MOLA HIDATIFORME: Segn la definicin clsica de Hertig, se caracteriza por la degeneracin hidrpica y el edema del estroma vellositario, la ausencia

de vascularizacin en las vellosidades coriales y la proliferacin del epitelio trofoblstico , pero conservndose la estructura diferenciada vellositaria. Se trata de un edema generalizado de las vellosidades coriales, que forman cisternas a modo de vesculas, y ausencia de embrin, que se reabsorbe cuando aun no mide 1 mm. Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuacin uterina y, en principio, no debe ser considerada ni invasiva, ni neoplsica, ni maligna. Sin embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblstica persistente (ETP), por lo que es imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuacin. Incluso puede aparecer tras un parto a trmino con feto vivo (1/50.000). Epidemiologa: La incidencia muestra una notable variacin geogrfica 1 mola/1500 embarazadas en EEUU y Europa. Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior y es el factor de riesgo ms influyente para la enfermedad. Si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5 embarazos (Bagshawe y col., 1986). La incidencia de embarazo molar parece aumentar en ciertos subgrupos. Las mujeres en los extremos de la edad reproductiva poseen mayor riesgo. Bagshawe calcul un incremento del riesgo de 411 veces en mujeres mayores de 50 aos y un incremento de 6 veces en mujeres menores de 15 aos. (Bagshawe y col., 1986). Tambin se informaron diferencias geogrficas y tnicas en la tasa de embarazo molar. Los estudios basados en la poblacin comunican una incidencia aproximadamente doble de embarazo molar en Japn Y Arabia Saudita, comparada con los Estados Unidos (Palmer 1994; Chattapodhyay y

col., 1988; Takeuchi, 1987). Se comunicaron tasa bajas en los Paises Bajos y Paraguay (Franke, 1983; Rolon y col., 1990). Los factores alimentarios en particular la deficiencia de consumo de grasas y betacarotenos en la dieta, se asociaron con un incremento del riesgo de embarazo molar en algunos estudios (Berkowitz, 1985; Parazzini y col., 1988) es interesante destacar que los estudios de Vietnam sugieren que las mujeres que viven en reas donde fue comn la diseminacin de Agente Naranja, tienen un riesgo mayor de embarazo molar (Constable y Hatch, 1985). Tipos: Completa: Existe hiperplasia difusa, tanto de elemento citotrofoblsticos como sincitiotrofoblsticos, con edema generalizado de las vellosidades corinicas y formacin de una cisterna central a nivel microscpico, que genera el aspecto macroscpico de un racimo de uvas. Las descripciones previas de las caractersticas histopatolgicas sugeran que las molas completas carecan de vasos sanguneos fetales o tejidos embrionarios. Estas definiciones clsicas de molas completas, sin embargo, pueden haber sido, en par te, un reflejo de la edad getsacional relativamente avanzada en las que estas entidades se diagnosticaban en el pasado (Newlands y col., 1999). Debido a la gran cantidad de molas evacuadas a edades getsacionales mucho ms tempranas en la actualidad, es evidente que los cambios hidrpicos macroscpicos o, incluso, microscpicos en las vellosidades pueden se sutiles o estar ausentes y que, en ocasiones, se pueden presentar vasos sanguneos fetales (Padinas y col., 1997). Desde el punto de vista citogentica, alrededor del 90% al 95% de las molas completas tienen un cariotipo 46XX y proviene de una diploida dindrica o fertilizacin de un ovocito que carece de ncleo (huevo vaco) con un espermatozoide 23X, que luego se reduplica. Slo entre el 5 y el 15% de las molas completas surge como resultado de una fertilizacin disprmica de este tipo de huevo vaco, que puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY. No se observan molas completas con cariotipo 46 YY, porque esto no es compatible con la vida.

Todo el material gentico nuclear es por lo tanto de origen paterno, y se comporta como un heterotransplante en el organismo materno. El riesgo de ETP es del 15-20%. La mola completa supone un riesgo aadido de desarrollar enfermedades persistentes. Incompleta o parcial: Comparada con la mola completa, el grado de cambios hidrpicos en las vellosidades y de proliferacin trofoblstica en las molas parciales es menos pronunciado. Tpicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede existir evidencia macroscpica de un feto, aunque siempre es no viable. Los cambios histolgicos de la mola parcial pueden ser sutiles. Si no se realizan pruebas citognticas, probablemente con frecuenci a no se diagnostica, porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de los abortos espontneos clnicamente evidentes (Jacobs y col., 1982). Desde el punto de vista citogentico, las molas parciales revelan triploida dindrica y la mayora posee un cariotipo 68 XXX o 69 XXY, que proviene de una fertilizacin disprmica de un huevo haploide. Las molas parciales 69 XYY son muy infrecuentes y no se observan concepciones 69 YYY. Una caracterstica importante de las molas parciales, comparadas con las molas completas, es una tendencia bastante menor a causar secuelas malignas despus de la evacuacin uterina, tal vez del 5%. El desarrollo de enfermedad mestastsica es infrecuente. Diagnstico: Se basa en la anamnesis, en la exploracin general y ginecolgi ca y como pruebas complementarias la ecografa y la determinacin de Anamnesis Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando en dicho periodo aparecen las siguientes manifestaciones clnicas: Metrorragia: es el signo ms habitual (97% ) y el motivo principal de consulta. -HCG.

