La medicina Mapuche

Los ancestrales conocimientos de sanacin indgena se mantienen vigentes y hoy sus remedios son comercializados en farmacias que se especializan en estos productos
Carolina Andrea NECULHUEQUE RIVERA

08 / 2005
Al llegar los conquistadores espaoles al continente Americano, en el siglo XV, encontraron una serie de pueblos nativos con distintos grados de desarrollo cultural. El pueblo mapuche habita en el sur de Chile, en una zona de clima muy lluvioso y cubierta de frondosos bosques. Sus orgenes siempre han sido causa de controversia. Algunos sostienen que esta etnia es producto del mestizaje surgido luego de la irrupcin del grupo racial moluche, guerrero y cazador, que habitaba las extensas pampas argentinas. Los araucanos primitivos carecan de un lenguaje escrito. La mayor parte de lo que conocemos de ellos, sus costumbres en general, su medicina y sus creencias, es producto de crnicas escritas durante la dominacin espaola por historiadores. El universo espiritual del araucano es muy complejo, existe un ser supremo que denominan Chau Ngnechen (Dios). Algunas caractersticas atribuidas a esta divinidad suprema pueden responder a la influencia de las evangelizaciones, ya que denota la idea de un ser supremo que reside en el cielo y domina a la gente de la tierra; pero en el fondo es un concepto de fuerte raz tnica. Chau Ngnechen se comunica con el pueblo mapuche a travs de sueos que implanta en las machis, personas destinadas a mantener las costumbres ancentrales, que ofician los rituales en muchas comunidades y sanan a los enfermos. Los sueos son un canal muy importante de comunicacin entre la divinidad y su pueblo, aparte de la enseanza emprica. Los sueos tienen caractersticas sobrenaturales. Chau Ngnechen puede indicar directamente por medio del sueo: Eimi machingeaimi ( t sers machi ). Entonces, Chau Ngnechen hace que la persona escogida se enferme de un mal sobrenatural que slo puede ser curado aceptando la voluntad del Chau Ngnechen, hacindose machi. La machi diagnostica la enfermedad examinando la orina matinal o la ropa interior del paciente. Posee un conocimiento amplsimo sobre hierbas y plantas medicinales. Si entiende que el padecimiento es por causa sobrenatural, organizar un machitn, un ritual que le ayuda a entrar en trance y comunicarse con el mundo espiritual y con la divinidad, para que sea sta la que determine la enfermedad y la forma de curarla. Hay muchas versiones de machitn, mientras ms gente participe es mejor, pues se considera que la fuerza y la fe de los participantes expulsar al espritu maligno que se ha metido en el cuerpo del enfermo; aunque se prefiere que el nmero de los mismos sea mltiplo de cuatro. Se toca el kultrn, tambor mapuche. Los participantes cruzan y chocan palos de paln (unos palos similares a los del hockey) sobre la cabeza de la machi o la del enfermo. Todos repiten mari chi weu , un grito de guerra, que

