral, durante un mes. Precauciones: La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial peligro de artropatas, sin embargo en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo posible.Se encuentra contraindicada en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de quinolonas. Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma. Instrucciones: Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el mdico, mirar la fecha de caducidad antes de administrar la suspensin.

Efectos indeseables: Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia. Observaciones: * Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la prostatitis no complicada. * La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia. * Otros antibacterianos pueden diferirse para ser empleados previa comprobacin bacteriolgica. * La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia, en cuyo caso es mandatorio el empleo de ciprofloxacina u otra fluoroquinolona. * En caso de prostatitis crnica no bacteriana (ms frecuente que la bacteriana) se recomienda baos de asiento, AINES y masajes prostticos peridicos * En las formas agudas severas con manifestaciones de sepsis, se recomienda la administracin por va parenteral de ampicilina + gentamicina, hasta que se produzca la mejora. indice

QUEMADURAS GRADO I y II (no complicadas)

Problema: Lesiones de la piel en diferentes grados de extensin y profundidad, producidas por excesivo calor o por exposicin directa de la piel a agentes fsicos, qumicos o elctricos. Los pacientes con ms del 15% de superficie corporal quemada, pueden presentar alteraciones humorales que pueden causarle la muerte y deben ser referidos a centro especializado. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Recuperar la integridad cutnea Controlar el dolor y la ansiedad Recuperar equilibrio hidroelectroltico Evitar complicaciones graves (insuficiencia renal aguda y sepsis)

Quemaduras leves y moderadas: * En las formas superficiales, localizadas, puede emplearse cualquier crema o locin humectante, las cuales proporcionan alivio transitorio de los sntomas. Las quemaduras con prdida de la epidermis, localizadas, son tratadas con limpieza, lavado de la superficie quemada con cloruro de sodio o agua estril y aplicacin de humectantes. * Las heridas se manejan de acuerdo con su profundidad y extensin. Se cubrirn con gasa de parafina, porosa, no adherente, sin antibiticos, cubierta con gasa simple, sin apretar; cambiar cada da durante una semana. Puede emplearse en adultos ibuprofeno o diclofenaco y en nios paracetamol 10 - 15 mg / Kg cada 4 horas. En heridas infectadas se debe emplear para limpieza clorhexidina en solucin al 0.05% o yodopovidona solucin al 10%. * En las quemaduras de segundo grado superiores al 15% se debe emplear antibiticos por va oral, de preferencia amoxicilina. * Las formas graves complicadas, graves, deben ser manejadas con el protocolo de sepsis. Considerar a laPseudomona aeuriginosa como un contaminante potencial de estas lesiones. * Las heridas que merecen un tratamiento en centro especializado son las de segundo grado superiores a 15% de superficie, las de tercer grado superior al 5 %, las que comprometen cara, genitales, manos y pies, las producidas por electricidad, por sustancias qumicas, por inhalacin, en inmunodeprimidos o asociadas a trauma severo. Guas de tratamiento: * Las quemaduras con superficies limpias pueden ser cubiertas. * La piel necrosada, semidesprendida y las ampollas deben ser debridadas completamente. * Las ampollas intactas deben ser manejadas de acuerdo a su localizacin y tamao, las grandes, tensas y localizadas en sitios donde pueden romperse, pueden ser evacuadas mediante puncin con aguja estril. * Los antibiticos tpicos demoran la curacin y no se recomiendan.

* Para evitar las complicaciones graves como la sepsis, tenemos que realizar las curaciones en zona estril, las cuales pueden ser curas abiertas o cerradas. Usar de preferencia la sulfadiazina de plata, una o dos veces al da dependiendo de la evolucin del paciente. * Yodopovidona crema al 5% para aplicacin en cualquier parte del cuerpo, sulfadiazina de plata crema al 1% para aplicar en la cara, cloranfenicol gotas oculares al 5%. * Acceso intravenoso y reposicin de lquidos cuando sea necesario. Asegurar recuperacin de lquidos, protenas y sangre, en particular en las formas graves, complicadas. * Se recomienda en las primeras 24 horas: lactato Ringer 1 - 1.5 ml / kg / % de superficie quemada, de la siguiente manera: primeras 8 horas administrar la mitad del volumen, segundas 8 horas, el cuarto del volumen y terceras 8 horas, el cuarto restante y lo necesario para restaurar balance. * Todos estos quemados deben recibir anticidos orales, lquidos suficientes, morfina como analgsico, cuando sea necesaria. * Asegurar profilaxis antitetnica. Ver protocolo Fracturas expuestas. * Las quemaduras graves transferir a centro especializado. indice

RINITIS ALERGICA
Problema: Inflamacin crnica de la mucosa nasal, recurrente, producida por hipersensibilidad a determinados alergnos, en particular el polen y el polvo domstico. Puede afectar a las conjuntivas, senos paranasales, odo medio o mucosa bronquial. Se manifiesta con prurito, estornudos, obstruccin nasal y rinorrea. Afecta entre el 24 y 40% de la poblacin. El tratamiento debe estar ms orientado a eliminar los sntomas, que a curar la enfermedad. Los pacientes deben ser instruidos para eliminar tabaquismo, alcohol y bebidas heladas. Objetivos teraputicos: 1. Suprimir rinorrea y obstruccin nasal 2. Evitar complicaciones 3. Eliminar el factor etiolgico, cuando sea reconocido Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 1.70 0.70 1.50