Nuseas, vmitos e, incluso, hiperemesis: estn presentes en el 30% de los casos y se deben, al igual queel aumento de los sntomas subjetivos de embarazo, al incremento en los niveles de HCG.

Preeclampsia: su aparicin precoz es muy sugestiva de gestacin molar y sucede en el 25% de las mismas. Expulsin de vesculas: es un signo patognomnico, aunque tardo e infrecuente (11%). Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pacientes y se explica por la similitud entre las subunidades de la HCG y de la TSH. Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relacin con la embolizacin pulmonar de clulas trofoblsticas, as como con la asociacin de preeclampsia e hipertiroidismo.

Exploracin general Nos permitir identificar si estn presentes, signos de preeclampsia (edemas, hipertensin arterial, etc.), hipertiroidismo (taquicardia, sudoracin, temblores, etc.) o insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hipotensin arterial, etc.). Exploracin ginecolgica Crvix cerrado. Metrorragia de cuanta variable. Rara vez se observa la expulsin de vesculas. Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, a favor del primero (60%). No obstante, en el 20% de las pacientes el tamao uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso, menor que la misma. El tero es regular, simtrico y de consistencia blanda. Tumoraciones ovricas (30%), que son quistes tecalutenicos, muchas veces bilaterales. Se producen por la similitud entre las subunidades de la HCG, FSH y LH. En el 3% de las pacientes se pueden complicar en forma de rotura, infeccin o hemorragia. En caso de mola completa, ausencia de latido cardaco fetal.

Ecografa Es de gran utilidad, aportando informacin sobr e el contenido uterino, aspecto de los ovarios as como sobre una posible invasin miometrial. Son datos ultrasnicos sugestivos de embarazo molar los siguientes: tero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual o menor. Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa. Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es la imagen tpica de copos de nieve o panal de abejas (Figura 1). A veces se visualizan zonas anecoicas, que traducen la presencia de hemorragias intratumorales. que

Figura 1. Imagen tpica en copos de nieve o panal de abejas, caracterstica del tejido troblstico proliferativo en la mola hidatiforme.

Quistes tecalutenicos, que ofrecen una imagen ultrasnica redondeada, econegativa y multilocular, la mayora de las veces bilateral.

Al comienzo del embarazo, un problema diagnstico frecuente es diferenciar entre un embarazo molar y un aborto incompleto. Sin embargo, Romero y col. Informaron que un nivel de HCG por encima de 82350 mUI/mL, sin actividad cardiaca fetal, poda identificar correctamente el 88,8% de las molas hidatiformes.

Determinacin de -HCG: Por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad trofoblstica gestacional. La HCG es una hormona glucoproteica, compuesta por dos subunidades. Su subunidad es bsicamente igual a la de la FSH, LH y TSH. La fraccin , por -HCG puede efectuarse en plasma y en orina. En el el contrario, es diferente y especfica. La determinacin de embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la semana 12, para despus ir descendiendo. Cifras 200.000 mUI/ml, sin embargo, son muy sugestivas de enfermedad trofoblstica gestacional. Diagnstico diferencial: En primer lugar, hay que establecerlo con todos los cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial con las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico. Tambin se debe plantear con aquellos procesos en los que existe una desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, tales como el error en la fecha de la ltima regla, embarazo mltiple, mioma a sociado a gestacin, hidramnios, hematometra, etc. La clnica, la ecografa, la -HCG y, en ltimo extremo, la anatoma patolgica, van a permitir un diagnstico de certeza. En este sentido, es importante resaltar que hay acuerdo unnime sobre la necesidad del estudio histolgico sistemtico en toda gestacin no evolutiva, como garanta del diagnstico seguro de la mola vesicular, especialmente en su forma embrionada. Etapas: Mola hidatidiforme (embarazo molar) corresponde a la enfermedad limitada a la cavidad uterina. Mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesin localmente invasora, rara vez metasttica. La razn de esta penetracin anormal puede estar en una alteracin de la respuesta inmunolgica del husped hacia el trofoblasto, o bien en un potencial maligno desde su origen. La proximidad hacia los vasos sanguneos uterinos favorece la hemorragia y la fcil deportacin de clulas a otras regiones, de manera que puede progresar con ms o menos facilidad a

metstasis. Su comportamiento clnico clasificarla como variedad maligna.

y evolucin biolgica permiten

Mola persistente: Es una de las variantes de la enfermedad, en la que despus de haberse evacuado un embarazo molar, las determinaciones sucesivas de subunidad beta de HCG persisten positivas. En la mayor parte de los casos no es posible demostrar histolgicamente la presencia de trofoblasto activo. Tratamiento Estudio preoperatorio Ante un diagnstico de sospecha de embarazo molar la mujer debe ser hospitalizada y su evaluacin inicial in cluir: Exploracin general y ginecolgica. Estudio ecogrfico. Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin, ionograma, funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y Preparacin de sangre cruzada. Radiografa de trax p ara descartar metstasis pulmonares. -HCG).