significa diez veces ganaremos y que se usa porque sta ceremonia representa una lucha espiritual. La medicina mapuche, al igual que otras medicinas primitivas, esta basada en el concepto mgico de enfermedad. Las enfermedades o la muerte no tenan causas naturales, sino que eran consecuencia de la accin de fuerzas malficas sobre las personas. Otros elementos de esta medicina son el empirismo (conocimiento de hierbas o herbolaria) y el agente de salud, el o la machi, mezcla de mdico y hechicero En pleno centro de la ciudad de Santiago, nace Makewelawen, farmacia mapuche, cuyo trabajo se enmarca en una lgica totalmente intercultural. All dialogan machis y mdicos, el castellano y el mapudungn, las aspirinas y las hierbas. Flor de coligue para las molestias menstruales, boldo para los malestares del hgado y sauce para resfros, romadizos y estados gripales, canelo para la cada del pelo son algunas de las ancestrales recetas que hasta ahora se mantienen vivas en las comunidades mapuches y que estn disponibles en la farmacia ms peculiar de Santiago. Hoy los pases latinoamericanos combinan indistintamente la medicina occidental con la indgena. A pesar de que la tendencia a la segmentacin social y territorial ha permitido una separacin de la poblacin entre ciudadanos e indgenas, lo que permite el posicionamiento de esta medicina dentro del grupo al cual pertenece. En las reas urbanas se mantiene la tradicin de la utilizacin, especialmente de plantas y minerales, para la curacin de enfermedades. En la capital de Colombia, Bogot, es comn la utilizacin de ciertos medicamentos naturales, de origen indgena. Al igual que en las tribus indgenas de la Amazona peruana desarrollan remedios con su entorno natural: rboles, plantas, semillas y hojas. Mxico, tambin comparte esta riqueza de conocimientos de las diversas tnias del pas, apoyada constantemente por una comunidad cientfica que se ha percatado de la importancia de este hecho. Instalar una farmacia que contenga todos los elementos necesarios para practicar la medicina y terapias alternativas fue uno de los principales objetivos planteados para este proyecto. Pero la idea no era slo ofrecer esto, sino tambin mostrar a la comunidad el ms completo surtido en hierbas medicinales, medicamentos y suplementos nutricionales de origen natural, que desde siempre han estado presentes en la cultura mapuche. La presentacin de los remedios no es slo en hierbas deshidratadas, sino que elaboran cpsulas y gotas siguiendo las lneas de los recetarios magistrales, y respetando las normas sanitarias y controles vigentes. Esto, gracias a la cooperacin de qumicos farmacuticos que estaban dispuestos a vivir la experiencia. La afluencia de pblico a la farmacia se ha mantenido e incluso ha elevado su demanda, causando una grata sorpresa en sus propios gestores. La atencin de Makewelawen est a cargo de jvenes mapuches conocedoras de la medicina tradicional, la mayora de ellas con estudios en qumica y farmacia. Las que adems, se encargan de entregar a cada una de las personas que vistan el local un granito de la riqueza que posee el pueblo mapuche.

Rev Md Chile 2004; 132: 1109-1114 Artculo Especial

Poltica de Salud Intercultural: Perspectiva de usuarios mapuches y equipos de salud en la IX regin, Chile
Intercultural health care policy from the perspective of health care providers and mapuche clients

Ana Mara Alarcn M1a, Paula Astudillo D2b, Sara Barrios C3c, Edith Rivas R3d.
1

Departamento de Salud Pblica,Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. 2 Ciruga y Traumatologa,Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. 3 Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
a

Enfermera y Antroplogo, PhD Antropologa Mdica. Enfermera, Magster en Salud Pblica. c Enfermera, Magster en Educacin. d Enfermera, Doctorada en Enfermera, Universidad de Tucumn, Argentina.
b

Direccin para Correspondencia :

Background: Intercultural health is becoming an emergent topic in the design of health care programs for Mapuche people of Chile. This process faces important challenges such as the scarce theoretical support about the meaning of intercultural health and their practical consequences for providers and clients. Aim: To explore the perception in providers and Mapuche clients about intercultural health.Material and methods: A survey performed in 11 counties with the highest concentration of Mapuche people, of the IX region of Chile. The perception about the development of a new health policy specially designed for Mapuche patients was surveyed in 399 Mapuche patients and 64 providers of primary health care centers. Results: Mapuche clients considered, as the main regional challenges, the indifference and discrimination of health care teams towards Mapuche patients, aggravated by the indifference of authorities. Providers considered that the main problem was a lack of knowledge about Mapuche culture and skills to deal with this ethnic group. Patients and providers agreed on the need to use Mapuche dialect in health care attentions, to coordinate actions with traditional healers and to accept ethnical therapeutic practices. Conclusions: There is scarce agreement between providers and Mapuche clients about the need for an special intercultural health policy, its contents, and the regional conditions for its implementation and development (Rev Md Chile 2004; 132: 1109-14). (Key Words: Ethnic groups; Health care delivery; Indians, South American; Population groups; Quality of health care)

