Infecciones intraabdominales

John E. Mazuski, MD, PhDa,, Joseph S. Solomkin, MDb

PALABRAS CLAVE  Infeccin intraabdominal  Apendicitis  Peritonitis secundaria  Peritonitis terciaria  Absceso intraabdominal  Control del foco  Tratamiento antimicrobiano

Las infecciones intraabdominales suelen ser la consecuencia de la invasin y multiplicacin de bacterias entricas en la pared de una vscera hueca o ms all. Cuando la infeccin se propaga a la cavidad peritoneal o a otra regin normalmente estril de la cavidad abdominal, se habla de infeccin intraabdominal complicada.1,2 Las infecciones intraabdominales complicadas suelen tratarse con una medida radical de control del foco; la aplicacin de esta medida para controlar el foco se ha incluido como parte de la definicin operativa de infeccin intraabdominal complicada.3 El trmino infeccin intraabdominal no complicada est peor definido; habitualmente, se refiere un proceso inflamatorio o a una infeccin de la pared de un rgano abdominal, que puede determinar una infeccin intraabdominal complicada si no se trata de manera expeditiva. Por eso, se han considerado ejemplos de infecciones intraabdominales no complicadas procesos patolgicos, como la apendicitis o la colecistitis aguda. El uso de esta terminologa resulta problemtico. As, la apendicitis y la colecistitis agudas son trastornos de naturaleza inicialmente inflamatoria, asociada a una obstruccin, y slo en las fases finales de su evolucin revisten un carcter infeccioso. Ms an, incluso en el momento del tratamiento quirrgico, la mayora de las colecistitis agudas siguen siendo procesos inflamatorios estriles, ms que infecciones manifiestas. La distincin entre infeccin intraabdominal no complicada y complicada se confunde todava ms cuando se intenta clasificar la diverticulitis aguda. Esta puede obedecer a una obstruccin y a la multiplicacin bacteriana dentro del propio divertculo, en cuyo caso se tratara de una infeccin no complicada. No obstante, tambin puede deberse a una microperforacin que propaga la infeccin al mesenterio, en cuyo caso quizs llegue a una infeccin intraabdominal complicada. Como la mayora de las diverticulitis se tratan de forma conservadora, sin un procedimiento para controlar el foco, se consideran no complicadas de acuerdo con la versin operativa de la definicin. As pues, para describir las infecciones intraabdominales posiblemente sea preferible definir el foco y el grado de propagacin de la infeccin

Department of Surgery, Washington University School of Medicine, Campus Box 8109, 660 S. Euclid Avenue, Saint Louis, MO 63110-1093, USA b Department of Surgery, University of Cincinnati College of Medicine, 231 Albert B. Sabin Way, Cincinnati, OH 45267-0558, USA * Autor para correspondencia. Direccin electrnica: mazuskij@wustl.edu (J.E. Mazuski).

Surg Clin N Am 89 (2009) 421437 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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ms que apoyarse en trminos inespecficos y confusos como infeccin intraabdominal no complicada y complicada. La mayora de las infecciones intraabdominales complicadas que tratan los cirujanos consisten en peritonitis o en abscesos intraabdominales. La peritonitis se subdivide como primaria, secundaria y terciaria (tabla 1). La peritonitis primaria es una infeccin monomicrobiana, en la que no se quiebra la integridad del tubo digestivo.2 La manifestacin ms habitual es la peritonitis bacteriana espontnea, que suele afectar a pacientes con ascitis por hepatopata terminal.4 Histricamente se han observado muchas infecciones estreptoccicas o neumoccicas primarias de la cavidad peritoneal, hoy raras. La peritonitis tambin puede suceder con el uso de los catteres peritoneales permanentes, por ejemplo, para dilisis peritoneal; este tipo de peritonitis se considera a veces una peritonitis primaria, pero tambin puede describirse como una entidad independiente.2,5 Las peritonitis primarias y asociadas a los catteres suelen ser infecciones monomicrobianas que reciben tratamiento conservador y, en consecuencia, no se expondrn con ms detalle. La peritonitis secundaria se debe a la perforacin de una vscera hueca y es el tipo ms frecuente de infeccin intraabdominal complicada tratada por los cirujanos. La peritonitis terciaria es una entidad mal definida. Como mnimo, consiste en una infeccin difusa que ocurre tras el fracaso del tratamiento inicial de la peritonitis secundaria. Sin embargo, suele reconocerse entre pacientes que han experimentado varios fracasos en las tentativas previas para controlar la infeccin intraabdominal.2,6,7 Muchos de estos pacientes presentan alteraciones en sus defensas producidas por la infeccin o por enfermedades previas. Los abscesos intraabdominales pueden aparecer despus de una peritonitis secundaria. En realidad, son el resultado final de la respuesta del husped a la peritonitis secundaria y representan una evolucin de la infeccin ms que un proceso patolgico diferente. As pues, tras la contaminacin de la cavidad peritoneal por perforacin de una vscera hueca, el husped reclama los mecanismos normales de defensa que limitan la aparicin y propagacin de la infeccin. Las bacterias y el resto de las partculas son eliminadas rpidamente de la cavidad peritoneal a travs de una depuracin mecnica: el lquido peritoneal circula dentro de la cavidad peritoneal por impulsos de las contracciones diafragmticas y es absorbido por el sistema linftico a travs de orificios especializados situados en la cara inferior del diafragma.

