Prematurez

CARLOS D. CUSTODIO

DEFINICIN: NACIMIENTO DE UN FETO HUMANO VIVO DE GESTACIN MENOR DE 37 SEMANAS POR AMENORREA.

La OMS clasifica en 4 los trastornos relacionados con duracin corta de la gestacin y con peso bajo al nacer: 1. Peso extremadamente bajo al nacer, cuyos RN cuyo peso al nacer es de -1000 g. 2. Otro peso bajo al nacer, para RN de peso 1000 a 1299 g. 3. Inmaturidad extrema, cuyos RN son d menos de 28 semanas de gestacin (196 das) 4. Otro recin nacido pretrmino 28-37 semanas

Epidemiologa
y Debido al nacimiento de nios con desarrollo y

crecimiento incompletos tiene un impacto desfavorable de trascendencia y es causa del 70 al 85% de la mortalidad perinatal y 50% de la morbilidad neurolgica a largo plazo.
y Afecta entre 5 y 10% d todos los nacimientos, su

incidencia no a disminuido con el alza tecnolgica ni por programas destinados a reducirla.

Asociados

Agente

Propiciadores

Husped Perodo Prepatognico

Causales

Microambiente

Ambiente

Matroambiente

Macroambiente

Asociados Nivel Socioeconmico bajo Raza negra o indgenas Carencia de atencin prenatal Intervalo nter gensico menor a 18 meses Anemia severa Desnutricin IMC -16

Propiciadores Embarazo mltiple Polihidramnios Anomalas congnitas del tero Antecedente de parto pretrmino

Causales Infecciones urinarias Infecciones Cervicovaginales Ruptura prematura de membranas

Husped
y No se a identificado factor de herencia. y No existen diferencias de gnero  El parto a trmino ocurre como la liberacin del

miometrio, en el momento y condiciones apropiadas de los efectos inhibitorios del embarazo y no como un proceso activo iniciado por estimuladores de la contractilidad uterina.

Ambiente
Afecciones uterinas tales como. Tabiques, tero bicorne, miomas e incompetencia cervicouterina, insercin baja de la placenta, edema, anormalidades vasculares, trombosis, nudo de cordn, desprendimiento prematuro, respuesta inflamatoria.

Microambiente

Matroambiente

Condiciones biopsiquicas, embarazo fuera de la edad reproductiva, desnutricin, multiparidad, estados patolgicos concomitantes: toxemia gravdica, infecciones, cardiopatas, nefropatas, metabolopatas, toxicomanas.

Macroambiente

Condiciones poltico-sociales, econmicas y culturales desfavorables, ingreso familiar escaso, familia numerosa y escasos satisfactores, ingeniera sanitaria deficiente, inoportunidad en la atencin mdica.

Prevencin primaria
Promocin a la salud
y Propiciar cultura de autocuidado a la salud,

educacin sexual, conciencia reproductiva y paternidad responsable. y Adiestramiento en grado de competencia al personal de salud para la atencin y vigilancia de embarazo de riesgo alto e identificacin de riesgo de parto prematuro. y Acceso universal a servicios de salud eficientes y Derechos laborales en mujeres gestantes

Proteccin especfica
y Vigilancia prenatal de calidad. y Deteccin de factores de riesgo para prematurez y Acceso hospitalario ptimo mediante sistema de red

intraospitalaria e interniveles de referencia y contrarreferencia. y Corregir factores susceptibles de cambio como dieta con ingreso de protenas superior a 8 g /d y advertir sobre el riesgo del alcoholismo, tabaquismo y fatiga.

y Emplear con mayor sensibilidad y especificidad para

identificar, en etapa preclnica , embarazos con potencial de parto pretrmino. y Aplicar las intervenciones u opciones teraputicas que modifiquen o supriman estos factores.  Adiestramiento de las embarazadas de alto riesgo para identificar tempranamente la contractilidad pretrmino no a reducido su incidencia y en cambio a incrementado las solicitudes de servicios.

y La determinacin de fibronectina fetal en pacientes

sintomticas tiene una sensibilidad del 60% y especificidad del 80%, mediante reposo y agentes tocolticos, se procura prolongar al mximo la gestacin. y Cuando existe el riesgo de parto prematuro, se sigue el algoritmo de embarazo de alto riesgo Los recursos para prolongar la gestacin en das o semanas a podido mejorar el ndice de sobrevida en 2 a 3% por cada da ganado en perodo fetal temprano.

