DATOS DE INTERS (IMPRESCINDIBLE RELLENAR)

Enfermedades (cardiovasculares, asma, epilepsia) alergias, etc., que puedan requerir atencin en el campamento:

Campamento de Verano Pineda 26 de junio al 1 de julio de 2012 3, 4 y 5 de Primaria

FICHA PERSONA L
Nombre y apellidos nio/a

Si est en tratamiento mdico: nombre de la enfermedad, medicamento y dosis:

OBSERVACIONES: (actividades no recomendadas, dietas especficas), otros:

Fecha de nacimiento:

Curso:

Nombre: Padre Medicamentos y alimentos que NO PUEDE tomar: Telfonos de contacto Direccin: Calle

Madre

piso

DOCUMENTACIN A ADJUNTAR:
Cdigo Postal Resguardo del ingreso bancario por importe de 70 (en concepto de preinscripcin), efectuado en Caja Rural de Navarra cuenta n 3008 0163 83 1580035317, indicando el nombre del nio/a. El resto (180 Socios APA y 230 No Socios A PA ser cargado el 15 de junio en la cuenta corriente nmero: )
ENTIDAD CUENTA SUCURSAL D.C. NMERO DE

Localidad

E-mail

AUTORIZACIN PATERNA, MATERNA O TUTORIA L

D/Da.

con D.N.I.

CUOTAS:

Socios APA 250 nio/a.

No Socios APA 300 nio/a.

como padre, madre o tutor/a, AUTORIZO a responsabilidad sobre el mismo en Calle Activa y su equipo de monitores. 1 Socios APA por orden de transferencia bancaria

a asistir al campamento arriba indicado en las condiciones establecidas y delega la (F rma de padre madre o u or) )

10% de descuento en la cuota del segundo hermano para el mismo u otro campamento. Nombre de hermano/a La preferencia para acudir al campamento debido al nmero de plazas disponibles ser:

2 Una vez cubierta la demanda por los Socios APA seguirn los No Socios por orden de transferencia

Entregar esta ficha y resguardo bancario en el APA antes del 13 de abril de 2012

Hago extensiva esta autorizacin a las decisiones medico-quirrgicas que sean necesarias adoptar en caso de urgencia, bajo la direccin facultativa pertinente.

Logroo a

de i l ,

de 2012 t t

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos, le comunicamos que la cumplimentacin de esta ficha es voluntaria y los datos sern incluidos en un fichero automatizado de Calle Activa, S.L. para tramitar la inscripcin a esta actividad. Tiene derecho a acceder a esta informacin, modif icarla, cancelarla u oponerse dirigindose al domicilio de la empresa en la calle T rinidad, 8 de Logroo. As mismo autoriza de forma expresa que los datos puedan ser conservados y u tilizados por Calle Activa, S.L. para enviarle publicidad sobre prximas actividades