Tabla 1 Clasicacin de las peritonitis Tipo Primaria Denicin Infeccin peritoneal que ocurre sin que se interrumpa la integridad del tubo digestivo, como consecuencia de una siembra hematgena o linftica, o por traslocacin bacteriana Infeccin peritoneal asociada a un proceso inamatorio del tubo digestivo o de sus extensiones, que suele asociarse a perforacin microscpica o macroscpica Infeccin peritoneal persistente o recidivante que surge tras el tratamiento inicial de las peritonitis secundarias Microbiologa Infeccin monomicrobiana por miembros gramnegativos de Enterobacteriaceae o por estreptococos

Secundaria

Infeccin polimicrobiana por bacilos gramnegativos aerobios, cocos grampositivos y anaerobios entricos Microorganismos nosocomiales, entre ellos bacilos gramnegativos resistentes, enterococos, estalococos y levaduras

Terciaria

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Este proceso elimina una parte importante del inculo bacteriano. Adems de la depuracin mecnica, se genera en seguida una reaccin inflamatoria dentro de la cavidad peritoneal que ayuda a eliminar el material infeccioso. Esta reaccin consiste en el reconocimiento de las molculas microbianas patolgicas a travs de los receptores de reconocimiento de patrones, situados en la superficie de los macrfagos residentes del interior de la cavidad peritoneal, y en la emisin de seales que fomentan la entrada inmediata de leucocitos polimorfonucleares y, posteriormente, de clulas mononucleares dentro de la cavidad peritoneal. Estas clulas fagocitarias continan eliminando los patgenos de la cavidad peritoneal. Por ltimo, el proceso de secuestro limita la infeccin. El secuestro microscpico se debe a la produccin de fibrina y otras macromolculas que atrapan las poblaciones microbianas y sellan, adems, las pequeas perforaciones del tubo digestivo. Estas molculas adhesivas tambin fomentan la adhesin recproca del epipln, las asas de intestino, el mesenterio y la pared abdominal, lo que determina una restriccin macroscpica del proceso infeccioso. En conjunto, estos mecanismos erradican por completo en la infeccin o crean una infeccin localizada, que se reconoce entonces como absceso intraabdominal.1,8 En este sentido, el absceso intraabdominal representa un xito de los mecanismos defensivos habituales del husped. En cambio, las infecciones difusas y mal localizadas, caractersticas de la peritonitis terciaria, suponen un fracaso de estos mecanismos defensivos normales. Adems de la peritonitis primaria y asociada al catter, algunos tipos de infecciones de la regin abdominal suelen descartarse al describir las infecciones intraabdominales. Muchas de estas infecciones nacen en el tracto genitourinario, como las infecciones ginecolgicas del tipo del absceso tuboovrico, o son infecciones perirrenales, que se propagan desde el rin infectado a los tejidos vecinos. Los abscesos de rganos slidos, como el hgado o el bazo, que surgen por una siembra hematgena, tampoco suelen tratarse con los dems tipos de infeccin intrarrenal. Estas infecciones no constituyen el objeto de esta exposicin, que se restringir a los procesos patolgicos surgidos a partir del tubo digestivo y de sus apndices.

MICROBIOLOGA La flora gastrointestinal residente es la causa de la mayora de las infecciones intraabdominales. Como la microbiologa del tubo digestivo cambia mucho con el lugar, los tipos de microorganismos en estas infecciones tambin varan en funcin del foco inoculado. A medida que se desciende por el tubo digestivo de una persona sana, aumenta el nmero de microorganismos y cambian sus caractersticas. El estmago y la parte proximal del intestino delgado apenas contienen microorganismos en condiciones normales: menos de 103 a 104 microorganismos por gramo. La mayora de ellos son cocos grampositivos, en particular estreptococos, o lactobacilos. Estos microorganismos son considerados por muchos grmenes transitorios de la cavidad bucal y no autnticos colonizadores de los tramos del tubo digestivo. En las porciones ms distales del intestino delgado sigue habiendo cocos grampositivos, pero empiezan a aparecer bacilos entricos gramnegativos anaerobios o anaerobios facultativos. En el leon terminal, el nmero de bacterias puede alcanzar 108 por gramo de contenido y, adems de estos grmenes aerobios, se observan muchos anaerobios. En el colon hay 1010 a 1011 microorganismos por gramo de contenido y los microorganismos anaerobios obligados pueden predominar desde cien hasta mil veces sobre los aerobios y anaerobios facultativos.912 Casi todas las infecciones intraabdominales causadas por perforaciones del tubo digestivo o de sus apndices tienen un origen polimicrobiano. Los bacilos entricos gramnegativos, los cocos grampositivos y los anaerobios constituyen los patgenos predominantes. Slo algunos de estos microorganismos son reconocidos de manera caracterstica por la mayora de los laboratorios clnicos. En los estudios con carcter experimental se aslan, en cada muestra

