Trabajo de parto y parto normales

Avances en salud materno neonatal

Objetivos de la sesin


Identificar las mejores prcticas para el manejo del trabajo de parto y el parto
   

Presencia de un asistente calificado Preparacin para el parto/para las complicaciones Uso del partograma Uso restrictivo de la episiotoma

Identificar las prcticas perjudiciales con la meta de eliminarlas de la prctica

Trabajo de parto y parto normales

Objetivos de la atencin prestada durante el trabajo de parto y el parto

 

Proteger la vida de la madre y el recin nacido Proporcionar apoyo en el parto normal, y detectar y tratar las complicaciones de manera oportuna Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y su familia durante el trabajo de parto y el parto

Trabajo de parto y parto normales

Asistente calificado
 

Es un proveedor de atencin profesional Cuenta con los conocimientos y habilidades necesarios para:


Manejar el trabajo de parto, el parto y el perodo de postparto Reconocer las complicaciones Diagnosticar, proporcionar el manejo adecuado o referir a la mujer o al recin nacido a un nivel superior de atencin, si surgen complicaciones que requieren invervenciones que estn fuera de la competencia del proveedor de atencin

 

Realiza todas las intervenciones obsttricas bsicas

WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales 4

Preparacin de la mujer y su familia para el parto y las complicaciones

       

Reconocer las seales de peligro Planificar el manejo de las complicaciones Ahorrar dinero o tener acceso a fondos Coordinar el transporte Planificar la ruta Planificar en qu lugar se realizar el parto Elegir el proveedor de atencin Seguir las instrucciones para la atencin de s misma

Trabajo de parto y parto normales

Preparacin del proveedor para el parto y las complicaciones



Diagnosticar y manejar los problemas y las complicaciones en forma apropiada y oportuna Coordinar la referencia a un nivel superior de atencin, en caso necesario Brindar orientacin centrada en la mujer acerca de la preparacin para el parto y las complicaciones Educar a la comunidad respecto de la preparacin para el parto y para las complicaciones

Trabajo de parto y parto normales

Preparacin del proveedor para las complicaciones

 

Reconocer y responder a las seales de peligro Establecer un plan de antemano y determinar quin tiene la autoridad de tomar las decisiones, en caso de ocurrir una emergencia Elaborar un plan para tener acceso inmediato a fondos (ahorros o un prstamo comunitario) Identificar y planificar quines sern los donantes de sangre y cmo proceder en caso de que sea necesaria una transfusin

Trabajo de parto y parto normales

El partograma y criterios para parto activo

 

Etiqueta con informacin para identificar a la paciente Tomar nota de la frecuencia cardaca fetal, color del lquido amnitico, presencia de moldeamiento, patrn de las contracciones, medicamentos administrados Trazar la dilatacin del cuello uterino Lnea de alerta: se inicia a partir de 4 cm de aqu, esperar una dilatacin a razn de 1 cm/hora Lnea de accin: si la paciente no progresa de acuerdo a lo anterior, se requiere tomar accin

 

Trabajo de parto y parto normales

Investigacin del partograma de la OMS



Objetivos:


Evaluar el impacto del partograma de la OMS sobre el manejo y el resultado del trabajo de parto Disear y poner a prueba el protocolo de manejo para el trabajo de parto utilizando el partograma

Diseo: investigacin multicentro con aleatorizacin de hospitales en Indonesia, Malasia y Tailandia Ninguna intervencin en la fase latente hasta despus de 8 horas En la lnea de accin de la fase activa considerar: la conduccin con aumento de oxitocina, la cesrea o la observacin Y TAMBIN el tratamiento de sostn

WHO 1994.

Trabajo de parto y parto normales

Partograma de la OMS: resultados del estudio

Todas las mujeres Total de partos Trabajo de parto > 18 horas Trabajo de parto con aumento Sepsis postparto Mujeres normales Modalidad del parto Ceflico espontneo Frceps Cesrea
WHO 1994.

