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Andropausia Estado actual y conceptos bsicos

Jos Miguel Silva Herrera*

La andropausia es el trmino con el cual se definen los cambios hormonales que tienen lugar en los hombres de edad media relacionados con el proceso de envejecimiento, de manera similar a lo que ocurre con la menopausia en las mujeres, con los que aparecen modificaciones en la esfera sexual (disminucin del deseo sexual y prdida de las erecciones), depresin, irritabilidad, disminucin en la capacidad de concentracin, de memoria y desmineralizacin sea. Este fenmeno ha recibido otras mltiples denominaciones, tales como; climaterio masculino, viropausia, menopausia masculina, hipogonadismo de inicio tardo (LOH), sndrome de declinacin de los andrgenos con el envejecimiento masculino (ADAM de la sigla en ingls Androgen Decline in Aging Male), entre otros. El trmino andropausia ha sido con frecuencia motivo de controversia puesto que su forma de presentacin es diferente a la de la menopausia, que aparece de manera ms brusca y se relaciona con la interrupcin definitiva del ciclo ovulatorio, para demarcar el fin del perodo frtil femenino. Un fenmeno similar de interrupcin definitiva en la produccin de espermatozoides no ocurre en los hombres y adems la gama de sntomas asociados son progresivos e insidiosos.

De todas maneras, define un cuadro clnico especfico del cual hay evidencia suficiente que indica que se produce un impacto negativo en la calidad de vida de los hombres. A diferencia de lo que les sucede a las mujeres, quienes no dudan en consultar al especialista por la presencia de los cambios relacionados con la menopausia; una alta proporcin de hombres no lo hacen o simplemente desconocen o niegan la presencia del sndrome. El aumento global de la expectativa de vida, los avances mdicos en todas las reas, el inters cada vez mayor de los estamentos de salud por la calidad de vida y el apoyo dado a la investigacin en el rea de la sexualidad masculina; han acrecentado la preocupacin de la comunidad mdica y del pblico en general con respecto al tema en los pases desarrollados. En los pases no desarrollados la andropausia o ADAM todava no es un tema de especial inters. Existe en la poblacin general desconocimiento de los sntomas, de la disponibilidad de tratamientos y la percepcin de que se trata de un mito.

Urlogo, Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio. Bogot.

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La prevalencia de la andropausia depende de la definicin utilizada. Si se define como hipogonadismo, se encuentra que 5 a 20% de los adultos mayores presentan disminucin de las cifras de testosterona total y hasta un 60% demuestran niveles sricos bajos de testosterona libre.

(alcoholismo, tabaquismo, consumo de alucingenos), socioeconmicos (nutricin, estrs) y la presencia de enfermedades crnicas. El 95% de la testosterona circula unida a protenas (globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), 55% y a la albmina y los receptores de estrgenos, 42%. Solamente el 2 a 3% de la testosterona total permanece libre; es esta forma libre la que constituye la porcin biolgicamente activa. Los mtodos de laboratorio disponibles para medir testosterona libre no son exactos.

Fisiologa
La testosterona es una hormona esteroidea secretada por las clulas testiculares de Leydig, cuya produccin est vinculada al mecanismo de retroalimentacin negativo de la hormona luteinizante (LH) y del factor liberador de la hormona luteinizante (LHRH) del eje hipotlamo-hipfisisgnada. Otros andrgenos, como la androstenediona, son producidos en menor cantidad por la glndula suprarrenal. La testosterona es metabolizada a dehidrotestosterona, la forma biolgicamente activa, por la accin de la enzima 5 alfa reductasa. La accin preponderante de la testosterona es la de ser responsable de los caracteres sexuales secundarios en el hombre y de tener un efecto anabolizante para aumentar la masa muscular. La produccin de testosterona se caracteriza por: Seguir un ritmo circadiano con un pico alto en las maanas y ms bajo en las horas de la tarde, por lo que los valores de referencia tienen un rango amplio que oscila entre 300 y 1200 ng/dL. En hombres con funcin gonadal normal, las concentraciones sricas de testosterona suelen ser modificadas transitoriamente por factores ambientales (exposicin a toxinas, radiaciones, microorganismos), comportamentales