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clnica, entre cinco y diez cepas bacterianas,13,14 predominando las especies anaerobias sobre las aerobias. Sin embargo, los laboratorios clnicos a veces slo notifican uno a dos microorganismos en cada muestra y no aprecian ningn crecimiento del 25 al 50% de las muestras;2,15 la mayora de los laboratorios clnicos no realiza una caracterizacin completa de las cepas anaerobias aisladas. Escherichia coli es el microorganismo que ms veces se asla entre pacientes con infecciones intraabdominales. Generalmente, el 50% o ms de los pacientes se encuentran infectados por este germen.1,13,14 Pueden aislarse otros bacilos entricos gramnegativos, como especies de Klebsiella, que probablemente se siten a continuacin, y especies de Enterobacter, aunque estas suelen ser mucho ms raras. Los bacilos gramnegativos no coliformes, en especial Pseudomonas aeruginosa, se aslan en algunas de las infecciones. Los cocos grampositivos representan elementos frecuentes en las infecciones intraabdominales. Los microbios grampositivos ms aislados corresponden a estreptococos, principalmente de tipo viridans.1,14 Las especies de Enterococcus se aslan muchas menos veces que los estreptococos y se describen del 10 al 20% de los pacientes.1,14,16 La mayora de las cepas enteroccicas aisladas entre pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad son cepas de Enterococcus faecalis sensibles a la penicilina.17 La importancia de Enterococcus en las infecciones intraabdominales, sobre todo en las adquiridas en la comunidad, sigue generando controversia.16 Los microorganismos anaerobios obligados son componentes esenciales de la mayora de las infecciones intraabdominales, aunque los laboratorios clnicos no recuperen o declaren estos microorganismos. El microbio anaerobio ms prevalente en las infecciones intraabdominales es Bacteroides fragilis, que probablemente est presente en una cifra de un tercio a la mitad de las infecciones. Otros miembros del grupo de B. fragilis, como B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. ovatus y B. uniformis, quizs se den en un porcentaje equivalente de pacientes. Los anaerobios, entre ellos Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacteria, Fusobacterium y especies de Clostridium, tambin contribuyen a estas infecciones.1,13,14,18 La microbiologa de las infecciones intraabdominales se altera significativamente entre los pacientes expuestos a entornos asistenciales. Esta alteracin puede obedecer a la adquisicin de patgenos nosocomiales o reflejar una seleccin de microorganismos resistentes debido al tratamiento antimicrobiano previo. Pero la flora gastrointestinal normal se modifica mucho entre los pacientes hospitalizados. Reddy et al.19 encontraron una colonizacin por Enterobacteriaceae y Candida del 16% y del 31%, respectivamente, de pacientes no seleccionados sometidos a intervenciones quirrgicas. Marshall et al.20 probaron la colonizacin casi universal de los tramos altos del tubo digestivo de pacientes quirrgicos en estado crtico; los microorganismos patgenos hallados comprendan Enterobacteriaceae, cocos grampositivos y levaduras. As pues, si se compara con las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad, los pacientes que contraen infecciones intraabdominales despus de la ciruga presentan una frecuencia relativa diferente de gramnegativos: E. coli se asla menos veces y Enterobacter y Pseudomonas, ms. De manera anloga, el aislamiento de estreptococos disminuye, mientras que aumenta el de Enterococcus en estos casos.15,21 Los hongos, en particular Candida albicans, tambin se dan con cierta frecuencia entre pacientes ingresados con infecciones intraabdominales.22,23 Esta deriva hacia un grupo de microorganismos ms resistentes alcanza el cenit entre los pacientes con peritonitis terciaria que han recibido varios ciclos de antibiticos.6,7 Estos pacientes pueden sufrir infecciones intraabdominales producidas por patgenos gramnegativos multirresistentes, como Pseudomonas y Acinetobacter, enterococos, en especial E. faecium, el ms resistente, ya que algunas cepas de E. faecium muestran resistencia a la vancomicina, estafilococos, incluidos los estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus, la mayora de ellos resistentes a meticilina, y levaduras, incluidas algunas especies distintas de C. albicans.2426

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CONTROL DEL FOCO El control del foco es el trmino general reservado a las intervenciones empleadas para controlar o eliminar el foco de la infeccin intraabdominal. Marshall1 ha descrito este control como el drenaje de los abscesos o colecciones lquidas infectadas, el desbridamiento del tejido necrtico infectado y las medidas definitivas para controlar un foco de contaminacin microbiana mantenida y restablecer la anatoma y la funcin. El control del foco de infecciones intraabdominales no complicadas, como apendicitis o colecistitis no perforadas, debera erradicar por completo el foco infeccioso y evitar, en consecuencia, la propagacin de los microorganismos patgenos hacia la cavidad peritoneal. Sin embargo, en las infecciones intraabdominales complicadas, las propias intervenciones para el control del foco no logran erradicar por completo todo el material infectado, si bien el objetivo ha de consistir en reducir lo suficiente el inculo infeccioso para que el tratamiento antiinfeccioso adicional erradique por completo la infeccin. Dada la importancia del control del foco en las infecciones intraabdominales, la incapacidad de lograr un control suficiente supone un empeoramiento de la evolucin clnica con un incremento en las tasas de fracaso teraputico y de la mortalidad.27,28 A pesar de la primaca percibida del control del foco en el tratamiento de las infecciones intraabdominales, se ha observado una tendencia al uso de mtodos menos agresivos de control del foco e incluso al aplazamiento o evitacin de ese tipo de procedimientos en condiciones especiales. As pues, para tratar las apendicitis y colecistitis agudas se aplican ampliamente tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, y para tratar la mayora de los abscesos intraabdominales se utilizan intervenciones percutneas de drenaje guiadas con tcnicas de imagen.29,30 El tratamiento conservador inicial ha representado durante mucho tiempo la norma para la mayora de los pacientes con una diverticulitis aguda localizada. Muchos pacientes con una apendicitis perforada, que presentan un flemn inflamatorio o un pequeo absceso, tambin pueden recibir un tratamiento conservador parecido. Estas tcnicas menos cruentas podran reducir las complicaciones asociadas a la ciruga mayor. Sin embargo, evitar las complicaciones quirrgicas tiene muy poca utilidad si el paciente acaba sucumbiendo a una infeccin intraabdominal tratada de forma inadecuada. Por eso, se precisan investigaciones cuidadosas para reconocer a los pacientes que pueden aspirar a este tipo de tratamiento y delimitar con mayor nitidez los riesgos y ventajas relativas del aplazamiento o de la eliminacin del control definitivo del foco como parte del tratamiento integral.