Antes de implantacin 18.254 6,4% 20,7%

Despus de implantacin 17.230 3,4% 9,1%

0,002 0,023

0,70%

0,21%

0,028

8.428 (83,9%) 341 (3,4%) 621 (6,2%)

7.869 (86,3%) < 0,001 227 (2,5%) 0,005 409 (4,5%) Ningn cambio
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Trabajo de parto y parto normales

Revisin de Cochrane de los criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo: objetivo y diseo


Objetivo: evaluar la eficacia del uso por los proveedores de atencin de los criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo en un embarazo a trmino Diseo: metaanlisis de investigaciones controladas aleatorizadas; solamente se encontr un estudio Criterios:
  

Dilatacin del cuello uterino de 49 cm Tasa de dilatacin 1 cm/hora Inicio del descenso fetal

Lauzon and Hodnett 2000.

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Criterios para diagnosticar el trabajo de parto activo: resultados con significacin estadstica
Grupo experimental (n=105) Cesrea por distocia en trabajo de parto Oxitcicos intraparto Cualquier analgesia intraparto Analgesia epidural
Lauzon and Hodnett 2000. Trabajo de parto y parto normales 12

Grupo de control (n=104) 8 42 96 94

OR y IC del 95% 0,28 (0,081,00) 0,45 (0,250,80) 0,36 (0,160,78) 0,42 (0,200,89)

2 24 84 83

Criterios para diagnosticar el trabajo de parto activo: discusin



Uso de criterios estrictos para diagnosticar el trabajo de parto activo:



Puede prevenir el diagnstico errneo de distocia en la fase latente del trabajo de parto Evita las intervenciones innecesarias (y potencialmente arriesgadas), incluyendo la cesrea

Capacidad insuficiente de probar los efectos de la intervencin en las tasas de partos por cesrea, partos extrahospitalarios no planificados u otros resultados materno neonatales de importancia

Lauzon and Hodnett 2000.

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Uso restrictivo de la episiotoma: objetivo y diseo



Objetivo: evaluar los posibles beneficios, riesgos y costos del uso restrictivo frente al uso rutinario de la episiotoma Diseo: metaanlisis de seis investigaciones controladas aleatorizadas

Carroli andBelizan 2000.

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Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultados maternos



Trauma vaginal/perineal severo Necesidad de suturas Trauma perineal anterior/posterior Dolor perineal

   

Dispareunia Incontinencia urinaria Complicaciones de curacin Infeccin perineal

 

Carroli and Belizan 2000. Trabajo de parto y parto normales 15

Uso restrictivo de la episiotoma: resultados de la Revisin de Cochrane

Morbilidades clnicamente pertinentes Trauma perineal posterior Necesidad de suturas Complicaciones de curacin a los 7 das Trauma perineal anterior Riesgo relativo 0,88 0,74 0,69 1,79 IC del 95% 0,840,92 0,710,77 0,560,85 1,552,07

Carroli and Belizan 2000; Eason et al 2000; WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales

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Uso restrictivo de la episiotoma: resultados de la Revisin de Cochrane (continuacin)



Ningn aumento en la incidencia de resultados importantes (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria) Reduccin de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2% con episiotoma, 0,4% sin ella) No hay investigaciones controladas sobre partos controlados o proteccin del perineo para evitar el trauma

Trabajo de parto y parto normales

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Uso indicado de la episiotoma: conclusiones del investigador



Implicaciones para la prctica: clara evidencia para recomendar el uso restrictivo de la episiotoma en el trabajo de parto normal Implicaciones para la investigacin: son necesarias investigaciones ms detalladas para evaluar el uso de la episiotoma en:
    

Parto instrumentado (con frceps o extractor por vaco) Parto pretrmino Parto de nalgas Macrosomia pronosticada Presuntos desgarros inminentes (amenaza de desgarro de tercer grado o antecedentes del mismo en parto previo)

Carroli and Belizan 2000; WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales 18