El concepto de Salud Intercultural, ha sido frecuentemente utilizado para identificar la estrategia que considera las variables tnico-culturales de la poblacin indgena en el proceso de atencin de salud1,2. La Organizacin Panamericana de la Salud, en el ao 1996, firm un acuerdo con el Parlamento Indgena de las Amricas, en donde estipulaba la preparacin de una agenda legislativa para las polticas de salud y la produccin de leyes que protegieran a las tradiciones indgenas3. En Chile, la interculturalidad en salud se ha traducido en una propuesta de poltica de Salud y Pueblos Indgenas4. Al respecto, se observa que dentro de sus principios fundamentales apunta a la equidad en salud para los pueblos indgenas, quienes viven en situacin de pobreza econmica y marginalidad social, y a la interculturalidad como proceso de cambio cultural, la cual contribuira al reconocimiento de la diversidad de modelos mdicos de la poblacin indgena4. En este contexto, se plantea la necesidad de avanzar hacia la construccin colectiva de un modelo de salud con enfoque intercultural, y a una mayor participacin de los pueblos indgenas en los programas de salud. Lo que dificulta generar un modelo que otorgue una solucin culturalmente pertinente a los problemas de salud de la poblacin mapuche, son por un lado, la ausencia de referentes tericos respecto al significado de la interculturalidad en salud, las implicancias prcticas que tiene el desarrollo de este enfoque para proveedores de salud y usuarios mapuches; y por otro, el escaso conocimiento de las condiciones estratgicas de la regin para implementar una poltica de salud intercultural. La presente investigacin pretende explorar la opinin de proveedores y usuarios mapuches hacia una poltica de salud que otorgue atencin culturalmente apropiada a la poblacin mapuche de la IX regin. El anlisis se desarroll en base a los dominios de necesidad y justificacin de la poltica, sus componentes conceptuales y prcticos, principios de gestin para la implementacin de una poltica de salud intercultural y los desafos regionales para su desarrollo e implementacin.

Material y mtodo
Estudio descriptivo transversal y comparativo, realizado durante el perodo 20012002 con una muestra probabilstica de 463 individuos divididos en: usuarios mapuches (n= 399) y proveedores de Atencin Primaria en Salud (n= 64) pertenecientes a 11 comunas de mayor concentracin mapuche de la IX regin: Chol-Chol, Nueva Imperial, Teodoro Smith, Temuco, Padre Las Casas, Freire, Lautaro, Puerto Saavedra, Carahue, Curarrehue, Melipeuco y Lonquimay. En la estimacin del tamao muestral se consider la proporcin de usuarios mapuches inscritos en cada centro de atencin primaria seleccionado para el estudio, y de proveedores contratados en dichos centros. Los clculos estimaron un nivel de confianza de 95% y un error estndar de 8%. La condicin mapuche de los usuarios fue calificada segn registro de dos apellidos mapuches y residencia en comunidades rurales. En relacin a la caracterizacin de la muestra de usuarios mapuches, el 72% eran femeninos, 55% casados, y sus edades fluctuaban entre 18 y 88 aos, con un promedio de 41 aos. El 93% se declar indigente o FONASA A, dueas de casa y campesinos como trabajo principal. Respecto a la escolaridad, el 59% tena enseanza bsica incompleta, el 25% enseanza media, y el 16% estudios tcnicosuperiores. Respecto al uso de la lengua mapuche el 45,5% hablaba castellano, 5% mapuche, y 54% ambas lenguas.

Respecto a la muestra de proveedores, 50% fueron profesionales de Atencin Primaria con una edad entre 21 y 60 aos, y un promedio de 34. La mayor parte estuvo representada por el sexo femenino (67,3%). Para la recoleccin de informacin se cre un cuestionario estructurado con preguntas en escalas de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo), y dicotmicas el cual contiene cinco dominios representativos del tema salud intercultural. Los cuales surgieron a partir de los resultados de una etapa cualitativa preliminar y corresponden a: 1) Necesidad y justificacin de una poltica de salud intercultural, 2) Concepto de salud intercultural, 3) Elementos simblicos y prcticos necesarios para el desarrollo de una poltica de salud intercultural, 4) Principios de gestin para la implementacin de la poltica de salud intercultural, y 5) Desafos regionales para una poltica de salud intercultural. El nivel de confiabilidad de los dominios arroj un Cronbach desde 0,7 a 0,8. Estadstica. El anlisis de los datos comprendi la caracterizacin y comparacin de opiniones de proveedores y usuarios para cada uno de los dominios. Se compararon frecuencias y proporciones de las respuestas de ambos grupos mediante t-test y Wilcoxon. Las diferencias fueron consideradas como significativas para un valor de p <0,05. Posteriormente, se realiz un anlisis multivariado de componentes principales para cada uno de los dominios. Se utiliz el STATA 8.0 y SPSS 11.