Control del foco en la apendicitis El tratamiento de la apendicitis supone un buen ejemplo de un posible cambio de paradigma en el control del foco. La apendicitis es la infeccin intraabdominal que ms tratan los cirujanos. La apendicectoma temprana se consideraba esencial para combatir esta enfermedad, al menos durante el siglo pasado. Esta prctica se basaba, en parte, en la teora de que ocurra una progresin inexorable desde la obstruccin de la luz apendicular por el apendicolito, con la consiguiente distensin y sobrecrecimiento bacteriano en su interior, hasta la gangrena o perforacin del apndice y la peritonitis grave. Sin embargo, este concepto fisiopatolgico de la apendicitis se ha puesto en duda y los resultados de ensayos clnicos recientes cuestionan si la evolucin natural de la enfermedad pasa inevitablemente por la progresin hacia la perforacin y una peritonitis potencialmente mortal.31,32 El aplazamiento de la apendicectoma en la apendicitis aguda ha sido descrito de forma intermitente en la bibliografa quirrgica como una opcin teraputica, aunque casi siempre en el contexto de un tratamiento extraordinario. Una referencia muy citada alude a una serie de nueve militares con apendicitis aguda que respondieron satisfactoriamente al tratamiento conservador exclusivo con antibiticos.33 Posteriormente, en un estudio piloto aleatorizado y prospectivo se comprob que la mayora de los pacientes con apendicitis

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aguda podan recibir tratamiento conservador slo con antibiticos, aunque era frecuente la recidiva tarda de la enfermedad.34 En 2005 se public un ensayo controlado, aleatorizado y prospectivo sobre el seguimiento del tratamiento conservador de la apendicitis.35 En este estudio se reclut a 252 hombres suecos con apendicitis aguda, supuestamente no perforada de acuerdo con la clnica. En este estudio se compar el tratamiento quirrgico inmediato de 124 pacientes frente al tratamiento conservador inicial de 128; estos ltimos recibieron tratamiento antibitico por va intravenosa durante 2 das y luego tratamiento antibitico por va oral en rgimen ambulatorio durante 10 das, y slo fueron operados si el cuadro clnico no experimentaba una mejora en las 24 h siguientes al ingreso. En total, 15 pacientes (12%) de los aleatorizados al tratamiento conservador inicial se sometieron a apendicectoma temprana. Siete pacientes de este grupo (5% del grupo tratado) presentaban un apndice perforado en el quirfano. Entre los pacientes aleatorizados para la ciruga inmediata, seis (5%) sufran una apendicitis perforada. As pues, la perforacin no pareci aumentar de manera espectacular tras retrasar 24 h la operacin de los pacientes sin respuesta. Al cabo de 1 ao de seguimiento, otros 16 pacientes (15%) aleatorizados al grupo de tratamiento conservador inicial se haban sometido a apendicectoma por una apendicitis recidivante; esta operacin tuvo lugar 4 meses, por trmino medio, despus del reclutamiento inicial para el estudio. En suma, 1 ao ms tarde, el tratamiento conservador haba resultado satisfactorio para el 76% (97/128) de los pacientes aleatorizados al grupo de tratamiento conservador inicial. A pesar de que estos datos hacen pensar que el tratamiento conservador de la apendicitis aguda resulta seguro, hay mucha informacin que tambin documenta la seguridad de la apendicectoma para estos pacientes. La tasa total de mortalidad de los pacientes apendicectomizados por una apendicitis no perforada represent 0,8 por 1.000 pacientes en Suecia; esta tasa excedi del 10 por 1.000 (1%) slo en los pacientes de 70 o ms aos.36 La mortalidad para los de 20 a 59 aos se increment 1,8 veces, en comparacin con la de la poblacin general, pero este aumento no alcanz significacin estadstica. La incidencia de obstruccin del intestino delgado, tributaria de tratamiento quirrgico, despus de la apendicectoma se estudi en otro estudio sueco con un diseo de casos y controles.37 A los 30 aos, slo el 0,75% de los pacientes apendicectomizados por una apendicitis no perforada haban sido operados por obstruccin del intestino delgado; entre los testigos emparejados sin apendicectoma, la tasa correspondiente era de 0,21%. Se ignora la tasa de pacientes que haban recibido tratamiento conservador de la apendicitis aguda. Estos datos denotan, por tanto, que el tratamiento quirrgico tradicional y el abordaje conservador inicial constituyen opciones viables para combatir la apendicitis no perforada aguda. El tratamiento de la apendicitis perforada tambin est cambiando. Tradicionalmente se ha recomendado la apendicectoma a todos los pacientes con apendicitis perforada, excepto a aquellos con un absceso periapendicular; en estos casos se aconseja tratamiento con antimicrobianos y drenaje del absceso, procedindose a la apendicectoma posterior en el intervalo. Hoy se encuentran debatidos muchos aspectos de este tratamiento, sobre todo para los casos de apendicitis perforada que presentan un flemn periapendicular o una masa inflamatoria en la regin del apndice. En un reciente metaanlisis de Andersson y Petzold,38 se calcul que esta complicacin ocurra en un 3,8% de los casos de apendicitis. Habitualmente, estos enfermos han sufrido sntomas durante varios das y no acuden en la fase aguda. Dada la inflamacin extensa alrededor del ciego, el tratamiento quirrgico de estos pacientes obliga, a veces, a una intervencin ms compleja que la simple apendicectoma (p. ej., ileocecectoma o hemicolectoma derecha). As pues, se ha reavivado el inters por el tratamiento exclusivo con antibiticos, de manera anloga al que se aplica en la diverticulitis aguda, con la esperanza de evitar una intervencin quirrgica ms morbosa y difcil. Andersson y Petzold38, en su metaanlisis sobre el tratamiento conservador de la apendicitis perforada con absceso o flemn apendiculares, observaron que el 19,7% de estos pacientes