Se ha podido determinar, que en la medida en que aumenta la edad se producen cambios hormonales relacionados con los andrgenos de origen testicular predominantemente. El consenso general indica que las cifras sricas de testosterona disminuyen con la edad. Los niveles de globulinas fijadoras de hormonas sexuales aumentan con la edad a expensas de los de testosterona libre; por lo que la testosterona libre disminuye ms notoriamente que la testosterona total. Lo anterior se ha explicado tambin en cifras, a raz de las observaciones obtenidas del estudio MMAS, en el que se determin que las cifras de globulina fijadora aumentan 1,2% cada ao, los niveles de testosterona libre y unida a la albmina, descienden un 1% al ao y los de testosterona total en 0,5% cada ao. Otros cambios hormonales descritos con el envejecimiento consisten en: Disminucin en la secrecin de dehidroepiandrosterona y dehidroepiandrosterona sulfato. Son hormonas secretadas casi exclusivamente por la corteza suprarrenal, cuya produccin desciende cerca del 2% anual, de tal forma que a los 80 aos un hombre cuenta

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con el 20% de lo que produce a los 20 aos. Son neuroesteroides con accin directa en las membranas neurales que tienen efecto analptico y sobre la memoria. No tienen actividad andrognica directa. Diferentes tejidos humanos contienen sitios donde las enzimas convierten la DHEA en testosterona. Disminucin en la produccin de hormona del crecimiento. La produccin de hormona del crecimiento disminuye alrededor de un 14% cada 10 aos. Controla la produccin del Factor de Crecimiento Semejante a la Insulina (IGF-I). Ambas hormonas disminuyen simultneamente con el envejecimiento. Dicha reduccin se ha asociado a los cambios en la masa muscular, densidad sea, distribucin del vello y patrn de obesidad propios del hipogonadismo. Disminucin en la liberacin de melatonina en respuesta a la oscuridad. La melatonina es secretada por la glndula pineal. Sin embargo, los niveles plasmticos no se reducen con el envejecimiento normal. Las alteraciones en la produccin de esta sustancia explican en parte los trastornos del sueo. Alteraciones en la produccin de tiroxina. Se nota disminucin en la produccin de T4, pero hay al mismo tiempo disminucin concomitante de su metabolismo, lo que hace que los niveles no varen notablemente. Incremento de los niveles de leptina. Una hormona producida en los adipositos, cuyo rgano blanco es el SNC, que modula a los neurotransmisores del hipotlamo y provoca sensacin de saciedad. El mecanismo no est an bien entendido. Resistencia a la insulina. Su efecto se adiciona a los niveles alterados de leptinas. Conduce a cambios en la sensacin de saciedad y explica el mayor consumo de alimentos. Ninguna variacin en la produccin de corticoides o estradiol.

Fisiopatologa
A pesar de que el factor de riesgo ms importante para la aparicin de disfuncin erctil es la edad, no se ha encontrado relacin clara entre los niveles de testosterona y las alteraciones de la ereccin. Aunque con la edad los niveles de testosterona y la funcin erctil disminuyen, esta relacin parece tratarse de asociaciones independientes. De tal manera, que los leves descensos de testosterona que suceden con el envejecimiento no son un factor determinante en la mayora de las alteraciones de la funcin sexual. En relacin con la masa corporal se sabe que los hombres alrededor de los 40 aos tienden a ganar peso, despus de lo cual permanecen relativamente estables. Los cambios se asocian a disminucin de la masa muscular y aumento de la grasa. Como la testosterona incrementa la sntesis de protenas, el tamao y la fuerza musculares, cuando se ha administrado para obtener dicho efecto, se ha visto que a menor valor inicial de la testosterona, mayor es el beneficio relativo sobre la composicin corporal y la fuerza muscular. En individuos por lo dems sanos, que tienen valores de testosterona normales bajos o ligeramente bajos, la reposicin de testosterona causa efectos modestos en cuanto a la composicin corporal se refiere. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, es indiscutible que la testosterona regula el metabolismo seo en los hombres en

