ASPERGILOSIS

Enfermedad producida por grmenes habitualmente saprofitas del gnero Aspergillus. Estos grmenes puede producir enfermedad por distintos mecanismos: alergia, colonizacin o invasin. En el inmunocomprometido, especialmente neutropnico, la enfermedad adopta una forma invasiva y diseminada grave.

En 1729 el Aspergillus fue catalogado por primera vez por el bilogo italiano Pier Antonio Micheli. Micheli us el nombre "Aspergillum" por parecerse el hongo al instrumento usado para dispersar agua bendita. La descripcin hecha por Micheli de este gnero de hongo en su obra Nova Plantarum Genera tiene importancia histrica, al ser reconocido como el punto inicial de la ciencia de la micologa.

Los agentes del gnero Aspergillus son hongos filamentosos ubicuos, de distribucin universal. Ampliamente diseminados en el ambiente, estn presentes en el suelo, aire, agua, plantas y materia orgnica en descomposicin. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos.

Aunque varias especies pueden estar implicadas, Aspergillus fumigatus y A. flavus son las especies patgenas ms frecuentes. Aspergillus es un ejemplo de lo que denominamos "patgeno oportunista", es decir, que suele afectar a pacientes con mecanismos de defensa comprometidos.

Epidemiologia


La Aspergillosis pulmonar es muy frecuente en nuestro medio, aunque se desconoce su magnitud. El Aspergillus es un hongo ubicuo en nuestro medio, bsicamente en sus variedades fumigatus (85%), flavus (5-10%) niger (2-3%) y terreus (2-3%) (5,6,7).

PATOGENIA


La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalacin de esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia.

Tambin pueden invadir el oido externo y la piel traumatizada. En inmunocompetentes pueden actuar como un potente alergeno o colonizar bronquios o cavidades preexistentes, donde luego se desarrollan.

Factores de patogenicidad


 

El pequeo tamao de sus conidias que permite que sean aspiradas y que pueda causar infeccin en el pulmn y en los senos paranasales. Su capacidad de crecer a 37C, lo que le hace idneo para afectar al humano. Su capacidad de adherencia a superficies epiteliales y posiblemente endoteliales y su gran tendencia a invadir los vasos sanguneos. La produccin de un gran nmero de productos extracelulares txicos para las clulas de los mamferos (elastasa, restrictocina, fumigatoxina, etc.).

CUADRO CLINICO
   

ENFERMEDAD PULMONAR 1) Aspergilosis alrgica donde el agente acta como alergeno. 2) Aspergilosis por colonizacin de cavidades (aspergiloma). 3) Enfermedad invasiva, la que puede ser aguda o crnica: Aspergilosis necrotizante crnica, aspergilosis invasiva aguda.

CUADRO CLINICO
    

ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR Traqueobronquitis Sinusitis Endoftalmitis Otros compromisos a distancia va hemtica: cerebro, meninges, ojo, endo y miocardio, piel, hueso, etc.

Aspergilosis alrgica


Se observa particularmente en personas atpicas que desarrollan reacciones alrgicas de asma o rinitis. El mucus puede obstruir la va area y causar atelectasia. A menudo la enfermedad evoluciona a la constitucin de bronquiectasias y fibrosis.

Aspergilosis alrgica


Los sntomas ms frecuentes son: fiebre, asma rebelde, tos productiva, malestar, prdida de peso. La radiografa muestra desde pequeos y fugaces infiltrados uni o bilaterales, ganglios hiliares o paratraqueales, hasta consolidaciones crnicas.

Aspergiloma


Es una pelota fngica que resulta de la colonizacin y desarrollo del hongo dentro de cavidades preexistentes (cavidades tuberculosas, bronquiectasias, quistes, etc). En inmunocompetentes el aspergiloma se observa en 10 a 15% de pacientes con enfermedad cavitaria. Aunque usualmente no ocasiona sntomas, ms de 25% de los casos tienen hemoptisis masiva.

Aspergilosis pulmonar invasiva



Es una infeccin fngica necrotizante que ocurren en pacientes inmunodeprimidos. Como el germen tiene un importante tropismo vascular ocasiona trombosis y necrosis isqumica con la consecuente formacin de cavidades. Segn el grado de deterioro inmunitario puede adoptar la forma crnica o aguda.

Aspergilosis crnica necrotizante del pulmn

 

Es una forma semiinvasiva. Se observa en personas de edad avanzada con enfermedad pulmonar subyacente como tuberculosis inactiva, EPOC, bronquiectasias, sarcoidosis, neumoconiosis.

Aspergilosis crnica necrotizante del pulmn



Muchos de esas personas tienen adems un compromiso de su estado inmune por ser alcoholistas, diabticos, tomar corticoides por perodos prolongados, o estar infectados por el VIH. La sintomatologa es inespecfica siendo los sntomas ms frecuentes: tos, malestar, prdida de peso, fiebre.