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se haban sometido al drenaje de un absceso asociado a la apendicitis y que ms del 80% haban sido tratados sin ninguna medida para el control del foco, en muchos casos porque no exista absceso o porque era demasiado pequeo o inaccesible al drenaje. De todas maneras, la tasa de fracaso de esta modalidad inicial conservadora slo alcanz un 7,2% en las series combinadas. En los estudios comparativos sobre el tratamiento conservador inicial y la operacin inmediata, el primero comport un descenso casi triple de la morbilidad en comparacin con el segundo (13,5 frente al 35,6%). As pues, los resultados indican que la modalidad conservadora es adecuada y puede preferirse para los pacientes con apendicitis perforada que acuden con un absceso o un flemn. Segn el metaanlisis de Andersson y Petzold,38 los centros que practicaban la apendicectoma en el intervalo por sistema describieron una morbilidad de esta operacin del 11%. Sin embargo, en aquellos centros que no programaban por sistema la apendicectoma en el intervalo, la apendicitis recidivante apareci en un 7,4% de los pacientes tratados de manera conservadora; la mayor parte de las recidivas tuvieron lugar en los seis primeros meses. En consecuencia, el bajo riesgo de apendicitis recidivante y la morbilidad de la apendicectoma en el intervalo constituyen argumentos en contra de la aplicacin sistemtica de esta ltima a la mayora de los pacientes que responden al tratamiento conservador de un absceso o flemn periapendiculares.

Control del foco en la peritonitis difusa grave En el extremo opuesto del espectro en el que se sitan los pacientes con un riesgo favorable y un proceso localizado, como la apendicitis, aparecen otros con una peritonitis difusa grave. Estos ltimos precisan una exploracin abdominal urgente para controlar el foco infeccioso. Sin embargo, en estos casos se aconseja cada vez ms un enfoque de control de daos con un plan para repetir la laparotoma en otro momento. As pues, si el paciente presenta un shock sptico u otras alteraciones fisiolgicas relevantes, la colocacin de anastomosis o de estomas puede postergarse a una operacin posterior. Por otro lado, con la reposicin intensiva de lquidos, algunos de estos pacientes corren riesgo de experimentar un sndrome compartimental abdominal, motivo por el que habra que demorar el cierre definitivo del abdomen. Por ltimo, si se duda de la viabilidad intestinal, parece aconsejable una laparotoma para efectuar un segundo examen. Mucho ms controvertida, resulta, sin embargo, la aplicacin de la laparotoma programada de control a los pacientes con peritonitis difusa que no muestran ninguna de estas indicaciones para la nueva intervencin. Van Ruler et al.39 describieron recientemente los resultados de un ensayo prospectivo en el que se compar la laparotoma programada de control cada 36 a 48 h con una laparotoma repetida basada en indicaciones clnicas en 232 pacientes que presentaban peritonitis secundaria y una puntuacin APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) superior a 10. La nueva laparotoma programada no origin un descenso de la mortalidad ni de la morbilidad principal y se asoci a un incremento del coste y del uso de los recursos sanitarios. En consecuencia, la laparotoma obligatoria de control no parece ayudar a la mayora de los pacientes con una peritonitis secundaria difusa, en ausencia de una indicacin clara de la misma.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO El tratamiento antimicrobiano se considera, en general, un complemento del control adecuado del foco en las infecciones abdominales. Sin embargo, cuando se difiere el control del foco, el tratamiento antimicrobiano desempea una misin ms contundente. El principio general que subyace al tratamiento antimicrobiano de los pacientes con infecciones intraabdominales consiste en utilizar frmacos con eficacia frente a los bacilos gramnegativos aerobios o anaerobios facultativos, los cocos aerobios grampositivos y los