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virtud del papel anablico directo sobre la formacin sea. Es posible que la resorcin sea sea inhibida a travs de la conversin de testosterona a estrgenos. Los estudios han demostrado que el efecto benfico es ms significativo, cuando los niveles iniciales de testosterona estn por debajo de 300 ng/dL. Manifestaciones de orden psicolgico, emocional, constitucional y cognitivo, se mencionan con frecuencia en relacin con la andropausia. La presencia de fatiga, irritabilidad, depresin y disminucin del inters sexual son los ms sobresalientes. Sin embargo, con excepcin de la libido, la asociacin entre la edad y cualquiera de los otros sntomas no es fuerte. Muchos estudios no han demostrado diferencia entre las concentraciones de testosterona en personas con y sin depresin. Ni han demostrado tampoco cambios sustanciales en las pruebas de memoria, fluidez verbal, salud mental o general, en los individuos tratados con testosterona. Los cambios ms importantes se han visto en el rea sexual. Como en otras reas, la mejora es ms notable cuando los valores iniciales de testosterona estn por debajo de 300 ng/dL. La testosterona estimula la eritropoyesis. Los valores de hemoglobina tienden a ser menores en adultos mayores cuando se comparan con hombres jvenes. Las series publicadas reportan un incremento leve de las concentraciones de hematocrito y hemoglobina en la mayora de los sujetos; no obstante, a una proporcin que oscila entre 6 y 24% de los individuos se les ha encontrado cifras por encima del rango normal, las cuales han obligado a suspender el tratamiento.

La hipertrofia prosttica benigna y el cncer de prstata son condiciones asociadas al envejecimiento que se producen en presencia de testosterona. Aunque no se ha demostrado relacin entre las cifras endgenas de testosterona y el riesgo de aparicin de cncer de prstata, la preocupacin se centra en la posibilidad de estimular, mediante el uso de testosterona de remplazo, un cncer prosttico oculto e insignificante clnicamente para convertirlo en manifiesto. Hasta la fecha los estudios son tranquilizadores en cuanto a que los efectos sobre el antgeno prosttico especfico y los parmetros de obstruccin del tracto urinario inferior no son significativos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los efectos a largo plazo de la terapia con testosterona sobre la prstata no se conocen.

Evaluacin clnica
Dentro de la evaluacin clnica se requiere tener en cuenta que las manifestaciones de los pacientes con andropausia o ADAM, no son tan floridas como las que suelen manifestar quienes padecen de hipogonadismo verdadero primario o secundario. Dentro de las manifestaciones clnicas se destacan las siguientes: 1. Disminucin de la libido y alteracin de las erecciones. 2. Cambios del humor (depresin, ansiedad e irritabilidad) y disminucin concomitante de la actividad intelectual. 3. Disminucin de la masa muscular y de la fuerza. 4. Disminucin en la densidad mineral sea con osteopenia y consecuente osteoporosis.

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5. Aumento de la grasa corporal. 6. Percepcin de deterioro del estado general. 7. Trastornos del sueo (insomnio, sueo poco reparador, somnolencia posprandial). 8. Disminucin del vello corporal y cambios de la piel. 9. Sudoracin y calores. Pueden ser tiles los cuestionarios diseados para el diagnstico clnico de andropausia, ya que permiten organizar el interrogatorio, seguir los tratamientos y ser aplicados en el transcurso de las investigaciones; pero se debe tener en cuenta la poca especificidad y que los resultados son independientes de los niveles de testosterona. albmina), que puede ser calculada cuando se tiene el valor de la testosterona total y de la unida a la SHBG. En los pacientes con cifras cercanas al lmite inferior normal con manifestaciones clnicas, es posible aceptar los resultados como diagnstico bioqumico debido a que se desconocen los valores hormonales previos. Mientras que en los que tienen disminucin franca de las concentraciones de testosterona debe investigarse la presencia de hiperprolactinemia, que puede ser causada por medicamentos, insuficiencia renal, hipotiroidismo, prolactinomas y en algunos casos ser de origen idioptico.