Resultados
Se presentan en relacin a los cinco dominios: 1. Necesidad y justificacin de una poltica de salud intercultural en la IX regin. La Tabla 1 muestra la diferencia de opinin entre usuarios mapuches y proveedores. Los primeros estn totalmente de acuerdo con la necesidad de una poltica de salud intercultural que otorgue atencin especial a la poblacin indgena, sin embargo, los proveedores no estn de acuerdo con esta necesidad (p: 0,00). La misma situacin ocurre con la opinin sobre las dificultades de acceso de la poblacin mapuche al sistema de atencin de salud. Los usuarios estn totalmente de acuerdo en que existen importantes problemas de acceso, lo cual justifica la creacin de una poltica de salud especial para los pacientes mapuches, los proveedores en cambio, no perciben que estos problemas sean mayores al de la poblacin no mapuche de la regin (p: 0,00). El anlisis de componentes principales arroj que las dificultades de acceso de la poblacin mapuche explicara el 77% de varianza total de las respuestas (a de Cronbach = 0,70).

2. Concepto de salud intercultural. El concepto de salud intercultural (Tabla 2), en el que concuerdan tanto proveedores como usuarios, se expresa en la incorporacin de facilitadores interculturales y de la lengua mapuche en el sistema de atencin de salud, en la integracin de prcticas teraputicas de la medicina mapuche, y en la incorporacin de agentes tradicionales al sistema de atencin dirigido a los usuarios

mapuches. Opiniones divergentes se manifiestan en relacin a la necesidad de otorgar atencin de salud especial a la poblacin mapuche; la mayora de los usuarios est de acuerdo con esta concepcin, no as los proveedores (p: 0,00). El anlisis de componentes principales mostr que el concepto de salud intercultural se explica a travs de dos componentes. El primero con 78% total de varianza (a= 0,76) seala que integrar las prcticas de la medicina mapuche e incorporar activamente a los agentes tradicionales de salud son indicadores del concepto de salud intercultural. El segundo componente con 58% de la varianza (a=0.69) indica que incorporar la lengua mapuche y a los facilitadores interculturales en el sistema de atencin de la poblacin mapuche es una expresin de interculturalidad.

3. Elementos simblicos y prcticos necesarios para el desarrollo de una poltica de salud intercultural en la IX regin. Usuarios mapuches y proveedores concuerdan que los elementos simblicos ms importantes para desarrollar una poltica de salud intercultural (Tabla 3), son aquellos relacionados con aumentar el conocimiento sobre la cultura mapuche, promover el respeto a la diversidad cultural y tener una actitud de flexibilidad y aceptacin de las diferencias. Como aspectos prcticos los participantes sugieren que la poltica de salud intercultural debera establecer sistemas de derivacin y coordinacin con agentes de la medicina tradicional mapuche, y procurar un espacio dentro del sistema de salud para la atencin de agentes tradicionales. Estos resultados concuerdan con el anlisis de componentes principales en que slo dos factores explican el 55% (a= 0,73) y 51% (a=0,67) de la varianza respectivamente. El primer factor identifica como elementos ejes para el desarrollo de una poltica de salud intercultural, el respeto y actitud flexible frente a las prcticas de salud de la cultura mapuche, y el segundo factor seala que se deben establecer sistemas de derivacin hacia agentes de la medicina tradicional, y permitir la atencin de stos al interior del sistema biomdico de salud.