Parto limpio


Un total de 14,9% de las muertes maternas son atribuibles a infecciones Estas muertes pueden evitarse cumpliendo con las prcticas de prevencin de infecciones

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Prcticas para la prevencin de infecciones



Utilizar los materiales desechables una sola vez y descontaminar los materiales reutilizables durante el trabajo de parto y el parto Colocarse guantes para el examen vaginal, durante el nacimiento del recin nacido y para manipular la placenta Usar ropa protectora (zapatos, delantal, gafas) Lavarse las manos

 

Trabajo de parto y parto normales

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Prcticas para la prevencin de infecciones (continuacin)



Lavar el perineo de las mujeres en trabajo de parto con agua y jabn y conservarlo limpio Asegurarse de que la superficie sobre la que nace el beb se conserve limpia Someter a desinfeccin de alto nivel los instrumentos, gasa e hilos para cortar el cordn umbilical

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Mejores prcticas: tercer perodo del trabajo de parto



Tratamiento activo del tercer perodo para TODAS las mujeres:

  

Administracin de oxitocina Traccin controlada del cordn Masaje uterino despus de la expulsin de la placenta a fin de mantener contrado el tero El 22% de las muertes maternas son causadas por retencin de la placenta

Examen rutinario de la placenta y de las membranas



Examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar laceraciones y daos

WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales 22

Mejores prcticas: trabajo de parto y parto



Utilizar mtodos no invasivos y no farmacolgicos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto (masaje, tcnicas de relajacin, etc.)


Menor uso de la analgesia; tpica razn de probabilidad (OR) de 0,68 (IC 0,580,79) Menor nmero de partos vaginales quirrgicos; OR de 0,73 (IC del 95% 0,620,88) Menor incidencia de depresin postparto a las 6 semanas; OR de 0,12 (IC 0,040,33)

Ofrecer lquidos por va oral durante todo el trabajo de parto y el parto

Neilson 1998.

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Mejores prcticas: postparto



Monitoreo y vigilancia estrechos durante las 6 primeras horas del postparto



Parmetros: Presin arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza del tero Secuencia: Cada 15 minutos durante 2 horas Cada 30 minutos durante 1 hora Cada hora durante 3 horas

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Posicin durante el trabajo de parto y el parto



Permitir libertad de posicin y de movimiento durante el trabajo de parto y el parto Promover cualquier posicin no supina:
    

Acostada de lado De cuclillas De manos y rodillas Semisentada Sentada

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Posicin durante el trabajo de parto y el parto (continuacin)



Permitir el uso de la posicin erguida o lateral en contraste con la posicin supina o litotmica se asocia con:


Duracin ms corta del segundo perodo del trabajo de parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,96,9) Menor nmero de partos instrumentados (OR de 0,82; IC 0,690,98) Menor nmero de episiotomas (OR de 0,73; IC 0,640,84)

Gupta and Nikodem 2000.

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Posicin durante el trabajo de parto y el parto (continuacin)



Menor nmero de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC 0,41 0,83) Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia cardaca fetal (OR de 0,31; IC 0,110,91) Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC 1,09 1,54) Prdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,343,32)

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Apoyo a la mujer
 

Dar a la mujer toda la informacin y explicacin que ella desee Proporcionar atencin durante el trabajo de parto y el parto en un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada Proporcionar apoyo emptico durante el trabajo de parto y el parto Facilitar la buena comunicacin entre los proveedores de atencin, la mujer y sus acompaantes El proporcionar apoyo fsico y emptico continuo se asocia con el trabajo de parto ms corto, menor necesidad de medicamentos y de analgesia epidural y menor nmero de partos quirrgicos

WHO 1999.

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Presencia de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto: resultados

Investigacin controlada aleatorizada llevada a cabo en Botsuana: 53 mujeres en compaa de un familiar de sexo femenino; 56 mujeres sin ella

Resultado del trabajo de parto Parto vaginal espontneo Parto instrumentado con extractor de vaco Cesrea Analgesia Amniotoma Oxitocina
Madi et al 1999.