Remplazo hormonal
La idea de la terapia hormonal de remplazo es relativamente reciente. El inters ha aumentado en las ltimas dos dcadas, sin duda motivado por el deseo de prolongar la vida de los adultos mayores y de simultneamente prevenir las disfunciones relacionadas con la edad. De todas maneras es una conducta mdica que no se ha establecido universalmente. No se cuenta an con un estudio controlado que mida el riesgo-beneficio de la terapia hormonal de remplazo en hombres de edad avanzada. Hasta la fecha muchos estudios no aclaran si las respuestas obtenidas obedecen a la medicacin o al afecto placebo. En hombres que refieren incremento en la sensacin de bienestar se ha atribuido la mejora al aumento de las cifras de hematocrito y hemoglobina. El objetivo primordial del remplazo hormonal es restituir la funcin sexual y de manera adicional mejorar la sensacin de bienestar, disminuir la resorcin sea y restaurar las funciones cognitivas. Todo hombre sometido a terapia hormonal debe ser vigilado durante el tratamiento
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Evaluacin hormonal
El valor asignado al perfil hormonal de rutina entre los pacientes que consultan por disfuncin erctil, es an motivo de controversia. La incidencia de trastornos hormonales en esta poblacin vara en un amplio rango, desde 1,7% entre los pacientes que consultan al urlogo, hasta 35% entre los que consultan al endocrinlogo. La diferencia se explica porque seguramente las caractersticas de estas poblaciones son diferentes. Las mediciones hormonales con las que se cuenta son: Testosterona total (300 a 1200 ng/dL). Testosterona libre (9 a 30 ng/dL). El porcentaje de testosterona libre (2 a 4,8%). Testosterona biodisponible. (La suma de la testosterona libre ms la unidad a la

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con respecto al cncer de prstata. Como ya se sabe, la reposicin con andrgenos no induce cncer de prstata pero s puede estimular la progresin de un adenocarcinoma latente. La terapia hormonal de remplazo exige las siguientes reglas bsicas: Requiere del diagnstico clnico y bioqumico claros antes de iniciar la terapia. No debe sobrepasar los niveles fisiolgicos de testosterona. Debe asemejarse al patrn pulstil endgeno, no slo de la testosterona sino de sus metabolitos como dehidrotestosterona y estradiol. Debe ser bien tolerada, confortable y barata.

insuficientes. Estas fluctuaciones causan dificultad para el uso de la va intramuscular debido la prolongada duracin del tratamiento. La va transdrmica aplicada a travs de la piel del escroto (Testodrem) o de otros lugares del cuerpo (Androderm), es el que presenta mejores resultados por la liberacin del medicamento en concentraciones ms fisiolgicas y debe ser considerada como la forma de eleccin para la aplicacin hormonal siempre que est disponible. Estas preparaciones tienen la desventaja de ser ms costosas y de producir dermatitis en los sitios de aplicacin. Los efectos adversos generales de la terapia hormonal a largo plazo deben ser tenidos en cuenta. Antes de iniciar la terapia se deben analizar los riesgos y los beneficios. La eritrocitosis es la alteracin de laboratorio ms comn en la terapia de remplazo. Los riesgos cardiovasculares tienden a aumentarse en la medida en que se incrementa la masa de clulas rojas. Se ha visto que en hombres jvenes que abusan de los compuestos de testosterona, elevacin de las cifras de colesterol de baja densidad y disminucin del colesterol de alta densidad. Ya se sabe que el tratamiento con testosterona no induce la aparicin de cncer de prstata. Los pacientes tratados deben ser seguidos con examen rectal y antgeno prosttico especfico cada seis meses. Los niveles suprafisiolgicos de testosterona producen ginecomastia, especialmente en la forma parenteral.

Las preparaciones disponibles en el mercado son orales, intramusculares y transdrmicas. La mayora de los agentes orales como Mesterolona (Proviron) y Metiltestosterona son fciles de usar, se absorben rpidamente en el tracto intestinal, son de metabolizacin heptica, no reproducen el ritmo circadiano y con el uso prolongado pueden ser hepatotxicos. El Undecanoato de testosterona es una molcula no txica, que es transportado por el sistema linftico, y que por lo tanto, no es inactivado en el hgado. Por va intramuscular se utilizan el Enantato (Testovirn), Cipionato o Propionato de testosterona. Producen elevacin rpida de las concentraciones sricas y durante las primeras 24 horas los niveles son suprafisiolgicos. Posteriormente las concentraciones plasmticas se tornan otra vez

Conclusin
En los hombres a medida que se incrementa la edad se produce disminucin de la fun-

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cin testicular y de los niveles de testosterona libre. La falla testicular que sucede en el hombre no es semejante a la que sucede en el ovario. Por lo tanto, el sndrome caracterizado por fatiga, prdida de energa y masa muscular, depresin, disminucin del deseo sexual, etc., es preferible denominarlo Declinacin andrognica del envejecimiento. Si se consideran los efectos colaterales potenciales de la terapia hormonal y la escasez de estudios controlados de riesgo beneficio, la terapia preventiva con andrgenos no debe ser una recomendacin general para todos los hombres.

Bibliografa
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