Medicamento Loratadina + beclometasona

Difenhidramina +beclometasona + + + Cetirazina + fluticasona +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Loratadina + beclometasona Presentacin: Loratadina tabletas 10 mg Loratadina jarabe 5 ml / 5mg Beclometasona spray nasal (50 g / spray) Posologa: Loratadina adultos 10 mg una vez al da. Nios de menos de 12 aos 5 mg una vez al da. Beclometasona spray nasal, adultos 100 g / da, y nios de 6 a 14 aos 50 g / da. Instrucciones: 5 a 7 das. Efectos indeseables: El empleo de antialrgicos produce efectos de tipo anticolinrgico como sequedad de la boca, sin embargo loratadina no tiene efectos sedantes de importancia a la dosis recomendada. Puede observarse cefalea, ftiga, nusea, vmito, entre los ms frecuentes. Los efectos indeseables producidos por la beclometasona aplicada en forma tpica nasal, son reducidos en comparacin a los que se observan cuando se administran corticoides por va sistmica. Indicaciones: Cuando se encuentre disponible, para rinorrea exclusivamente, se recomienda: ipratropium nasal spray 20 g (20 g / spray), tid a qid.

Pueden emplearse opcionalmente descongestionantes tpicos nasales: oxymetazolina adultos 0.05% spray o gotas; 2 - 3 sprays o gotas en cada fosa nasal, bid. Observaciones: * La combinacin de un antihistamnico y un descongestionante nasal, acta ms rpidamente que los corticoides tpicos, pero stos producen mayor alivio de los sntomas en 1 o 2 semanas. * No hay evidencias a favor de un antihistamnico en particular. Cuando sea disponible se puede emplear antihistamnicos en forma tpica, en particular para alivio del prurito, estornudos y rinorrea. * Para rinitis alrgica crnica, los sprays de corticoides producen mejores resultados. En la forma estacional los corticoides en spray son ms efectivos que los antihistamnicos. * Se puede emplear descongestionantes nasales por un mximo de 3 das, para evitar la congestin de rebote, la cual puede tomar semanas. * Se recomienda controlados. inmunoterapia para aquellos casos que no pueden ser

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SEPSIS BACTERIANA
Problema: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, caracterizada por los siguientes signos: temperatura >38 C o <36 C, taquicardia, taquipnea, leucocitos >12.000. Los patgenos comunes: nios de mayor edad: H.influenzae, S. pneumoniae, meningococo, S. aureus. Adultos: anaerobios, estafilococo dorado. Poco frecuente la variedad por virus u hongos. Su incidencia es de 175.9 por 100.000 pacientes dados de alta en los hospitales. Objetivos teraputicos: 1. Eliminacin de los microorganismos causantes 2. Estabilizacin de las condiciones generales del paciente 3. Monitoreo de la evolucin y complicaciones. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ +++ ++ + 22.00 42.70 90.00

Medicamento

Eficacia

Ampicilina+gentamicina*+ ++ metronidazol** Ceftriaxona*** + metronidazol ++ /clindamicina Imipenem****+ cilastatina ++

La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin emprica y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y la epidemiologa local. Generalmente se emplea inicialmente una combinacin de un antibitico betalactmico ms un aminoglucsido. Puede agregarse un tercer antimicrobiano, metronidazole o vancomicina, de acuerdo al tipo de infeccin. Inicialmente se puede usar: - ampicilina + gentamicina, o - ceftriaxona (ceftazidima cuando se presume la existencia de pseudomona) ms gentamicina. Si hay una fuente abdominal o plivica se sospecha de anaerobios y se aade metronidazole. En caso de estafilococo resistente se agrega vancomicina. Tan pronto se disponga de informacin sobre el agente causal y su sensibilidad, el rgimen de antibiticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das despus de haber controlado la infeccin.Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico contra gram + y gram, mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin gram en urgencias. Medicamento de eleccin - condiciones de uso: ampicilina 1 a 2 g cada 6 horas, IV, hasta 12 g al da, frasco - ampolla 1 g

* gentamicina (de ser posible usar amikacina) 80 mg IM o IV cada 8 horas. amikacina 5 mg / kg cada 8 horas, o 7,5 mg / kg c/12 horas, IM o IV, de 7 a 10 das, frasco 250 mg / ml. ** metronidazole (igual puede usarse intravenosa cada 8 horas. clindamicina 600-900 mg cada 8 horas IV. clindamicina) 500 mg, en solucin

*** ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 - 2 g cada 12 horas, IV. ceftazidima 2 g cada 8 horas, IV, nios 30 mg / kg C/8 horas, dosis mxima 6 g al da, frasco 1 g / 50 ml. **** imipenem (con cilastatina) 500 a 1.000 mg, IV cada 6 - 8 horas. Dosis mxima en adulto es de 4 g / da. No se conoce la dosis en menores de 12 aos, igual posologa para adolescentes mayores de esta edad. Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Exploracin quirrgica para diagnstico y tratamiento, caso de ser necesaria. Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio. Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada. Observaciones: * Antes de comenzar el tratamiento, obtener muestras de lquidos corporales para cultivo y antibiograma; tomar muestras de sangre en dos sitios diferentes. * Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada con alergia a las penicilinas o a otros antibiticos betalactmicos. * Es preciso controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con aminoglucsidos. * En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. Se recomienda O2 va nasal. Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. * Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado para evitar su contaminacin