Aspergilosis crnica necrotizante del pulmn



La evolucin es hacia la cavitacin y en la mitad de los casos se constituyen bolas o pelotas fngicas dentro de las cavidades pulmonares necrticas. En esta etapa es difcil distinguir esta forma de la anteriormente descrita (aspergiloma en cavidad preformada).

Aspergilosis invasiva aguda del pulmn



Es una complicacin grave de cierto grupo de pacientes inmunodeprimidos, a menudo fatal. El factor de riesgo ms importante para esta forma de enfermedad es la granulocitopenia severa y prolongada, lo que se observa especialmente en pacientes sometidos a tratamiento intensivo de leucemia aguda y en receptores de transplantes.

Aspergilosis invasiva aguda del pulmn



La enfermedad es rpidamente progresiva. La hemoptisis es poco frecuente. Es habitual la diseminacin hematgena a rganos distantes. Un hecho caracterstico de las consolidaciones parenquimatosas es la tendencia a cavitar al recuperarse el nmero de neutrfilos.

Aspergilosis invasiva aguda del pulmn



En la evolucin pueden formarse pelotas fngicas dentro de las cavidades. La TAC de trax puede poner en evidencia lesiones no visibles en la radiografa.

Traqueobronquitis y aspergilosis bronquial obstructiva



La traqueobronquitis aspergilar se observa con mayor frecuencia en receptores de transplante de pulmn y enfermos con SIDA. Puede evolucionar a la diseminacin o causar la muerte por obstruccin de la va area.

Traqueobronquitis y aspergilosis bronquial obstructiva



De no ser tratada puede hacerse invasiva. El diagnstico se hace por fibrobroncoscopa.

Sinusitis


Se describen 5 formas de patologa sinusal: 1) Sinusitis alrgica, especialmente en personas con atopa. 2) Sinusitis aguda invasiva. Se observa en enfermos neutropnicos, transplantados, SIDA y otros inmunodeprimidos. Clnicamente es similar a la mucormicosis rinoenceflica.

Sinusitis


 

3) Sinusitis necrotizante crnica. Ocurre en los pacientes alcoholistas, diabticos, que toman corticoides por perodos prolongados, aunque hay casos descritos en personas sanas. 4) Aspergiloma de los senos paranasales. 5) Granuloma aspergilar paranasal, ms comn en zonas tropicales.

Endoftalmitis


Puede ser la complicacin de un traumatismo de crnea, operacin de catarata o por va hematgena en el inmunodeprimido o uso de drogas intravenosas.

DIAGNOSTICO


El diagnstico de la forma invasiva se hace por demostracin de la invasin fngica tisular y el aislamiento del germen en cultivo. El estudio serolgico puede ser til para las otras formas de aspergilosis.

DIAGNOSTICO


El aislamiento en cultivo a partir de secreciones respiratorias, orina, heces, crnea o heridas, tiene poca especificidad diagnstica. Habitualmente se necesita recurrir a tcnicas invasivas: fibrobroncoscopa con lavado broncoalveolar o puncin aspirativa transtorcica si la lesin pulmonar es perifrica. La biopsia es un mtodo ptimo de diagnstico pero a menudo es difcil de realizar en los pacientes severamente enfermos.

DIAGNOSTICO


Las pruebas inmunolgicas de deteccin de anticuerpos constituyen un mtodo diagnstico de gran utilidad en los aspergilomas, ya que aproximadamente el 90% de los pacientes poseen anticuerpos detectables. La tcnica ms utilizada es la de inmunodifusin, aunque se han desarrollado otras con mayor sensibilidad, como el enzimoinmunoensayo (ELISA), radioinmunoensayo y mtodos de inmunofluorescencia indirecta. A diferencia de lo que ocurre con el aspergiloma, estas tcnicas no son tiles en el diagnstico de aspergilosis pulmonar invasiva.

TRATAMIENTO


Se plantea la ciruga para el tratamiento de aspergilosis enceflica, senos paranasales, vlvula cardaca, aspergiloma pulmonar que caus hemoptisis, lesin pulmonar localizada y nica. La anfotericina parenteral no es efectiva para tratar el aspergiloma.

TRATAMIENTO


Como alternativa para los aspergilomas que por motivos del estado del enfermo no son operables, en varios centros aconsejan la instilacin de anfotericina B intracavitaria a travs de un cateter implantado por va transtorcica, o por fibrobroncoscopa.

TRATAMIENTO


La anfotericina B por va i/v es el frmaco de eleccin para las formas invasivas o diseminadas. Itraconazol es una droga de alternativa, atractiva porque es activa por va oral y sin riesgos txicos.

TRATAMIENTO


El xito del fluconazol en pacientes con aspergilosis en secuelas de tuberculosis, con un tratamiento promedio de 8 meses va oral y endovenosa tiene resultados favorables, pero no tienen evaluacin post- tratamiento para determinar si tienen curacin definitiva.

TRATAMIENTO


En estudios comparativos del fluconazol con el itraconazol se ha demostrado mayor seguridad y efectividad del itraconazol.