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microorganismos anaerobios obligados que suelen ocasionar estas infecciones.4042 La importancia de la cobertura antibitica se ha verificado en dos estudios recientes, en los que se encontraron tasas ms altas de fracaso al aplicar a los pacientes regmenes que carecan de cobertura frente a anaerobios.43,44 Varios antimicrobianos, solos o combinados, muestran una actividad razonable frente a las bacterias entricas aerobias y anaerobias ms comunes y se pueden usar en esta indicacin. Los regmenes dotados de esta actividad que se han utilizado para tratar las infecciones intraabdominales se enumeran en el cuadro 1. Hay que tener en consideracin ciertos factores a la hora de elegir los regmenes antimicrobianos especficos para tratar a los pacientes con infecciones intraabdominales, por ejemplo consideraciones sobre la eficacia, toxicidad, prevencin del dao colateral y costo. El ms importante de todos ellos es la eficacia. No obstante, a pesar de los numerosos ensayos comparativos entre distintos regmenes antimicrobianos, no hay demasiada evidencia de que uno de ellos resulte ms eficaz que los dems a la hora de combatir las infecciones intraabdominales.4042 La incapacidad para reconocer los regmenes ms adecuados podra deberse al poder limitado de estos ensayos prospectivos para reconocer verdaderamente las diferencias. En general, los sujetos reclutados en los ensayos clnicos presentan una enfermedad poco aguda y un pronstico favorable45 y los propios ensayos son diseados como estudios de no inferioridad, por lo que no resulta probable descubrir grandes diferencias en la eficacia de uno u otro rgimen.46 De cualquier manera, la semejanza en la eficacia de los distintos regmenes antimicrobianos no parece ser simplemente una cuestin de recogida inadecuada de datos. En un estudio reciente con una amplia base multicntrica de datos sobre 6.056 pacientes que haban padecido infecciones intraabdominales complicadas, tambin se seal la escasa diferencia de eficacia entre los distintos regmenes, con excepcin de los que carecan de una cobertura efectiva contra los anaerobios.44 No obstante, algunos datos reclaman cierta prudencia a la hora de usar determinados antimicrobianos. Por ejemplo, el uso de los regmenes basados en aminoglucsidos, la referencia histrica para tratar a los pacientes con infecciones intraabdominales, se ha cuestionado en un metaanlisis, segn el cual estos regmenes resultan, en verdad, menos adecuados que otros de referencia.47 El aumento en la aparicin de resistencias bacterianas, incluidas las infecciones adquiridas en la comunidad, tambin podra hacer que se evitaran ciertos antimicrobianos. La resistencia in vitro de E. coli a este antibitico se ha sealado en el 45% de las cepas aisladas en todo el mundo de pacientes con infeccin intraabdominal; esta elevada resistencia tambin se manifestaba entre pacientes que haban probablemente sufrido infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad. La mayor resistencia de E. coli al ciprofloxacino qued asimismo documentada en este estudio, pero esta cuestin quiz no revista la misma importancia en Norteamrica y Europa que en otras regiones del mundo.48 A menudo se aprecian cepas gramnegativas con una elevada resistencia a diversos antibiticos entre pacientes con infecciones intraabdominales nosocomiales, por ms que estos microbios problemticos tambin se reconozcan en determinados supuestos en infecciones adquiridas en la comunidad.48,49 La resistencia in vitro de B. fragilis a varios antibiticos, como la clindamicina y las cefalosporinas con actividad antianaerobia, est bastante extendida, a pesar de que su importancia clnica siga debatindose.46,50,51 En los estudios retrospectivos se ha reconocido la resistencia bacteriana como un factor de riesgo para el fallo del tratamiento y la mortalidad de los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas. Krobot et al.52 observaron que el 26% de todas las cepas, el 26% de las cepas gramnegativas y el 22% de las cepas de E. coli de los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad mostraban resistencia a algunos antimicrobianos frecuentes. Ms an, el uso de un rgimen emprico que no cubra estas bacterias resistentes se asociaba a un incremento del riesgo de fracaso teraputico mayor del doble, si bien no aument la mortalidad. En un antiguo estudio sobre pacientes crticos con infecciones postoperatorias,

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Cuadro 1 Antimicrobianos para tratar las infecciones intraabdominales En monoterapia Asociaciones de betalactmicos/inhibidores de beta-lactamasa Ampicilina/sulbactama,b Piperacilina/tazobactamc Ticarcilina/cido clavulnico Carbapenmicos Doripenemc Ertapenem Imipenem/cilastatinac Meropenemc Cefalosporinas antibiticas Cefotetnb Cefoxitinab Fluoroquinolona Moxioxacino Glicilciclina Tigeciclina Regmenes combinados Regmenes basados en cefalosporinas Cefalosporina de primera o segunda generacin (cefazolina o cefuroxima) ms metronidazol Cefalosporinas de tercera o cuarta generacin (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,c cefepimac) ms metronidazol o clindamicinab Regmenes basados en monobactam Aztreonamd ms clindamicinab o aztreonam ms metronidazol ms vancomicina Regmenes basados en uoroquinolonas Ciprooxacinoc o levooxacino ms metronidazol Regmenes basados en aminoglucsidose Amikacina, gentamicina, netilmicina o tobramicina ms metronidazol o clindamicinab Este preparado puede no resultar ptimo por el aumento de las resistencias de E. coli. Con este preparado se ha observado una mayor resistencia de B. fragilis y otros anaerobios. c Este antibitico de amplio espectro est sobre todo indicado para los pacientes con infecciones ms graves. d Como el aztreonam no posee una actividad apreciable frente a los microorganismos grampositivos, debe utilizarse en combinacin con un agente dotado de esta actividad (clindamicina o vancomicina). e Debido a su toxicidad y posibles efectos secundarios, estos agentes ya no se consideran como tratamiento de primera lnea de las infecciones intraabdominales.
b a