* Administrar soluciones cristaloides, de preferencia, para mantener presin venosa central entre 8 y 10 mm de Hg * No existen evidencias para aumentar la tasa de sobrevida con el uso de vasopresores, como la dopamina o la norpinefrina, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque stos ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis. Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides. Se prefiere emplear dopamina en una fase inicial. * La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes por va parenteral; la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal y a veces excede los 10 L en el adulto, en pocas horas. Las colecciones purulentas deben ser evacuadas. No habr mejora mientras se mantenga una coleccin purulenta de infeccin. * Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado. El choque generalmente sucede cuando se instala el tratamiento demasiado tarde. Una vez se ha desarrollado acidosis lctica con acidosis metablica descompensada, en particular con la falla mltiple de rganos, el choque sptico generalmente es irreversible, cualquiera sea el tratamiento. indice

SEPSIS NEONATAL
Problema: Infeccin bacteriana grave del recin nacido durante el primer mes de vida, generalmente a consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infeccin maternas, toxemia. Ms frecuente en prematuros. El contaminante ms frecuente durante la primera semana de vida es la Escherichia coli; tambin el estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, grmenes generalmente adquiridos intrautero. De la 2 a la 4 semana, a ms de los anteriores otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Controlar desequilibrios funcionales graves 3. Mejorar morbi mortalidad Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 28.00 12.00 36.00

Medicamento Gentamicina + ceftriaxona Ampicilina + Gentamicina Ampicilina+ceftriaxona +metronidazol

La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin emprica, y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y de la epidemiologa local. Tratamiento de primera lnea: Inicialmente se puede usar ceftriaxona (ceftazidima cuando se presume la existencia de pseudomona) ms gentamicina o amikacina o gentamicina + ampicilina. Cuando se necesite cobertura sobre Gram negativos y positivos se recomienda amikacina o gentamicina + ceftriaxona o ampicilina. En infecciones por anaerobios: metronidazol Tan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el rgimen de antibiticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das despus de haber controlado la infeccin. La duracin usual de la terapia es de 7 a 10 das, sin embargo pueden ser necesarios perodos adicionales de tiempo. Posologa:

Dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos: ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg / kg / da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg / kg / da IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes: 50 mg / kg / da IV cada 6 horas. gentamicina (igual puede usarse amikacina) < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. metronidazole (igual puede usarse clindamicina) < 7 das 7.5 mg / kg / da cada 24 horas, > 7 das 7.5 mg / kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg / kg cada 6 horas IV. clindamicina < 7 das 5 mg / kg cada 12 horas, > 7 das 5 mg / kg cada 6 horas, > 28 das 7.5 mg / kg cada 6 horas. ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) < 7 das: 50 mg / kg cada 24 horas IV o IM, > 7 das 75 mg / kg cada 24 horas, > 1 mes 50 - 75 mg / kg cada 24 horas IV. ceftazidima < 7 das 50 mg / kg cada 12 horas, > 7 das 50 mg / kg, cada 8 horas IV. imipenem + cilastatina > 7 das 25 mg / kg cada 8-12 horas, > 28 das 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV. - fluconazole < 2 semanas de edad, 312 mg/kg cada 72 horas, 24 semanas de edad, 312 mg/kg cada 48 horas, como una sola dosis en infusin IV, durante 60 minutos. Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda. Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo a la combinacin de ampicilina + gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio. En caso de infeccin por pseudomona se debe preferir la ceftazidima a la ceftriaxona. Las dosis que se sealan no son necesariamente estndar, varan en las diferentes instituciones. Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que se elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada. Observaciones: * Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado, idealmente.

* Los recin nacidos sintomticos, an aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de sangre positivo, deben ser tratados con un rgimen completo de antibiticos (usualmente de de 14 a 21 das). * La puncin lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayora de casos con diagnstico de sepsis, cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurolgicos. Los cultivos urinarios no siempre son confiables en recin nacidos. * En la sepsis neonatal tarda puede considerarse la contaminacin por estafiloco y cambiar la ampicilina por clindamicina. * Cuando en el momento del parto el lquido amnitico presenta evidente mal olor, debe considerarse la posibilidad de infeccin por anaerobios y aadir clindamicina o metronidazol, una de las dos. * La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes por va parenteral, la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal en pocas horas. Comenzar infusin de lquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 ml/kg durante 60 minutos), paquetes de glbulos rojos para mantener un hematocrito de 4045 %, dextrosa en agua al 10% o una solucin de mantemiento. * Monitorear frecuencia cardaca y respiratoria y mantener liquidos y electrlitos sanguneos dentro de sus rangos normales: soporte respiratorio si PaCO2 excede 50 mmHg, temperatura corporal 36.236.8C, mantener glucosa sangunea de 2.56.8 mmol/L, monitorear estado cidobase y mantener pH sanguneo de 7.357.45. * Insertar tubo nasogstrico para alimentacin enteral, leche materna o de frmula. * Alimentacin parenteral, IV, si no es posible la alimentacin enteral. * No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque stos ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis. * La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolucin grave (mortalidad del 25%) puede presentarse con signos inespecficos y progresar rpidamente. El ndice de sospecha es importante, a sabiendas que muchos recin nacidos pueden ser expuestos al uso innecesario de antibiticos. Se ha demostrado como factores prenatales asociados de riesgo para una mayor incidencia de sepsis neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonizacin materna con estreptococo del grupo B, prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recin nacidos asintomticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o ms factores de riesgo deben recibir antibiticos empricamente, como ampicilina y gentamicina durante 48 a 72 horas, hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos. indice

