HOJA DE AFILIACIN A CDeI

Agrupacin Local de ...

Secretara de Organizacin (A rellenar por la organizacin) Fecha de solicitud/alta: N de Afiliado/da: (A rellenar por el/la interesado/da) Apellidos: Nombre: DNI: Profesin: Localidad: Domicilio: Telfono fijo: E-mail: Colectivos a los que pertenece: Mvil: Fecha de nacimiento:
____ /____________ / _____

Sexo: Provincia:

C. Postal:

Cuota de afiliacin: Anual Semestral Trimestral 48 24 12

Fecha: ____ /________ / _____

Firma y sello de la Organizacin:

Firma del Afiliado/a:

Fecha: ____ /________ / _____

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos, le informamos que autoriza a que los datos solicitados pasen a formar parte de los ficheros del CDeI, con domicilio en C/ San Jos n 3 Local, con la finalidad de gestionar su participacin y ofrecerle informacin acerca de nuestras actividades por correo ordinario, electrnico, SMS u otro medio de comunicacin electrnica equivalente, ante las cuales podr ejercer sus derechos de acceso, cancelacin, rectificacin y oposicin al tratamiento de la informacin que le concierne, dirigindose por escrito al CDeI, acompaado por una fotocopia del DNI. Si no desea ser informado de nuestras actividades, marque esta casilla:

DATOS BANCARIOS PARA DOMICILIACION DE CUOTA

TITULAR DE LA CUENTA BANCO / CAJA DE AHORROS DOMICILIO SUCURSAL CODIGO CUENTA CLIENTE C.C.C. Entidad Oficina DC N Cuenta corriente

SR. DIRECTOR/A BANCO O CAJA DE AHORROS: Ruego a Vd. que hasta nuevo aviso, haga efectivos al CDeI, en concepto de cuota de afiliacin, los recibos que le presente por Euros MUNICIPIO FECHA con cargo a mi Cta. Cte./ Lta. de Ahorro arriba indicada. POVINCIA Firma del Titular: C.P.

EJEMPLAR PARA LA ORGANIZACIN

HOJA DE AFILIACIN A CDeI

Agrupacin Local de ...
Secretara de Organizacin (A rellenar por la organizacin) Fecha de solicitud/alta: N de Afiliado/da: (A rellenar por el/la interesado/da) Apellidos: Nombre: DNI: Profesin: Localidad: Domicilio: Telfono fijo: E-mail: Colectivos a los que pertenece: Mvil: Fecha de nacimiento:
____ /____________ / _____

Sexo: Provincia:

C. Postal:

Cuota de afiliacin: Anual Semestral Trimestral 48 24 12

Fecha: ____ /________ / _____

Firma y sello de la Organizacin:

Firma del Afiliado/a:

Fecha: ____ /________ / _____

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos, le informamos que autoriza a que los datos solicitados pasen a formar parte de los ficheros del CDeI, con domicilio en C/ San Jos n 3 Local, con la finalidad de gestionar su participacin y ofrecerle informacin acerca de nuestras actividades por correo ordinario, electrnico, SMS u otro medio de comunicacin electrnica equivalente, ante las cuales podr ejercer sus derechos de acceso, cancelacin, rectificacin y oposicin al tratamiento de la informacin que le concierne, dirigindose por escrito al CDeI, acompaado por una fotocopia del DNI. Si no desea ser informado de nuestras actividades, marque esta casilla:

DATOS BANCARIOS PARA DOMICILIACION DE CUOTA

TITULAR DE LA CUENTA BANCO / CAJA DE AHORROS DOMICILIO SUCURSAL CODIGO CUENTA CLIENTE C.C.C. Entidad Oficina DC N Cuenta corriente

SR. DIRECTOR/A BANCO O CAJA DE AHORROS: Ruego a Vd. que hasta nuevo aviso, haga efectivos al CDeI, en concepto de cuota de afiliacin, los recibos que le presente por Euros MUNICIPIO FECHA con cargo a mi Cta. Cte./ Lta. de Ahorro arriba indicada. POVINCIA Firma del Titular:
EJEMPLAR PARA EL/LA INTERESADO/A

C.P.