Tratamiento general Si es preciso, se tratar cualquier tipo de trastorno asociado (anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata, preeclampsia, insuficiencia respiratoria, etc.). Tratamiento especfico evacuacin de la mola El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma, intensidad del sangrado, tamao uterino, edad y deseos reproductivos futuros. En la mujer menor de 40 aos y que quiere tener ms descendencia, el mtodo de eleccin es el legrado por aspiracin, que se completa con el paso suave de una legra cortante. Es recomendable su realizacin bajo control ecogrfico. Los agentes oxitcicos se administraran tras la dilatacin cervical y evacuacin parcial a fin de facilitar la h emostasia. Las contracciones uterinas previas a la evacuacin embolizaciones de material trofoblstico. pueden facilitar

Por eso no se recomienda la induccin del aborto con agentes oxitcicos o con prostaglandinas. Tambin se recomienda evitar, siempre que sea posible, el uso de prostaglandinas para la preparacin del cuello antes del legrado. En aquellos casos en que tenga lugar una hemorragia importante antes de la evacuacin de la mola y se considera necesario el empleo de agentes oxitcicos, su uso se realizar segn los protocolos habituales. En casos de molas parciales en que la existencia de partes fetales impide el legrado por aspiracin, la terminacin mdica del embarazo podr emplearse. Estas pacientes presentarn un mayor riesgo de requerir tratamiento por una ETP aunque la proporcin de mujeres con mola parcial que necesitan quimioterapia es bajo (0.5%) Las principales complicaciones de la evacuacin de la mola son la perforacin uterina, hemorragia, infeccin y la embolizacin pulmonar trofoblstica. El legrado de repeticin no est indicado, salvo que persistan restos molares. En determinados casos (edad >40 aos, edad comprendida entre 35-40 aos con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina o hemorragia incontrolable) se puede contemplar la histerectoma abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblstica gestacional es mucho mayor. Aunque existan quistes tecalutenicos, los anejos se pueden conservar. A las gestantes Rh (-) se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las primeras las 48-72 horas tras la evacuacin. Seguimiento posterior de la evacuacin: La tendencia ms aceptada es realizar un seguimiento intensivo. Su propsito es diagnosticar, lo antes posible, la ETP y se basa en el siguiente esquema: Determinaciones de -HCG plasmtica: inicialmente de forma semanal hasta alcanzarse 3 ttulos negativos (< 5 mUI/ml) consecutivos. A continuacin, las determinaciones se harn de forma peridica durante 6 -12 meses. Control ginecolgico y ecogrfico seriado: valorando fundamentalmente, el tamao y la consistencia del tero y la aparicin de metrorragia. Se practicarn a las dos semanas de la evacuacin y despus, cada tres meses. Estudio radiolgico torcico: la periodicidad del mismo depender de la evolucin clnica y analtica de cada paciente.

Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva gestacin. Con este propsito, se puede utilizar un mtodo de barrera o, mejor an, anticonceptivos orales. No es recomendable el dispositivo intrauterino. Tanto el uso de contraceptivos orales como de terapia hormonal sustitutiva son seguros una vez que los niveles de -HCG se han normalizado. En el 90% de los casos el proceso se resuelve satisfactoriamente y los ttulos de -HCG van descendiendo, negativizndose en 6-10 semanas. Se habla de remisin cuando se obtienen tres ttulos negativos consecutivos. Por el contrario, en el resto de mujeres la curva de regresin de la -HCG es anormal (ascenso progresivo de los ttulos despus del inicial descenso postevacuacin o ttulos en meseta que no descienden durante 3 semanas consecutivas), o aparecen metstasis, o hay una confirmacin histolgica de coriocarcinoma y se llega al diagnstico de ETP (tumor trofoblstico de la gestacin). Tumor trofoblstico gestacional. Factores de riesgo Edad materna > 40 aos -HCG srica > 100.000 mUI/ml tero significativamente mayor que amenorrea Quistes tecalutenicos > 5 cm. Mola completa con cromosoma Y Retraso en la evacuacin superior a 4 meses Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional Manifestaciones clnicas severas Grupo sanguneo de los padres O/A o A/O Los factores de riesgo clasifican a la gestacin molar como de alto o bajo riesgo. En la mola completa el porcentaje global de ETP es del 15 -20%, acercndose al 40% en presencia de factores de riesgo y siendo slo del 5% en ausencia de los mismos. En la mola parcial es de esperar un 4-8% de ETP. Nuevo embarazo: La paciente debe evitar una nueva concepcin al menos hasta que lleve seis meses con cifras de -HCG normales. El riesgo de una nueva gestacin molar es bajo (1/55). Las mujeres que se quedan gestantes tras una embarazo molar no presentan un mayor riesgo de complicaciones obsttricas en el siguiente embarazo.

Si ocurre una nueva mola, en el 68-80% de los casos ser del mismo tipo histolgico. Tras la finalizacin de cualquier embarazo posterior, se recomienda el estudio histolgico para excluir una enfermedad recurrente.