SINDROME PREMENSTRUAL
Problema: Conjunto de manifestaciones clnicas: nerviosismo, depresin, irritabilidad, con frecuencia asociados a cefalea, mastalgia, edema. Se presenta durante los 7 a 10 das previos a la menstruacin y desaparece con la hemorragia menstrual. Generalmente relacionado con variaciones de los niveles de estrgenos o progestgenos. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el dolor 2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ 2.30 0.50 0.60

Medicamento Fluoxetina Paracetamol La pldora Estrgenos+progestgenos

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: 1. Sntomas sicolgicos predominantes: Fluoxetina 20 mg, una vez al da o alprazolam 0.25 mg, qid, desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo. 2. Sntomas fsicos predominantes: * mastalgia cclica, sensacin de hinchazn o globo abdominal: espironolactona 100 mg, al acostarse desde el da 14 del ciclo hasta el primer da de menstruacin. * Cefalea premenstrual: paracetamol 325 - 650 mg, cada 4 horas, o naproxen 275 - 550 mg, cada 6 horas. 3. Sntomas mixtos sicolgicos y fsicos: Fluoxetina 20 mg, una vez al da, o clorimipramina 25 - 75 mg, una vez al da, o alprazolam 0.25 mg, qid desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo. 4. Hormonoterapia: Pldora anticonceptiva oral. Ver planificacin familiar, terapia de combinacin, o la combinacion de estrgenos transdrmicos 100 g, dos veces al da, o noretindrona acetato 5 mg, una vez al da, los das 19 al 26 del ciclo, o danazol 200 mg, bid.

Observaciones: * No existe evidencia que demuestre la eficacia de las modificaciones en la dieta, de la terapia de relajamiento o conductual como efectivas en el manejo de este problema. * Los progestgenos, populares en la dcada de los aos ochenta, no han demostrado ser efectivos. indice

SINUSITIS BACTERIANA
Problema: Proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales, que no ha sido curado con el tratamiento mdico despus de 8 semanas o presencia de 4 o ms episodios en un ao, causado por virus, bacterias o reacciones de naturaleza alrgica. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el microorganismo infectante causal 2. Facilitar el drenaje sinusal 3. Evitar recurrencias Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ ++ 6.00 15.00

Medicamento Amoxicilina Eritromicina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Amoxicilina Ampicilina y amoxicilina tienen el mismo espectro de actividad, pero la segunda se absorbe mejor. Para la administracin oral se prefiere la amoxicilina y para la parenteral se debe usar ampicilina. Presentacin: Cpsulas 250, 500, 750 mg Suspensin 250 mg / 5 ml. Posologa: Adultos 500 mg cada 8 horas Lactantes y nios 75 mg / kg de peso hasta 20 kg de peso. En esta patologa, la dosis de amoxicilina debe ser superior a la normal Duracin: El tratamiento con antibiticos puede tener una duracin variable. Hasta 3 das despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad. Generalmente 10 das en total. Instrucciones: La administracin crnica y el uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Es de fundamental importancia controlar los sntomas de tipo general, en particular la fiebre y el dolor. Precauciones: No se debe administrar a pacientes alrgicos a la penicilina. Tener cuidado en la lactancia cuando exista el riesgo de sensibilizacin por la secrecin de trazas de amoxicilina en la leche materna.

Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas. Observaciones: * En caso de alergia a la penicilina se puede emplear eritromicina. La azitromicina es una opcin recomendable en lugar de la eritromicina, cuando sea posible por el elevado costo. * En pacientes ambulatorios con sinusitis maxilar diagnosticada por rayos X, la amoxicilina puede no mejorar el curso clnico. Eventualmente puede ser necesario el empleo de otro antibitico o el drenaje quirrgico, para facilitar la eliminacin de residuos celulares y granulomatosos. * La mayora de otorinolaringlogos recomiendan que la sinusitis frontal sea tratada durante 10 das con antibiticos, debido a la delgada pared posterior del seno frontal y su cercana a las meninges. * La inhalacin de vapor de agua mejora el drenaje, facilitando la curacin de la infeccin. Tambin se recomienda el empleo de vasoconstrictores locales como oximetazolina nasal spray o gotas. * Los descongestionantes nasales son de escasa utilidad en los nios. En adultos se deben emplear por un mximo de 3 das, debido al rpido desarrollo de tolerancia y a que se puede producir un fenmeno de rebote, el cual puede tomar varias semanas en desaparecer. * Los antihistamnicos no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la sinusitis, sin embargo en rinitis alrgica aadir difenhidramina oral o beclometasona tpica por spray, en los casos de mayor severidad. * En casos de sinusitis complicada (presencia de exoftalmus u oftalmopleja), se recomienda la administracin de ceftriaxone 2 g por va parenteral cada 12 horas y referencia a centro especializado. indice

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (moderado a grave)

