Rev. Chilena deErrores mdicos en el 4, Agosto quirrgico. Como prevenirlos / Gonzalo Campaa V Ciruga. Vol 58 - N ambiente 2006; pgs.

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DOCUMENTOS

Errores mdicos en el ambiente quirrgico. Como prevenirlos* Parte II. Errores de medicacin en el pabelln quirrgico
Surgical adverse events. Prevention. Chapter II. Medication errors in the operating room
Dr. GONZALO CAMPAA V1
1Servicio

de Ciruga, Clnica Indisa, Santiago, Chile

INTRODUCCIN
El error de medicacin (EM) es un evento prevenible que puede o no terminar con dao al paciente, causado por una inapropiada medicacin debido a una falla en el control del sistema relacionado con el uso de medicamentos, desde la prescripcin, comunicacin de la orden, hasta errores de etiquetacin del producto. El pabelln de ciruga es una zona de alto riesgo de presentar EM debido a mltiples factores: El pabelln de ciruga, como pocas reas dentro de un recinto hospitalario, cuenta con una farmacia local sin farmacutico. Muchas de las rdenes son dadas oralmente y no por escrito. Las rdenes verbales son dadas bajo una mascarilla puesta, pudiendo distorsionar la comunicacin. Se describen errores muy frecuentes por palabras que fonticamente son similares, como efedrina y epinefrina, mil o diez mil unidades. La transferencia de medicamentos al campo estril hace perder el control por: Pierde su etiqueta o caja original. Luz apagada con traspaso a oscuras, principalmente en ciruga laparoscpica. Traspaso a travs de la distancia, al aspirar con jeringa, medios de contraste, anestsicos locales, entre otros, sin poder tomar el
*Recibido

frasco para corroborar informacin del producto. El asistente quirrgico no cuenta con los conocimientos suficientes de farmacologa (propsito del medicamento, dosis y concentraciones, reacciones adversas) y a pesar de esto, toma decisiones. El paciente quirrgico pasa dentro de su estada hospitalaria por muchas unidades como preanestesia, pabelln, recuperacin, unidad de cuidados intensivos o intermedio, pieza, domicilio, etc. A pesar de todos estos factores, el pabelln de ciruga no est dentro de las reas en que con mayor frecuencia caen en este tipo de error, pero sus consecuencias parecen ser ms graves. Un informe de la USP Medmarx1 revel muchos datos que desenmascaran el misterio de este tipo de error, principalmente los ocurridos en el pabelln de ciruga. Hasta el 2001 eran 150.000 los reportes de EM generales y 731 tipos especficos de EM en pabelln de ciruga. Aunque esta informacin pudiera ser parcial, es la ms completa al respecto. Algunos datos interesantes son: Medicamentos ms frecuentemente relacionados con el EM: Cefazolina Heparina Epinefrina Morfina y meperidina

el 2 de Marzo de 2006 y aceptado para publicacin el 10 de Abril de 2006. e-mail: gonzalocampana@manquehue.net

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Fentanyl Bupivacana y lidocana Gentamicina Acetaminofeno 5 focos de error en el proceso de medicacin: Prescripcin: la indicacin del medicamento (18,1%). Documentacin: la transcripcin manual o electrnica de esa indicacin (8,8%). Dispendio: es la salida del medicamento de su sitio en la farmacia (9,4%). Administracin: es la aplicacin al ser humano (62%). Monitorizacin: la evaluacin de la respuesta del medicamento (1,5%). Personal ms frecuentemente involucrado: Enfermera 54% Cirujano 21% Auxiliar de anestesia 9% Anestesista 7% Encargado de farmacia 3% Otros 6% Secretaria Paciente (pobre anamnesis entregada por el paciente) Arsenalera Estudiante Tecnlogo de rayos. Categoras de error Los EM se clasifican en 9 categoras, dependiendo si hubo presencia de error o slo riesgo, presencia de dao y su gravedad o secuela, incluyendo la muerte. Esta clasificacin en categoras tiene como principal finalidad la estandarizacin de la informacin que ha comenzado a reportarse. A. No hubo error, pero las circunstancias tienen la capacidad de causar error. Ej. dar orden bajo mascarilla. B. El error no alcanz al paciente. Ej: se encontr una jeringa conteniendo lidocana 2% + epinefrina, rotulado solo como lidocana 2%. C. El error alcanz al paciente pero no caus dao. Ej: dosis equivocada de paracetamol. D. El error no caus dao, pero obliga a monitorizar. Ej: excesiva dosis de heparina obligando a monitorizar sntomas o signos y laboratorio de coagulacin ante eventual sangramiento, que finalmente no se produjo. E. Error que resulta en la necesidad de tratamiento o intervencin y causa dao temporal al paciente. Ej: heparina con aumento en el tiempo de coagulacin y que requiere revertirse con protamina.