Perodo Patognico
y Se encuentran caractersticas fsicas y bioqumicas

que lo distinguen del nio de trmino: Piel fina gelatinosa y de color tendiente al rojo vinoso, presencia de lanugo abundante, edema en plantas de los pies, cabeza proporcionalmente ms grande con huesos mas blandos y fontanelas ms amplias, pabellones auriculares menos formados. y Trax menos formado lo que se traduce en tiros intercostales, respiracin irregular con breves perodos de apnea.

y En el abdomen las vsceras se palpan con facilidad y

no ay panculo adiposo. y En los genitales los labios mayores son delgados, el cltoris y los labios menores son ms prominentes. Los testculos aun se encuentran en cavidad abdominal , el escroto es pequeo con pocos pliegues. y Los reflejos superciliar, nociceptivo, de succin, deglucin, moro, marcha, presin, extensin cruzada y de regreso en flexin estn ausentes.

y Poseen Sx de Dificultad respiratoria y Son incapaces de mantener la temperatura corporal y Existe inmadurez heptica y La filtracin glomerular y la capacidad de concentrar

orina estn disminuida. y Es frecuente observar osteopenia y raquitismo y La actividad de la lactasa intestinal es insuficiente para digerir la lactosa ingerida y El dficit de surfactante se da antes de la semana 32

y Entre la semana 35 y 36 se integran los reflejos de

succin y deglucin. y El exceso de O2 condiciona daos adicionales en cerebro, ojos, pulmn, intestino y/o barotrauma.

Prevencin secundaria: Dx precoz y Tx oportuno

y A la percepcin materna de signos de parto debe ser

corroborada con registro tocogrfico externo y medicin de la longitud del endocervix. y A su confirmacin sigue la tocolisis por lo menos durante 36 horas y El manejo de la ruptura d membrana y la metrorragia rara vez puede ser conservador. y La cesrea es un recurso de gran valor para evitar trauma obsttrico.

Material con el que se debe contar en la sala de expulsin o quirfano

y Cuna de calor radiante (evitar prdida calor en reanimacin). y Ropa estril precalentada y Perilla de aspiracin, fuente de vaco, regulador de succin, y

y y y

sonda de aspiracin N 10 y biconector aspirador de meconio. Fuente de O2, flujometro, Bolsa de reanimacin, cnula orofarinuea tamao 00 longitud 40 mm y mascarillas neonatales para prematuros. Hojas de laringoscopio del N 0 y 00 para prematuros Tubos endotraqueales de dimetro interno 2.5 y 3mm Jeringas precargadas con: Adrenalina, solucin salina, bicarbonato de sodio y naloxona.

Acciones a tomar
y Retrasar el pinzamiento del cordn por 45 s con el fin de y y y y y

aumentar 45% la volemia Individualizar los beneficios potenciales contra los riesgos por el uso de maniobras adicionales. Los prematuros con patologa concomitante o peso menor de 1500 pasan a UCIN Los prematuros mayores pasan a la sala de crecimiento de prematuros Obtener muestra sangunea y medir Hto, gases, glucemia, electrolitos y tamiz metablico Aplicar profilaxis oftlmica con antisptico y vitamina K

y Hemocultivo y aspirado gstrico para cultivo en caso de

ruptura prematura de membranas. y Instalar bolsa colectora de orina y empezar registro y control de lquidos y Radiografa de trax despus de la estabilizacin. y Inicio de alimentacin parenteral en los prematuros extremos desde el primer da y Bao diario de esponja  Los procedimientos deben de realizarse dentro de la incubadora

NOTA: El estrs perinatal ocasiona una prdida del 10 al 13% durante los primeros 3 das, en los nios de peso muy bajo, despus de un perodo de estabilizacin de 2 a 3 das, empiezan a ganar peso en el sptimo da si el aporte calrico se mantiene superior al de mantenimiento.

Limitacin del dao

y Ayuda psicolgica a los padres contra los sentimientos de y y y y y

frustracin, reclamo, temor e incertidumbre Evitar a toda costa la sobre ocupacin y sobre uso del equipo por el riesgo de prdida en la atencin de calidad. Utilizacin de monitores neonatales Programa de visita continua padres-hijos. Caricias y uso de equipos de audio o cajas musicales despus de alimentarlo. Bsqueda de la retinopata de la prematurez (4 a 5 semana) para evitar la progresin a estado 3 para evitar ceguera.

Limitacin del dao: nutricin

y El pretrmino tiene mayores requerimientos

nutricionales.
y Capacidad digestiva disminuida (almidones) y Insuficiente desarrollo neurolgico y Capacidad disminuida para digerir las grasas y Mientras ms prematuro los problemas se acentan

y En base a lo anterior, la dieta debe rondar las 100y y y

250 kcal 50/35/15% carbohidratos/protenas/grasas. Vitamina C 50mg diarios Sulfato ferroso 6mg diarios por kilogramo de peso; a partir e la 3 semana de vida. El primer alimento debe de ser de 3 a 6 hrs despus del nacimiento para disminuir la posibilidad de hipoglucemia e hiperbilirrubinemia. El horario de comida ser cada 3 o 4 hrs dependiendo el peso corporal.