Problema: Accidente traumtico de la bveda craneal, con incremento de la presin intracraneal y potencial lesin cerebral mecnica. La lesin cerebral real o potencial debe ser el centro de inters del mdico. Constituye un importante problema de salud pblica en el mundo moderno y causa importante de morbi - mortalidad. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Controlar el aumento de la presin intracraneal (edema cerebral) Preservar funciones cerebrales y sistmicas Aliviar la sintomatologa dolorosa Prevenir complicaciones

* Existe una gama completa de lesiones ceflicas que van desde las lesiones menores del cuero cabelludo hasta la lesin cerebral masiva letal. En pacientes con formas leves, sin ningn compromiso neurolgico, se recomienda exclusivamente el tratamiento sintomtico. La sintomatologa dolorosa puede aliviarse con AINES, no obstante su conocida accin antiplaquetaria. * Las lesiones expansivas intracraneanas (hematomas) o el trauma abierto son indicacin quirrgica de urgencia. Estos pacientes deben ser referidos para atencin especializada. Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ +++ ++ +++ ++ 80.00 4.00

Medicamento Manitol Dexametazona

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Manitol al 20%. Presentacin: Frasco de 500 ml. Posologa: En caso de elevada presin presin intracraneal se recomienda la administracin de manitol 0.25-1 g/kg durante 30-60 minutos, bajo cuidadoso monitoreo de la respuesta neurolgica y diuresis, con eventual repeticin despus de 6-8horas. Indicaciones: Se recomienda manitol en el trauma crneo enceflico moderado o grave. Precauciones: Debe observarse el aspecto fsico de la solucin para descartar la presencia de cristales de manitol. Instrucciones: Administrarse por catter venoso central.

Efectos indeseables: Desequilibrio hidroelectroltico, acidosis, flebitis, necrosis por extravasacin de la solucin. Manejo en la Sala de Emergencia: * Valoracin inicial: Examen neurolgico inicial y cada 2 horas. * Colocar un collar cervical. * Proteger la va area (intubacin endotraqueal) y oxigenoterapia, ventilacin mecnica (mantener 25 - 28 mmHg / pCO2. * Evitar lesiones secundarias del SNC. * Corregir las 5H ( hipotensin, hipoxia, hipoglicemia, hipercarbia, hipertemia) y las convulsiones. Observaciones: * Cuando sea necesario, el tratamiento antiedema puede complementarse con corticoides (dexametazona 8 mg IV cada 6 horas). * Para la profilaxis de la epilepsia postraumtica, cuando se considere necesario, se puede prescribir fenitoina 100 mg oral, tid. * Existe un riesgo particular de lesin cerebral en el trauma craneal en lactantes, ancianos y alcohlicos. indice

TRICOMONIASIS GENITO-URINARIA
Problema: Infeccin de transmisin sexual producida por el protozoario flagelado Trichomona vaginalis. Las pacientes infectadas se presentan con secrecin vaginal de color amarillento, de mal olor, irritacin vulvo-genital y prurito. La infeccin asociada con Gardnerella vaginalis y/o C. albicans es frecuente. El diagnstico definitivo se realiza por la demostracin de los parsitos en frotis de la secrecin vaginal en fresco. Ms del 77% de los compaeros sexuales estn infectados y tambin deben ser tratados. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Erradicar Trichomona vaginalis Aliviar los sntomas Prevenir reinfeccin tratando a la pareja sexual Eliminar la transmisin

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ 1.50 1.80

Medicamento Metronidazol Tinidazole

Eficacia +++ +++

Seguridad +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Metronidazol Presentacin: Tabletas 250 y 500 mg vulos de 250 mg Suspensin 125 mg / 5 ml Posologa: Mujeres y hombres adultos 2 g en dosis nica, oral Alternativa: metronidazol 500 mg, 2 veces al da por 7 das Instrucciones: Es condicin indispensable para la curacin y sobre todo para evitar recadas, el tratamiento conjunto de la pareja. Precauciones: Ingerir junto con las comidas para aminorar los efectos adversos gastrointestinales Evitar la ingestin simultnea de bebidas alcohlicas. Se debe tratar simultneamente a la pareja (s) sexual. No administrar metronidazol ni tinidazol en las primeras 20 semanas de gestacin. Durante este tiempo se administra preparados tpicos vaginales. Efectos indeseables: Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios del apetito y del gusto, mareo, diarrea, cefalea, dolor abdominal.

Observaciones: * Metronidazol incluye en su espectro de accin a los 2 grmenes ms frecuentes de vaginitis: Trichomona vaginalis y Gardnerella vaginalis. * Recientes estudios reportan que tinidazol tiene mayor eficacia teraputica y disminucin de los sntomas que metronidazol. indice

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (embolia pulmonar) Problema: La trombosis venosa profunda es la causa ms frecuente de embolia pulmonar; secundaria a tromboflebitis de miembros inferiores, producida por stasis sanguneo (vrices), lesin del endotelio e hipercoagulacin. Los pacientes con mayor riesgo son los que presentan insuficiencia cardaca congestiva, ciruga (en especial de rodilla, cadera, prstata), traumatismos, mayores de 60 aos, cncer, inactividad, obesidad o embarazo. La trombosis venosa profunda se presenta en ms del 20% de pacientes que tienen ciruga mayor y en ms del 40% de pacientes con ciruga ortopdica. El riesgo de embolismo pulmonar puede ser tan elevado como en el 5% de pacientes en riesgo. Objetivos teraputicos: 1. Evitar la embolia pulmonar. 2. Resolver la oclusin trombtica 3. Prevenir el sindrome postrombtico Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ ++ ++ +++ +++ 12.00 1.02

