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Enfermedades (cardiovasculares, asma, epilepsia) alergias, etc., que puedan requerir atencin en el campamento:
Fecha de nacimiento:
Curso:
Nombre: Padre Medicamentos y alimentos que NO PUEDE tomar: Telfonos de contacto Direccin: Calle
Madre
piso
DOCUMENTACIN A ADJUNTAR:
Resguardo del ingreso bancario por importe de 70 (en concepto de preinscripcin), efectuado en Caja Rural de Navarra cuenta n 3008 0163 83 1580035317, indicando el nombre del nio/a. El resto (54 Socios APA y 104 No Socios APA) ser cargado el 15 de junio en la cuenta corriente nmero:
ENTIDAD SUCURSAL D.C. N MERO DE CUENTA
Cdigo Postal
Localidad
CUOTAS:
como padre, madre o tutor/a, AUTORIZO a responsabilidad sobre el mismo en Calle Activa y su equipo de monitores. 1 Socios APA por orden de transferencia bancaria
10% de descuento en la cuota del segundo hermano para el mismo u otro campamento. Nombre de hermano/a La preferencia para acudir al campamento debido al nmero de plazas disponibles ser:
) 2 Una vez cubierta la demanda por los Socios A PA seguirn los(F rma de padre madre o u or) No Socios por orden de transferencia
Entregar esta ficha y resguardo bancario en el APA antes del 13 de abril de 2012
Hago extensiva esta autorizacin a las decisiones medico-quirrgicas que sean necesarias adoptar en caso de urgencia, bajo la direccin facultativa pertinente.
Logroo a
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