4. Principios de gestin para la implementacin de la poltica de salud intercultural en la IX regin. La gestin en poltica de salud intercultural, se refiere a los elementos necesarios para desarrollar una poltica en salud intercultural y considera la participacin, la autogestin, la pertinencia cultural y la difusin. En proveedores como en usuarios predominan: la difusin de la poltica, referida al reconocimiento en todos los centros de salud; el proceso de autogestin y participacin de las organizaciones indgenas, relacionada con el diseo y ejecucin de los programas de salud que deben incorporar representantes de las comunidades y organizaciones mapuches; y la pertinencia cultural, entendida como la incorporacin de creencias y costumbres de la cultura mapuche (Tabla 4). Este dominio extrajo un solo componente que explica el 57% de la varianza (a de Cronbach = 0,72). La gestin en salud intercultural en la regin estara asociada a la necesidad de otorgar una mayor participacin a las organizaciones indgenas en la elaboracin de planes y programas de salud pertinentes a la cultura mapuche, vinculado a procesos de autogestin de las comunidades, y una permanente difusin de la poltica de salud intercultural en todos los niveles de atencin.

5. Desafos regionales para una poltica de salud intercultural. En los desafos regionales para el desarrollo e implementacin de una poltica de salud intercultural, se observa en la Tabla 5, que el primer elemento relevante es discusin entre autoridades de gobierno y organizaciones mapuches para acordar un programa; el segundo, es la falta de capacitacin de los equipos y desconocimiento de la cultura mapuche, referido a que el equipo de salud no est capacitado, baj un programa educativo formal, en el tema de la cultura mapuche. Se observan diferencias significativas entre usuarios y proveedores, en que los usuarios mapuches consideran un desafo importante enfrentar la falta de voluntad,

la indiferencia y discriminacin de los equipos de salud con el tema de la cultura mapuche, sin embargo, los proveedores plantean no estr de acuerdo (p: 0,00).

En el anlisis de los componentes principales, este dominio es explicado por dos factores. El primer factor (a=0,76) que explica el 78% de la varianza identifica la falta de voluntad de las autoridades y la indiferencia de los equipos de salud como un desafo importante en la gestin de una poltica de salud intercultural en la regin. El segundo factor (a=0,67) y 51% del total de la varianza indica que la falta de capacitacin de los equipos, desconocimiento sobre la cultura mapuche, y la escasa formacin de los estudiantes en la Facultad de Medicina en la temtica de salud y cultura mapuche corresponden a un segundo grupo de problemas que enfrenta el desarrollo de una poltica de salud intercultural.

Discusin
Los resultados de este estudio, demuestran importantes desacuerdos entre proveedores de salud yusuarios mapuches, respecto a temas centrales como son la necesidad y justificacin de una poltica de salud intercultural. Para los usuarios la falta de acceso, su condicin tnica y la inequidad en la atencin de salud son razones fundamentales para crear una poltica que supere estos problemas desde una perspectiva cultural. Los proveedores en cambio, no consideran que la poblacin mapuche tenga desventajas comparativas frente al resto de la poblacin usuaria del sistema de salud, por lo tanto, no justifican el desarrollo de una poltica de salud para la poblacin indgena. Una segunda rea de desacuerdo dice relacin con los desafos regionales para desarrollar la poltica de salud intercultural. Mientras los usuarios mapuches opinaron que la falta de voluntad de los directivos de salud, la indiferencia de la poblacin frente a la problemtica mapuche, y la discriminacin de los equipos de salud hacia la poblacin indgena constituyen los principales problemas en la regin; los proveedores opinaron que stos son la falta de capacitacin y conocimiento sobre cultura mapuche, y la escasa formacin en el tema que se proporciona en las universidades. Diversos estudios con pueblos indgenas acerca de la relacin entre cultura y medicina, demuestran que las mltiples divergencias entre usuarios y proveedores emergen en primer lugar, por la presencia de diferentes modelos explicativos de salud y enfermedad de los grupos en contacto, y en segundo lugar por las condiciones de dominacin social y poltica de un modelo sobre otro4-6.