Medicamento Heparina Warfarina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Heparina Presentacin: Heparina fraccionada frasco - ampolla 5.000 U / ml (5 ml). Heparina de bajo peso molecular equivalente a 5.000, 10.000, 20.000 y 25.000 unidades. Posologa: Los pacientes que tienen probable o probada embolia pulmonar deben ser hospitalizados. Fase aguda trombosis venosa masiva y/o embolismo pulmonar: heparina, 5.000 en un solo bolo, seguido por la infusin IV de 1.000 - 1.200 U / hora. Establecer lo ms precozmente posible, el tiempo de protrombina, INR, el tiempo de tromboplastina parcial, el hematocrito y recuento de plaquetas. El tiempo parcial de tromboplastina se repite a las 4 - 6 horas y cuantas veces sea necesario (por lo menos una vez al da). Ajustar la dosis de heparina para mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1.5 a 2.5 veces lo normal. La dosis usual de heparina es de 1.000 U/hora, pero algunos pacientes pueden necesitar 2.000 U/hora. La heparina estndar o no fraccionada inicia la anticoagulacin en corto plazo y tiene una corta duracin de accin, por lo cual se la prefiere en la fase aguda o de inicio, o en pacientes con riesgo de hemorragia, debido a que su efecto termina rpidamente, al parar la infusin.

Tan pronto sea posible se administra HPBM (Heparina de Bajo Peso Molecular o fraccionada) al menos durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse de forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La heparina de bajo peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura. Aadir warfarina oral 5 mg / da. La warfarina debe comenzar a administrarse el mismo da que la heparina. Duracin: La heparinizacin se mantendr durante una semana. Como mnimo la duracin del tratamiento debe prolongarse mientras el paciente se encuentra en cama. La duracin ptima de la profilaxis de la embolia pulmonar es poco clara, aproximadamente 3 meses. En caso de tromboembolia pulmonar 6 meses. En caso de sindrome de hipercoagulabilidad el tratamiento es de por vida. Precauciones: Peridicamente se investigar sangre oculta en heces y en orina. Se debe descontinuar la heparina cuando la INR es ( 2 durante dos o ms das seguidos. El recuento de plaquetas se realiza al cuarto da, cuando se administra heparina, porque produce trombocitopenia en 10% de casos. Mientras los pacientes estn recibiendo warfarina se deben evitar las inyecciones IM, la aspirina y los AINES. El mximo efecto con la warfarina se obtiene en pacientes de ms de 60 aos de edad y con historia de enfermedad cardiovascular. Efectos indeseables: Durante la anticoagulacin con heparina puede presentarse hemorragia de variada localizacin. Alergia, trombocitopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacin, trastornos gastrointestinales, cefalea, mareo, vrtigo, exantema, lcera pptica, hepatitis. Cuando no se pueda anticoagular, se recomienda usar dextrn 40.000, 500 ml cada 12 horas. Contraindicaciones: Las contraindicaciones absolutas de la heparina son hemorragia activa, trombocitopenia grave inducida por heparina, hipertensin severa, ditesis hemorrgica, lcera gastroduodenal activa. Observaciones: * El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina: 1 mg de protamina sulfato intravenoso neutraliza 100 mg de heparina. La protamina debe administrarse lentamente, durante 10 minutos. * El antdoto de la warfarina es la vitamina K. * El rgimen con heparina tambin se recomienda en infarto de miocardio, angina inestable y oclusin arterial perifrica. Tambin en la profilaxis de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, en ciertos procedimientos quirrgicos, como fracturas de huesos largos, artrosis de cadera, fractura de pelvis, etctera, es pertinente la prevencin de la embolia grasa por medio del uso de anticoagulantes. * En pacientes jvenes hipercoagulabilidad. se recomienda investigar por el sindrome de

* Se consideran como pacientes en riesgo: Mayores de 60 aos, obesidad, inmovilidad previa sostenida, historia familiar, venas varicosas y flebitis, cncer activo o bajo tratamiento, insuficiencia respiratoria o cardaca, infeccin severa, reciente infarto de miocardio o accidente cerebro vascular, uso de anticonceptivos orales, embarazo y puerperio, entre las ms frecuentes. * La prevencin general del tromboembolismo consiste en proporcionar profilaxis mecnica (compresin graduada de miembros inferiores) y heparina de bajo peso molecular a todos los pacientes en riesgo. Movilidad tan pronto como sea posible. indice

TUBERCULOSIS PULMONAR
Problema: Infeccin pulmonar crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por la formacin de granulomas y caseificacin. Potencial localizacin en otros rganos: rin, huesos, ganglios, etc. Se reportan 10 mil casos nuevos por ao, 70% con problemas de resistencia bacteriana. Objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. Negativizar el esputo Eliminar las diferentes poblaciones bacilares Prevenir la aparicin de mutantes resistentes Quimioprofilaxis de contactos e inmunodeprimidos

Seleccin del medicamento de eleccin: Costo (Tratamiento Conveniencia diario) +++ ++ disponibles en centros del MSP.