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Montravers et al.53 hallaron, sin embargo, que la mortalidad se duplicaba si el rgimen emprico inicial resultaba retrospectivamente inadecuado (es decir, careca de actividad in vitro frente a algunos microorganismos patgenos finalmente aislados). Esta duplicacin de la mortalidad con el tratamiento inadecuado se parece a la descrita en estudios de vigilancia de la eficacia de los regmenes antimicrobianos empricos en otras indicaciones, sobre todo en la neumona asociada al respirador.54 En resumen, los datos acerca de la importancia de la seleccin del antimicrobiano pueden parecer a primera vista contradictorios. En muchos estudios parece escasa la influencia que tiene el rgimen antimicrobiano sobre la evolucin final de los pacientes con infecciones intraabdominales, mientras que otros sealan que un tratamiento antimicrobiano emprico inicial inadecuado puede surtir un efecto nocivo sobre la evolucin. Esta contraindicacin podra explicarse, hasta cierto punto, considerando la naturaleza dicotmica de estas infecciones. En una primera aproximacin, hay dos grupos de pacientes con infecciones intraabdominales. El primero est formado por muchos pacientes con un proceso localizado, como una apendicitis perforada. Estos pacientes suelen sufrir infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad. Las bacterias que invaden estas infecciones casi siempre son sensibles a la mayora de los antimicrobianos, salvo algunas cepas bacterianas resistentes ya establecidas en la comunidad, por ejemplo E. coli resistente a ampicilina/sulbactam. Estos pacientes corren un riesgo bajo de fracaso teraputico y mortalidad. En estas ocasiones, la eleccin de los antimicrobianos especficos posiblemente no desempee una misin trascendente para el resultado final o el fracaso del programa teraputico global.55 A diferencia de estos pacientes con menor riesgo, algunos enfermos con un riesgo ms alto suelen presentar una peritonitis difusa grave, peritonitis postoperatoria o peritonitis terciaria. Es mucho ms probable que estos pacientes sufran una evolucin adversa ante la infeccin. Los anlisis multivariables permiten reconocer los factores de riesgo que caracterizan a este grupo ms vulnerable de pacientes. Sin embargo, en estos anlisis, los factores fundamentales de riesgo se relacionaban habitualmente con las enfermedades asociadas del paciente y con su respuesta biolgica a la infeccin.46,56 Por este motivo, las puntuaciones APACHE II, que se basan en los dos componentes, suelen ser los marcadores ms reproducibles del fracaso teraputico y de la muerte de pacientes con infecciones intraabdominales.46 Por desgracia, esta puntuacin da poca informacin acerca de si se podra alterar el tratamiento de los pacientes con mayor riesgo. No obstante, el hecho de que los enfermos con un riesgo ms alto, que sufren infecciones intraabdominales, tengan ms probabilidad de sufrir una infeccin por microorganismos resistentes y el que estos ltimos aumenten el riesgo de fracaso teraputico y muerte del paciente, hacen pensar que sera preferible modificar el tratamiento antimicrobiano emprico para cubrir mejor estos microorganismos potencialmente resistentes.52,53,5760 Por eso, las directrices publicadas recomiendan distintos enfoques del tratamiento antimicrobiano para los pacientes con un riesgo bajo de infeccin abdominal frente a aquellos con un riesgo ms alto. Si el paciente con una infeccin intraabdominal adquirida en la comunidad muestra un riesgo leve o moderado de fracaso teraputico, las directrices recomiendan empezar con antimicrobianos de un espectro ms estrecho. El rgimen escogido ha de satisfacer el principio de cubrir los patgenos aerobios y anaerobios habituales de estas infecciones, como E. coli y B. fragilis. Adems, si el patgeno bacteriano resistente a un determinado antibitico se asla con frecuencia en una comunidad local, se evitar ese antibitico como tratamiento emprico inicial. La finalidad que tiene aplicar preparados de espectro ms reducido a este grupo de pacientes es preservar la utilidad de los preparados de espectro ms amplio, enumerados en el cuadro 1, para tratar a los pacientes de mayor riesgo que tienen ms probabilidades de presentar patgenos resistentes y difciles de tratar.40,41

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La medida aconsejada para estos pacientes de mayor riesgo es utilizar un agente o agentes con actividad frente a una serie amplia de bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios. Estos regmenes comprenden piperacilina/tazobactam; carbapenmicos de amplio espectro, entre ellos imipenem/cilastatina, meropenem y doripenem, cefalosporinas de tercera o cuarta generacin ms metronidazol y ciprofloxacino ms metronidazol. Este rgimen se puede emplear en casos selectos para ofrecer una cobertura de Enterococcus, levaduras y cocos grampositivos resistentes.40,41 El tratamiento emprico de las infecciones por especies de Enterococcus no se aconseja por sistema a los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad. No obstante, Enterococcus se asla ms veces entre los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en el hospital y supone un factor de riesgo para el fracaso teraputico y la muerte de estos enfermos.15,21,53,61,62 Por eso, hay que plantear la cobertura de las especies de Enterococcus en los pacientes con un riesgo ms alto, sobre todo, los que contraen infecciones postoperatorias o se han expuesto recientemente a antimicrobianos de amplio espectro.40,41,63 Los pacientes recin operados, sobre todo si han recibido antibiticos de amplio espectro, corren asimismo riesgo de sufrir infecciones invasivas por Candida.64 Los pacientes con un riesgo particularmente elevado de peritonitis por Candida son aquellos con perforaciones gastrointestinales recurrentes y con pancreatitis tratada por va quirrgica.22,23 Se ha demostrado que el uso emprico de fluconazol aport un efecto beneficioso en un ensayo prospectivo realizado con estos pacientes de mayor riesgo.65 En general, los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad no precisan tratamiento antimictico emprico,40,41 pero este se puede plantear a los pacientes cuya enfermedad de base y cuyos antecedentes de infeccin y exposicin a los antimicrobianos los coloquen ante un importante riesgo de infeccin intraabdominal nosocomial secundaria a Candida. Por ltimo, los pacientes con peritonitis terciaria pueden presentar infecciones por microorganismos sumamente resistentes, como estafilococos coagulasa-negativos y coagulasa-positivos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, bacterias gramnegativas multirresistentes y especies distintas de C. albicans. Estos enfermos suelen precisar varios regmenes antibiticos. Los preparados se escogern de manera emprica en funcin de los microorganismos nosocomiales ms probables en el entorno local.40,41,60 Una medida razonable ante estos casos es proporcionar, al principio y de manera emprica, antimicrobianos de amplio espectro para luego bajar un peldao o estrechar el tratamiento segn los resultados definitivos del cultivo.66 Ms all de las consideraciones de eficacia, otros factores que intervienen en la seleccin de los antimicrobianos son la toxicidad de un determinado rgimen y su propensin a la creacin de dao colateral. La preocupacin por la ototoxicidad y nefrotoxicidad de los aminoglucsidos ha limitado su uso en el tratamiento de las infecciones intraabdominales.47 Hay casos en los que los antecedentes de reaccin a un antibitico de un determinado grupo, como la penicilina, lleva a la administracin de un medicamento alternativo. La cuestin del dao colateral referida a la aparicin de bacterias causantes de resistencia o sobre infeccin en los pacientes y en el centro es ms difcil de evaluar. La aparicin de bacterias resistentes y las epidemias de enfermedad asociada a Clostridium difficile se han atribuido al uso por exceso de algunos antibiticos,67 pero podran resultar especficas de un determinado centro o contexto. De cualquier manera, cuando la evidencia epidemiolgica revela que un determinado antimicrobiano se asocia a la propagacin de microorganismos resistentes o a la aparicin de sobreinfecciones importantes, parece prudente limitar su uso en ese centro. Una de las vas ms importantes para limitar el dao colateral es recortar el uso innecesario de antibiticos.6870 La evidencia de que no se precisa un tratamiento antimicrobiano prolongado resulta cada vez ms patente en la mayora de las infecciones intraab-