Grupo Grupo de experimental (%) control (%) 91 4 6 53 30 13 71 16 13 73 54 30

P 0,03 0,03 0,03 0,03 0,01 0,03

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Trabajo de parto y parto normales

Presencia de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto: conclusin

Contar con el apoyo de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto mejora los resultados del mismo

Madi et al 1999.

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Prcticas de rutina perjudiciales



Uso de enema: incmoda, puede lesionar el intestino, no altera la duracin del trabajo de parto, incidencia de infecciones neonatales o infecciones de heridas perinatales Afeitado de la regin pbica: molestias al recrecer el vello, no reduce las infecciones, puede aumentar la transmisin del VIH y la hepatitis Lavado del tero despus del parto: puede ocasionar infecciones, trauma mecnico o shock Exploracin manual del tero despus del parto

Nielson 1998; WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales 31

Prcticas perjudiciales


Exmenes:


Examen rectal: incidencia similar de infeccin puerperal, incmodo para la mujer Uso rutinario de la pelvimetra radiogrfica: aumenta la incidencia de leucemia en la infancia Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto Uso rutinario de la posicin litotmica con o sin estribos durante el trabajo de parto

Posicin:


Trabajo de parto y parto normales

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Intervenciones perjudiciales


Administracin de oxitocina en cualquier momento antes del parto de tal manera que no pueda controlarse el efecto Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar durante el segundo perodo del trabajo de parto Masaje y estiramiento del perineo durante el segundo perodo del trabajo de parto Presin fndica durante el trabajo de parto

Eason et al 2000.

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Prcticas inapropiadas


Restriccin de los alimentos y lquidos durante el trabajo de parto Infusin intravenosa rutinaria durante el trabajo de parto Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente por ms de un proveedor de atencin Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitacin diferente al iniciarse el segundo perodo Instar a la mujer a que empuje al diagnosticarse la dilatacin total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el deseo de pujar

 

Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993. Trabajo de parto y parto normales

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Prcticas inapropiadas (continuacin)



Adhesin rgida a cierta duracin estipulada para el segundo perodo del trabajo de parto (por ejemplo, 1 hora) si las condiciones maternas y fetales son satisfactorias y si se observa progreso en el trabajo de parto Uso liberal o rutinario de la episiotoma Uso liberal o rutinario de la amniotoma

 

Trabajo de parto y parto normales

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Prcticas utilizadas por indicaciones clnicas especficas

     

Cateterismo de la vejiga Parto quirrgico Conduccin con oxitocina Control del dolor mediante agentes sistmicos Control del dolor mediante analgesia epidural Monitoreo electrnico continuo del feto

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Trabajo de parto y parto normales: conclusin

  

Tener un asistente calificado presente en el parto Utilizar el partograma Usar criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo Restringir el uso de intervenciones innecesarias Utilizar el manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto Apoyar la eleccin de la mujer respecto a la posicin que adoptar durante el trabajo de parto y el parto Brindar apoyo fsico y emocional constante a la mujer durante todo el trabajo de parto

  

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Referencias


Carroli G and J Belizan. 2000. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 2. Update Software: Oxford. Eason E et al. 2000. Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstet Gynecol 95: 464471. Gupta JK and VC Nikodem. 2000. Womans position during second stage of labour (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.

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Referencias (continuacin)


Lauzon L and E Hodnett. 2000. Caregivers' use of strict criteria for diagnosing active labour in term pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Update Software: Oxford. Ludka LM and CC Roberts. 1993. Eating and drinking in labor: A literature review. Journal of Nurse-Midwifery 38(4): 199207. Madi BC et al. 1999. Effects of female relative support in labor: A randomized control trial. Birth 26: 410.

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Referencias (continuacin)


Neilson JP. 1998. Evidence-based intrapartum care: evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet. 63 (Suppl 1): S97102. World Health Organization Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme. 1994. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 343 (8910): 1399 1404. World Health Organization (WHO). 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. WHO: Geneva.

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