Un elemento de reflexin lo plantea Walsh7, respecto a la interculturalidad, referida como un proceso permanente de relacin, comunicacin, conocimiento, valores y tradiciones distintas orientadas a generar, construir y propiciar un respeto mutuo y un desarrollo pleno de las capacidades de los individuos por encima de sus diferencias culturales y sociales. Este razonamiento tiene relacin con el concepto de salud intercultural de usuarios y proveedores, ya que para los proveedores est centrada en aspectos simblicos de la cultura, tales como: respeto a la identidad, aumentar el conocimiento. En cambio, para los usuarios, adems de estos aspectos considera necesario la manifestacin concreta en acciones tales como: incorporar a la machi, derivacin de los enfermos, y un espacio mapuche para la atencin. Es importante tener en cuenta las reas de consenso de usuarios y proveedores, referidas a la realidad de poseer una poltica de salud intercultural en que las acciones y programas deben ser pertinentes a la cultura mapuche y una vez que se establezcan debe generarse con la participacin de organizaciones indgenas y ampliamente difundidas en el sistema de salud. Al respecto Avaria8, seala que los pueblos indgenas demandan respeto y ejercicio real de procesos participativos orientados al reconocimiento de stos, como elaboradores, articuladores y gestionadores de sus procesos de desarrollo y de participacin poltica. Por otra parte, queda planteado el concepto bsico de interculturalidad en la IX regin, dado por la expresin de la salud a travs de la lengua e integracin de prcticas de la medicina, adems se agregan otros elementos bsicos que lo constituyen como el conocimiento de la cultura y respeto a las prcticas y costumbres mapuches. Al respecto, Citarella et al1, seala que sta apunta al fortalecimiento y libre desarrollo de los sistemas mdicos culturales en el marco del mantenimiento de la pluralidad tnica nacional y de una superacin de la condicin de marginalidad en la cual se encuentran los pueblos indgenas. Finalmente, respecto de la interaccin entre los sistemas de atencin mdica y la comunicacin intercultural, autores como Green6; Herman9, sealan que los procesos de interaccin social y cultural que involucren la existencia de diferentes y, a veces, antagnicos sistemas de creencias estn sujetos a importantes fricciones. En esta misma lnea Berlin y Fowkes10, sealan: el xito de la comunicacin intercultural puede ser logrado a travs de un proceso que incluya cinco elementos: escuchar, explicar, reconocer, recomendar y negociar. El presente estudio proporcionar informacin vlida y confiable como referente terico respecto al significado de la interculturalidad en salud a partir de la poblacin mapuche y actores de salud occidental. Ello permitir avanzar hacia el desarrollo y promocin de un sistema de salud intercultural basado en las expectativas de la poblacin en la regin.

Referencias
1. Citarella L, Conejeros A, Espinoza B, Jelves I, Oyarce AM, Vidal A et al. Medicinas y cultura en la Araucana. 2 edicin. Santiago. Chile. Editorial Sudamericana. 2000. [ Links ] 2. Alarcn A, Vidal A, Neira J. Salud Intercultural: Elementos para la construccin de sus bases conceptuales. Rev Md Chile 2003; 131: 1061-5. [ Links ] 3. O.P.S. Salud de los pueblos indgenas de las Amricas. Rev Panam Salud Publica 1998; 3: 278-84. [ Links ]

4. Ministerio de Salud. Poltica de salud y pueblos indgenas. Documento del Gobierno de Chile. Ministerio de salud. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. Enero. 2003. [ Links ] 5. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. An exploration of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry. University of California Press USA. 1984. [ Links ] 6. Green EC. The integration of Modern and Tradicional Health Sectors in Swaziland. En: Antropological Praxis Robert M, Wulff SJ, Fiske, eds. Wesview Press Boulder. London. 1997; 87-97. 1987. [ Links ] 7. Walsh C. Propuesta para el tratamiento de la interculturalidad en la educacin. UNEBI-MED. Lima. Per. 2000. [ Links ] 8. Avaria A. Polticas sociales: exclusin/inclusin del mundo indgena. Rev Mad 2003; 8: 1-17. Disponible en: http://rehue.csociales.uchile.cl/publicaciones/mad/08/paper05.htm. [Consultad o el 13 de enero del 2004]. [ Links ] 9. Helman CG. Culture, Health and Iones. Butterworth-Heinemann. Oxford. 1994. [ Links ] 10. Berlin E, Fowkes C. Teaching Framework for Cross-Cultural Health Care. Mayfield Publishing Company. California. 1998. [ Links ] Correspondencia a:Ana M Alarcn M. Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Montt 112, Casilla 54-D, Temuco, Chile. Fono: (56-45) 325738. Fax: (56-45) 325777. E mail: amalarc@ufro.cl Trabajo financiado por la Direccin de Investigacin y Desarrollo de la Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Proyecto N 120234.