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dominales.40,41,71 Una de las maneras de limitar los antibiticos es suspenderlos una vez que ha ocurrido la defervescencia, se ha normalizado el recuento leucocitario y ha retornado la actividad gastrointestinal.72,73 Otra posibilidad es fijar una duracin mxima de no ms de 4 das, en lugar de los siete o ms habituales. Los ensayos prospectivos revelan que esta modalidad permite reducir la duracin del tratamiento antibitico sin modificar la evolucin clnica.7476 As pues, la retirada rpida del tratamiento antibitico podra mejorar la evolucin de los pacientes con infecciones intraabdominales, al limitar el dao colateral asociado al tratamiento antimicrobiano excesivo.

RESULTADOS CLNICOS El tratamiento de los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas mediante una combinacin de un control adecuado del foco y un tratamiento antimicrobiano idneo produce resultados satisfactorios, segn se admite de forma general. Los ensayos clnicos actuales han revelado una curacin del 78 al 86% de los pacientes clnicamente evaluables y sealado una mortalidad total del 2 al 3% de todos los pacientes reclutados.7779 Sin embargo, los datos de los ensayos clnicos publicados no son representativos de la morbilidad y mortalidad verdaderas de estas infecciones. Los pacientes con apendicitis perforada suelen encontrarse representados por exceso en los ensayos clnicos;46 la mortalidad de la apendicitis perforada es baja, si se compara con la de los pacientes con infecciones intraabdominales por otros focos.36,56,80 El paciente reclutado para un ensayo clnico, que presenta una infeccin a partir de un foco distinto al apndice, tambin muestra con toda probabilidad mejor pronstico que el paciente tpico que acude con una infeccin intraabdominal. Despus de excluir a los pacientes con apendicitis, Merlino et al.45 hallaron que la tasa de curacin de los pacientes con infecciones intraabdominales reclutados en los ensayos clnicos era mucho mayor que la de los pacientes no reclutados (79 frente al 41%) y que la tasa de mortalidad resultaba mucho menor (10 frente al 33%). Los estudios epidemiolgicos sobre pacientes con infecciones intraabdominales, en los que se incluy a pacientes graves, indican unas tasas de mortalidad del 17 al 32%.46 En una encuesta de mbito estatal sobre pacientes con infecciones intraabdominales complicada de Nuevo Mxico se obtuvo una tasa total de mortalidad del 6%, una tasa de abscesos postoperatorios del 10% y una tasa de reintervenciones del 13%; la mortalidad de los pacientes con apendicitis perforada lleg al 1% y la de aquellos con una infeccin intraabdominal por un foco no apendicular, al 13%.81 As pues, a pesar de los resultados aparentemente buenos descritos en los ensayos clnicos, las infecciones intraabdominales complicadas siguen produciendo una morbilidad y mortalidad considerables, sobre todo para los pacientes con una infeccin de un foco no apendicular y otros factores de riesgo que comportan un pronstico ms sombro.

RESUMEN Infeccin intraabdominal es un trmino que se aplica a diversas infecciones habitualmente descritas como peritonitis o absceso intraabdominal. El pronstico de estas infecciones vara mucho, segn el foco infeccioso, las reservas fisiolgicas del paciente y la extensin del tratamiento previo. Los principios teraputicos siguen consistiendo en restablecer la perfusin sistmica mediante la reposicin de lquidos y en medidas complementarias para combatir la sepsis, el control del foco para prevenir la contaminacin microbiana mantenida y el uso de un tratamiento antimicrobiano adecuado dirigido contra las bacterias entricas. En los ltimos aos se han observado pocos cambios de este paradigma teraputico, aunque est ganando adeptos el tratamiento conservador de

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pacientes cuidadosamente elegidos con un foco infeccioso bien controlado. El tratamiento antimicrobiano debera estratificarse en cada caso. Los pacientes con una infeccin intraabdominal adquirida en la comunidad han de recibir antibiticos con un espectro ms reducido que proporcione cobertura frente a los microorganismos comunes gramnegativos y grampositivos aerobios y anaerobios obligados que suelen encontrarse en estas infecciones. En cambio, los pacientes con un riesgo ms alto, sobre todo aquellos con infecciones intraabdominales nosocomiales, podran beneficiarse de un rgimen emprico con un espectro ms amplio que incluyera el uso selectivo de agentes eficaces frente a los microorganismos gramnegativos resistentes, especies de Enterococcus y especies de Candida. Este rgimen debera reducirse en cuanto se dispusiera de los resultados definitivos del cultivo. La duracin del tratamiento antimicrobiano debera limitarse a no ms de 4 o 5 das en la mayora de los casos con una respuesta clnica satisfactoria, para reducir el riesgo de sobreinfeccin y la aparicin de bacterias sumamente resistentes.

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