Medicamento

Eficacia

Seguridad ++ ++

INH+RMP+PZA+ET +++ INH+RMP+PZA+ET+ST + + +

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Isoniacida INH, Rifampicina RMP, Pirazinamida PZA, Ethambutol ET Posologa y duracin: Tratamiento corto: : 6 meses de tratamiento continuo INH 300 mg + RMP 600 mg + PZA 1.500 mg diarios + etambutol 800 mg menos domingo - por 2 meses INH 300 mg + RMP 600 mg diarios - en la segunda fase 3 veces por semana - por 4 meses. Nios: INH 5 mg / kg / da, RMP 10 mg / kg / da, PZA 30 mg / kg /da, ET 25 mg / kg/da, ST 20 mg / kg / da Contactos: INH 10mg / kg / da - mximo 300 mg / da de 6 a 12 meses Precauciones: Los pacientes expuestos a neuropata perifrica: alcohlicos, desnutridos, diabticos, deben recibir piridoxina 10 mg / da. En nuestro medio se recomienda su ingestin en todos los pacientes. Determinacin mensual de transaminasas sricas.

Observaciones: * La fase inicial de ocho semanas incluye cuatro agentes para cubrir las cepas resistentes de M. tuberculosis, hasta que los resultados de los cultivos sean disponibles. * El primer esquema INH+RMP+PZA+ET se recomienda en todos los pacientes en quienes no haya certeza de sensibilidad bacteriana a las 3 drogas primarias. En nuestro medio se recomienda aplicar este esquema a todos los pacientes de primera vez. * El esquema INH+RMP+PZA+ET+ST se aplica en los fracasos teraputicos, recadas, abandonos. * En Tb producida por bacilos sensibles no hay evidencia a favor de esquemas de ms de 6 meses. * La mayora de recidivas en pacientes que han llegado a tener cultivos negativos durante el tratamiento, ocurren durante los primeros 6 a 12 meses despus de terminar el tratamiento. * Multi - resistencia a las drogas se refiere a M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. Estos pacientes deben ser referidos a centros especializados. En caso de Tb multiresistente, no hay evidencia a favor de un rgimen o una droga en particular. Se recomienda usar asociadas las 4 drogas ms eficientes en las pruebas de sensibilidad, prefiriendo las bactericidas. * El empleo de otras drogas antituberculosas diferentes a las cuatro drogas principales: INH, RMP y PZA y ET debe ser realizado en centros especializados. * El tratamiento es ambulatorio, supervisado, con observacin directa de la toma de los medicamentos (DOTs). El empleo de la supervisin obligatoria y directa produce resultados espectaculares. * Estos pacientes son de referencia obligatoria. * Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo. * El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis. * Los contactos son las personas que forman el entorno familiar o de trabajo del paciente. * Los pacientes inmunodeprimidos, con SIDA por ejemplo, deben recibir el mismo esquema de tratamiento. La tuberculosis es el principal asesino de pacientes con SIDA; hasta el 80% de pacientes con SIDA son tuberculosos positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA. Efectos indeseables: INH: hepatopata, neuritis. RMP: hepatopata, erupciones cutneas, sndrome seudogripal. PZA: erupciones cutneas ocasionales. ST: sordera, nefropata. ET: neuritis ptica, ceguera. indice

ULCERAS CORNEALES Y QUERATITIS (bacterianas)

Problema: Lesin del epitelio corneal que puede extenderse al estroma. Se presenta con ojo rojo, doloroso, con disminucin de la agudeza visual. Los grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus, estreptococos, Pseudomona aeruginosa, etc. Una lcera sin tratamiento puede evolucionar hacia la perforacin corneal, razn por la cual se debe instaurar antibioticoterapia en forma urgente. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar signos y sntomas 3. Evitar los trastornos subyacentes, que afectan la visin Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Eficacia Seguridad Conveniencia (Tratamiento diario) +++ +++ +++ +++ +++ +++ 3.80 4.73

Medicamento Tobramicina Ciprofloxacina

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Tobramicina Presentacin: Solucin oftlmica al 0.3%, frasco Pomada oftlmica 0.3% Posologa: Solucin oftlmica aplicar 1 a 2 gotas en el ojo afectado cada 4 horas. Ungento aplicar 1 ml de ungento en el ojo afectado 2 a 4 veces al da. En casos graves puede aumentarse a 1 gota cada hora y aplicar la pomada por la noche. Duracin: Disminuir la frecuencia de la administracin en la medida que se note la mejora. Precauciones: Hipersensibilidad a la tobramicina. El uso prolongado de antibiticos tpicos puede provocar un sobre crecimiento de microorganismos no susceptibles. No usar lentes de contacto durante el tratamiento. La seguridad y eficacia de la tobramicina oftlmica no ha sido determinada en nios menores de seis aos. Tampoco se ha establecido su seguridad durante el embarazo. Efectos indeseables: Puede producir ardor e inflamacin local.