Rehabilitacin
Dficit ponderoestatural Retardo motor Sordera neurosensorial Retinopata y miopa de la prematurez Problemas de aprendizaje
Manejo nutricional con fortificadores, cidos grasos y concentrados de casena Estimulacin mltiple precoz y rehabilitacin especfica para el dficit observado Estimulacin acstica mediante audfonos amplificadores o implantes cocleares Criociruga y correccin de refraccin con lentes Educacin especial

Manejo obsttrico del trabajo de parto prematuro

Las posibilidades de xito para frenar el trabajo de parto prematuro, son mayores si se aborda el tratamiento modificando la causa, a la vez que se inhibe la contractilidad uterina.

Definiciones operativas
y Parto pretrmino de extrema prematuridad.- Cuando

el parto ocurre antes de la semana 28 de gestacin. 10% y Parto pretrmino de gran prematuridad.- Cuando el parto ocurre entre la semana 28 y 32 de gestacin. 20% y Parto pretrmino de prematuridad media.- cuando el parto ocurre entre la semana 33 y 38 de gestacin. 70%

y Trabajo de parto pretrmino.- Se considera un

sndrome caracterizado por el borramiento y dilatacin del crvix uterino o por aumento de la irritabilidad uterina a causa de diversos factores que varan segn la edad gestacional. y Parto pretrmino espontaneo.- Es el que ocurre sin causa conocida o identificada y son los ms frecuentes. y Parto pretrmino inducido.- Es el que ocurre por situaciones obsttricas que pueden comprometer la salud del binomio.

Dx clnico del parto pretrmino

Los sntomas y signos de parto pretrmino no son especifico y la exploracin clnica del crvix es esta subjetiva e inexacta para el diagnostico temprano de esta entidad nosolgica . El tacto vaginal tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores especialmente cuando los cambios no son pronunciados . No utilice al examen fsico de crvix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar partos pretrminos.

y Se considera la presencia de una amenaza de parto

pretrmino de uno o mas de los siguientes sntomas y signos a. contracciones uterinas clnicamente documentadas 1/10min 4/20 min 6/60 min o mas b. dilatacin cervical igual o mayor de 2 cm c. borramiento cervical igual o mayor de 80%

Antibiticos
y Los antibiticos no parecen prolongar la gestacin y

solo deben usarse para la profilaxis del estreptococo B en pacientes en las cuales el parto es inminente.

Tocolticos
y No esta definido un tocoltico de primera eleccin

para el manejo del parto pretrmino.

y Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo

de 2 a 7 das permitiendo la administracin de esteroides para mejorar la madurez fetal y considerar referencia de la madre a un tercer nivel
y Los tocolticos no deben usarse como terapia de

mantenimiento ni de repeticin

Inhibidores de las prostaglandinas

y Las prostaglandinas son fuertes estimulantes de la

contractilidad uterina en especial la Pge2 y Pgf2a cuando desencadenan su efecto lleva a parto prematuro . y Los medicamentos de este grupo por su fuerte accin inhibitoria de la sntesis de prostaglandinas, se utilizan con xito para frenar la amenaza de parto pretrmino , pro se encontraron raves efectos secundarios por lo que su uso se encuentra limitado.

Medicamentos B Adrenergicos
y Poseen potente accin relajante sobre el msculo liso

pero poseen numerosos efectos secundarios vasodilatacin perifrica, hipotensin arterial, taquicardia, mareo, nausea y vomito. y El ritrodine es el que menos efectos adversos posee pero no se encuentra en el mercado nacional y El salbutamol debido a su accin ms selectiva produce menos efectos adversos

Sulfato de Magnesio
y Se utiliza en pacientes donde estn contraindicados

los B adrenrgicos (pacientes cardipatas, diabticas) y Este frmaco es expansor del volumen por lo que se debe utilizar con precaucin y Requiere vigilancia estrecha de la frecuencia respiratoria y reflejos tendinosos

Bloqueadores de las vas del calcio

y Se usa en pacientes con contraindicaciones d los By y

y y

Adrenergicos Por va oral se obtienen concentraciones mximas del frmaco en 30 minutos Produce vasodilatacin y reduce la resistencia vascular perifrica, disminuye presin diastlica y aumenta la frecuencia cardaca Produce rubor, nausea y cefalea Algunos estudios demuestran reduccin del riego sanguneo uterino y oxigenacin fetal; otros estudios demuestran que esto no es cierto.

Antagonistas de oxitocina
y Esta categora solo posee un frmaco: atosiban y Su eficacia como tocoltico es similar a los otros

frmacos. y Su principal ventaja es que no produce efectos colaterales y Antagoniza las contracciones uterinas e induce el estado de reposo uterino y El inicio de la relajacin del tero tras la administracin es rpido