F. Errores que resultan en la hospitalizacin o prolongacin de sta y que causa dao temporal al paciente. G. Errores que resultan en permanente dao. H. Errores que resultan en un evento que requiere intervencin para salvar la vida del paciente. I. Error que lleva a la muerte. A B C D E F G H I Sin dao Error sin dao, 90%.

Error con dao, 10%

Dao con muerte, 0,1%

Tipos de error Se reconocen 11 tipos diferentes de error, pero en pabelln de ciruga, son los primeros 5 tipos los ms frecuentes. Omisin Uso no autorizado Error de prescripcin Dosis equivocada Frmaco equivocado

80%

Error en el horario de administracin Error en la tcnica de administracin Paciente equivocado Factores que contribuyen al EM Distraccin Inexperiencia Aumento en la carga de trabajo Personal part-time Urgencia No acceso a la informacin del paciente Personal insuficiente Pobre luz Cambio de turno

6% 4% 2%

148,5% 17% 15,2% 11,5% 7,3% 6,1% 4,8% 3% 3%

A pesar de no ser informacin local de nuestra realidad, de nuestras instituciones sanitarias, toda esta informacin colabora en la toma de decisiones, principalmente en las medidas correctivas o preventivas a tomar con el fin de tener pabellones de ciruga con alta calidad orientada a la seguridad de nuestros pacientes.

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Las medidas preventivas deben pasar por la toma de decisiones del Comit de Gestin de Riesgos, en su implementacin, difusin y evaluacin a largo plazo. La Association of Perioperative Registered Nurses (AORN), en uno de sus artculos2, ha desarrollado un grupo de medidas preventivas y recomendaciones, que a pesar de ser empricas, creo que colaboran en el mismo norte. Las medidas preventivas ms importantes por su impacto en minimizar el riesgo de errores por medicacin son: 1. Reconocer el potencial error. Es muy importante mantenerse alerta ante situaciones reconocidas como de alto riesgo de error, ya sea por su frecuencia o por las caractersticas de similitud en los medicamentos por su forma de presentacin o verbalizacin. Hay frmacos que tienen formas de presentacin muy similares (heparina y esmeron; suero fisiolgico y bupivacana; epinefrina, eferdrina y atropina) y que una permanente alerta es la ms eficaz de las medidas preventivas. 2. Rotulacin adecuada: Rotular con alertas los medicamentos de alto riesgo, ya sea con rtulos ms grandes, con rojo, etc., para tomar mayor precaucin con ellos. Rotulacin correcta de frmacos que se transfieren al campo quirrgico: i. Etiquetas fuera y dentro del campo estril. ii. Traspaso tcnicamente seguro y asptico al campo estril iii. Mostrarlo a la arsenalera antes de la transferencia

Utilizar rollos con cintas prerrotuladas de colores diferentes para ser adheridas a los frmacos ms frecuentemente utilizados, principalmente en anestesia, y con esto, evitar el riesgo de escribir con manuscrito o con lpices no indelebles que permitan error en su lectura. Eliminar todo uso de medicamentos sin rotular. 3. Verificacin y confirmacin: se debe confirmar visualmente (nombre, dosis y concentracin) y verbalmente, repitiendo la orden verbal por parte del receptor. 4. Personal ad-hoc: en cantidad, experticia, sin sobrecarga laboral, vigil, no personal part-time. 5. Capacitacin al personal: sobre eventos adversos, efectos de los medicamentos, etc. 6. Crear proceso seguro de identificacin, documentacin y comunicacin de antecedentes de alergias de los pacientes. 7. Reducir el acceso a frmacos de alto riesgo. 8. Crear proceso para evitar errores en el timing, frmaco y dosis de antibioticoprofilaxis. 9. Verificar y anotar frmacos usados en un cambio de turno.

REFERENCIAS
1. Summary of the Information Submitted to Medmarx in the Year 2001. United States Pharmacopeia, in press. 2. Beyea S, Hicks R, Becker S. Medication Errors in the OR. A Secondary Analysis of Medmarx. AORN Journal 2003; 77: 122-134.