Observaciones: * En las lceras corneales, al antibitico local se lo debe asociar con ciclopljicos. * En caso de complicaciones (abceso corneal, extensin escleral, perforacin, etc.) la antibitico - terapia sistmica es necesaria. * En ausencia de mejora luego de 3 a 4 das de tratamiento, el diagnstico clnico y bacteriolgico deber ser evaluado nuevamente. * La identificacin del germen debe ser realizada de inmediato. La obtencin de muestras para estudio debe hacerse antes de iniciar la antibiticoterapia. * Estos pacientes deben ser referidos al especialista. indice

URETRITIS PURULENTA
Problema: Secrecin amarillo purulenta por la uretra anterior, generalmente producida por gonococo. Se considera que cerca de un 50% de casos son producidos por grmenes no gonoccicos, en particular Chlamydia trachomatis y en menor proporcin Ureoplasma urealyticum. Se produce por transmisin sexual. La orquiepididimitis, inflamacin del epiddimo y testculo, generalmente es tambin producida por Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis. Objetivos teraputicos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar complicaciones y recidivas 3. Prevenir el contagio Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) ++ 12.00 +++ 0.60 +++ 11.20

Medicamento Ceftriaxona Ciprofloxacina Tetraciclinas

Eficacia +++ +++ ++

Seguridad +++ +++ +++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Ceftriaxona Presentacin: Ampollas de 125 mg. Posologa: 125 mg IM. Duracin: Una sola dosis en los casos de uretrtis purulenta. Luego administrar doxiciclina 100 mg dos veces al da, durante una semana; inclusive al contacto. Precauciones: Es importante tratar tambin a los contactos. En caso de recidivas en el adulto, se recomienda insisitir en la necesidad de un examen de sensibilidad del gonococo a los antimicrobianos. Instrucciones: Mantener abundante ingesta de lquidos. Abstinencia de relaciones sexuales mientras dura el tratamiento. Orinar post-coito. Higiene sexual. Uso adecuado de preservativos. Racionalizar la conducta sexual, en lo que a hbitos se refiere.

Efectos indeseables: Diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal, anafilaxia. En la posologa aconsejada es generalmente bien tolerada. Observaciones: * La ciprofloxacina adultos, una sola dosis de 500 mg por la va oral, es otra opcin que puede considerarse. * Necesariamente se debe incluir el tratamiento contra Chlamydia, Mycoplasma y Ureoplasma: * Tetraciclina 500 mg, cada 6 horas, durante 7 das, o doxiciclina 100 mg, bid, durante 7 das. * No hay evidencias sobre una diferencia de los resultados entre tetraciclina y doxiciclina. No se recomienda emplear tetracicilinas durante el embarazo y en nios en edad escolar. * Cuando fuese necesario por recidivas, o cuando la presencia de Chlamydia sea importante, puede emplearse: * Es fundamental el seguimiento y control de los contactos. indice

URTICARIA ANGIOEDEMA
Problema: Reaccin inflamatoria aguda de la epidermis y/o dermis, pruriginosa, de etiologa inmunolgica, seudoalrgica, fsica, toxo - infecciosa o idioptica, que afecta entre 18 al 42% de la poblacin. Objetivos teraputicos: 1. Aliviar el prurito y la inflamacin 2. Prevenir complicaciones en la piel 3. Corregir la alteracin bsica, de ser posible Seleccin del medicamento de eleccin: Costo Conveniencia (Tratamiento diario) +++ ++ 0.36 1.20

Medicamento Difenhidramina Loratidina

Eficacia +++ ++

Seguridad ++ ++

Medicamento de eleccin - condiciones de uso: Sustancia activa: Difenhidramina Presentacin: Cpsulas de 25 - 50 mg, suspensin 12.5 mg / ml, ampolla de 10 mg / ml. Posologa: Mayores de 12 aos: 1 cpsula, oral, cada 6 horas Menores de 12 aos: 1 cucharadita, oral cada 6 horas IM o IV 2 mg / kg / da, dividido 4 veces al da Dosis mxima adultos 300 mg / da Dosis mxima nios 200 mg / da Duracin: Mientras dure la fase sintomtica. Precauciones: Administrar con cuidado a madres durante la lactancia. Evitar su administracin si conduce vehculos o maquinaria. En pacientes con retencin urinaria por alteracin de cuello vesical, hipertrofia prosttica, depresin de la mdula sea, glaucoma de ngulo cerrado, coma, ictericia, hipersensibilidad a las etilendiaminas. Se la puede utilizar a partir de los 12 aos de edad. No administrar a recin nacidos. Efectos indeseables: Somnolencia, sedacin, nerviosismo, visin borrosa, espesamiento del moco,

incremento del sudor, sequedad de alteraciones en pacientes idiosincrticos.

la

boca,

fotosensibilidad,

taquicardia,

En nios la sobredosis produce convulsiones y coma. Interacciones: Con el alcohol, anfetaminas, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, inhibidores de la MAO. Observaciones: * Cuando la sedacin no es deseable puede usarse loratidina 10 mg 1 vez al da, y en menores de 12 aos 5 mg una vez al da. * La administracin simultnea con cimetidina 200 mg, potencializa el efecto de los antihistamnicos tipo bloqueantes H1. * En los casos rebeldes, se puede recurrir al uso de corticoides, metilprednisolona o hidrocortisona. * En urticaria severa o angioedema complicada con hipotensin arterial, broncoespasmo o edema laringeo, se puede administrar epinefrina ( 0.3 - 0.5 ml de una solucin al 1 / 1.000, SC). Puede repetirse despus de 20 minutos, caso de considerarlo necesario, de preferencia en venoclisis. Se recomienda el empleo simultneo de difenhidramina 25 - 50 mg IM u oral. * En caso de cronicidad es importante identificar el alergeno causal. indice